Surat Keterangan KEHILANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
KECAMATAN BOTOLINGGO
KANTOR KEPALA DESA LANAS
Jln Raya Lumutan - Botolinggo 68284
SURAT KETERANGAN PEMBETULAN NAMA

No: 470 / 145 / 430.12.23.03/2011
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. ARNAMO
Jabatan : Kepala Desa Lanas
Kecamatan Botolinggo Kabupaten Bondowoso
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Nama : SALEYANA / B. GALIS
Tempat tgl Lahir : Bondowoso,25 Januari 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Desa Lanas Rt. 002 / Rw. 001
( Nama tersebut diatas adalah nama yang tertera di Kartu Tanda Penduduk ( KTP))
Selanjutnya.
2. Nama : SALEYANA
Tempat tgl Lahir : Bondowoso,15 Juni 1987
Agama : Islam
Alamat : Desa Lanas Rt. 002 / Rw. 011
( Nama tersebut diatas adalah nama yang tertera di Kartu Jamkesmas )
Nomor huruf 1 ( satu ) dan Nomor urut 2 ( dua ) adalah satu orang dan hanya ada kekeliruan
penulisan nama, alamat dan tanggal lahir pada Kartu Jamkesmas.
Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Lanas, 15 November 2011

Mengetahui KEPALA DESA LANAS
KEPALA KECAMATAN BOTOLINGGO
Drs. H.MOH.HASYIM,M.Si H. ARNAMO

Pembina
NIP. 19610302 198010 1 001
KANTOR KEPALA DESA BOTOLINGGO
Jln Raya Pancur - Botolinggo 68284
SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

No: 470 / / 430.12.23.01/2011

Nama : ADI TRISTANTO
Jabatan : Kepala Desa Botolinggo
Nama : BUSITA
Agama : Islam
Status Perkawinan : Janda
Alamat : Desa Botolinggo Rt. 035 / Rw. 014
Yang bersangkutan diatas adalah benar benar Warga Desa Botolinggo Kecamatan Botolinggo
Kabupaten Bondowoso, dan menerangkan pula bahwa yang bersangkutan mempunyai Kartu
Jamkesmas atas nama : BUSITA dengan nomor urut : 0001875174636 dimana Kartu Jamkesmas
tersebut hilang.
Botolinggo, 30 November 2011
Mengetahui
KEPALA KECAMATAN BOTOLINGGO KEPALA DESA BOTOLINGGO
Drs. H.MOH.HASYIM,M.Si ADI TRISTANTO

Pembina
NIP. 19610302 198010 1 001
KANTOR KEPALA DESA LUMUTAN
Jln Raya Lumutan - Botolinggo 68284
SURAT KETERANGAN PEMBETULAN NAMA

No: 470 / 216 / 430.12.23.04/2011

Nama : MISJONO, SE
Jabatan : Kepala Desa Lumutan
3. Nama : SAINAH / B. MISUHA
Agama : Islam
Alamat : Desa Lumutan Rt. 065 / Rw. 012
( Nama tersebut diatas adalah nama yang tertera di Kartu Tanda Penduduk ( KTP))
Selanjutnya.
4. Nama : B. MISUHA
Agama : Islam
Alamat : Desa Lumutan Rt. 065 / Rw. 012
( Nama tersebut diatas adalah nama yang tertera di Kartu Jamkesmas )
Nomor huruf 1 ( satu ) dan Nomor urut 2 ( dua ) adalah satu orang dan hanya ada kekeliruan
penulisan nama dan tanggal lahir pada Kartu Jamkesmas.
Lumutan, 18 November 2011

Mengetahui
KEPALA KECAMATAN BOTOLINGGO KEPALA DESA LUMUTAN
Drs. H.MOH.HASYIM,M.Si MISJONO, SE

Pembina
NIP. 19610302 198010 1 001
KANTOR KEPALA DESA PENANG
Jln Raya Penang - Botolinggo 68284
SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

No: 470 / / 430.12.23.07/2015

Nama : BUSADIN
Jabatan : Kepala Desa Penang
Nama : SUNINGSIH
Tempat tgl Lahir : Bondowoso, 01-01-1980
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai mati
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Desa Penang Rt. 06 / Rw. 02
Yang bersangkutan diatas adalah benar benar Warga Desa Penang Kecamatan Botolinggo Kabupaten
Bondowoso, dan menerangkan pula bahwa yang bersangkutan mempunyai KARTU KELUARGA (KK) atas
nama : SUNINGSIH dimana KARTU KELUARGA (KK) tersebut hilang.
Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Penang 09 Juni 2015

MENGETAHUI KEPALA DESA PENANG
BUSADIN

Surat Keterangan KEHILANGAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan KEHILANGAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

SURAT KETERANGAN PEMBETULAN NAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Lanas, 15 November 2011

Drs. H.MOH.HASYIM,M.Si H. ARNAMO