PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

1. DATA UMUM
Nama Kepala Keluarga :

Usia : Pekerjaan KK :

Alamat dan Telepon : Pendidikan KK :

Tipe Keluarga :

(*Kaji Permasalahan yg muncul terkait

Komposisi keluarga : dg Tipe & Komposisi Keluarga)

Nama JK Tgl lahir / Usia Hubungan Pendidikan Pekerjaan

1.
2.
3.

Genogram:

Keterangan:

: Laki-laki

: Laki-laki meninggal

: Perempuan

: Perempuan meninggal

: menikah

: Tinggal serumah
Latar Belakang Budaya

Keluarga Binaan | 1
 Identitas Religius

Status Ekonomi

Aktivitas Rekreasi atau

Waktu Luang

2. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

Tahap Perkembangan
Keluarga Saat Ini

Riwayat (Kesehatan)
Keluarga Inti

Riwayat (Kesehatan)
Keluarga Sebelumnya

3. DATA LINGKUNGAN

Karakteristik Rumah

Karakteristik Lingkungan

Keluarga Binaan | 2
4. STRUKTUR KELUARGA

Pola Komunikasi

Struktur Kekuasaan
Keluarga

Struktur Peran

Struktur Nilai

5. FUNGSI KELUARGA

Fungsi Afektif

Fungsi Sosialisasi
(Lengkapi dengan ECO-
MAP)

Fungsi Perawatan
Keluarga

Keluarga Binaan | 3
 Fungsi Reproduksi

6. STRESS DAN KOPING KELUARGA

Kondisi Stress dan

Koping Keluarga

Keadaan Gizi Keluarga

7. PEMERIKSAAN FISIK

Hasil pemeriksaan fisik semua anggota keluarga dan ber(fokus pada anggota keluarga yang sakit)

Keluarga Binaan | 4