1.

ANATOMI FISIOLOGI
Pleura adalah suatu lapisan ganda jaringan tipis yang terdiri dari; sel-sel
mesotelial, jaringan ikat, pembuluhpembuluh darah kapiler, dan pembuluhpembuluh
getah bening. Seluruh jaringan tersebut memisahkan paruparu dari dinding dada dan
mediastinum.
Pleura terdiri dari 2 lapisan yang berbeda yakni pleura viseralis dan pleura
parietalis. Kedua lapisan pleura ini bersatu pada hilus paru. Dalam beberapa hal terdapat
perbedaanantara kedua pleura ini yakni:
1. Pleura viseralis, bagian permukaan luarnya terdiri dari selapis sel mesotelial yang
tipis (tebalnya tidak lebih dari 30 um).Diantara celahcelah sel ini terdapat beberapa
sel limfosit. Dibawah selselmesotellial ini terdapat endopleura yang berisi fibrosit
dan histiosit. Seterusnya dibawah ini (dinamakan lapisan tengah) terdapat jaringan
kolagen dan seratserat elastik. Pada lapisan terbawah terdapat jaringan
interstitialsubpleura yang sangat banyak mengandung pembuluh darahkapiler dari
Arteri pulmonalis dan Arteri brakialis serta pembuluh getah bening. Keseluruhan
jaringan pleura viseral ini menempel dengan kuat pada jaringan parenkim paru.
2. Pleura parietalis, disini lapisan jaringan lebih tebal dan terdiri juga dari sel-sel
mesotelial dan jaringan ikat (jaringan kolagen dan seratserat elastik). Dalam
jaringan ikat ini terdapat pembuluh kapiler dari arteri interkostalis dan arteri
mammariainterna, pembuluh getah bening dan banyak reseptor saraf saraf sensoris
yang peka terhadap rasa sakit dan perbedaan temperatur. Sistem persyarafan ini
berasal dari nervusinterkostalis dinding dada dan alirannya sesuai dengan dermatom
dada. Keseluruhan jaringan pleura parietalis ini menempel dengan mudah, tapi juga
mudah dilepaskan dari dinding dada

2. DEFINISI

Efusi pleura adalah suatu keadaan ketika rongga pleura dipenuhi oleh cairan (
terjadi penumpukkan cairan dalam rongga pleura). Efusi dapat berupa cairan jernih, yang
mungkin merupakan transudat, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus. ( Alfarisi 2010
)

Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak
diantara permukaan viseral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi
biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang
 pleuralmengandungsejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas
yang memungkinkan permukaan pleura bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C
Suzanne, 2002).

3. PENYEBAB

Berdasarkan jenis cairan yang terbentuk, cairan pleura dibagi lagi menjadi
transudat, eksudat, dan hemoragi.

a. Transudat

Dapat disebabkan oleh kegagalan jantung kongestif (gagal jantung kiri),

sindrom nefrotik, asites (oleh karena sirosis hepatis), sindrom vena kava superior dan
tumor.

b. Eksudat

Disebabkan oleh infeksi, TB, pneumonia, tumor, infark paru, radiasi dan
penyakit kolagen.

c. Efusi hemoragi

Dapat disebabkan adanya tumor, trauma, infark paru dan tuberkulosis.

4. PATOFISIOLOGI

Terjadinya efusi pleura tergantung pada keseimbangan antara cairan dan protein
dalam ronggapleura.dalamkeadaan normal cairan pleura dibentuk secara lambat sebagai
filtrasi melalui pembuluh darah kapiler.Filtrasi ini terjadi karena perbedaan tekanan
osmotik plasma dan jaringan interstisial submesotelial, kemudian melalui sel mesotelial
masuk kedalam rongga pleura.Selain itu cairan pleura dapat melalui pembuluh limfe
sekitar pleura.

Pada umumnya, efusi karena penyakit pleura hampir mirip plasma (eksudat) ,
sedangkan yang timbul pada pleura normal merupakan ultrafiltrat plasma (transudat).
Efusi yang berhubungan dengan pleuritis disebabkan oleh peningkatan permeabilitas
pleura parietalis sekunder ( akibat samping) terhadap peradangan atau adanya
neoplasma.
 Klien dengan pleura normal pun dapat terjadi efusi pleura ketika terjadi payah
jantung/gagal jantungkongestif.Saatjantung tidak dapat memompakkan darahnya secara
maksimal keseluruh tubuh maka akan terjadi peningkatan tekanan hidrostatik pada
kapiler yang selanjutnya timbul hipertensi kapiler sistemik dan cairan yang berada
didalam pembuluh darah pada area tersebut bocor dan masuk kedalam pleura, ditambah
dengan adanya penurunan reabsorbsi cairan tadi oleh kelenjar limfe di pleura
mengakibatkan pengumpulan cairan yang abnormal/berlebihan.Hipoalbuminemia (misal
pada klien nefrotik sindrom, malabsorbsi atau keadaan lain dengan asites dan edema
anasarka) akan mengakibatkan terjadinya peningkatan pembentukkan cairan pleura dan
reabsorbsiyangberkurang.Haltersebut dikarenakan adanya penurunan pada tekanan
onkotikintravaskular yang mengakibatkan cairan akan lebih mudah masuk kedalam
rongga pleura.

Luas efusi pleura yang mengancam volume paru, sebagian akan bergantung pada
kekakuan relatif paru dan dindingdada.Padavolume paru dalam batas pernapasan normal,
dinding dada cenderung rekoil keluar sementara paru-paru cenderung untuk
rekoilkedalam.
5. TANDA DAN GEJALA

Gejala yang paling sering ditemukan adalah sesak nafas dan nyeri dada
(biasanya bersifat tajam dan semakin memburuk jika penderita batuk atau bernafas
dalam).

1) Batuk

2) Dispnea

3) Adanya keluhan nyeri dada (nyeri pleuritik)

4) Pada efusi yang berat terjadi penonjolan ruang interkosta.

5)Pergerakan dada berkurang dan terhambat pada bagian yang mengalami efusi.

6) Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, pleuritis

(pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi), banyak keringat.

7) Perkusi meredup diatas efusi pleura.

8) Egofonidiatas paru yang tertekan dekat efusi

9) Suara nafas berkurang diatas efusi pleura.

10) Fremitusfokal dan raba berkurang.

11) Jari tabuh merupakan tanda fisik yang nyata dari karsinoma bronkogenik,
bronkiektasis, abses dan TB paru.

6. KLASIFIKASI
Klasifikasi efusi pleura berdasarkan cairan yang terbentuk (Suzanue C Smeltezer
dan Brenda G. Bare, 2002).1)

1) TransudatMerupakan filtrat plasma yang mengalir menembus dinding kapiler yang

utuh, terjadi jika faktor-faktor yangmempengaruhi pembentukan dan reabsorbsi
cairan pleura terganggu yaitu karena ketidakseimbangan tekanan hidrostaltik atau
ankotik.Transudasi menandakan kondisi seperti asites, perikarditis. Penyakit gagal
jantung kongestik atau gagalginjal sehingga terjadi penumpukan cairan.
 2) EksudatEkstravasasi cairan ke dalam jaringan atau kavitas. Sebagai akibat inflamasi
oleh produk bakteri atau humor yang mengenai pleura contohnya TBC, trauma dada,
infeksi virus.Efusi pleura mungkin merupakan komplikasi gagal jantung kongestif.
TBC, pneumonia, infeksi paru, sindromanefrotik, karsinoma bronkogenik,
serosishepatis, embolisme paru, infeksi parasitik.

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Pemeriksaan laboratorium yang spesifik adalah dengan memeriksa cairan pleura
agar dapat menunjang intervensi lanjutan. Analisis cairan pleura dapat dinilai untuk
mendeteksi kemungkinan penyebab dari efusi pleura. Pemeriksaan cairan pleura
hasil thorakosentesis secara makroskopis biasanya dapat berupa cairan hemoragi,
eksudat, dan transudat.
2) Pemeriksaan radiologik (Rontgen dada) Pada permulaan didapati menghilangnya
sudut kostofrenik. Bila cairan lebih 300ml, akan tampak cairan dengan permukaan
melengkung. Mungkin terdapat pergeseran di mediatinum.
3) Ultrasonografi
4) Thorakosentesis / pungsi pleuraUntuk mengetahui kejernihan, warna, biakan
tampilan, sitologi, berat jenis. Pungsi pleura diantaralineaaksilarisanterior dan
posterior, pada sela iga ke-8. Didapati cairan yang mungkin serosa (serothorak),
berdarah (hemothoraks), pus (piothoraks) atau kilus (kilothoraks). Bila cairan serosa
mungkin berupa transudat (hasil bendungan) atau eksudat (hasil radang).
5) Cairan pleural dianalisis dengan kultur bakteri, pewarnaan gram, basil tahan asam
(untuk TBC), hitung sel darah merah dan putih, pemeriksaan kimiawi (glukosa,
amylase, laktat dehidrogenase (LDH), protein), analisis sitologi untuk sel-sel
malignan, dan pH.
6) Biopsi pleuraberguna untuk mengambil spesimen jaringan pleura melalui biopsi
jalur perkutaneus. Biopsi ini dilakukan untuk mengetahui adanya sel-sel ganaa atau
kuman-kuman penyakit (biasanya kasuspleurisytuberculocadan tumor pleur)

8. PENATALAKSANAAN MEDIS
1) Tujuan pengobatan adalah untuk menemukan penyebab dasar, untuk mencegah
penumpukan kembali cairan, dan untuk menghilangkan ketidaknyamanan serta
 dispneu. Pengobatan spesifik ditujukan pada penyebab dasar (gagal jantung
kongestif, pneumonia, sirosishepatis).
2) Thorasentesis dilakukan untuk membuang cairan, untuk mendapatkan specimen
guna keperluan analisis dan untuk menghilangkan disneu.
3) Bila penyebab dasar malignansi, efusi dapat terjadi kembali dalam beberapa hari
tatau minggu, torasentesis berulang mengakibatkan nyeri, penipisan protein dan
elektrolit, dan kadang pneumothoraks. Dalam keadaan ini kadang diatasi dengan
pemasangan selang dada dengan drainase yang dihubungkan ke
systemdrainasewater-sealatau pengisapan untuk mengevaluasi ruang pleura dan
pengembangan paru.
4) Agen yang secara kimiawi mengiritasi, seperti tetrasiklin dimasukkan kedalam
ruang pleura untuk mengobliterasi ruang pleural dan mencegah akumulasi cairan
lebih lanjut.
5) Pengobatan lainnya untuk efusi pleura malignan termasuk radiasi dinding dada,
bedah plerektomi, dan terapi diuretik.
9. KOMPLIKASI
1. Fibrotoraks
Efusi pleura yang berupa eksudat yang tidak ditangani dengan drainase yang
baik akan terjadi perlekatanfibrosa antara pleura parietalis dan pleura viseralis.
Keadaan ini disebut dengan fibrotoraks. Jika fibrotoraks meluas dapat menimbulkan
hambatan mekanis yang berat pada jaringan-jaringan yang berada dibawahnya.
Pembedahan pengupasan(dekortikasi) perlu dilakukan untuk memisahkan
membrane-membran pleura tersebut.
2. Atalektasis
Atalektasis adalah pengembangan paru yang tidak sempurna yang disebabkan
oleh penekanan akibat efusi pleura.
3. Fibrosis paru
Fibrosis paru merupakan keadaan patologis dimana terdapat jaringan ikat paru
dalam jumlah yang berlebihan. Fibrosis timbul akibat cara perbaikan jaringan
sebagai kelanjutan suatu proses penyakit paru yang menimbulkan peradangan. Pada
efusi pleura, atalektasis yang berkepanjangan dapat menyebabkan penggantian
jaringan paru yang terserang dengan jaringan fibrosis.
 4. Kolaps Paru Pada efusi pleura, atalektasis tekanan yang diakibatkan oleh tekanan
ektrinsik pada sebagian / semua bagian paru akan mendorong udara keluar dan
mengakibatkan kolaps paru.

10. TEORI ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
a. Identitas klien
Nama, umur, kuman TBC menyerang semua umur, jenis kelamin, tempat tinggal
(alamat), pekerjaan, pendidikandan status ekonomi menengah kebawah dan
satitasi kesehatan yang kurang ditunjang dengan padatnya penduduk dan pernah
punya riwayat kontak dengan penderita TB patu yang lain.
b. Keluhan Utama
Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari
pertolongan atau berobat ke rumah sakit. Biasanya pada pasien dengan effusi
pleura didapatkan keluhan berupa sesak nafas, rasa berat pada dada, nyeri
pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokasilir terutama pada
saat batuk dan bernafas serta batuk non produktif.
c. Riwayat penyakit sekarang
Meliputi keluhan atau gangguan yang sehubungan dengan penyakit yang di
rasakan saat ini. Dengan adanya sesak napas, batuk, nyeri dada, keringat malam,
nafsu makan menurun dan suhu badan meningkat mendorong penderita untuk
mencari pengobatan. Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan
adanya tanda-tanda seperti batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada
dada, berat badan menurun dan sebagainya. Perlu juga ditanyakan mulai kapan
keluhan itu muncul. Apa tindakan yang telah dilakukan untuk menurunkan atau
menghilangkan keluhan-keluhannya tersebut.
d. Riwayat penyakit dahulu
Keadaan atau penyakit penyakit yang pernah diderita oleh penderita yang
mungkin sehubungan dengan tuberkulosis paru antara lain ISPA efusi pleura serta
tuberkulosis paru yang kembali aktif.
e. Riwayat penyakit keluarga Mencaridiantara anggota keluarga pada tuberkulosis
paru yang menderita penyakit tersebut sehingga sehingga diteruskan
penularannya.
f. Riwayat psikososialMeliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana
cara mengatasinya serta bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang
dilakukan terhadap dirinya.Pada penderita yang status ekonominya menengah ke
bawah dan sanitasi kesehatan yang kurang ditunjang dengan padatnya penduduk
dan pernah punya riwayat kontak dengan penderita tuberkulosis paru yang lain
g. Pola fungsi kesehatan
a) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Adanya tindakan medis dan perawatan di rumah sakit mempengaruhi
perubahan persepsi tentang kesehatan, tapi kadang juga memunculkan
persepsi yang salah terhadap pemeliharaan kesehatan. Kemungkinan adanya
riwayat kebiasaan merokok, minum alkohol dan penggunaan obat-obatan bisa
menjadi faktor predisposisi timbulnya penyakit. Pada klien dengan TB paru
biasanya tinggal didaerah yang berdesak desakan, kurang cahaya matahari,
kurang ventilasi udara dan tinggal dirumah yang sumpek.
b) Pola nutrisi dan metabolik
Dalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu melakukan
pengukuran tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi
pasien, selain juga perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan
selama MRS pasien dengan effusi pleura akan mengalami penurunan nafsu
makan akibat dari sesak nafas dan penekanan pada struktur abdomen.
Peningkatan metabolisme akan terjadi akibat proses penyakit. pasien dengan
effusi pleura keadaan umumnyalemah.Pada klien dengan TB paru biasanya
mengeluh anoreksia, nafsu makan menurun.
c) Pola eliminasi
Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai kebiasaan
ilusi dan defekasi sebelumdan sesudah MRS. Karena keadaan umum pasien
yang lemah, pasien akan lebih banyak bedrest sehingga akan menimbulkan
konstipasi, selain akibat pencernaan pada struktur abdomen menyebabkan
penurunan peristaltik otot-otot tractusdegestivus.Klien TB paru tidak
mengalami perubahan atau kesulitan dalam miksi maupun defekasi.
d) Pola aktivitas dan latihan
 Akibat sesak nafas, kebutuhan O2 jaringan akan kurang terpenuhi dan
Px akan cepat mengalami kelelahan pada aktivitas minimal. Disamping itu
pasien juga akan mengurangi aktivitasnya akibat adanya nyeri dada. Dan
untuk memenuhi kebutuhan ADL nya sebagian kebutuhan pasien dibantu oleh
perawat dan keluarganya.Dengan adanya batuk, sesak napas dan nyeri dada
akan menganggu aktivitas.

e) Pola tidur dan istirahat

Adanya nyeri dada, sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh akan
berpengaruh terhadap pemenuhan kebutuhan tidur dan istirahat, selain itu
akibat perubahan kondisi lingkungan dari lingkungan rumah yang tenang ke
lingkungan rumah sakit, dimana banyak orang yang mondar-mandir, berisik
dan lain sebagainya. Dengan adanya sesak napas dan nyeri dada pada
penderita TB paru mengakibatkan terganggunya kenyamanan tidur dan
istirahat.
f) Pola hubungan dan peran
Akibat dari sakitnya, secara langsung pasien akan mengalami
perubahan peran, misalkan pasien seorang ibu rumah tangga, pasien tidak
dapat menjalankan fungsinya sebagai seorang ibu yang harus mengasuh
anaknya, mengurus suaminya. Disamping itu, peran pasien di masyarakatpun
juga mengalami perubahan dan semua itu mempengaruhi hubungan
interpersonalpasien.Klien dengan TB paru akan mengalami perasaan asolasi
karena penyakit menular.
g) Pola sensori dan kognitif
Dayapancaindera (penciuman, perabaan, rasa, penglihatan, dan
pendengaran) tidak ada gangguan.
h) Pola persepsi dan konsep diri
Persepsi pasien terhadap dirinya akan berubah. Pasien yang tadinya
sehat, tiba-tiba mengalami sakit, sesak nafas, nyeri dada. Sebagai seorang
awam, pasien mungkin akan beranggapan bahwa penyakitnya adalah penyakit
berbahaya dan mematikan. Dalam hal ini pasien mungkin akan kehilangan
gambaran positif terhadap dirinya. Karena nyeri dan sesak napas biasanya
akan meningkatkan emosi dan rasa kawatir klien tentang penyakitnya.
 i) Pola reproduksi dan seksual
Kebutuhan seksual pasien dalam hal ini hubungan seks intercourse
akan terganggu untuk sementara waktu karena pasien berada di rumah sakit
dan kondisi fisiknyamasihlemah.Pada penderita TB paru pada pola reproduksi
dan seksual akan berubah karena kelemahan dan nyeri dada.
j) Pola penanggulangan stress
Bagi pasien yang belum mengetahui proses penyakitnya akan
mengalami stress dan mungkin pasien akan banyakbertanya pada perawat dan
dokter yang merawatnya atau orang yang mungkin dianggap lebih tahu
mengenaipenyakitnya.Dengan adanya proses pengobatan yang lama maka
akan mengakibatkan stress pada penderita yang bisa mengkibatkan penolakan
terhadap pengobatan.
k) Pola tata nilai dan kepercayaan
Sebagai seorang beragama pasien akan lebih mendekatkan dirinya
kepada Tuhan dan menganggap bahwa penyakitnya ini adalah suatu cobaan
dari Tuhan.Karena sesak napas, nyeri dada dan batuk menyebabkan
terganggunya aktifitas ibadah klien.
11. DIAGDOSA
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kemampuan ekspansi
paru, kerusakan membran alveolar kapiler
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi sekret
jalan napas
3. Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan penurunan pertahanan
primer dan sekresi yang statis
4. Gangguan rasa nyaman/Nyeri dada berhubungan dengan proses peradangan pada
rongga pleura
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai 02 dengan
kebutuhanatau kelemahan.
12. INTERVENSI
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kemampuan ekspansi
paru, kerusakan membran alveolar kapiler
Tujuan : tidak adanya gangguan pertukaran gas
Kriteria hasil :
- Melaporkan berkurangnya dyspnea
 - Memperluihatkan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

Intervensi Rasionalisasi

Kaji adanya dyspnea, penuruna suara nafas, bunyi nafas tambahan, peningkatan
usaha untuk bernafas, ekspansi dada yang terbatas , kelelahan

Rasional : Tuberkulosis pulmonal dapat menyebabkan efek yang luas, termasuk

penimbunan cairan di pleura sehingga menghasilkan gejala distress pernafasan.

Evaluasi perubahan kesadaran . Perhatikan adanya cyanosis , dan perubahan warna

kulit, membran mukosa danclubbingfinger.

Rasional : Akumulasi sekret yang berlebihan dapat mengganggu oksigenasiorgandan

jaringan vital

Dorong/ajarkan bernapas melalui mulut saat ekshalasi

Rasional : Menciptakan usaha untuk melawan outflow udara, mencegah kolaps

karena jalan napas yang sempit,membantudoistribusi udara dan menurunkan napas
yang pendek

Tingkatkan bedrest / pengurangiaktifitas

Rasional : Mengurangi konsumsi oksigen selama periode bernapas dan menurunkan

gejala sesak napas (Doengoes, Marilyn (1989))

2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret di jalan
napas
Tujuan : Bersihnya jalan napas
Kriteria hasil :
- Klien akan dapat mempertahankan jalan napas yang paten
- Memperlihatkan perilaku mempertahankan bersihan jalan napas

Intervensi Rasional

Kaji fungsi paru, adanya bunyi napoas tambahan, perubahan irama dan kedalaman,
penggunaan otot-otot aksesori

Rasional : Penurunan bunyi napas mungkin menandakan atelektasis,

ronchi,wheezingmenunjukkanadanya akumulasi sekret, dan ketidakmampuan untuk
 membersihkan jalan napas menyebabkan penggunaan otot aksesori dan peningkatan
usaha bernapas.

Atur posisi semi fowler

Rasional :Memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernafasan.

Ventilasi maksimal dapat membuka area atelektasis, mempermudah pengaliran
sekret keluar

Pertahankan intake cairan 2500 ml/hari

Rasional : Intake cairan mengurangi penimbunan sekret, memudahkan pembersihan

Kolaborasi :Pemberian oksigen lembab

Rasional : Mencegah mukosa membran kering, mengurangi secret (Doengoes,

Marilyn (1989)

3. Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan penurunan pertahanan primer

dan sekresi yang statis
Tujuan : penyebaran infeksi teratasi
Kriteria hasil :
- Mengidentifikasi cara pencegahan dan penurunan resiko penyebaran infeksi
- Mendemonstrasikan teknik/gaya hidup yang berubah untuk meningkatkan
lingkungan yang aman terhadap penyebaran infeksi.

Intervensi Rasional

Jelaskan tentang patologi penyakit secara sederhana dan potensial penyebaran

infeksi melalui droplet air borne

Rasional : Membantu klien menyadari/menerima prosedur pengobatan dan

perawatan untuk mencegah penularan padaoranglain dan mencegah komplikasi

Ajarkan klien untuk batuk dan mengeluarkan sputum dengan menggunakantissue.

Ajarkan membuang tissue yang sudah dipakai serta mencuci tangan dengan baik

Rasional : Membiasakan perilaku yang penting untuk mencegah penularan infeksi

Monitorsuhu sesuai sesuaiindikasi

Rasional : Reaksi febris merupakan indikator berlanjutnya infeksi

Observasi perkembangan klien setiap hari dan kultur sputum selama terapi

Rasional : Membantu memonitor efektif tidaknya pengonbatan dan respons klien

Kolaborasi pemberian INH, etambutol,rifampicin.

Rasional : Inh merupakan pilihan obat untuk klien beresiko terhadap perkembangan
TB dan dikombinasikan dengan primarydrugs lain jhususnya pada penyakit tahap
lanjut.(Doengoes, Marilyn (1989)
 DAFTAR PUSTAKA

Alfarisi. 2010. Definisi dan Klasifikasi Efusi Pleura. Diakses pada tanggal 8 April 2012 pada
http://doc-alfarisi.blogspot.com/2011/05/definisi-dan-klasifikasi-efusi-pleura.html

Brunner & Suddarth. 2000. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC SomantriIrman.
2009. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Pernapasan.
Jakarta: Salemba Medika

Doenges, Marilynn E., 1999,Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 3, EGC : Jakarta

Smeltzer c Suzanne,Buku Ajar Keperawatan medical Bedah, BrunnerandSuddarths, Ed8.

Vol.1,Jakarta, EGC, 2002.

Suriadi, skp, msn & rita yuliani, skp. M.psi, asuhan keperawatan pada anak, edisi 2. Jakarta
2010