Format Visum Jenazah

BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAN JENAZAH
RUMAH SAKIT DR. KARIADI
Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024) 8413993

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO:

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor melalui suratnya tanggal . Nomor Polisi:
. yang ditanda tangani oleh ., Pangkat , NRP .. dan diterima tanggal ., jam .
WIB, maka dengan ini saya, dr. ., sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit
menerangkan bahwa pada tanggal , jam .. WIB, di tempat pemulasaran jenazah telah
memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas nama ., umur kurang
lebih , jenis kelamin .., pekerjaan sebelum meninggal dunia ., alamat .., diduga
meninggal dunia ..

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta
sebagai berikut :------------------------------------------------------------------------------------------------
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :-------------------------
1. Identitas Umum Jenazah :-------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : -----------------------------------------------------------------------------------
b. Umur : kurang lebih ---------------------------------------------------------------
c. Berat badan : --------------------------------------------------------------
d. Panjang badan : --------------------------------------------
e. Warna kulit : ---------------------------
f. Ciri rambut : --------------------------------------------------
g. Golongan darah : ----------------------------------------------------------------------
h. Keadaan gizi :-------------
i. Ciri ciri lain : -------------------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus Jenazah :-------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : -------------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : -------------
c. Cacat fisik : -----------------------------------------------------------------------------------
d. Penutup jenazah :------------------
e. Pakaian : --------------------------------------------------------------------------------------------------
f. Perhiasan : tidak ada------------------------------------------------------------------------------------
g. Ciri ciri lain : -------------------------------------------------------------------------------
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :--------
1. Suhu rektal mayat : -------------------------------------------------------------------
2. Lebam mayat : ---------------------------------------------------------------------------------------
3. Kaku mayat : -------------------------------------------------
4. Pembusukan : -----------------------------------------------------------------------------------------
5. Lain lain : -----------------------------------------------------------------------------------
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-----------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh :--------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :---------------------------------------------------------------------------------------------------
o Daerah berambut : ------------------------------------------------------------
o Wajah : -------------------------------------------------------------------------
a. Mata :------------------------------------------------------------------------------------------
o Alis mata : -------------------------------------------------------------------
o Bulu mata : ------------------------------------------------------------------
o Kelopak mata :--------------------------------------------------------------
o Selaput kelopak mata :-----------------------------------------------------------
o Selaput biji mata : ------------------------------------------------------------------
o Selaput bening mata :-----------------------------------------------------------
o Pupil mata :-------------------------------------------------------------------
o Pelangi mata : ----------------------------------------------------------------
b. Hidung :--------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk hidung :----------------------------------------------------------------------------
o Permukaan kulit hidung : ------------------------------------------------
o Lubang hidung : ----------------------------------------------------
c. Telinga :--------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk telinga : --------------------------------------------------------------
o Permukaan daun telinga : ----------------------------------------------------------------
o Lubang telinga ----------------------------------------------------------------------
d. Mulut :----------------------------------------------------------------------------------------------
o Bibir atas : -----------------------------------------------------------------------
o Bibir bawah : ---------------------------------------------------------------------
o Selaput lendir mulut : ---------------------------------------------------
o Lidah : -----------------------------------------------------------------------
o Gigi geligi :------------------------------------------------------------------------------
Gigi rahang atas : ----------------------------------------------------------------------
Gigi rahang bawah : ---------------------
o Langit langit mulut ------------------------------------------------------
b. Leher : ------------------------------------------------------------------------------
c. Bahu :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bahu kanan : -----------------------------------------------------------------
o Bahu kiri : ---------------------------------------------------------------------
d. Dada :------------------------------------------------------------------------------
e. Punggung : -----------------------
f. Pinggang : ------------------------
g. Perut : ----
h. Bokong :--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bokong kanan : ---------------------------------------------------
o Bokong kiri : ------------------------------------------------------------------
i. Dubur :----------------------------------------------------------------------------------------------------
o Lingkaran dubur : ------------------------------------------------------------
o Liang dubur : --------------------------------------
j. Anggota gerak :------------------------------------------------------------------------------------------
o Anggota gerak atas :--------------------------------------------------------------------------------
Kanan : --------------------------------------------------------------------
Kiri : -----------------------------------------------------------------------
o Anggota gerak bawah :-----------------------------------------------------------------------------
Kanan : ----------------------------------------------------
Kiri :---------------------------------------------------------------------------------------------
k. Alat kelamin : -------------------------------------------------------------------------------------------
o Pelir : -----------------------
o Kantung pelir --------------------------------------------------------------
o Rambut kelamin ----------------------------------------------------
2. Tulang - Tulang :-------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak : ---------------------------------------------------------------
b. Tulang belakang : ------------------------------------------------------------
c. Tulang-tulang dada : -----------------------------------------------------
d. Tulang-tulang punggung : --------------------------------------------------
e. Tulang-tulang panggul : -----------------------------------------------------
f. Tulang anggota gerak : ---------------------------------------------------------

KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya simpulkan
bahwa jenazah adalah seorang ., umur kurang lebih ., warna kulit .., gizi .. , ditemukan
adanya tanda-tanda akibat kekerasan benda tumpul/ tajam berupa luka . di ... sebab
kematian tidak dapat ditentukan dari pemeriksaan luar.

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan------------------------------------------------------------------------------------

Semarang,
Dokter yang memeriksa,

Dr. Arista Hardinisa

NIP.