PENDIDIKAN ANAK USIA DINI

PAUD/TK PUTRA ALIT

No Ijin Operasional : 421.9/0958/PAUDNIPO/KAB/2016
Alamat : Jl. Kuwu Desa Sindangsari Kecamatan Kadupandak Kabupaten Cianjur 43268

Nomor : 421.1/SPS.A/2017
Lampiran : 1 (satu) bundel
Perihal :Permohonan pencairan Dana Bantuan Hibah DAK BOP PAUD

Kepada
Yth.Kepala Dinas pendidikan dan Kebudayaan
KabupatenCianjur
di
Cianjur

Bahwa dalam upaya meningkatkan layanan Pendidikan AnakUsia Dini, kami sangat
membutuhkan Dana Bantuan Hibah DAK PAUD tahun 2017
Dengan ini kami mengajukan permohonan pencairan Dana Bantuan Hibah DAK BOP PAUD
sebesar Rp ...............................(........................................................)
Demikian Surat Permohonan ini Kami sampaikan, besarharapan kami akan terkabul
nyapermohonan ini, atas perhatian nya kami ucap kan terima kasih.

Cianjur, 11 Juli 2017

Kepala PAUD / TK

(TETI PARTINI,S.Pd.I.)
 FORMULIR DATA SATUAN

A. Identitas Satuan
Nama Satuan PAUD : PAUD Putra Alit
Alamat Lengkap : Jalan Kuwu Desa Sindangsari Kecamatan Kadupandak Cianjur
Tahun Berdiri : 2010
Jenis Program : SPS

Nama Pengelola : TETI PARTINI,S.Pd.I.

B. Program Layanan:
1. Data Anak :
Jumlah : 59 anak (4-6 tahun)
2. Layanan Program : 3x dalam seminggu @ 4 jam
3. Rencana Penggunaan dana: RP

No Rencana Penggunaan Prosentase Jumlah

1 Bantuan Kegiatan Pembelajaran 50%
2 Bantuan Kegiatan Pendukung 35%
3 Bantuan Kegiatan Lainya 15%
Jumlah
Terbilang :

C. Data Administrasi
1. Rekening Satuan
a. Nama Satuan sesuai dalam rekening : PAUD PUTRA ALIT
b. Alamat Satuan sesuai rekening: Sukanagara
Nomor Rekening Bank BJB: 0016033881100
c. Nama Bank .Bjb KCP SUKANAGARA
2. NPWP
a. Nama Wajib pajak PAUD : PAUD PUTRA ALIT
b. Nomor NPWP : 300859675406000

D. Lampiran:
1. Foto copy Rekening Bank atas nama Satuan
2. NPWP Satuan

Cianjur , 11 Juli 2017

Kepala PAUD Putra Alit

(stempel Satuan)

(TETI PARTINI,S.Pd.I)
 PROPOSAL
PENCAIRAN DANA BOP DAK PAUD
TAHUN 2017

Ditujukan kepada :

Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Cianjur

Jl. Perintis Kemerdekaan

Diajukan oleh :
PAUD PUTRA ALIT
Alamat : Jalan Kuwu Desa Sindangsari Kecamatan Kadupandak Kabupaten Cianjur 43268
 DATA ANAK DIDIK

A. Identitas Satuan

Nama Satuan PAUD : PAUD PUTRA ALIT

Alamat Lengkap : Jalan Kuwu Desa Sindangsari Kec. Kadupandak Kab. Cianjur
Tahun Berdiri : 2010
Jenis Program : SPS

Nama Pengelola : TETI PARTINI,S.Pd.I.

B. Data Anak
DATA SISWA PAUD PUTRA ALIT
TAHUN AJARAN 2016 - 2017

Tempat
No. Nama Tanggal Lahir Nama Ayah Nama Ibu
Lahir

1 ADELIA SAFARAH CIANJUR 26 JANUARI 2011 RUDI HARTONO MASWATI

2 ADILA W CIANJUR 21 OKTOBER 2010 AJAY MAE
3 ALDI PERMANA CIANJUR 04 OKTOBER 2010 ANDRI SUSANTI
4 ANDINI PUSPITASARI CIANJUR 30 SEPTEMBER 2010 SLAMET. R TITIN NURAENI
5 ANDINI ROSMIATI CIANJUR 04 NOPEMBER 2011 ROHIDIN MIA
6 ARTIKA DIAN PUTRI CIANJUR 18 JANUARI 2011 UJANG DINI S
7 AYI HARTINI CIANJUR 01 JUNI 2011 AJID YAYANG. D
8 DALFA TAZKIATUL. M CIANJUR 20 DESEMBER 2010 HIDAYAT IMAS IYASA
9 DEWI RATNASARI CIANJUR 29 OKTOBER 2011 SUKARYA NURHIKMAH
10 FATIYYA WIRDA. N CIANJUR 24 MARET 2011 SUPARMAN ROPIAH
11 FITRI ANDRIANI CIANJUR 23 JULI 2011 HERI SUKIRMAN ENENG ROSANI
12 FITRI RAMDANI CIANJUR 27 AGUSTUS 2011 RUDI HARTONO SITI AIDA
13 HARIS MAULANA CIANJUR 29 SEPTEMBER 2011 RUSYANDI SHERLI AMELIA
14 IDAM MAULANA. D CIANJUR 13 MEI 2011 IIM DIMYATI NENENG. N
15 IMAM FIRMANSYAH CIANJUR 27 FEBRUARI 2011 ARIS DEDI H YULIANI
16 KASANTI CIANJUR 01 JANUARI 2011 SODIK AI SITI
17 M. ABDUL MUHYI. A CIANJUR 27 MEI 2010 HERI DANDA FARIDA
18 M. ALIF MAULANA. S CIANJUR 28 JULI 2010 NANANG ELI ROHAETI
19 M. ALWI AMANAN CIANJUR 23 MEI 2010 KUSNADI SABITAH
20 M. DAPA PADLUL. R CIANJUR 23 MEI 2010 KOSWANDI WATI
21 M. ISHAK PAUZI CIANJUR 22 AGUSTUS 2011 AYI MUHIDIN YUNI YULIANI
22 M. MUJIB ABDUL WASI CIANJUR 29 AGUSTUS 2011 MUSADAD LILIS
23 M. PAHRI PUTRA. P CIANJUR 15 NOPEMBER 2010 AGUS TRI. P YULIA NANDA
24 M. PAJAR CIANJUR 27 MEI 2011 HIDIN DANDA
25 M. RASHKA ABGHINADI CIANJUR 02 MARET 2011 KUSNADI SABITAH
26 M. RIZKI ABDILAH CIANJUR 11 MARET 2011 HERI SUKIRMAN MASOPIAH
27 M. TAUFIK MAULANA CIANJUR 07 JANUARI 2010 SAHRONI RINAWATI
28 MUHAMAD ALPI ALFAUZI CIANJUR 24 JULI 2011 SUPRIYADI MASWATI
29 MUHAMAD ALPIN. N CIANJUR 10 MARET 2011 WAHYUDIN REHNAWATI
30 MUTIARA SYIFA SUBANG 06 OKTOBER 2011 ERIKA. A SITI RAHMAH
31 NAILA AULIA NURSYIPA CIANJUR 12 JULI 2011 NANANG. S N SUPARNI
32 NASEP MAULANA CIANJUR 16 DESEMBER 2010 JAMALUDIN JANAH
33 NAZWA CIANJUR 20 APRIL 2011 EMANG ROHIMAH
34 NENG ASTRI DEWI.S CIANJUR 17 JULI 2016 NURGANDI SUNARSIH
35 NOVI ARYANI CIANJUR 13 AGUSTUS 2011 DEDEN DEWI
36 PUPU HANDAYANI CIANJUR 20 NOPEMBER 2011 TATENG HAPNIAH
37 PUTRIANI SUCI NIRWANA CIANJUR 16 AGUSTUS 2010 MAHRUN ATIKAH
38 RAHMA DINI AULIA CIANJUR 01 DESEMBER 2011 HASBULOH YUNI TRISNA
39 RATU MELINDA CIANJUR 03 APRIL 2012 BADRU YUNI
40 REGIA CIANJUR 08 JANUARI 2010 AGUS SRI
41 REHAN CIANJUR 08 JANUARI 2012 EKA MARNI
42 RESTI AULIA PUTRI CIANJUR 15 MEI 2011 JENAL ROHMAT MULYATI
43 REVINA NURUL AWALIAH CIANJUR 06 JULI 2010 DEMI SUMARNA NURYANTI
44 RIZKY SEPTIAN. M CIANJUR 21 SEPTEMBER 2011 AANG RISKA
45 SADAN ALMUBARAK CIANJUR 01 OKTOBER 2011 SUPARDI ELA MULYATI
46 SALFA RAMDANI AHMAD CIANJUR 19 JANUARI 2011 A. GOPAR SITI NUROHMAH
47 SANDIKA PRATAMA CIANJUR 12 MEI 2011 AMUD ANAH
48 SIFA HOERUNISA CIANJUR 26 NOPEMBER 2011 DEDE. S WIDA. N
49 SINDI SUCI ANGGRAENI CIANJUR 17 AGUSTUS 2011 IWAN K RISKA
50 SINTA CHAIRUNISA CIANJUR 14 OKTOBER 2012 AJAT SUDRAJAT ROBIAH
51 SINTA NURHAYANI CIANJUR 27 AGUSTUS 2011 JAJUN HANIPAH
52 SITI MASPUAH CIANJUR 24 FEBRUARI 2011 PAIZ SOLIHAT
53 SITI RAHMAWATI JAKARTA 19 SEPTEMBER 2011 DEDEN AMIDIN NUNUNG
54 SITI SALMA AZHARI CIANJUR 14 JUNI 2011 KAMALUDIN YENI
55 SITI ULFAH MASPUROH CIANJUR 27 APRIL 2011 M. RIDWAN LILIS
56 SITI ZAHRA NURROHMAH CIANJUR 15 NOPEMBER 2011 BARNAS SURYATI
57 WILDA AFRIANI CIANJUR 01 APRIL 2010 CECEP. N IMAT MASWATI
58 YASMIN CIANJUR 03 JULI 2011 PENDI TETI
59 YUNITA CIANJUR 16 DESEMBER 2010 SAMHUDI TITIN

Cianjur , 11 Juli 2017

Kepala PAUD/TK Putra Alit

(TETI PARTINI,S.Pd.I. )
 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
PAUD/TK PUTRA ALIT
No Ijin Operasional : 421.9/0958/PAUDNIPO/KAB/2016
Alamat : Jl. Kuwu Desa Sindangsari Kecamatan Kadupandak Kabupaten Cianjur 43268

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : TETI PARTINI,S.Pd.I.

Jabatan : Kepala PAUD PUTRA ALIT
Alamat : Jl. Kuwu Desa Sindangsari Kec. Kadupandak Kab. Cianjur
Nomor Rekening : 0016033881100
a.n Pemegang Rekening : PAUD PUTRA ALIT
No. Telp : 082316431771

Sehubungan dengan diterimanya Bantuan Hibah dari Pemerintah Kabupaten Cianjur sebesar
Rp. ......................,- (.................................) untuk Bantuan Hibah dana BOP DAK PAUD
Maka sesuai dengan pasal 19 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 tahun 2011 tanggal
17 Juli 2011, tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari
anggaran Pendapatandan Belanjan Daerah, kami bertanggung jawab sepenuh nya atas
penggunaan dana bantuan tersebut dan akan mempergunakan bantuan dimaksud sesuai
dengan peruntukan yang tercantumdalam proposal.
Permohonan bantuan sertaakan melaporkan penggunaanya kepada Bupati Kabupaten
Cianjur melalui dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Cianjur selambat-lambatnya
tigabulan setelah uang diterima.
Apabila bantuan dana sudah diterima, merupakan tanggung jawab peberina/pemohondan
bersedia diperiksa oleh pegawai serta menerima sanki, digugat secara perdata dana tau
dilaporkan secarapidana.

Demikian Fakta ntegritas kami buat dengan sesungguhnya dan kepada yang
berkepentingan agar menjadimaklum..

Yang membuat pernyataan

Materai 6 ribu

TETI PARTINI,S.Pd.I.
 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
PAUD/TK PUTRA ALIT
No Ijin Operasional : 421.9/0958/PAUDNIPO/KAB/2016
Alamat : Jl. Kuwu Desa Sindangsari Kecamatan Kadupandak Kabupaten Cianjur 43268

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB YANG MENYATAKAN

BAHWA HIBAH YANG DITERIMA DIGUNAKAN SESUAI NPHD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TETI PARTINI,S.Pd.I.

Jabatan : Kepala PAUD PUTRA ALIT
Bertindak untuk dan atas nama : PAUD PUTRA ALIT
Alamat : Jl. Kuwu Desa Sindangsari Kecamatan Kadupandak
Nomor KTP : 3203175804680004
No. Telp/HP : 082316431771
Email : paud_putraalit@yahoo.com

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuh itujuan transportasi dana
kuntabilitas penggunaan dana belanja hibah :

1. Bertanggung Jawab penuh, baik formal maupun material atas penggunaan belanja hibah
yang diterima.
2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang telah
disetujui.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuhkesabarandan rasa tanggung jawab serta
tidak ada unsure paksaan dari pihak manapun.

Cianjur, 11 Juli 2017

Kepala PAUD /TK

Materai 6 ribu

TETI PARTINI,S.Pd.I.
DATA LAMPIRAN

1. NO REKENING LEMBAGA
2. NPWP LEMBAGA
3. IJIN OPERASIONAL
4. KTP KEPALA LEMBAGA SATUAN
5. SURAT KETERANGAN DOMISILI LEMBAGA TAHUN 2017
6. NPSN LEMBAGA