PRO JUSTITIA Padang, 4 Desember 2016

VISUM ET REPERTUM

Nomor :.................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Dr.dr.Rika Susanti, Sp.F , dokter spesialis Forensik pada
Rumah Sakit Pusat Dr. M. Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum
dari ............................... dengan surat nomor........................... tertanggal empat desember dua
ribu enam belas, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal empat desember dua ribu
enam belas pukul nol lewat dua puluh menit Waktu Indonesia Bagian Barat bertempat di
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil 963671 yang menurut surat permintaan Visum et
Repertum tersebut adalah :--------------------------------------------------------------------------------

Nama : Miftahul Huda---------------------------------------------------------

Jenis Kelamin : Laki-laki----------------------------------------------------------------

Umur : 16 tahun----------------------------------------------------------------

Alamat : Kuranji------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN

1. Korban datang datang dalam keadaan sadar, dengan keadaan umum sakit sedang------
2. Menurut pengakuan korban, korban awalnya sedang mengendarai sepeda , tiba-tiba
ada sepeda motor datang arah belakang korban dan menyenggol korban dan korban
terjatuh.ke aspal . kejadian ini terjadi di ampang kuranji padang pada pukul dua puluh
tiga lewat empat puluh menit dan langsung dibawa ke RSUP Dr. M djmail padang-----
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada korban ditemukan : -------------------------------------------------------------------------
a. Pada pipi kiri empat sentimeter dari garis pertengahan depan dan satu
sentimeter dari sudut mata kiri dalam terdapat luka terbuka dengan pinggir tidak
rata dengan dasar otot berukuran dua sentimeter kali dua koma lima sentimeter--
----------------------------------------------------------------------------------
b. Pada jari kelingking tangan kanan bagian belakang ruas kedua terdapa luka lecet
, berukuran lima millimeter kali lima milimeter ---------------------------------------
c. Pada ibu jari kaki kanan bagian luar ruas kesatu ditermukan luka lecet berukuran
satu sentimeter kali lima millimeter -----------------------------------------------------
4. Pada pemeriksaan penunjang :-------------------------------------------------------------------
- tidak dilakukan pemeriksaan penunjang------------------------------------------------------
5. Terhadap korban dilakukan : --------------------------------------------------------------------
- Perawatan luka ----------------------------------------------------------------------------------
- penjahitan luka ----------------------------------------------------------------------------------
 6. Korban dipulangkan pada empat desember dua ribu enam belas pukul satu lewat lima
belas menit waktu Indonesia barat------------------------------------------------------------------

Kesimpulan : ----------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan korban laki-laki yang menurut surat permintaan visum berumur
dua puluh tahun ditemukan luka terbuka pada pipi kiri , luka lecet di jari kelingking kanan
dan ibu jari kanan akibat kekerasan tumpul. Cedera ini bisa disembuhkan dengan sempurna -
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan
keilmuan sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum
Acara Pidana.------------------------------------------------------------------------------------------------

Padang, 4 Deember 2016

Dokter Yang memeriksa

dr. Rika Susanti, Sp.F

NIP. 197607312002122002