LEMBAR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY.J DENGAN DIAGNOSA MEDIS
DIABETES MELLITUS dan GANGREN
DI RUANG ____ RS ___

Oleh:
Putri Lailin nisak (201510300511013)
Rigianita Ika Ayu P (201510300511014)
Silvi Alfianis S (201510300511016)
Yunanda Nikmatun A (201510300511019)
Alvira Lintang Kirana (201510300511029)
Velia Kiswanto (201510300511033)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2016
 FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 20 september 2016 No. Register :

Jam Pengkajian : 16.00 WIB Tgl. MRS : 17 september 2016
Ruang/Kelas :

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. J Nama : Tn. Y
Umur : 42 tahun Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : laki - laki
Aga ma : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMK Pekerjaan : Pegawai Swalayan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alam at : Kelurahan
Tambakasri,
Surabaya
Gol. Darah : Hubungan dengan Klien : Suami
Al amat : Kelurahan Tambakasri, Surabaya

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS
Px mengeluh nyeri di luka pada kakinya

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Px mengatakan nyeri pada telapak kaki sebelah kanan

III. DIAGNOSA MEDIS

Diabetes Melitus dan gangren

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih 6 tahun yang lalu px menderita penyakit DM, dan telah melakukan
pengobatan secara rutin, dengan glibenkamid sehari sekali. Selama ini jarang melakukan
pemeriksaan rutin kadar gula darah. Kurang lebih 8 hari yang lalu telapak kaki kena
paku, sudah di periksa ke dokter dan di beri obat tetapi sampai obat habis belum sembuh,
bahkan dirasakan semakin berat. Terdapat nanah, dan bertambah yeri – nyeri serta
demam. Akhirnya dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

 hipertensi (+)
 DM (+)
 Oprasi caesar sebanyak 2x

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola pemenuhan kebutuhan - makan : 4x sehari (ngemil ubi
nutrisi dan cairan (Makan dan jalar atau singkong) - Diit DM 1700 kalori
Minum )
- Minum : kurang lebih 10 gelas
perhari (4 gelas sehari untuk
minum teh dan susu kedelai)

Pola Eliminasi
BAK : - BAK : 4 – 5x/hari - BAK : 4 – 5x/hari
BAB : - BAB : 3 hari sekali setelah di
- BAB : 1x/hari beri obat BAB 1x/hari

Pola Istirahat Tidur 6 – 8 jam, tidak ada gangguan 1 – 2 jam, tidurnya terganggu
selama tidur dan saat tidur terasa karena px merasa kesakitan di
segar kakinya

Pola Kebersihan Diri (PH) - mandi 1x tanpa sabun - anak px menjawab

- Selalu ganti baju
memandikan ibunya 1x/hari
tanpa sabun
- Px tidak keramas selama di rs
hanya di sisir karena px
memakai jilbab. Kuku px tidak
anjang dan terlihat bersih
selama di rs px rajin gosok gigi
dan selalu ganti baju.

Aktivitas Lain - pengajian - bedrest

2. Riwayat Psikologi
komunikasi dengan orang lain baik dan bisa berkomunikasi dengan bahasa Jawa.

3. Riwayat Sosial
hubungan dengan orang lain tidak ada masalah. Hal ini dapat di lihat dengan adanya
saudara dan tetangga, maupun teman yang berkunjung menengoknya di RS.

4. Riwayat Spiritual
Px beragama islam, rajin menjalankan kewajiban sholat, dan ibadah lain seperti puasa,
pengajian, dan lain - lain yang di selenggarakan d kampungnya.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
Gcs : skala 4 5 6
B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN

TD : 130 mm/Hg
RR : 25x/m
N : 80X/m
S : 38 C

C. Pemeriksaan Wajah
 Mata : - konjungtiva anemis (-)
- Sclera ikteris (-)
- Reflek cahaya baik +/+
- Fungsi penglihatan baik
- Mata simetris dan lengkap
- Odem palebra (-)
- Ptosis (-)
- Bulu mata rontok (-)
- Pupil isokor 3 mm

 Hidung :- simetris
- Pendarahan (-)
- Benjolan dan polip (-)

 Mulut : - pucat (-)

- Gigi bersih
- Berbau (-)
- Warna bibir merah
- Lesi (-)

 Telinga - lengkap
- Simetris
- Penumpukan serumen (-)
- Bersih
- Nyeri tekan (-)

D. Pemeriksaan Kepala Dan Leher

 Kepala : - bentuk kepala mesocepal

- Warna rambut hitam ikal
- Rambut Di potong pendek
- Bersih
- Nyeri kepala (-)

 Leher : - pembesaran kelenjar tiroid (-)

- Pembesaran limfonodus (-)
- Peningkatan JVP (-)
- Kaku kuduk (-)
E. Pemeriksaan Thoraks/dada
 pemeriksaan paru :
- bentuk thorax simetris
- Ada bekas insisi pada payudara kanan sebelah atas kurang lebih 5cm
- Fremitus normal kanan kiri
- Ketinggalan gerak (-)
- Lectus cordis tidak teraba
- Retraksi (-)

 Pemeriksaan jantung :
- jantung S1 S2 mjrni
- Ictus cordis tidak teraba
- Retraksi dinding dada (-)

F. Pemeriksaan Abdomen
 hematomegali (-)
 Spenomegali (-)
 Peristaltik 12x/menit
 Nyeri tekan (-)
 Luka bekas Caesar
 supel

G. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

 benjolan inguinal (-)

H. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

 kifosis

I. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
 gerak bebas
 Kekuatan penuh 4 di semua ekstremitas
 Kelemahan ekstremitas (-)
 Luka ulkus di pedis dextra ukuran 4cm, dalam 1 cm
 Nanah, warna merah di sekitar luka
 Nyeri tekan (+)
 Reflek bisep, trisep (+/+)
 Terdapat infus yang terpasang

J. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan

 Tidak ada gangguan penurunan fungsi pendengaran

K. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan

 reflek cahaya baik +/+
 fungsi penglihatan baik

L. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

 S : 38ºC
 Nyeri kepala (-)
 Kaku kuduk (-)
 Muntah 1x
 Reflek bisep, trisep (+/+)

M. Pemeriksaan Kulit/Integument
 Terdapat luka ulkus di pedis dextra
N. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik

 Glukosa : 140 mg/dl (abnormal)

 WBC : 16,2x10.../UL (abnormal)
 RBC : 5,6x10.../UL (normal)
 HCT : 13,8 g/dl (normal)
 MCV : 75,4 FI (abnormal)
 MCM : 24,6 pg (abnormal)
 MCHC : 32,7 g/dl (abnormal)
 PLT : 216x10.../UL (normal)
 RDW : 35,4 FI (normal)
 PDW : 11,7 FI (normal)
 MPV : 9,0 FI (normal)
 P-LCR : 19,4 % (normal)
VII. TINDAKAN DAN TERAPI

 Ciprofloxasin 2 x 200 mg per infus

 Metronidasol 5 x 500 mg/8 jam per infus
 Diit DM 1700 kalori
 Captopril 3 x 12.5 mg
 Humulin R 3 x 28 IU
 Kaltropen 1A K/P (kalau perlu)

TTD PERAWAT

( Nama Lengkap )
KASUS I

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Px mengatakan nyeri pada telapak Agen cidera fisik Nyeri akut
kaki sebelah kanan.telapak kaki kena Axis
paku kurang lebih 8 hari yang lalu, 1 : nyeri
terdapat nanah dan bengkak. Nyeri di 2 : individu
rasakan panas, terus menerus, senut 3 : gangguan
seperti di sedot, bercampur dengan perih 4 : telapak kaki /
seperti teriris. Semakin nyeri jika kaki di ekstremitas bawah
gelantungkan 5 : dewasa
6 : akut
DO : TD : 130/80 7 : aktual
RR : 25x/m
N : 80x/m
S : 38 C
TB : 150 cm
BB : 54 kg
Skala nyeri : 7

2 DS : Px mengatakan tidurnya terganggu, Ketidaknyamanan Insomnia

terutama di awal di rawat di RS, karena fisik (nyeri) Axis
px selalu merasa kesakitan di kakinya. 1 : insomnia
Tadi malam memang bisa tidur, tetapi 2 : individu
hanya sekitar 1-2 jam, setelah itu 3 : gangguan
walaupun mata tertutup teteapi 4:-
mendengar semua yang ada di sekitarnya. 5 : dewasa
px mengeluh lemah dan merasa ingin 6 : akut
tidur. 7 : aktual

DO : wajah terlihat mengantuk

3 DS : px mengatakan sampai sekarang - Gangguan Hambatan mobilitas

belum bisa berjalan, karena untuk uskuloskeletal fisik
menapak sedikit saja sakitnya bukan (nyeri) Axis
main, dan masih berdarah, sehingga - Penurunan 1 : gangguan
semua aktivitasnya di tempat tidur. kekuatan otot beraktivitas
2 : individu
DO : Mandi, berpakaian, dan toileting 3 : gangguan
masih di bantu. 4 : kaki / ekstremitas
bawah
5 : dewasa
6 : akut
7 : aktual

4 DS : px biasanya diseka oleh anak atau Faktor mekanik Defisit perawatan diri
suami. Anak menyeka 1x/hari tanpa (mandi) :
sabun. Axis
1 : mandi
DO : tidak bau, tetapi kulit berwarna 2:-
hitam dan banyak daki. 3 : gangguan
4:-
5 : dewasa
6 : akut
7 : aktual

5 DS : px menyatakan kaki kiri terkena Faktor mekanik Defisit perawatan diri

paku (eliminasi)
Axis
 DO : luka merah banyak nanah 1 : eliminasi
2 : individu
3 : gangguan
4 : kaki/ekstremitas
bawah
5 : dewasa
6 : akut
7 : aktual

6 DS : px mengatakan sering minum teh - Asupan diet Ketidakstabilan kadar

manis 4 gelas/hari - Pemantauan glukosa darah
glukosa darah Axis
DO : pemeriksaan lab glukosa 140 mg/dl tidak adekuat 1 : meningkatkan
melebihi batas normal 10-120 mg/dl - Penurunan BB glukosa darah
2 : individu
3 : gangguan
4:-
5 : dewasa
6:-
7 : aktual

7 DS : px mengatakn badannya demam Trauma (luka pada Hipertermi

telapak kaki) Axis
DO : suhu 38ºC 1 : demam
2 : individu
3 : gangguan
4 : seluruh tubuh
5 : dewasa
6 : akut
7 : aktual

8 DS : px mengatakan siap di rawat sampai - Kesiapan

sembuh dan akan menaati apapun yang meningkatkan
dilakukan demi kesembuhan penyakitnya managment kesehatan
Axis
DO : - 1 : managment
kesehatan
2 : individu
3 : kesiapan
4:-
5 : dewasa
6:-
7 : promkes
-
PRIORITAS DIAGNOSA
KASUS I
NO. Diagnosa
1. Nyeri akut yang berhubungan dengan agen cidera fisik
2. Hipertermi yang berhubungan dengan trauma (luka pada telapak kaki)
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
4. Insomnia yang berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik
5. Ketidakstabilan kadar glukosa darah yang berhubungan dengan asupan diet,pemantauan
glukosa darah tidak adekuat,dan penurunan berat badan
6. Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan faktor mekanik
7. Defisit perawatan diri mandi yang berhubungan dengan gangguan persepsi

8. Kesiapan meningkatkan management kesehatan yang berhubungan dengan promosi

kesehatan

KASUS II

No Data Etiologi Masalah Diagnosa

1. Ds : px menggeluh batuk Hiperventilasi Ketidak efektifan Ketidak
dan sesak pola nafas efektifan pola
Do : nafas b/d
-kesadaran cospomentris, Hiperventilasi
-pernapasan cuping
hidung (+)
-tarikakan costa saat
bernafas

Ds : px sering batuk dan tidak Obstruksi jalan Ketidak efektifan Ketidak

bisa mengeluarkan dahaknya nafas (mukus bersih jalan nafas efektifan jalan
Do :
berlebihan, nafas b/d
-secret (+) kental warna
sekresi yang obstruksi jalan
hijau
tertahan) nafas (mukus
-ronchi (+/+)
berlebihan,
-whezhing (-/-)
sekkresi yang
-TTV
tertahan).
S : 37,70C
N : 115X/menit
TD : 100/80 mmHg
RR : 56x/menit

Ds : px mengatakan BB Ketidak Ketidakseimbangan ketidak

 hanya 45kg padahal seimbangan nutrisi : kurang dari seimbangan b/d
sebelum sakit BB px nutrisi : kurang kebutuhan tubuh kurang asupan
adalah 60kg, nafsu makan dari kebutuhan makanan.
menurun,setiap makan px tubuh.
setiap makan hanya
menghabiskan1/4 dari
porsi makannya, kurannya
asupan makan , faktor
biologis.
Do : px terlihat kurus,
membran mukosa
kering,px terlihat
lemah,dan tonus ototnya
menurun.

2. Ds : px mengeluh nyeri Sumbatan Retensi urin. retensi urine b/d

pada saat BAK (disuria) saluran sumbatansaluran
BAK rasanya tersedak- perkemihan urine.
sedak dan tidak bisa Tidak ada dx
menahan rasa BAK. karena nyeri
Do : perkusi kandung akibat kandung
kemih redup dan penuh. kemih.

Ds : px mengeluh tidak -asupan cairan Konstipasi konstipasi b/d

bisa BAB 1 minggu, tidak cukup. kebiasaan
Do : px jarang makan -asupan serat makan buruk.
sayur dan minum. tidak cukup
(fisiologis)

3. Ds : px usia 45 tahun Agen cidera Nyeri akut. nyeri akut b/d

mengatakan nyeri dada, biologis agen cidera
dadaberdebar bila biologis
beraktivitas, namun
dengan baring masih
terasa berdebar.
Do : nyeri skala 5
 Ds : px mengeluh Ketidak Intoleran aktivitas. intoleran
letih/lemah terutama seimbangan aktivitas b/d
setelah beraktivitas . setiap antara suplai ketidak
kali melakukan aktivitas dan kebutuhan seimbangan
yang agak berat sesaknya oksigen. antara suplai
bertambah, nafasnya dan kebutuhan
ngosngosan dan tubuh oksigen.
mudah lelah.
Do : dada berdebar 1
minggu yang lalu, tidak
tau pemicunya apa,terus
menerus dada tersa
terhampit(+).nyeri ulu hati
(-), mual muntah (-), panas
(-).

Ds : px menjalani Individual Ketidak patuhan. ketidak patuhan

pengobatan TBC sudah 2 (kurang b/d individual
bulan ini namun px tidak motivasi dan (kurang
rutin minum obat, px juga kurang motivasi dan
masih merokok. pengetahuan kurang
Do : - tentang pengetahuan
pengobatan). tentang
pengobatan)

PRIORITAS DIAGNOSA
KASUS II
Kasus 1
No. Diagnosa
1. Ketidakefektifan kebersihan jalan nafas yang berhubungan dengan obstruksi jalan nafas
(mukus berlebihan dan skresi yang tertahan)
2. Ketidakefektifan pola nafas yang berhubungan dengan hiperventilasi

3. Ketidakseimbngan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan faktor
biologis dan kurangnya asupan makanan
Kasus 2
No. Diagnosa
1. Retensi urin yang berhubungan dengan sumbatan saluran perkemihan
2. Konstipasi yang berhungan dengan fisiologis (asupan caira tidak cukup,asupan serat tidak
cukup)
Kasus 3
No. diagnosa
1. Nyeri akut yang berhubungan agen cidera biologis (iskemik)
2. Intoleran aktifitas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai kebutuhan
oksigen
3. Ketidakpatuhan yang berhubungan dengan rencana pelayanan kesehatan(kompleksitas
regimen pengobatan, kurangnya motivasi dalam pengobatan)