RPS

Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan telinga sebelah kirinya nyeri secara mendadak.
Nyeri bersifat terus menerus tanpa adanya gatal dan disertai dengan keluarnya cairan. Cairan
keluar terus menerus seiring dengan nyeri telinganya Cairan berwarna bening, tapi lama
kelamaan menjadi keputihan dan kental. Semenjak telinganya sakit, pasien mengaku telinga
kadang- kadang timbul denging. Denging bersifat hanya hilang timbul dan tidak lama sekalinya
denging itu muncul. Semenjak telinganya sakit pasien juga merasa pendegarannya menurun,
pasien mengatakan telinga kirinya seperti ada yang menutupi dan pasien merasa telinganya
penuh. Pasien tidak merasakan adanya demam. Pasien tidak pernah minum obat-obatan yang
menimbulkan efek samping pada telinga. Telinga kanan pasien tidak ada keluhan.

Sebelum telinga kirinya sakit, pasien mengaku bahwa terdapat pilek. Pilek dirasa pasien
semenjak 3 bulan yang lalu dan belum kunjung sembuh hingga sekarang. Awalnya pasien hanya
mengira pilek biasa, maka pasien tidak meminum obat apapun. Awalnya pilek encer dan
berwarna bening, lama kelamaan pilek berwara putih dan kental sampai saat ini. Pilek disertai
dengan hidung tersumbat yang juga muncul bersamaan dengan pileknya. Hidung tersumbat
dirasakan lebih sering pada hidung kirinya, dan tidak dipengaruhi oleh posisi tubuh. Pasien juga
mengaku hidung kirinya memang lebih sering tersumbat dari dahulu jika sedang sakit. Keluhan
hidung tersumbat ini muncul tanpa dicetuskan oleh faktor terpapar udara dingin atau debu.
Pasien juga menyangkal adanya bersin-bersin pada pagi hari.

Namun keluhan hidungnya yang sering tersumbat, pasien jadi susah untuk mencium bau-
bauan. Ada ingus yang mengalir ke tenggorok diakui pasien dan cukup mengganggu. Karena hal
tersebut pasien sering membuang dahaknya tersebut dan dahak berwarna putih dengan
konsistensi kental. Pada 3 bulan yang lalu pasien juga mengaku bahwa muka dibagian sebelah
kirinya sangat sakit, terutama dibagian pipi dan dahi. Nyeri di muka ini sudah dirasa satu bulan
ini, tapi semakin lama semakin sakit. Nyeri pada mukanya diperberat oleh nyeri telinganya,
maka itu pasien akhirnya pergi ke dokter. Pasien baru pertama kali ini ke dokter. Karena muka
dan telinganya yang nyeri, pasien juga mengatakan nyeri menjalar hingga kepala dan dagu.
Pasien sampai tidak bisa membuka lebar mulutnya. Bagian muka dan kepala kanan pasien tidak
dikeluhan sakit. Gigi bolong dan sakit gigi disangkal pasien. Pasien sudah minum obat pereda
sakit kepala berkali- kali namun belum sembuh. Pasien baru pertama kali mengalami hal seperti
ini.

RPD:

Tidak ada keluhan pilek dan bersin- bersin setiap pagi atau setelah terapapar debu. Tetapi
memang hidung pasien sering tersumbat di sebelah kiri dan diperberat jika sedang sakit flu.
Pasien baru pertama kali mengeluhkan seperti ini. Pasien tidak merokok. Tidak ada riwayat
trauma pada hidung dan telinga (-). Pasien tidak memiliki riwayat asma. Pasien juga diketahui
tidak memiliki riwayat darah tinggi maupun kencing manis.

RPK:

Pasien mengatakan dikeluarganya belum ada yang mengeluhkan sakit seperti dirinya sekarang
ini. Di keluarga pasien tidak ada yang menderita asma, darah tinggi atau kencing manis.

Telinga
Dextra Sinistra
Bentuk daun telinga Normotia. Mikrotia (-), Normotia. Mikrotia (-), makrotia
makrotia (-), anotia (-), atresia (- (-), anotia (-), atresia (-), fistula (-),
), fistula (-), bats ear (-), lops bats ear (-), lops ear (-), cryptotia
ear (-), cryptotia (-), satyr ear (-) (-), satyr ear (-)
Radang, Tumor Nyeri (-), massa (-), hiperemis (- Nyeri (-), massa (-), hiperemis (-),
), hipertermi (-), functio laesa (-), hipertermi (-), functio laesa (-),
edema (-) edema (-)
Nyeri tekan tragus Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Penarikan daun telinga Nyeri tarik aurikula (-) Nyeri tarik aurikula (-)
Kelainan pre-, infra-, Fistula pre-aurikula (-), Fistula pre-aurikula (-), hematoma
retroaurikuler hematoma (-), laserasi (-), abses (-), laserasi (-), abses (-), sikatriks
(-), sikatriks (-), massa (-), (-), massa (-), hiperemis (-), nyeri
hiperemis (-), nyeri (-), (-), hipertermi (-), edema (-)
hipertermi (-), edema (-)
Region mastoid Hiperemis (-), hipertermi (-), Massa (-), hiperemis (-), odem (-),
massa (-), nyeri (-), edema (-), nyeri (-), abses (-)
abses (-),
Liang telinga Lapang, edema (-), stenosis (-), Sempit, edema (+), stenosis (-),
atresia (-), furunkel (-), jar. atresia (-), furunkel (-), jar.
granulasi (-), hiperemis (-), granulasi (-), hiperemis (-),
serumen (+), sekret (-), laserasi serumen (-), sekret (+), laserasi (-
(-), hifa (-), perdarahan aktif (-), ), massa (-), hifa (-), perdarahan
clotting (-) aktif (-), clotting (-)

Membran Timpani Utuh, reflex cahaya (+), bulging Tidak utuh, refleks cahaya (-),
(-), perforasi (-), sekret (-), bulging (-), perforasi (+) , sekret
retraksi (-) (+), retraksi (-)

Tes Penala
Dextra Sinistra
Rinne Positif Positif
Weber Lateralisasi ke kiri
Schwabach Sesuai pemeriksa Sesuai pemeriksa
Penala yang dipakai 512 Hz 512 Hz
Kesimpulan : tuli konduktif pada telinga kiri

Hidung
Dextra Sinistra
Bentuk Normal. Saddle nose (-), hump Normal. Saddle nose (-), hump
nose (-), agenesis (-), hidung nose (-), agenesis (-), hidung
bifida (-), atresia nares anterior bifida (-), atresia nares anterior
 (-), tidak ada deformitas. (-), tidak ada deformitas.
Tanda peradangan Hiperemis (-), hipertermi (-), Hiperemis (-), hipertermi (-),
nyeri (-), massa (-), functio nyeri (-), massa (-), functio
laesa (-) laesa (-)
Daerah sinus frontalis dan Nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-), Nyeri tekan (+), nyeri ketuk
maxillaris (+),
Vestibulum Tampak bulu hidung, laserasi (- Tampak bulu hidung, laserasi (-
), sekret (-), furunkel (-), krusta ), sekret (+), furunkel (-),
(-), hiperemis (-), hipertermi (-), krusta (-), hiperemis (-),
nyeri (-), massa (-) hipertermi (-), nyeri (-), massa
(-)
Cavum Nasi Lapang, sekret (-), massa (-), Sempit, sekret (+), massa (-),
krusta (-), benda asing (-) krusta (-), benda asing (-)
hiperemis (-) hiperemis (-)
Konka inferior Hipertrofi (-), hiperemis (-), Hipertrofi (-), hiperemis (+),
livide (-), edema (-) livide (-), edema (+)
Meatus nasi inferior sekret (-), massa (-), edema (-) sekret (+), massa (-), edema (-)

Konka Medius Edema (-), hipertrofi (-), Edema (-), hipertrofi (-),
hiperemis (-), livide (-), konka hiperemis (-), livide (-), konka
bulosa (-) bulosa (-)
Meatus nasi medius sekret (-), massa (-), edema (-) sekret (+), massa (-), edema (-)

Septum nasi Deviasi (-) ke arah kanan, spina Deviasi kearah kiri (+), spina
(-), hematoma (-), hiperemis (-), (-), hematoma (-), hiperemis
abses (-), perforasi (-) (+), abses (-), perforasi (-)

Rhinopharynx
Koana : Tidak dilakukan
Septum nasi posterior : Tidak dilakukan
Muara tuba eustachius: Tidak dilakukan
Tuba eustachius : Tidak dilakukan
Torus tubarius : Tidak dilakukan
Post nasal drip : Tidak dilakukan
Pemeriksaan Transluminasi
Sinus Frontal kanan, Kiri : tidak dilakukan
Sinus Maxilla kanan, Kiri : tidak dilakukan

Tenggorokan
Faring
Dinding faring posterior :Hiperemis (-), granula (-), ulkus (-), perdarahan aktif (-),
clotting (-), post nasal drip (+), massa (-).
Arcus faring :Pergerakan simetris, hiperemis (-), edema (-), ulkus (-),
laserasi (-)
Tonsil :T1-T1 tenang, hiperemis (-), kripta melebar, detritus (-),
pseudomembran (-), abses (-)
Uvula :di tengah, hiperemis (-), bifida (-), massa (-), memanjang
(-), edema (-).
Gigi : caries (-).

Laring

Epiglottis : Tidak dilakukan

Plica aryepiglotis : Tidak dilakukan
Arytenoids : Tidak dilakukan
Ventricular band : Tidak dilakukan
Pita suara : Tidak dilakukan
Rima glotis : Tidak dilakukan
Cincin trachea : Tidak dilakukan
Sinus Piriformis : Tidak dilakukan
Kelenjar limfe submandibula dan servical: tidak adanya pembesaran pada inspeksi dan palpasi.
RESUME

Ny. N usia 21 tahun datang dengan keluhan otalgia sebelah kiri sejak 1 bulan yang lalu
disertai dengan otorea. Otalgia bersifat mendadak dan terus menerus. Otorea awalnya bening dan
cair, lama kelamaan menjadi putih dan agak kental. Disertai dengan adanya tinnitus yang timbul
tapi tidak sering, dan onsetnya sebentar. Keluhan juga ditambah adanya kurang pendengaran
karena ada rasa penuh di telinga kiri. Telinga kanan tidak ada keluhan.

Selain itu pasien juga mengeluh adanya pilek yang tidak sembuh sejak 3 bulan yang lalu.
Pilek disertai hidung tersumbat. Sekret pada pilek saat ini awalnya bening dan encer, namun
semenjak 1 bulan yang lalu berwarna putih dan kental. Hidung tersumbat sering dikeluhkan
pada hidung sebelah kiri, sering terjadi tapi tidak dipengaruhi oleh posisi ataupun faktor pencetus
seperti debu atau udara dingin. Tidak ada riwayat pilek, hidung tersumbat atau pun bersin-bersin
di pagi hari atau jika terpapar debu. Pasien suka susah mencium bau-bau dan terdapat post nasal
drip. Pasien suka mengeluarkan dahaknya dan terdapat dahak berwarna putih dan kental. 3 bulan
yang lalu terdapat nyeri di muka terutama dibagian pipi dan dahi kiri. Nyeri di perberat oleh
nyeri telinga nya dan menjalar ke kepala dan dagu hingga pasien sulit membuka mulut.

Pada pemeriksaan fisik pada otoskopi telinga kiri didapatkan liang telinga sempit, edema,
terdapat sekret purulen, reflex cahaya membrane timpani suram dan terdapat perforasi letak
sentral. Pada telinga kanan tampak normal. Pemeriksaan hidung kiri terdapat sekret pada kavum
nasi dan meatus inferior. Konka inferior edema dan hiperemis. Pada konka medius terdapat
sekret. Terdapat septum deviasi kearah kiri dan tampak septum nasi hiperemis. Terdapat nyeri
tekan dan ketuk pada daerah sinus maxilla dan frontal bagian kiri. Pemeriksaan faring terdapat
post nasal drip. Pemeriksaan rhinoskopi posterior dan laringoskopi indirek tidak dilakukan
karena pasien susah untuk membuka lebar mulutnya. Pasien hanya minum obat warung untuk
pereda nyeri kepala tapi tidak ada perbaikan.

Diagnosa Banding

1. Otitis media supuratif kronis

Dasar yang mendukung:

Anamnesis:

- Adanya faktor predisposisi rhinitis sebelumnya.

- Keluarnya cairan dari telinga kiri.

Pemeriksaan Fisik:

- Pada otoskopi, ditemukan sekret pada liang telinga kiri.

- Membran timpani kiri terlihat mengalami perforasi

Dasar yang tidak mendukung:

- Keluhan keluar cairan berulang lebih dari 1 bulan

2. Rhinitis Alergi
Dasar yang mendukung:
- Keluhan pilek dan hidung tersumbat
- Terdapat sekret
Dasar yang tidak mendukung
- Keluhan hidung sering tersumbat sebelah kiri tidak dipengaruhi oleh faktor
pencetus
- Pada rhinoskopi anterior terdapat konka hiperemis dan edema
- Terdapat sekret mukopurulen

Working Diagnosa

1. Rhinosinusitis Kronis sinistra

Dasar yang mendukung
Anamnesis:
- Keluhan pilek 3 bulan yang tidak sembuh
- Keluhan hidung tersumbat
- Nyeri pada wajah kiri (pipi & dahi kiri)
 - Penurunan penghidu
Pemeriksaan Fisik:
- Konka inferior edema dan hiperemis
- Terdapat sekret mukopurulen pada meatus medius dan kavum nasi
-
2. Otitis media akut stadium perforasi Auricula Sinistra
Dasar yang mendukung
Anamnesis:
- Adanya predisposisi ISPA sebelumnya
- Keluhan nyeri pada telinga kiri onsetnya 1 bulan
- Keluhan cairan yang keluar dari telinga kiri
- Rasa penuh pada telinga kiri
- Rasa berdenging pada telinga kiri
Pemeriksaan Fisik:
- Pada otoskopi ditemukan liang telinga sempit dan edema
- Terdapat sekret kental berwarna keputihan
- Terdapat perforasi pada membrane timpani

3. Septum deviasi
Dasar yang mendukung
Anamnesis:
- Keluhan hidung sering tersumbat sebelah kiri tidak dipengaruhi oleh faktor
pencetus dan tidak bergantung posisi
Pemeriksaan Fisik:
- Pada rhinoskopi anterior terdapat deviasi septum ke arah kiri

Pemeriksaan anjuran

1. Transiluminasi sinus maxillaris & frontalis

2. Pemeriksaan rontgen posisi waters

Penatalaksanaan

Prognosis