Instrumen Akreditasi Klinik

STANDAR, KRITE
Tata kelola Klinik

Standar :1.3. Kegiatan Pengelolaan
Pengelola Fasilitas Kesehatan menjamin efektivitas dan efisiensi dalam
Pengorganisasian Fasilitas Kesehatan

Kriteria : 1.3.1.Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejela
Maksud dan Tujuan :

v Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorga
akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
1. Ada struktur organisasi yang

ditetapkan oleh Pemilik.
2. Pimpinan menetapkan
Penanggung Jawab pada tiap
jabatan yang ada pada struktur.
3. Ditetapkan alur komunikasi dan

koordinasi antar jabatan yang ada
pada struktur.
KRITERIA, M
KRITERIA, M
Kriteria : 1.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan
Maksud dan Tujuan :

v Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pi
tepat, efektif dan efisien.
Elemen Penilaian
1. Ada uraian tugas, tanggung

jawab dan kewenangan yang
berkait dengan struktur organisasi
fasilitas kesehatan
2. Pimpinan fasilitas kesehatan,
Pemangku jabatan, dan karyawan
memahami tugas, tanggung jawab
dan peran dalam penyelenggaraan
kegiatan pelayanan di fasilitas
kesehatan.
3. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas.
KRITERIA, M
Kriteria : 1.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara regu
Maksud dan Tujuan :

v Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk me
Elemen Penilaian
1. Dilakukan kajian terhadap
struktur organisasi fasilitas
kesehatan secara periodik
2. Hasil kajian ditindak lanjuti

dengan perubahan/penyempurnaan
struktur
KRITERIA, M
Kriteria :1.3.4. Pengelola dan pelaksana fasilitas kesehatan memenuhi
Maksud dan Tujuan :

v Kinerja fasilitas kesehatan hanya dapat dicapai secara optimal jika
berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.
Elemen Penilaian
1. Ada kejelasan
persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Fasilitas
Kesehatan, Pemangku jabatan, dan
pelaksana kegiatan pelayanan.
2. Ada rencana pengembangan

pengelola dan karyawan sesuai
dengan standar kompetensi.
3. Ada pola ketenagaan yang

disusun berdasarkan kebutuhan.
4. Ada pemeliharaan
catatan/dokumen sesuai dengan
kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman.
5. Ada dokumen bukti kompetensi

dan hasil pengembangan pengelola
dan pelaksana pelayanan.
6. Ada evaluasi penerapan hasil

pelatihan terhadap pengelola dan
pelaksana pelayanan.
KRITERIA, M
KRITERIA, M
Kriteria : 1.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya mem

dipersyaratkan untuk menunjang kinerja pelayanan fasilitas kesehatan
Maksud dan Tujuan :
v Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru

pelatihan yang dipersyaratkan.
Elemen Penilaian
1. Ada ketetapan persyaratan bagi
Pimpinan Fasilitas Kesehatan,
Pemangku jabatan dan pelaksana
yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
2. Ada kegiatan orientasi atau
pelatihan bagi karyawan baru baik
Pimpinan Fasilitas kesehatan,
Pemangku jabatan, maupun
pelaksana pelayanan dan tersedia
kurikulum sesuai program.
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan

Fasilitas kesehatan, Pemangku
jabatan, maupun pelaksana
kegiatan untuk mengikuti seminar
atau kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.
KRITERIA, M
Pengelolaan Fasilitas Kesehatan

Kriteria : 1.3.6.Pimpinan Fasilitas Kesehatan menetapkan visi, misi, tu
dan masyarakat.
Maksud dan Tujuan :
v Kegiatan penyelenggaraan Fasilitas Kesehatan harus dipandu oleh V
v Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata ni
Elemen Penilaian
1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan,

dan tata nilai yang menjadi acuan
penyelenggara pelayanan
2. Ada mekanisme untuk
mengkomunikasikan tata nilai dan
tujuan fasilitas kesehatan kepada
pelaksana pelayanan, dan
pengguna pelayanan
3. Ada mekanisme untuk meninjau
ulang tata nilai dan tujuan , serta
menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan
dan harapan pengguna pelayanan
4. Ada mekanisme untuk menilai
apakah kinerja fasilitas kesehatan
sejalan dengan visi, misi, tujuan
dan tata nilai fasilitas kesehatan
KRITERIA, M
Kriteria :1.3.7.Pimpinan Fasilitas Kesehatan menunjukkan arah strateg
Maksud dan Tujuan :

v Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan du
pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pim
Elemen Penilaian
1. Ada mekanisme yang jelas
bahwa Pimpinan mengarahkan
dan mendukung pemangku jabatan
dan pelaksana dalam menjalankan
tugas dan tanggung jawab mereka.
2. Ada mekanisme penelusuran

kinerja pelayanan untuk mencapai
tujuan yang ditetapkan.
3. Ada struktur organisasi yang

efektif.
4. Ada mekanisme pencatatan dan
pelaporan yang dibakukan.
KRITERIA, M
Kriteria :
1.3.8. Perencanaan Operasional disusun berdasarkan visi, misi, dan tuj
Maksud dan Tujuan :

v Berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang ditetapkan disusun rencana
masyarakat/pengguna layanan.
Elemen Penilaian
1. Rencana operasional fasilitas
kesehatan yang disusun sesuai
dengan visi, misi, dan tujuan
fasilitas kesehatan
2. Rencana operasional disusun

berdasarkan hasil penilaian kinerja
pelayanan
3. Rencana operasional tersebut
memuat rencana kegiatan dan
penganggaran untuk meningkatkan
kinerja pelayanan.
KRITERIA, M
Kriteria :
Pimpinan Fasilitas Kesehatan melakukan koordinasi internal dan memb
Maksud dan Tujuan :
v Koordinasi internal dan hubungan kerja dengan pihak eksternal yang
v Mekanisme komunikasi dan koordinasi perlu ditetapkan dengan pro
Elemen Penilaian
1. Pihak-pihak yang terkait dalam

penyelenggaraan pelayanan
fasilitas kesehatan diidentifikasi
2. Peran dari masing-masing pihak
ditetapkan
3. Dilakukan komunikasi dan
koordinasi dengan pihak-pihak
terkait
4. Dilakukan evaluasi terhadap
peran serta pihak terkait dalam
penyelenggaraan pelayanan klinis
fasilitas kesehatan
KRITERIA, M
KRITERIA, M
Kriteria :
1.3.10. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan kegiatan pelayanan fas
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memastikan bahwa kegiatan dilaksanakan secara konsisten d
pelayanan tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu pelayana
v Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalik
Elemen Penilaian
1. Ada panduan mutu fasilitas

kesehatan
2. Ada pedoman atau panduan
kerja penyelenggaraanpelayanan
3. Ada prosedur pelaksanaan
kegiatan pelayanan sesuai
kebutuhan
4. Ada prosedur yang jelas untuk

pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan
kegiatan.
5. Ada panduan yang jelas

untuk menyusun pedoman dan
prosedur
KRITERIA, M
KRITERIA, M
Kriteria :
1.3.11.Komunikasi internal antara pimpinan fasilitas kesehatan, peman
Maksud dan Tujuan :
v Untuk melaksanakan program kegiatan pelayanan secara efektif da

dalam bentuk pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan secara perio
Elemen Penilaian
1. Ada ketetapan tentang

pelaksanaan komunikasi internal di
semua tingkat manajemen.
2. Ada prosedur komunikasi
internal.
3. Komunikasi internal dilakukan

untuk koordinasi dan membahas
pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan program
kegiatan fasilitas kesehatan
4. Komunikasi internal
dilaksanakan dan
didokumentasikan
Ada tindak lanjut yang nyata
terhadap rekomendasi hasil
komunikasi internal
KRITERIA, M
Kriteria :
meminimalkan risiko bagi pengguna pelayanan dan karyawan.
Maksud dan Tujuan :
v Dalam pelaksanaan program dan kegiatan diupayakan agar tidak be
dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
v Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kon

lingkungan
Elemen Penilaian
1. Ada kajian dampak kegiatan

fasilitas kesehatan terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan
2. Ada ketentuan tertulis tentang
pengelolaan risiko akibat program
dan kegiatan fasilitas kesehatan.
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut
terhadap gangguan/dampak
negatif terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak
tersebut.
KRITERIA, M
Kriteria :
Pimpinan dan Pemangku jabatan wajib memonitor pelaksanaan dan p
Maksud dan Tujuan :
v Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perub
dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang op
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
1. Ada mekanisme monitoring

yang dilakukan oleh Pimpinan dan
Pemangku jabatan untuk menjamin
bahwa pelaksana akan
melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
2. Ada indikator yang digunakan
untuk monitoring dan menilai
proses pelaksanaan dan pencapaian
hasil pelayanan.
melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan
Pimpinan maupun pemangku
jabatan
melakukan revisi terhadap
perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil
monitoring pencapaian kegiatan
dan bila ada perubahan kebijakan.
KRITERIA, M
Kriteria :
1.3.14.Pimpinan dan Pemangku jabatan secara teratur melakukan peni
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan dan Pemangku jabatan mempunyai kewajiban untuk mel
Elemen Penilaian

melakukan penilaian kinerja
pelayanan yang dilakukan oleh
Pimpinan dan pemangku jabatan
2. Penilaian kinerja
difokuskan untuk meningkatkan
kinerja pelaksanaan program dan
kegiatan pelayanan
3. Pimpinan menetapkan
tahapan pencapaian indikator untuk
mengukur kinerja fasilitas
kesehatan sesuai dengan target
yang ditetapkan
4. Monitoring dan Penilaian
Kinerja dilakukan oleh pimpinan
dan pemangku jabatan untuk
mengetahui kemajuan pelaksanaan
program kegiatan.
5. Ada tindak lanjut terhadap

hasil penilaian kinerja fasilitas
kesehatan.
KRITERIA, M
KRITERIA, M
Pengelolaan keuangan
Kriteria : 1.3.15.Pimpinan Fasilitas Kesehatan dan Pemangku jabatanm
Maksud dan Tujuan :
v Anggaran yang tersedia di fasilitas kesehatan perlu dikelola dengan
Elemen Penilaian
1. Pimpinan fasilitas kesehatan
mengikutsertakan pemangku
jabatan dan pelaksana dalam
pengelolaan anggaran fasilitas
kesehatan mulai dari perencanaan
anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan
anggaran
2. Ada kejelasan tanggung-jawab
pengelola keuangan fasilitas
kesehatan
3. Ada kejelasan mekanisme

penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan program dan kegiatan
4. Ada kejelasan pembukuan

melakukan audit penilaian kinerja
pengelola keuangan fasilitas
kesehatan
6. Ada hasil audit/penilaian kinerja

keuangan
KRITERIA, M
Kriteria :
Pengelolaan keuangan fasillitas kesehatan sesuai dengan peraturan yan
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keua
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan Petugas Pengelola

Keuangan
2. Ada uraian tugas dan tanggung

jawab pengelola keuangan.
3. Pengelolaan keuangan sesuai
dengan standar, peraturan yang
berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana
operasional
4. Laporan dan Pertanggung

jawaban keuangan dilaksanakan
sesuai ketentuan yang berlaku
5. Dilakukan audit terhadap

pengelolaan keuangan dan hasilnya
ditindak lanjuti
KRITERIA, M
Pengelolaan Data dan Informasi

Kriteria : 1.3.17. Harus tersedia data dan informasi di fasilitas kesehat
Kesehatan Kabupaten/Kota).
Maksud dan Tujuan :

v Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan pelayanan perlu
kesehatan dalam peningkatan pelayanan maupun pelaporan sesuai yang
v Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja ya
pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja program
Elemen Penilaian
1. Dilakukan identifikasi data dan

informasi yang harus tersedia
2. Tersedia prosedur pengumpulan,
penyimpanan, dan retriving
(pencarian kembali) data
3. Tersedia prosedur analisis data

untuk diproses menjadi informasi
4. Tersedia prosedur pelaporan dan
distribusi informasi kepada pihak-
pihak yang membutuhkan dan
berhak memperoleh informasi
5. Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pengelolaan data
dan informasi
STANDAR, KRITE
Standar : 1.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan

Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna pelayanan
Kriteria :
ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak ya
Maksud dan Tujuan :
v Keberadaan fasilitas kesehatan dalam mengemban misi dalam meny
kewajiban pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan.
Elemen Penilaian
1. Ada kejelasan hak dan
kewajiban pengguna pelayanan
2. Ada sosialisasi kepada

masyarakat dan pihak-pihak yang
terkait tentang hak dan kewajiban
pengguna pelayanan
3. Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan mencerminkan
pemenuhan terhadap hak dan
kewajiban pengguna pelayanan.
KRITERIA, M
Kriteria : 1.4.2. Adanya aturan (code of conduct) yang jelas untuk me

kesehatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tuju
Maksud dan Tujuan :

v Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku pim
kesehatan.
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
1. Ada aturan yang disepakati

bersama oleh pimpinan, pemangku
jabatan, dan pelaksana kegiatan
pelayanan klinis dalam
melaksanakan kegiatan pelayanan.
2. Aturan tersebut sesuai dengan
visi, misi, tata nilai, dan tujuan
fasilitas kesehatan.
STANDAR, KRITE
Kontrak pihak ketiga

Standar : 1.5. Kontrak pihak ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola me
Kriteria :
dengan pihak ketiga yang ditanda-tangani oleh pihak ketiga dan pengel
Maksud dan Tujuan :
v Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, maka pro
dilaksanakan sesuai dengan perjanjian kerjasama dan menaati peraturan
Elemen Penilaian
1. Ada penunjukkan secara jelas

petugas pengelola Kontrak
Kerja/Perjanjian Kerja Sama
2. Ada dokumen kontrak dan

perjanjian kerja sama yang jelas
dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku
3. Dalam dokumen
kontrak/perjanjian kerja sama ada
kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung
jawab masing-masing pihak,
personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa berlakunya
kontrak/perjanjian kerja sama,
proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja
KRITERIA, M
Kriteria : 1.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayana
Maksud dan Tujuan :

v Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuai terhad
ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan program kegiatan tercapai secar
Elemen Penilaian
1. Ada kejelasan indikator dan

standar kinerja pada pihak ketiga
dalam melaksanakan kegiatan.
2. Dilakukan monitoring dan
evaluasi oleh pengelola pelayanan
terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja,
3. Ada tindak lanjut terhadap

hasil monitoring dan evaluasi
STANDAR, KRITE
Pemeliharaan sarana dan prasarana

Standar : 1.6. Pemeliharaan sarana dan prasarana
Sarana dan peralatan fasilitas kesehatan harus dipelihara agar dapat dig
Kriteria : 1.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan fasilitas kesehatan
Maksud dan Tujuan :

v Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan pr
v Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan dip
v Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilak
hambatan akibat ketidak sediaan sarana dan peralatan yang siap pakai
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan penanggung
jawab barang inventaris
2. Ada daftar inventaris sarana
dan peralatan yang digunakan di
fasilitas kesehatan
3. Ada program kerja

pemeliharaan sarana dan peralatan
4. Pelaksanaan pemeliharaan
sarana dan peralatan sesuai
program kerja
5. Ada tempat
penyimpanan/gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi
persyaratan.
6. Ada program kerja

kebersihan lingkungan di fasilitas
kesehatan
7. Pelaksanaan kebersihan
lingkungan sesuai dengan
program kerja.
8. Ada program kerja perawatan
kendaraan, baik roda empat
maupun roda dua.
9. Pelaksanaan pemeliharaan
kendaraan sesuai program kerja
10. Pencatatan dan pelaporan

barang inventaris.
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
laan
enjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola kegiatan pelayana klinis sejalan dengan tata nilai, visi, misi,
ehatan
sasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan dan komunikasi, kerjas
kok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Fasilitas Kesehatan, sehingga setiap karyawan yan
ngan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.
Telusur
Sasaran Materi Telusur
Kepala Fasyankes dan pemangku Alur komunikasi dan koordinasi

jabatan pada struktur
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

s, peran, dan tanggung jawab pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung jawab pada tiap jabatan dan karyawan
tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung jawab pada tiap jabatan dan pel
Telusur
Kepala Fasyankes dan pemangku Pemahaman terhadap uraian tugas
Kepala Fasyankes dan pemangku Evaluasi pelaksanaan uraian tugas

sasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
erlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan
Telusur
Kepala Fasyankes dan pemangku Pelaksanaan kajian
Kepala Fasyankes dan pemangku Tindak lanjut kajian

elaksana fasilitas kesehatan memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembanga
anya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, penanggung jawab
au beban kerja.
Telusur
Kepala Fasyankes dan pemangku Proses penyusunan rencana

jabatan pada struktur pengembangan kompetensi
karyawan
Kepala Fasyankes dan pemangku Pelaksanaan pengembangan
jabatan pada struktur kompetensi
Kepala Fasyankes dan pemangku Pelaksanaan evaluasi penerapan

jabatan pada struktur hasil pelatihan/pendidikan

harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya. Ka
g kinerja pelayanan fasilitas kesehatan
an, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku
Telusur
Kepala Fasyankes dan pemangku Pelaksanaan kegiatan orientasi
jabatan pada struktur dan
pelaksana
Kepala Fasyankes, pemangku Peluang mengikuti kegiatan

jabatan, dan pelaksana seminar, pendidikan dan pelatihan
n
tas Kesehatan menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan pelayanan yang dikomunika
asilitas Kesehatan harus dipandu oleh Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan agar ma
memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan pelayanan.
Telusur
Kepala Fasyankes Proses penyusunan visi, misi,

tujuan, tata nilai
Pelaksana Komunikasi visi, misi, tata nilai,

tujuan
Kepala Fasyankes, pemangku Peninjauan ulang visi, misi, tata

jabatan, dan pelaksana nilai, tujuan
Kepala Fasyankes, pemangku Penilaian kinerja fasyankes
jabatan, dan pelaksana, dan
pelanggan
as Kesehatan menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, dan bertanggung jawab terhadap pen
jiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab.
konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.
Telusur
Pelaksana Pengarahan dan dukungan
pimpinan
Pelaksana Pelaksanaan penilaian kinerja
Kepala fasyankes, pemangku Efektifitas struktur yang ada dalam

jabatan, pelaksana pelaksanaan tugas
disusun berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang ditetapkan
ujuan yang ditetapkan disusun rencana operasional yang akan memandu fasilitas kesehatan dalam menyediakan
Telusur

Kepala fasyankes, pemangku Proses penyusunan rencana
jabatan operasional
Kepala fasyankes, pemangku Apakah penyusunan rencana

jabatan operasional berdasar hasil
penilaian kinerja
elakukan koordinasi internal dan membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait untuk mencapai keberhasi
ngan kerja dengan pihak eksternal yang terkait diperlukan dalam upaya penyelenggaraan pelayanan klinis dan
koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan
Telusur
Kepala fasyankes Pihak-pihak di luar fasyankes

yang terkait dengan kegiatan
fasyankes
Kepala fasyankes, pemangku Evaluasi peran pihak terkait

jabatan

enyelenggaraan kegiatan pelayanan fasilitas kesehatan disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua re
egiatan dilaksanakan secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman k
kerja untuk peningkatan mutu pelayanan.
mentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga ha
Telusur
ra pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan dan pelaksana kegiatan pelayann, dilakukan agar program d
am kegiatan pelayanan secara efektif dan efisien, pimpinan perlu melakukan komunikasi internal dengan pema
uan yang diselenggarakan secara periodik maupun sesuai kebutuhan, dan menggunakan media dan tehnologi k
Telusur
Kepala fasyankes, pemangku Kegiatan komunikasi internal
jabatan, pelaksana
guna pelayanan dan karyawan.

dan kegiatan diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk me
pencegahan.
ondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperat
Telusur
Kepala fasyankes, pemangku Pelaksanaan manajemen risiko
jabatan, pelaksana
Kepala fasyankes, pemangku Pelaksanaan tindak lanjut hasil
jabatan, pelaksana kajian dampak negatif pelayanan
thd lingkungan
n wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan kegiatan fasilitas kesehatan dan mengambil lang
nal dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah, kebijakan pemilik, maupun dari hasil monito
pat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja fasilitas kesehatan.
Telusur
Kepala fasyankes, pemangku Pelaksanaan monitoring kegiatan

jabatan, pelaksana fasyankes
Kepala fasyankes, pemangku Pelaksanaan monitoring kegiatan
jabatan, pelaksana fasyankes dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan
Kepala Fasyankes, pemangku Pelaksanaan revisi rencana
jabatan operasional
jabatan secara teratur melakukan penilaian kinerja pengelolaan dan pelaksanaan program dan kegiatan fasilita
atan mempunyai kewajiban untuk melakukan monitoring dan penilaian terhadap pencapaian kinerja agar prog
Telusur
Kepala fasyankes, dan pemangku Pelaksnaan penilaian kinerja
jabatan
Kepala fasyankes, pemangku Pelaksanaan monitoring dan
jabatan penilaian kinerja serta tindak
lanjutnya
Pelaksana Tindak lanjut monitoring dan

penilaian kinerja

litas Kesehatan dan Pemangku jabatanmenunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan.
asilitas kesehatan perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.
Telusur
Kepala Fasyankes, pemangku Keterlibatan dalam penyusunan
jabatan dan pengelolaan anggaran
Kepala Fasyankes, pengelola Kegiatan audit kinerja pengelola
keuangan keuangan
kesehatan sesuai dengan peraturan yang berlaku

litas keuangan, maka pengelolaan keuangan perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan perund
Telusur
Pengelola keuangan Pelaksanaan pengelolaan
keuangan, penyusunan rencana
anggaran fasyankes, evaluasi
pelaksanaan anggaran
Kepala Fasyankes, pengelola Proses audit keuangan dan tindak

keuangan lanjutnya
si
a data dan informasi di fasilitas kesehatan yang digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk peningkat
m upaya meningkatkan pelayanan perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan informasi te
layanan maupun pelaporan sesuai yang dipersyaratkan oleh regulator.
meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyara
valuasi dan pencapaian kinerja program, dan data dan informasi lain yang ditetapkan oleh regulator.
Telusur
Kepala Fasyankes, penanggung Pengumpulan, penyimpanan,
jawab data retrieving data
Kepala Fasyankes, penanggung Analisis data dan informasi

jawab data
Kepala fasyankes, pemangku Analisis data dan informasi
jabatan, pelaksana
an Pengguna Pelayanan
jiban pengguna pelayanan
kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur fasilitas kesehat
an dalam mengemban misi dalam menyediakan pelayanan klinis dasar harus berfokus pada pelanggan. Pengel
dalam penyelenggaraan pelayanan.
Telusur
Pengguna pelayanan Hak dan kewajiban pengguna
pelayanan
Pelaksana Sikap dan perilaku dalam
pelayanan
(code of conduct) yang jelas untuk mengatur perilaku pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan dan pe
erminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan.
f conduct) yang mengatur perilaku pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan dan pelaksana kegiatan pela
Telusur
Kepala fasyankes, pemangku Pelaksanaan aturan ttg perilaku

jabatan, pelaksana dalam pelayanana
tiga
kkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar ya
a-tangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang
rakkan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang berlaku, dan m
anjian kerjasama dan menaati peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur
ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan da
monitor untuk menilai kesesuai terhadap perjanjian kontrak dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan men
tujuan program kegiatan tercapai secara efektif dan efisien.
Telusur
Kepala Fasyankes, pemangku Monitoring kinerja pihak ketiga
jabatan
arana
ana dan prasarana
sehatan harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
arana dan peralatan fasilitas kesehatan dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan perala
yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis ses
a dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan program
n sarana dan peralatan yang siap pakai
Telusur
Pengelola barang Pelaksanaan program pemeliharaan
Pengelola barang Pelaksnaan program kerja

Pengelola barang Ketersediaan tempat penyimpanan
dan peralatan yang memenuhi
syarat
Penanggung jawab kebersihan Pelaksanaan program kebersihan
Penanggung jawab kebersihan Pelaksanaan program kebersihan

Penanggung jawab kendaraan Pelaksanaan program kerja
pemeliharaan kendaraan
Penanggung jawab kendaraan Pelaksanaan program kerja

pemeliharaan
najemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)
ELEMEN PENILAIAN
nis sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi fasilitas kesehatan.
ur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan antar pengelola.
esehatan, sehingga setiap karyawan yang memegang posisi baik pimpinan, penanggung jawab dan pelaksana
Dokumen
Dokumen di Fasilitas Kesehatan
Dokumen Eksternal sebagai acuan

SK Pemilik ttg struktur organisasi
Fasyankes
SK Kepala Fasyankes
SPO komunikasi dan koordinasi
MEN PENILAIAN
MEN PENILAIAN
jawab pada tiap jabatan dan karyawan.
nggung jawab pada tiap jabatan dan pelaksana kegiatan pelayanan akan dapat melakukan pekerjaan dengan
Dokumen
Dokumen di Fasilitas Kesehatan Dokumen Eksternal sebagai acuan
Uraian tugas Kepala dan masing-

masing pemangku jabatan
Bukti evaluasi
MEN PENILAIAN
ubahan
a agar sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan.

Dokumen
Bukti kajian
Bukti tindak lanjut kajian
MEN PENILAIAN
yaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan.
eten baik pengelola, penanggung jawab program maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan perlu disusun
Dokumen
Persyaratan kompetensi untuk
Kepala, pemangku jabatan, dan
pelaksana
Pola ketenagaan, peta kompetensi,

rencana pengembangan
kompetensi
Pola ketenagaan, peta kompetensi

Kelengkapan file kepegawaian
Bukti-bukti pelaksanaan
pengembangan kompetensi
Kebijakan tentang kewajiban

menindaklanjuti pelatihan yang
telah diikuti. Bukti evaluasi
penerapan hasil pelatihan
MEN PENILAIAN
MEN PENILAIAN
g jawab yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
impinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan maupun pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan
Dokumen
SK Kepala Fasyankes tentang
kewajiban mengikuti orientasi bagi
karyawan baru
Kerangka acuan program orientasi,
dan bukti pelaksanaan kegiatan
orientasi
SPO seminar, pendidikan,

pelatihan
MEN PENILAIAN
enggaraan pelayanan yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan
ang ditetapkan oleh Pimpinan agar mampu memenuhi kebutuhan pengguna pelayanan.
n pelayanan.
Dokumen

SK Kepala Fasyankes ttg visi, misi,
tata nilai, tujuan
SPO komunikasi visi, misi, tata

nilai, tujuan
SPO peninjauan ulang visi, misi,

tata nilai, tujuan
Kebijakan dan SPO penilaian
kinerja
MEN PENILAIAN
, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan penggunaan sumber daya.
laksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal,
Dokumen

SPO pengarahan, bukti
pelaksanaan pengarahan oleh atasn
SPO penilaian kinerja, bukti

penilaian kinerja
Struktur organisasi, hasil evaluasi

efektivitas struktur yang ada dan
tata hubungan kerja
SPO pencatatan dan pelaporan.
Dokumen pencatatan dan
pelaporan
MEN PENILAIAN
fasilitas kesehatan dalam menyediakan pelayanan kesehatan dasar yang dibutuhkan oleh
Dokumen

Rencana operasional
Rencana operasional dan hasil

penilaian kinerja
Rencana operasional dan isi dari

rencana operasional
MEN PENILAIAN
1.3.9
pihak terkait untuk mencapai keberhasilan pelayanan.
penyelenggaraan pelayanan klinis dan peningkatan kinerja pelayanan
ui pertemuan
Dokumen
Daftar pihak di luar fasyankes yang

terkait dengan pelayanan fasyankes
SPO komunikasi
dan peran dengan pihak
masing-masing.
terkait
Hasil evaluasi peran pihak terkait
MEN PENILAIAN
MEN PENILAIAN
mentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan kegiatan Fasilitas Kesehatan dikendalikan.
an kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan
ai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
Dokumen
Panduan mutu fasyankes
Pedoman dan panduan kerja

fasyankes
SPO pelayanan di fasyankes
SPO pengendalian dokumen
Panduan penyusunan pedoman,

panduan, kerangka acuan, dan SPO
MEN PENILAIAN
MEN PENILAIAN
an pelayann, dilakukan agar program dan kegiatan fasilitas kesehatan dilaksanakan secara efektif dan efisien.
ukan komunikasi internal dengan pemangku jabatan, pelaksana kegiatan. Komunikasi internal dapat dilakukan
n menggunakan media dan tehnologi komunikasi yang tersedia.
Dokumen

SK Kepala Fasyankes ttg
komunikasi internal
SPO Komunikasi internal
Dokumentasi pelaksanaan
komunikasi internal
Dokumentasi pelaksanaan
komunikasi internal
Bukti tindak lanjut thd

rekomendasi hasil komunikasi
internal
MEN PENILAIAN
1.3.12. Lingkungan kerja dikelola untuk

ngan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat
aktor lain seperti kebisingan, temperatur, kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan
Dokumen

SK dan SPO ttg kajian dampak
kegiatan pelayanan thd lingkungan
SK tentang penerapan manajemen
risiko. Panduan manajemen risiko.
Hasil pelaksanaan manajemen
risiko: identifikasi risiko, analisis
risiko, penanganan risiko,
pencegahan risiko
Hasil kajian dan bukti tindak lanjut
MEN PENILAIAN
1.3.13.
fasilitas kesehatan dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.
akan pemilik, maupun dari hasil monitoring dan pencapaian program kegiatan. Revisi terhadap rencana harus
an.
Dokumen

SPO monitoring kegiatan
fasyankes
Daftar Indikator-indikator untuk
monitoring
SPO monitoring dan tindak lanjut
pelayanan fasyankes. Bukti tindak
lanjut hasil monitoring
SPO revisi rencana operasional
MEN PENILAIAN
laksanaan program dan kegiatan fasilitas kesehatan.

terhadap pencapaian kinerja agar program kegiatan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun.
Dokumen

SK dan SPO tentang penilaian
kinerja
Bukti pelaksanaan penilaian
kinerja dan tindak lanjutnya
SK dan Daftar indikator-indikator

untuk penilaian kinerja
Bukti tindak lanjut penilaian
kinerja
MEN PENILAIAN
MEN PENILAIAN
am mengelola keuangan pelayanan.
siensi dalam penggunaan anggaran.

Dokumen

SK Kepala Fasyankes dan panduan
pengelolaan anggaran
SK dan uraian tugas pengelola
keuangan
Panduan penggunaan anggaran
Panduan pembukuan keuangan

SK dan SPO audit penilaian kinerja
pengelola keuangan
Bukti penilaian kinerja pengelola

keuangan
MEN PENILAIAN
1.3.16.
sparan, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Dokumen

keuangan

keuangan
Panduan pengelolaan keuangan,
dokumen rencana anggaran, bukti
evaluasi pelaksanaan anggaran
Dokumen lapoaran dan

pertanggung jawaban keuangan
Bukti pelaksanaan dan tindak

lanjut audit keuangan
MEN PENILAIAN
mbilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan maupun untuk pelaporan ke pemilik dan regulator (Dinas
a dan informasi. Data dan informasi tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di fasilitas
mografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan
g ditetapkan oleh regulator.
Dokumen

SK Kepala Fasyankes tentang data
dan informasi yang harus tersedia
di fasyankes
SPO pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving data
SPO analisis data
SPO pelaporan dan distribusi

informasi
Bukti evaluasi dan tindak lanjut
pengelolaan data dan informasi
ELEMEN PENILAIAN
1.4.1. Hak dan kewajiban pengguna layanan

ebijakan dan prosedur fasilitas kesehatan.
arus berfokus pada pelanggan. Pengelola dan Pelaksana perlu memahami dan memperhatikan hak dan
Dokumen

SK Kepala fasyankes ttg hak dan
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan

kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna pelayanan
SK Kepala Fasyankes dan SPO
untuk memenuhi hak dan
MEN PENILAIAN
s kesehatan, Pemangku jabatan dan pelaksana dalam proses penyelenggaraan pelayanan klinis fasilitas
gku jabatan dan pelaksana kegiatan pelayananklinis yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan fasilitas
Dokumen
SK Kepala Fasyankes dan

kesepakatan ttg aturan perilaku
dalam pemberian pelayanan
SK Kepala Fasyankes ttg aturan
perilaku dalam pemberian
pelayanan dan kesesuaian dg visi,
misi, tata nilai dan tujuan
ELEMEN PENILAIAN
oleh pihak ketiga memenuhi standar yang ditetapkan.
1.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas

yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.
turan perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut
Dokumen

SK Kepala Fasyankes ttg
penyelenggaraan kontrak pihak
ketiga. SPO kontrak pihak ketiga
Dokumen Kontrak (MOU)

Dokumen Kontrak (MOU)
MEN PENILAIAN
sarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindak-lanjuti.
a kegiatan yang ditetapkan dengan menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus
Dokumen
Indikator dan standar kinerja pada

dokumen kontrak
SK dan SPO ttg monitoring dan
evaluasi kinerja pihak ketiga.
Instrumen dan bukti monitoring
Bukti tindak lanjut hasil

monitoring dan evaluasi kinerja
pihak ketiga
ELEMEN PENILAIAN
uai peraturan yang berlaku
kan secara jelas dan akurat.
ng oleh ketersediaan sarana dan peralatan yang siap pakai dan terpelihara dengan baik.
enuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai dengan standar sarana dan peralatan fasilitas kesehatan.
layanan dan penyelenggaraan program kegiatan fasilitas kesehatan berjalan dengan lancar dan tidak terjadi
Dokumen

SK dan uraia tugas pengelola
barang
Daftar inventaris
Program pemeliharaan dan bukti

pelaksanaan pemeliharaan
SK dan SPO ttg penyimpanan Aturan ttg pengolaan barang dan
barang termasuk bahan berbahaya bahan berbahaya dan MSDS
Program kebersihan fasyankes
Bukti pelaksanaan program

kebersihan
Program kerja pemeliharaan
kendaraan
Dokumen pencataan dan pelaporan

barang inventaris
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
lola.
an, penanggung jawab dan pelaksana
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
dapat melakukan pekerjaan dengan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi 10

Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ah ditentukan.
iatan. Pola Ketenagaan perlu disusun
Skor
0
5
10
0
5
0 10
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

pendidikan dan pelatihan yang
atan harus mengikuti orientasi dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
erkait dan kepada pengguna pelayanan
una pelayanan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

dan penggunaan sumber daya.
erikan dalam bentuk kebijakan lokal,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

dibutuhkan oleh
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

1.3.9.
Skor
0
5
0 10
5
0
10
5
10
0
5
80% terpenuhi 10

n Fasilitas Kesehatan dikendalikan.
hanya untuk penyelenggaraan

elaksanaan kegiatan.
Skor
0
5
0
10
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi 10

ilaksanakan secara efektif dan efisien.
. Komunikasi internal dapat dilakukan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
0 10
5
80% terpenuhi 10

2. Lingkungan kerja dikelola untuk
mungkin terjadi sehingga dapat
u cuaca terhadap keamanan gangguan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

1.3.13.
rbaikan rencana bila diperlukan.
giatan. Revisi terhadap rencana harus
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

dengan rencana yang disusun.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

1.3.16.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
aporan ke pemilik dan regulator (Dinas
gambilan keputusan di fasilitas
veilans epidemiologi, evaluasi dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi 10
Hak dan kewajiban pengguna layanan
mi dan memperhatikan hak dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

garaan pelayanan klinis fasilitas
tata nilai, visi, misi, dan tujuan fasilitas
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
Adanya dokumen kontrak yang jelas

kontrakkan pada pihak ketiga tersebut
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
ng jelas. Hasil penilaian harus

Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ra dengan baik.
ralatan fasilitas kesehatan.
lan dengan lancar dan tidak terjadi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
2.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria :
2.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Maksud dan Tujuan :
v Klinik perlu memperhatikan kebutuhan pasien dan menyesuaikannya dengan misi dan sumber daya yang tersedia di klinik. Keterangan
didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika klinik tidak dapat memenuhi kebutuhan pasien, maka dapat m
fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan klinik,
demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam hal identifikasi pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia prosedur SPO pendaftaran
pendaftaran.
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran

pendaftaran
3. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman SPO pendaftaran
mengikuti prosedur pendaftaran prosedur,
tersebut pelaksanaan
prosedur
4. Pelanggan mengetahui Pasien Pemahaman alur

dan mengikuti alur yang pendaftaran
ditetapkan
5. Terdapat cara Petugas Pelaksanaan survei SPO untuk menilai

mengetahui bahwa pendaftaran pelanggan atau kepuasan pelanggan, form
pelanggan puas terhadap mekanisme lain survei pasien
proses pendaftaran (misalnya kotak
saran, sms, dsb)
untuk mengetahui
6. Terdapat tindaklanjut kepuasan Hasil survei dan tindak
jika pelanggan tidak puas pelanggan, hasil lanjut survei
survei pelanggan
7. Keselamatan pelanggan Petugas Pelaksanaan SPO identifikasi pasien

terjamin di tempat pendaftaran pendaftaran yang
pendaftaran menunjukkan
upaya menjamin
keselamatan/mence
gah terjadinya
kesalahan
Kriteria :
2.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdapat dokumentasi tentang informasi tersebut di tempat . pendaftaran
Maksud dan Tujuan :

v Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang
dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa ya
oleh pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia media Media informasi di tempat
informasi tentang pendaftaran
pendaftaran di tempat
pendaftaran
2. Semua pihak yang Pasien, petugas proses pemberian Hasil evaluasi thd
membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat penyampaian informasi di
pendaftaran memperoleh pendaftaran tempat pendaftaran
informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan
3. Pelanggan dapat Pasien, petugas proses pemberian SPO penyampaian

memperoleh informasi lain pendaftaran informasi di tempat informasi, ketersediaan
tentang sarana pelayanan, pendaftaran informasi lain
antara lain: tarif, jenis
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
untuk klinik
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian

tanggapan sesuai yang pendaftaran informasi di tempat
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran
informasi kepada petugas
5. Tersedia informasi Pasien, petugas proses pemberian Ketersediaan informasi ttg
tentang kerjasama dengan pendaftaran informasi di tempat fasilitas rujukan, MOU
fasilitas rujukan lain pendaftaran dengan tempat rujukan
6. Tersedia informasi MOU dengan tempat

tentang bentuk kerjasama rujukan
dengan fasilitas rujukan
lain
Kriteria :
2.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan klinik bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan klinik harus mengetahui dan menge
kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab klinik sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemud
wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggungjawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi s
dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggungjawab mereka dalam hubungannya dengan kom
dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
v Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di klinik, yang melibatkan petugas, klinik, pasien d
Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas klinik yang terkait dalam pelaya
memberi respon terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien ma
petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pe
Telusur Dokumen
acuan
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman thd Informasi tentang hak dan UU No 36/2009 tentang
pasien/keluarga hak-hak dan kewajiban pasien/keluarga kesehatan, UU No 44/2009
diinformasikan selama kewajiban pasien tentang rumah sakit
proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang
dipahami oleh pasien
dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban Petugas Proses pendaftaran

pasien/keluarga pendaftaran pasien, apakah
diperhatikan oleh petugas memerhatikan hak-
selama proses pendaftaran hak pasien
3. Terdapat upaya agar Pasien dan petugas Pelaksanaan SK dan SPO penyampaian
pasien/keluarga dan pendaftaran penyampaian hak dan kewajiban pasien
petugas memahami hak dan informasi ttg hak kepada pasien dan petugas,
kewajiban masing-masing dan kewajiban bukti-bukti pelaksanaan
pasien penyampaian informasi
4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan kompetensi

oleh petugas yang terlatih petugas, pola ketenagaan,
dengan memperhatikan dan kesesuaian thd
hak-hak pasien/ keluarga persyaratan kompetensi dan
pasien pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti
5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan kompetensi

yang bertugas di ruang petugas pendaftaran
pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses pendaftaran SPO pendaftaran
dengan efisien, ramah, dan pendaftaran pasien
responsif terhadap
kebutuhan pelanggan
7. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi SPO koordinasi dan
koordinasi petugas di ruang pendaftaran dan dan komunikasi, komunikasi antara
pendaftaran dengan unit petugas terkait pelaksanaan pendaftaran dengan unit-
lain/ unit terkait agar komunikasi dan unit penunjang terkait
pasien/keluarga pasien koordinasi antar (misal SPO rapat antar unit
unit termasuk kerja, SPO transfer pasien).
memperoleh pelayanan transfer pasien
8. Terdapat upaya Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak dan
Puskemas memenuhi hak pendaftaran yang kewajiban pasien baik
dan kewajiban memerhatikan hak kepada pasien (misal brosur,
pasien/keluarga, dan dan kewajiban leaflet, poster) maupun
petugas dalam proses pasien/keluarga karyawan (misal melalui
rapat)
pemberian pelayanan di
klinik
Kriteria :
2.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pe
Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di klinik perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Inf
tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pel
adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlu
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia tahapan dan SPO alur pelayanan pasien
prosedur pelayanan klinis
yang dipahami oleh
petugas
2. Sejak awal Pasien dan petugas Pemberian SPO alur pelayanan pasien
pasien/keluarga pendaftaran informasi ttg alur
memperoleh informasi dan pelayanan klinis
paham terhadap tahapan
dan prosedur pelayanan
klinis
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan pengumuman

pelayanan di klinik berserta ttg jenis dan jadual
jadual pelayanan pelayanan
4. Terdapat kerjasama Pasien dan petugas Proses rujukan ke MOU dengan sarana
dengan sarana kesehatan klinis sarana kesehatan kesehatan untuk rujukan
lain untuk menjamin lain klinis, rujukan diganostik,
kelangsungan pelayanan dan rujukan konsultatif,
klinis (rujukan klinis, bukti pelaksanaan rujukan
rujukan diagnostik, dan
rujuakn konsultatif)
Kriteria :
2.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Maksud dan Tujuan :

v klinik sering melayani berbagai populasi masyarakat yang diantaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, cacat fisik, b
berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sang
Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan te
saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Pimpinan dan staf klinik Kepala Fasyankes, Proses identifikasi SK Kepala Fasyankes
mengidentifikasi hambatan petugas hambatan tentang kewajiban
bahasa, budaya, kebiasaan, mengidentifikasi hambatan
dan penghalang yang budaya, bahasa, kebiasaan
paling sering terjadi pada dan hambatan lain dalam
pelayanan. SPO untuk
masyarakat yang dilayani mengidentifikasi hambatan
(misal SPO untuk
memberikan angket untuk
mengidentifikasi hambatan,
SPO rapat untuk
mengidentifkasi hambatan)
Hasil-hasil identifikasi
hambatan dalam pelayanan
yang dikeluhkan oleh pasien
dan petugas
2. Ada tindak lanjut untuk Petugas Pelaksanaan Bukti adanya upaya tindak
mengatasi atau membatasi pendaftaran dan prosedur untuk lanjut untuk mengatasi
hambatan pada waktu pemberi pelayanan mengatasi hambatan dalam pelayanan.
pasien membutuhkan hambatan
pelayanan di klinik.
3. Tindak lanjut tersebut Petugas Pelaksanaan upaya

telah dilaksanakan pendaftaran dan untuk mengatasi
pemberi pelayanan hambatan dalam
pelayanan
Pengkajian
Standar :
2.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria :
2.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Maksud dan Tujuan :
v Ketika pasien diterima di klinik untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dal
menetapkan alasan kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinis di klinik. Pada tahap ini, klinik membutuhk
informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelaya
harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informa
yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
v Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, klinik menetapkan dalam kebijakan, isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh do
dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktek, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau s
Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat prosedur SPO pengkajian awal klinis
pengkajian awal yang
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan
medis, penunjang medis
dan keperawatan
2. Proses kajian dilakukan Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan kompetensi,
oleh tenaga yang kompeten pelayanan medis dan kajian pola ketenagaan, dan
untuk melakukan kajian klinis:dokter dan awal keperawatan kondisi ketenagaan yang
perawat memberikan pelayanan
klinis
3. Pemeriksaan dan Dokter, perawat, Observasi proses SPO pelayanan medis, SPO
diagnosis mengacu pada rekam medis penegakan asuhan keperawatan
standar profesi dan standar diagnosis dan
asuhan pemberian asuhan,
mencocokkan
proses penegakan
diagnosis
4. Prosedur pengkajian Rekam medis Ada tidaknya SPO pelayanan medis
yang ada menjamin tidak pengulangan yang
terjadi pengulangan yang tidak perlu
tidak perlu
Kriteria :
2.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab terhadap pelayanan
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam
harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digu
saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah catatan tentang segala sesuatu yang b
dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan
v Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta renc
lanjut dan evaluasinya.
v Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragunakan O
itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan ba
kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan dig
petugas yang melayani pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Dilakukan identifikasi Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO, SPO kajian awal yang
informasi apa saja yang klinis, rekam kelengkapan memuat informasi apa saja
dibutuhkan dalam medis catatan dalam yang harus diperoleh selama
pengkajian dan harus rekam medis proses pengkajian (tim
dicatat dalam rekam medis pasien pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa
saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam
medis pasien)
2. Informasi tersebut Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO SPO kajian awal yang
meliputi informasi yang klinis, rekam memuat informasi apa saja
dibutuhkan untuk kajian medis yang harus diperoleh selama
medis, kajian keperawatan, proses pengkajian
dan kajian lain yang
diperlukan
3. Dilakukan koordinasi Petugas pelayanan Pelaksanaan

dengan petugas kesehatan klinis, rekam koordinasi dan
yang lain untuk menjamin medis komunikasi ttg
perolehan dan pemanfaatan informasi kajian
informasi tersebut secara kepada
petugas/unit terkait
tepat waktu untuk melayani
pasien
Kriteria :
2.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Maksud dan Tujuan :
v Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (emergensi), diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebaga
dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera , pasien ini secepat mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut dida
diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, agar dapat ditetapkan diagnosis dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
v Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila klinik tidak dapat menyediakan kebutuhan pasien dengan kondisi e
dan pasien memerlukan rujukan ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Telusur Dokumen
acuan
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan SPO Triase
klinik melaksanakan proses gawat darurat triase di unit gawat
triase untuk darurat
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit gawat Pelaksanaan Kerangka acuan pelatihan
menggunakan kriteria ini. darurat pelatihan petugas unit gawat darurat,
bukti pelaksanaan
3. Pasien diprioritaskan Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan

atas dasar urgensi gawat darurat triase di unit gawat
kebutuhan. darurat dan
pemilahan pasien
berdasar triase
4. Pasien emergensi Pasien dan Petugas Proses stabilisasi SPO rujukan pasien
diperiksa dan dibuat stabil gawat darurat pasien sebelum emergensi (yang memuat
terlebih dahulu sesuai dirujuk. Proses proses stabilisasi, dan
kemampuan klinik sebelum komunikasi ke memastikan kesiapan
dirujuk ke pelayanan yang fasilitas rujukan tempat rujukan untuk
yang menjadi menerima rujukan)
mempunyai kemampuan tujuan rujukan
lebih tinggi
Keputusan Layanan Klinis

Standar :
2.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusu
layanan klinis
Kriteria :
2.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan (tim interprofesi) yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagn
dan diagnosis keperawatan
Maksud dan Tujuan :
v Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jik
oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuh
Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk :
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
v Pada keadaan tertentu, jika tenaga kesehatan professional yang kompeten tidak berada di tempat, maka proses kajian dapat didelegasik
petugas kesehatan yang diberi kewenangan khusus sesuai persyaratan pelatihan yang ditetapkan oleh pimpinan klinik.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kajian dilakukan oleh Pasien Proses pelaksanaan Persyaratan kompetensi,
tenaga kesehatan yang kajian oleh tenaga pola ketenagaan, dan
profesional dan kompeten profesional sesuai kondisi ketenagaan yang
persyaratan memberikan pelayanan
klinis
2. Tersedia tim kesehatan Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian SPO pembentukan tim
antar profesi yang pasien, petugas dan penanganan interprofesi bila dibutuhkan
profesional untuk pasien secara tim (termasuk pelaksanaan
melakukan kajian jika bila diperlukan perawatan kesehatan
diperlukan penanganan masyarakat/home care
secara tim
3. Terdapat kejelasan Petugas pemberi Proses pelaksanaan SPO pendelegasian

proses pendelegasian pelayanan pelayanan klinis wewenang
wewenang secara tertulis klinis:dokter dan sesuai
kepada petugas yang diberi perawat pendelegasian
kewenangan, apabila wewenang
pelayanan tidak dilakukan
oleh tenaga kesehatan
profesional yang
memenuhi persyaratan
4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan yang
kewenangan tersebut telah harus diikuti dan
mengikuti pelatihan yang pemenuhannya untuk tenaga
dipersyaratkan. profesional yang belum
memenuhi persyaratan
kompetensi, bukti
mengikuti
pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan pelatihan
Kriteria :
2.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Maksud dan Tujuan :
v Keputusan diagnosis dan rencana lanyanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatik
dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan
yang sesuai dengan standar klinik, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
v Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan klinis Standar peralatan klinis di
tempat pemeriksaan yang di klinik, Daftar inventaris klinik
memadai untuk melakukan peralatan klinis di klinik
pengkajian awal pasien
secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas Petugas pelaksanaan SPO pemeliharaan peralatan
terhadap peralatan di pemeliharaan, pemeliharaan SPO sterilisasi peralatan
tempat pelayanan Petugas sterilisasi sesuai SPO dan yang perlu disterilisasi,
jadual jadual pemeliharaan alat
3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan SPO pemeliharaan sarana

pelayanan yang digunakan pemeliharaan pemeliharaan (gedung), jadual
menjamin keamanan pasien sarana Petugas sarana. pelaksanaan SPO sterilisasi
dan petugas. sterilisasi Pelaksanaan peralatan yang perlu
sterilisasi sesuai disterilkan
dengan SPO
Rencana Layanan Klinis

Standar :
2.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun denga
yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga
Kriteria :
2.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien me
penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Maksud dan Tujuan :

v Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu
kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Outcome klinis t
dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SPO
prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana
menyusun rencana layanan layanan medis. SPO
medis dan rencana layanan penyusunan rencana
terpadu jika diperlukan layanan terpadu jika
diperlukan penanganan
penanganan secara tim. secara tim
2. Setiap petugas yang Petugas pemberi Pemahaman

terkait dalam pelayanan pelayanan tentang kebijakan
klinis mengetahui klinis:dokter dan dan prosedur
kebijakan dan prosedur perawat penyusunan
tersebut serta menerapkan rencana layanan
medis, dan layanan
dalam penyusunan rencana terpadu
terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan SPO evaluasi kesesuaian

kesesuaian pelaksanaan pelayanan evaluasi layanan layanan klinis dengan
rencana terapi dan/atau klinis:dokter dan klinis rencana terapi/rencana
rencana asuhan dengan perawat asuhan (SPO audit klinis)
kebijakan dan prosedur
4. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti tindak
jika terjadi ketidaksesuaian pelayanan lanjut hasil lanjut terhadap hasil
antara rencana layanan klinis:dokter dan evaluasi evaluasi
dengan kebijakan dan perawat
prosedur
5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi terhadap

terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan tindak lanjut
hasil tindak lanjut.

Kriteria :
2.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual
budaya pasien.
Maksud dan Tujuan :

v Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk beke
dalam menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan
psikologis, social, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
Telusur Dokumen
acuan
1. Petugas kesehatan Pasien, petugas Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas
dan/atau tim kesehatan pemberi layanan rencana layanan: tentang ketetapan untuk
melibatkan pasien dalam klinis apakah melibatkan melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan pasien, menyusun rencana layanan,
menjelaskan, dan SPO melibatkan pasien
menerima reaksi dalam penyusunan rencana
pasien, layanan
memutuskan
2. Rencana layanan Rekam medis Rencana layanan
bersama pasien
disusun untuk setiap pasien
dengan kejelasan tujuan
yang ingin dicapai
3. Penyusunan rencana Rekam medis, Rencana layanan,

layanan tersebut Pasien, petugas proses penyusunan
mempertimbangkan pemberi pelayanan rencana layanan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas
tersedia, pasien/keluarga pemberi layanan layanan tentang hak pasien untuk
pasien diperbolehkan untuk klinis memilih tenaga kesehatan
memilih tenaga/ profesi
kesehatan
Kriteria :
2.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jaw
masing-masing anggotanya.
Maksud dan Tujuan :
v Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan y
diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadual kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan ta
jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Layanan dilakukan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu
secara paripurna untuk pemberi layanan layanan terpadu
mencapai hasil yang klinis, rekam
diinginkan oleh tenaga medis
kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
2. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu

tersebut disusun dengan pemberi layanan layanan terpadu
tahapan waktu yang jelas klinis, rekam
medis
3. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu
tersebut dilaksanakan pemberi layanan layanan terpadu
dengan mempertimbangkan klinis, rekam
efisiensi pemanfaatan medis
sumber daya manusia
4. Risiko yang mungkin Pasien, petugas Pelaksanaan SPO penyusunan layanan

terjadi pada pasien pemberi layanan identifikasi risiko terpadu
dipertimbangkan sejak klinis, rekam
awal dalam menyusun medis
rencana layanan
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang SPO pemberian informasi
pengobatan diinformasikan pemberi layanan efek samping dan ttg efek samping dan risiko
klinis, rekam risiko pengobatan pengobatan
medis
6. Rencana layanan rekam medis Pendokumentasian Rekam medis
tersebut didokumentasikan rencana layanan
dalam rekam medis terpadu
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien SPO

disusun juga memuat pemberi layanan pendidikan/penyuluhan
pendidikan/penyuluhan klinis, rekam pasien
pasien. medis
Kriteria :
2.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik
Maksud dan Tujuan :

v Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan in
consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan deng
pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
v lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasi
rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh klinik dalam
dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
v Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mere
memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan
memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untu
memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
Telusur Dokumen
acuan
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian SPO informed consent
memperoleh informasi pasien yang informasi ttg
mengenai tindakan ditunjuk tindakan
medis/pengobatan tertentu medis/pengobatan
yang berisiko yang akan yang berisiko
dilakukan
2. Tersedia formulir Form informed consent

persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk SPO informed consent

memperoleh persetujuan
tersebut
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, Pelaksanaan Dokumen bukti pelaksanaan
consent didokumentasikan. rekam medis informed consent informed consent pada
rekam medis
5. Dilakukan evaluasi dan SPO evaluasi informed
tindak lanjut terhadap consent, hasil evaluasi,
pelaksanaan informed tindak lanjut
consent.
Rencana rujukan
Standar :
2.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria :
2.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Maksud dan Tujuan :

v Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh klinik, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pe
dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelaya
dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia prosedur SPO rujukan
rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SPO rujukan
dilakukan berdasarkan pemberi layanan sarana kesehatan
kebutuhan pasien untuk lain
menjamin kelangsungan
layanan
3. Tersedia prosedur pasein, petugas Pelaksanaan SPO persiapan pasien
mempersiapkan pasien/ pemberi layanan prosedur persiapan rujukan
keluarga pasien untuk paisen rujukan
dirujuk
4. Dilakukan komunikasi petugas pemberi komunikasi dengan SPO rujukan
dengan klinik yang menjadi layanan fasilitas kesehatan
tujuan rujukan untuk sasaran rujukan
memastikan kesiapan
fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Kriteria :
2.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Maksud dan Tujuan :

Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus dis
dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien
menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang d
termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta ka
harus dilakukan
Telusur Dokumen
acuan
1. Informasi tentang pasien, petugas Pelaksanaan SPO rujukan
rujukan disampaikan pemberi layanan pemberian
dengan cara yang mudah informasi ttg
dipahami oleh rujukan pada
pasien/keluarga pasien pasien
2. Informasi tersebut pasien, petugas isi informasi SPO rujukan
mencakup alasan rujukan, pemberi layanan rujukan
sarana tujuan rujukan, dan
kapan rujukan harus
dilakukan
3. Dilakukan kerjasama MOU dengan fasilitas

dengan fasilitas kesehatan kesehatan rujukan
lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan
Kriteria :
2.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh k
saat mengirim pasien
Maksud dan Tujuan :
v Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut
kepada klinik penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang tel
dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
Telusur Dokumen
acuan
1. Informasi klinis pasien Pasien, Petugas Resume klinis SPO rujukan, sample
atau resume klinis pasien kesehatan pasien yang dirujuk resume klinis pasien yang
dikirim ke fasilitas dirujuk
kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis

kondisi pasien. kesehatan
prosedur dan tindakan- kesehatan
tindakan lain yang telah
dilakukan
kebutuhan pasien akan kesehatan
pelayanan lebih lanjut
Kriteria :
2.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Maksud dan Tujuan :
v Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat ber
merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu
namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien
Telusur Dokumen
acuan
1. Selama proses rujukan Pasien, petugas Monitoring pasien SPO rujukan
secara langsung semua pemberi pelayanan selama proses
pasien selalu dimonitor rujukan
oleh staf yang kompeten.
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi

melakukan monitor sesuai petugas yang melakukan
dengan kondisi pasien. monitoring dan bukti
pelaksanaannya
Pelaksanaan Layanan
Standar :
2.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
2.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Maksud dan Tujuan :
v Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan per
tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksa
layanan harus dipandu dengan standard pelayanan yang berlaku di klinik, sesuai dengan kemampuan klinik dengan referensi yang jelas, dan
memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pe
pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
v Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standard yang berlaku, algoritme, co
tatalaksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia pedoman dan SPO pelayanan klinis Pedoman pelayanan klinis dari
prosedur pelayanan klinis organisasi profesi
2. Penyusunan dan Pasien, petugas Proses penyusunan

penerapan rencana layanan pemberi layanan dan penerapan
mengacu pada pedoman rencana layanan
dan prosedur yang berlaku
3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses pelaksanaan
sesuai dengan pedoman pemberi layanan layanan
4. Layanan diberikan Pasien, petugas Proses pelaksanaan

sesuai dengan rencana pemberi layanan layanan
layanan
5. Layanan yang diberikan Rekam medis

kepada pasien
didokumentasikan
6. Perubahan rencana Rekam medis
layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan
pasien.
7. Perubahan tersebut Rekam medis

dicatat dalam rekam medis
8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaan Rekam medis

medis, pasien/keluarga pemberi layanan informed consent
pasien memperoleh
informasi sebelum
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.

Kriteria :
2.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berla
Maksud dan Tujuan :

v Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam p
pasien gawat darurat 24 jam
v Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu dipe
sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kasus-kasus gawat Daftar kasus-kasus gawat
darurat dan/atau berisiko darurat/berisiko tinggi yang
tinggi yang biasa terjadi biasa ditangani
diidentifikasi
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO
prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien gawat
pasien gawat darurat darurat
(emergensi)
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO
prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien berisiko
pasien berisiko tinggi tinggi
4. Terdapat kerjasama Pasien, petugas Pelaksanaan MOU kerjasama

dengan sarana kesehatan pemberi layanan rujukan
yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SPO kewaspadaan Panduan Kewaspadaan
pencegahan (kewaspadaan layanan kewaspadaan universal Universal
universal) terhadap universal
terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
Kriteria :
2.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang je
Maksud dan Tujuan :
v Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko tinggi, oleh karena itu perlu dipandu denga
dan prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Penanganan, SK Kepala Puskesmas dan
penggunaan dan pemberian SPO penanganan dan
obat dan/atau cairan penggunaan dan pemberian
intravena diarahkan oleh obat dan/atau cairan
kebijakan dan prosedur intravena
yang baku
2. Obat dan/atau cairan Dokter, perawat, Pelaksanaan Rekam medis pasien yang
intravena diberikan sesuai bidan pemberian obat mendapat obat dan/atau
kebijakan dan prosedur dan/atau cairan cairan intravena
intravena

Kriteria :
2.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis
indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningk
pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian
kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan Indikator Daftar indikator klinis yang
untuk memantau dan digunakan untuk
menilai pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
layanan klinis. layanan klinis
2. Pemantauan dan Petugas pemberi Pelaksanaan

penilaian terhadap layanan layanan pemantauan dan
klinis dilakukan secara penilaian dengan
kuantitatif maupun menggunakan
kualitatif indikator yang
ditetapkan
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring dan

dibutuhkan untuk evaluasi
mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis Petugas pemberi Proses analisis Data hasil analisis hasil
terhadap indikator yang layanan pencapaian monitoring dan evaluasi
dikumpulkan indikator
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut
terhadap hasil analisis layanan monitoring dan
tersebut untuk perbaikan evaluasi
layanan klinis.
Kriteria :
2.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Maksud dan Tujuan :
v Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Keb
keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. klinik menetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutu
keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan
mengidentifikasi keluhan penanganan keluhan
sesuai dengan kebutuhan
dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
2. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan

menangani dan penanganan keluhan
menindaklanjuti keluhan
tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, Petugas Tindak lanjut Hasil identifikasi keluhan,
pasien ditindak lanjuti pemberi layanan keluhan analisis dan tindak lanjut
pasein/keluarga
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil
tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis, dan
lanjut keluhan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.
Kriteria :
2.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Maksud dan Tujuan :
v Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaan layanan klinis harus menghindar
pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan klinik, dan dipadukan sebagai hasil
merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan
prosedur untuk SPO untuk menghindari
menghindari pengulangan pengulangan yang tidak
yang tidak perlu dalam perlu
pelaksanaan layanan
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan

prosedur untuk menjamin SPO layanan klinis yang
kesinambungan pelayanan menjamin kesinambungan
layanan
3. Layanan klinis dan Pasien, Petugas Pelaksanaan
pelayanan penunjang yang pemberi layanan layanan yang
dibutuhkan dipadukan menjamin
dengan baik, sehingga kesinambungan
tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu

Kriteria :
2.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolak
melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Maksud dan Tujuan :
v Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobata
direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan
memadai.
v Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari kep
tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan
pengobatan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan
pelayanan memberitahukan pemberi pelayanan pemberian SPO tentang hak menolak
pasien dan keluarganya informasi ttg hak atau tidak melanjutkan
tentang hak mereka untuk menolak dan tidak pengobatan
menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
melanjutkan pengobatan.
2. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan

pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian
pasien dan keluarganya informasi ttg
tentang konsekuensi dari konsekuensi
keputusan mereka. keputusan untuk
menolak dan tidak
melanjutkan
pengobatan
3. Petugas pemberi Pasien, petuas Pelaksanaan
pasien dan keluarganya informasi ttg
tentang tanggung jawab tanggung jawab
mereka berkaitan dengan berkaitan dengan
keputusan menolak
keputusan tersebut. atau tidak
melanjutkan
pengobatan
4. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan
pasien dan keluarganya informasi tentang
tentang tersedianya tersedianya
alternatif pelayanan dan alternatif
pelayanan dan
pengobatan. pengobatan
Pelayanan anestesi lokal, sedasi, dan Pembedahan

Standar :
2.7. Pelayanan Anestesi Lokal, sedasi dan Pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria :
2.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di klinik dilaksanakan memenuhi standar di klinik, standar nasional, undang-undang, dan pe
standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :
v Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di klinik terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana k
kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi lokal dan sedasi. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi tersebut ha
memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di klinik.
v Kebijakan dan prosedur memuat:
Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
Persyaratan persetujuan khusus
Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
v Persyaratan kompetensi:
Tehnik melakukan anestesi lokal dan sedasi
Monitoring yang tepat
Respons terhadap komplikasi
Penggunaan zat-zat reversal
Bantuan hidup dasar
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-jenis
anestesi lokal dan sedasi sedasi yang dapat dilakukan
sesuai kebutuhan di klinik di puskesmas.
2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang tenaga

dan sedasi dilakukan oleh kesehatan yang mempunyai
tenaga kesehatan yang kewenangan melakukan
kompeten sedasi
3. Pelaksanaan anestesi Petugas pemberi Pemberian anestesi SPO pemberian anestesi

lokal dan sedasi dipandu layanan lokal dan sedasi lokal dan sedasi di
dengan kebijakan dan puskesmas
prosedur yang jelas
4. Selama pemberian Petugas pemberi Monitoring pasien SK dan SPO monitoring
anestesi lokal dan sedasi layanan selama pemberian status fisiologi pasien
petugas melakukan anestesi lokal dan selama pemberian anestesi
monitoring status fisiologi sedasi lokal dan sedasi
pasien
5. Anestesi lokal, sedasi Rekam medis Pencatatan

dan tehnik anestesi lokal pemberdian
dan sedasi ditulis dalam anestesi lokal dan
rekam medis pasien sedasi dan tehnik
pemberian anestesi
lokal dan sedasi
dalam rekam medis
Kriteria :
2.7.2. Pelayanan bedah di klinik direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di klinik, standar nasional, undang-undang, d
serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di klinik terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana k
kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan pe
berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di klinik.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dokter atau dokter gigi Dokter, dokter gigi Kajian pra operasi Catatan pada rekam
yang akan melakukan medis yang membuktikan
pembedahan minor pelaksanaan kajian
melakukan kajian sebelum sebelum dilakukan
melaksanakan pembedahan pembedahan.
2. Dokter atau dokter gigi Dokter, dokter gigi rencana asuhan SOP tindakan
yang akan melakukan pembedahan pembedahan
pembedahan minor
merencanakan asuhan
pembedahan berdasar hasil
kajian
3. Dokter atau dokter gigi Dokter, dokter penjelasan sebelum SOP tindakan
yang akan melakukan gigi, pasien melakukan pembedahan
pembedahan minor pembedahan minor
menjelaskan risiko,
manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga
pasien
4. Sebelum melakukan Pasien, dokter, pelaksanaan SOP tindakan

tindakan harus dokter gigi informed consent pembedahan
mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien
5. Pembedahan dilakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP tindakan pembedahan
berdasarkan prosedur yang dokter gigi pembedahan
ditetapkan
6. Laporan/catatan operasi Rekam medis Pencatatan laporan
dituliskan dalam rekam operasi
medis
7. Status fisiologi pasien Pasien, dokter, Monitoring status SOP tindak pembedahan
dimonitor terus menerus dokter gigi fisiologis pasien
selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis

Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga

Standar :
2.8. Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Pendidikan/Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaa
Kriteria :
2.8.1. Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
Maksud dan Tujuan :
v Untuk meningkatkan outcome klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga pe
mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan
pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan seh
Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersona
pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasan yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
Telusur Dokumen
acuan
1. Penyusunan dan Pasien, petugas Pendidikan/penyul SK dan SPO
pelaksanaan layanan pemberi layanan, uhan pada pasien, pendidikan/penyuluhan
mencakup aspek rekam medis Catatan pada pasien
pendidikan/penyuluhan pendidikan/penyul
kesehatan pasien/keluarga uhan pada pasien
pada rekam medis
pasien
2. Pedoman/materi Pasien, petugas Materi Panduan penyuluhan pada

pendidikan/penyuluhan pemberi layanan, pendidikan/penyul pasien
kesehatan mencakup rekam medis uhan pada pasien,
informasi mengenai Catatan
penyakit, penggunaan obat, pendidikan/penyul
uhan pada pasien
peralatan medik, aspek pada rekam medis
etika di klinik dan perilaku
hidup bersih dan sehat
3. Tersedia metode dan Pasien, petugas Metoda Panduan penyuluhan pada
media pemberi layanan, pendidikan/penyul pasien
pendidikan/penyuluhan rekam medis uhan pada pasien,
kesehatan bagi pasien dan Catatan
keluarga dengan pendidikan/penyul
uhan pada pasien
memperhatikan kondisi pada rekam medis
sasaran/penerima informasi
(misal bagi yang tidak bisa
membaca)
4. Dilakukan penilaian Pasien, petugas Penilaian

terhadap efektivitas pemberi layanan, efektivitas
penyampaian informasi rekam medis pendidikan/penyul
kepada pasien/keluarga uhan pada pasien,
pasien agar mereka dapat Catatan
pendidikan/penyul
berperan aktif dalam proses uhan pada pasien
layanan dan memahami pada rekam medis
konsekuensi layanan yang
diberikan
Makanan dan Terapi Nutrisi

Standar :
2.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria :
2.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara
Maksud dan Tujuan :
Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu
secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta dalam per
dan seleksi makanan.
Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana
dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan. Bila keluar
atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi dengan kebutuhan
pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Makanan atau nutrisi Pasien, petugas Ketersediaan SPO pemberian nutrisi pada
yang sesuai untuk pasien, pemberi nutrisi pemberian nutrisi pasien rawat inap
tersedia secara reguler secara reguler
2. Sebelum makanan Petugas pemberi Pemesanan SPO pemberian nutrisi pada

diberikan pada pasien, nutrisi makanan untuk pasien rawat inap
makanan telah dipesan dan pasien rawat inap
dicatat untuk semua pasien
rawat inap.
3. Pemesanan makanan Petugas gizi Penyusunan SPO pemberian nutrisi pada

didasarkan atas status gizi rencana asuhan gizi pasien rawat inap
dan kebutuhan pasien pasien rawat inap
4. Bila disediakan variasi Pasien, petugas Variasi pilihan SPO pemberian nutrisi pada
pilihan makanan, maka pemberi nutrisi makanan pasien rawat inap: memberi
makanan yang diberikan pilihan makanan pada
konsisten dengan kondisi pasien. Daftar menu
dan kebutuhan pasien
5. Diberikan edukasi pada Pasien, keluarga, Edukasi pada SPO pemberian edukasi bila
keluarga tentang petugas pemberi keluarga tentang keluarga menyediakan
pembatasan diit pasien, bila nutrisi pembatasan diit makanan
keluarga ikut menyediakan pasien
makanan bagi pasien.
Kriteria :
2.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi undang-undang, pe
berlaku.
Maksud dan Tujuan :

Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan se
peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada pasien
yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk memenuhi kebutu
pasien.
Telusur Dokumen
acuan
1. Makanan disiapkan Petugas pemberi Proses penyiapan SPO penyiapan makanan
dengan cara yang baku nutrisi dan distribusi dan distribusi makanan
untuk mengurangi risiko makanan yang aman
kontaminasi dan
pembusukan
2. Makanan disimpan Petugas pemberi Proses SPO penyimpanan makanan

dengan cara yang baku nutrisi penyimpanan dan bahan makanan
untuk mengurangi risiko makanan dan
kontaminasi dan bahan makanan
pembusukan
3. Distribusi makanan Pasien, petugas Distribusi makanan SPO distribusi makanan

dilakukan secara tepat pemberi nutrisi
waktu, dan/atau memenuhi
permintaan khusus
Kriteria :
2.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Maksud dan Tujuan :

v Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi ada
nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi
diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan terapi gizi.
Telusur Dokumen
acuan
1. Pasien yang pada kajian Pasien, petugas Pelaksanaan SPO asuhan gizi
awal berada pada risiko pemberi nutrisi, asuhan gizi pada
nutrisi, mendapat terapi ahli gizi pasien dengan
gizi. risiko nutrisi
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan SPO asuhan gizi
dipakai untuk perawat, ahli gizi, koordinasi dalam
merencanakan, petugas pemberi pemberian nutrisi
memberikan dan nutrisi pada pasien dengan
memonitor pemberian risiko nutrisi
asuhan gizi
3. Respon pasien terhadap Dokter, perawat, Monitoring respon
asuhan gizi dimonitor ahli gizi pasien terhadap
terapi gizi
4. Respon pasien terhadap Rekam medis Pencatatan respon
asuhan gizi dicatat dalam pasien terhadap
rekam medisnya terapi gizi
**) kriteria ini juga berlaku untuk klinik yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Pemulangan dan tindak lanjut

Standar :
2.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangkan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria :
2.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh
yang standar
Maksud dan Tujuan :

Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun
perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk dari/ke klinik yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik ke/dari klinik tersebu
lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan, klinik menetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternative dalam mengatas
tersebut. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian pasien/ke
Jika klinik menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu dilaku
lanjut tehadap pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi tindak lanjut dari saran
yang memberikan umpan balik rujukan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan SPO pemulangan pasien
pemulangan dan/tindak perawat pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
lanjut pasien dan tindak lanjut
2. Ada penanggungjawab Dokter, perawat Penanggung jawab SK tentang penetapan

dalam pelaksanaan proses pemulangan pasien penanggung jawab dalam
pemulangan dan/tindak pemulangan pasien
lanjut tersebut
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat Pelaksanaan Kriteria pemulangan pasien

digunakan untuk pemulangan pasien dan tindak lanjut
menetapkan saat dan tindak lanjut
pemulangan dan/tindak sesuai dengan
lanjut pasien kriteria
4. Dilakukan tindak lanjut Dokter, perawat Pelaksanaan tindak SPO tindak lanjut terhadap
terhadap umpan balik pada lanjut terhadap umpan balik dari sarana
pasien yang dirujuk umpan balik dari kesehatan rujukan yang
kembali sesuai dengan sarana kesehatan merujuk balik, Bukti
prosedur yang berlaku dan rujukan yang pelaksanaan tindak lanjut
merujuk balik terhadap umpan balik
rekomendasi dari sarana
kesehatan rujukan yang
merujuk balik.
5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO alternatif penanganan

alternatif penanganan bagi perawat prosedur pasien yang memerlukan
pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak
tindak lanjut rujukan akan mungkin dilakukan
tetapi tidak mungkin
dilakukan
*) untuk klinik dengan rawat inap
Kriteria :
2.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat di
sarana kesehatan yang lain.
Maksud dan Tujuan :

v Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar
pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur Dokumen
acuan
1. Informasi yang Pasien, dokter, Pemberian SPO pemulangan pasien
dibutuhkan mengenai perawat informasi tentang dan tindak lanjut pasien,
tindak lanjut layanan tindak lanjut SPO rujukan
diberikan oleh petugas layanan pada saat
kepada pasien/keluarga pemulangan atau
rujukan
pasien pada saat
pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
2. Petugas mengetahui Dokter, perawat Cara mengetahui

bahwa informasi yang bahwa informasi
disampaikan dipahami oleh yang diberikan
pasien/keluarga pasien dipahami
3. Dilakukan evaluasi Dokter, perawat Evaluasi terhadap SPO evaluasi terhadap

periodik terhadap prosedur prosedur prosedur penyampaian
pelaksanaan penyampaian penyampaian informasi, bukti evaluasi
informasi tersebut informasi dan tindak lanjut
Kriteria :
2.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Maksud dan Tujuan :

Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, klinik wajib mengupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan
pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untu
perlu menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses transportasi SPO tranportasi rujukan
kebutuhan dan pilihan pemberi layanan rujukan
pasien (misalnya
kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang
menemani) selama proses
rujukan
2. Apabila tersedia lebih Pasien, petugas Pemberian SPO rujukan

dari satu sarana yang dapat pemberi layanan informasi tentang
menyediakan pelayanan alternatif sarana
rujukan tersebut, tujuan rujukan,
pasien/keluarga pasien peluang bagi
pasien dan
diberi informasi yang keluarga untuk
memadai dan diberi memilih tujuan
kesempatan untuk memilih rujukan
sarana pelayanan yang
diinginkan
3. Kriteria rujukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO rujukan, Kriteria

dilakukan sesuai dengan perawat rujukan sesuai pasien-pasien yang
SPO rujukan, kriteria rujukan perlu/harus dirujuk
4. Dilakukan persetujuan Pasien, pemberi Pelaksanaan SPO rujukan, form

rujukan dari layanan, rekam persetujuan persetujuan rujukan
pasien/keluarga pasien medis rujukan
80% terpenuhi

ai.
n pelanggan
dia di klinik. Keterangan yang

an pasien, maka dapat merujuk ke
n kontak dengan klinik, dengan
tifikasi pasien.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

i tempat . pendaftaran
sedia dengan jelas yang dapat

ng budaya dan bahasa yang dimiliki
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

aat pendaftaran.
mengetahui dan mengerti hak dan

n yang berlaku. Kemudian pimpinan
but. Untuk melindungi secara efektif
bungannya dengan komunitas yang
mana ditetapkan.
petugas, klinik, pasien dan keluarga.

ang terkait dalam pelayanan pasien
ami baik oleh pasien maupun oleh
an pasien sejak proses pendaftaran.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

yanan.
proses kajian sampai pemulangan.

mbungan pelayanan. Informasi
pelayanan. Tahapan pelayanan klinis
jut di rumah jika diperlukan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

kurangi
anjut usia, cacat fisik, bicara dengan
penerimaan asuhan sangat sulit.
sulitan atau hambatan tersebut pada
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

uarga.
al yang lengkap dalam

, klinik membutuhkan
en dan jenis pelayanan yang
aksanakan, informasi apa
us dilaksanakan oleh dokter, bidan

n peraturan terkait atau sertifikasi.
encerminkan kebijakan ini.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

wab terhadap pelayanan pasien
si yang ada dalam rekam medis

masi tersebut dapat digunakan pada
g segala sesuatu yang berhubungan
uai kebutuhan serta rencana tindak
asi yang meragunakan Oleh karena

kumentasikan dengan baik. Hasil
entukan standar dan digunakan oleh
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

n pengobatan.
lah diidentifikasi sebagai keadaan
en-pasien tersebut didahulukan
kebutuhan.
pasien dengan kondisi emergensi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

gunakan untuk menyusun keputusan
untuk menetapkan diagnosis medis
ecara individual atau jika diperlukan

sesuai dengan kebutuhan pasien.
kajian dapat didelegasikan kepada

ik.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

juga harus memperhatikan privasi

an kajian, menggunakan peralatan
nis yang digunakan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ar profesi disusun dengan tujuan
n terpadu jika pasien membutuhkan
rencana layanan perlu dipandu oleh

pkan. Outcome klinis tergantung
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
kologis, sosial, spiritual dan tata nilai
beri peluang untuk bekerjasama

emperhatikan kebutuhan biologis,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

kejelasan tanggung jawab dari
eliputi: tujuan layanan yang akan

unakan, dan kejelasan tanggung
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

etujuan tindakan medik.

gan cara memberikan informed
yang berhubungan dengan
nt diperoleh ketika pasien masuk

n jelas oleh klinik dalam kebijakan
an dan bagaimana mereka dapat

an cara lain). Pasien dan keluarga
angan telah terlatih untuk
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

mampu menyediakan pelayanan yang

min memperoleh pelayanan yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

arga pasien
ncana rujukan harus disampaikan

a pasien/keluarga pasien untuk
silitas kesehatan yang dituju,
na yang dipilih, serta kapan rujukan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

g telah dilakukan oleh klinik pada
resume pasien tersebut diberikan

an pemeriksaan yang telah dilakukan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi 10

ien.
yang sadar dan dapat berbicara, atau

sus tersebut pasien perlu dimonitor,
kan oleh kondisi pasien.
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

an, dan memberikan persetujuan

formed choice. Pelaksanaan
referensi yang jelas, dan bila
amin kesinambungan pelayanan,
g berlaku, algoritme, contoh:
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
an dan prosedur dalam pelayanan
sien yang lain perlu diperhatikan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

an dan prosedur yang jelas.
itu perlu dipandu dengan kebijakan
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
pengukuran dan analisis terhadap

ai upaya untuk meningkatkan mutu
en; sedangkan penilaian secara
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian

aksanaan layanan
an dan hak pasien. Kebutuhan dan

mengidentifikasi kebutuhan dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ng tidak perlu
klinis harus menghindari

dipadukan sebagai hasil kajian dalam
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
ubungan dengan penolakan atau tidak
elayanan atau pengobatan yang

k ke fasilitas kesehatan yang lebih
n, potensi hasil dari keputusan

ng alternatif pelayanan dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

, undang-undang, dan peraturan serta
an keluarga berencana kadang-

l dan sedasi tersebut harus
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

onal, undang-undang, dan peraturan
an keluarga berencana kadang-

memenuhi standar dan peraturan yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

eputusan dan pelaksanaan layanan.
yang mudah dipahami
arga. Pasien/keluarga perlu

ena itu penyuluhan dan pendidikan
ku hidup bersih dan sehat (PHBS).
komunikasi interpersonal antara
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

linisnya tersedia secara reguler.

arena itu makanan perlu disediakan
berperan serta dalam perencanaan
.
uhan pasien dan rencana asuhan
Bila keluarga pasien
kasi dengan kebutuhan dan rencana
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

nuhi undang-undang, peraturan yang
astikan keamanan dan sesuai dengan
ribusikan kepada pasien pada waktu

untuk memenuhi kebutuhan khusus
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

uk mengidentifikasi adanya risiko

r, perawat dan ahli gizi dan jika
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

un pulang dipandu oleh prosedur

n tindak lanjut maupun rujukan yang
ik ke/dari klinik tersebut. Jika tindak
rnative dalam mengatasi hal
n kemandirian pasien/keluarga
lain, maka perlu dilakukan tindak
tindak lanjut dari sarana kesehatan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

pemulangan atau saat dirujuk ke
g lain diperlukan agar
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

i dengan kebutuhan dan pilihan

n konsekuensinya. Untuk itu klinik
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
Pelayanan Laboratorium.
Standar :
3.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, huk
peraturan yang berlaku
Kriteria :
3.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau
menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :

v Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan
diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalaman
dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. klinik perlu men
jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di klinik
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis Panduan pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium laboratorium
yang dapat dilakukan yang tersedia, SPO
diklinik pemeriksaan laboratorium,
brosur pelayanan lab
2. Tersedia jenis dan Pasien, petugas Jam buka Pola ketenagaan ,
jumlah petugas kesehatan laboratorium pelayanan, persyaratan kompetensi,
yang kompeten sesuai ketersediaan ketentuan jam buka
kebutuhan dan jam buka pelayanan, pelayanan
pelayanan pelayanan
laboratorium oleh
petugas yang
kompeten
3. Pemeriksaan Petugas lab Pemenuhan Persyaratan kompetensi

laboratorium dilakukan persyaratan analis/petugas lab
oleh analis/petugas yang kompetensi
terlatih dan berpengalaman
4. Interpertasi hasil Petugas lab Pelaksanaan Persyartan kompetensi

pemeriksaan laboratorium interpertasi hasil petugas yang melakukan
dilakukan oleh petugas pemeriksaan lab interpertasi hasil
yang terlatih dan pemeriksaan lab
berpengalaman.
Kriteria :
3.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :

Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur
laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan specimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan
penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3)
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO permintaan
prosedur untuk permintaan prosedur pemeriksaan, penerimaan
pemeriksaan, penerimaan spesiamen, pengambilan
spesimen, pengambilan dan dan penyimpanan spesimen
penyimpan spesimen
2. Tersedia prosedur Petugas lab pelaksanaan SPO pemeriksaan lab

pemeriksaan laboratorium prosedur
3. Dilakukan pemantauan Kepala fasyankes, Pemantauan SPO pemantauan

secara berkala terhadap penanggung berkala pelaksanaan prosedur
pelaksanaan prosedur jawab/koordinator pelaksanaan pemeriksaan lab, hasil
tersebut layanan klinis prosedur pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
4. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Evaluasi dan tindak SPO penilaian ketepatan
terhadap ketepatan waktu penanggung lanjut pemantauan waktu penyerahan hasil,
penyerahan hasil jawab/koordinator ketepatan waktu hasil evaluasi dan tindak
pemeriksaan laboratorium layanan klinis penyerahan hasil lanjut hasil evaluasi
lab
5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di SPO pelayanan di luar jam
prosedur pemeriksaan di perawat, Petugas luar jam kerja kerja
luar jam kerja (pada klinik lab
dengan rawat inap atau
pada klinik yang
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)
6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO pemeriksaan lab yang
prosedur untuk petugas lab prosedur berisiko tinggi
pemeriksaan yang berisiko
tinggi (misalnya spesimen
sputum, darah dan yang
lain)
7. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO kesehatan dan

kesehatan dan keselamatan prosedur keselamatan kerja bagi
kerja, dan alat pelindung petugas
diri bagi petugas
laboratorium
8. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SPO penggunaan alat

terhadap penggunaan alat prosedur, pelindung diri, SPO
pelindung diri dan pemantauan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur terhadap penggunaan alat pelindung
kesehatan dan keselamatan pelaksanaan diri
prosedur
kerja
9. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan bahan

pengelolaan bahan prosedur berbahaya dan beracun,
berbahaya dan beracun, SPO pengelolaan limbah
dan limbah medis hasil hasil pemeriksaan lab
pemeriksaan laboratorium
10. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan reagen

pengelolaan reagen di prosedur
laboratorium
11. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan limbah
dan tindak lanjut terhadap prosedur
pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan
prosedur.
Kriteria :
3.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan klinik perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratoriumHasil dilaporkan dalam kera
berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat daru
diluar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen,, seperti dari unit gawat darurat diber
perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan jug
waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak
Telusur Dokumen
acuan
1. Pimpinan klinik Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
menetapkan waktu yang perawat, Petugas penyampaian hasil penyampaian laporan hasil
diharapkan untuk laporan lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab, SK
hasil pemeriksaan. tentang waktu penyampaian
laporan hasil pem lab untuk
pasien urgen (cito)
2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SPO pemantauan waktu
melaporkan hasil perawat, Petugas pelaksanaan penyampaian hasil pem lab
pemeriksaan yang lab pelaporan hasil untuk pasien urgen/gawat
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan lab darurat. Hasil pemantauan
untuk pasien
urgen/gawat
darurat
3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan pelaporan
dilaporkan dalam kerangka perawat, Petugas penyampaian hasil hasil pemeriksaan
waktu guna memenuhi lab pemeriksaan lab laboratorium
kebutuhan pasien
Kriteria :
3.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Maksud dan Tujuan :
v Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan diluar
normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi klinik untuk mengemba
sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaiman
mendokumentasikan komunikasi ini.
v Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk memint
menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, o
kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SPO pelaporan hasil
digunakan untuk petugas lab penyampaian hasil pemeriksaan lab yang kritis,
mengembangkan prosedur lab yang kritis Rekam medis
untuk pelaporan hasil yang
kritis dan pemeriksaan
diagnostik
2. Prosedur tersebut SPO pelaporan hasil

menetapkan nilai ambang pemeriksaan lab yang kritis:
kritis untuk setiap tes penetapan nilai ambang
kritis untuk tiap tes
3. Prosedur tersebut Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO pelaporan hasil

menetapkan oleh siapa dan petugas lab prosedur: aiapa dan pemeriksaan lab yang kritis,
kepada siapa hasil yang kepada siapa hasil Rekam medis
kritis dari pemeriksaan pemeriksaan kritis
diagnostik harus dilaporkan dilaporkan
4. Prosedur tersebut Rekam medis Pencatatan hasil

menetapkan apa yang lab yang kritis
dicatat didalam rekam
medis pasien
5. Proses dimonitor untuk Kepala fasyankes, Monitoring SPO monitoring, hasil

memenuhi ketentuan dan penanggung pelaksanaan montiroing, tindak lanjut
dimodifikasi berdasarkan jawab/koordinator prosedur monitoring, rapat-rapat
hasil monitoring layanan klinis penyampaian hasil mengenai monitoring
lab yang kritis pelaksanaan pelayanan lab

Kriteria :
3.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi d
hasil.
Maksud dan Tujuan :
v Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Sua
yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia di simpan d
didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan
tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis reagensia

esensial dan bahan lain esensial dan bahan lain
yang harus tersedia yang harus tersedia
2. Reagensia esensial dan Petugas lab Ketersediaan SK tentang menyatakan

bahan lain tersedia, dan ada reagensia, buffer kapan reagensia tidak
proses untuk menyatakan stock reagen di lab tersedia (batas buffer stock
jika reagen tidak tersedia. untuk melakukan order)
3. Semua reagensia Petugas lab Penyimpanan dan SPO penyimpanan dan

disimpan dan didistribusi distribusi reagensia distribusi reagensia
sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan
4. Tersedia pedoman Petugas lab Pelaksanaan Panduan tertulis untuk
tertulis yang dilaksanakan panduan evaluasi reagensi, bukti
untuk mengevaluasi semua evaluasi dan tindak lanjut
reagensia agar memberikan
hasil yang akurat dan
presisi
5. Semua reagensia dan Petugas lab Pelaksanaan SPO SPO pelabelan

larutan diberi label secara pelabelan
lengkap dan akurat.
Kriteria :
3.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium
Maksud dan Tujuan :
v Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap
dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar y
dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujuk
disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
acuan
1. Kepala klinik SK rentang nilai yang
menetapkan nilai/rentang menjadi rujukan hasil
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan lab
pemeriksaan yang
dilaksanakan.
2. Rentang-nilai rujukan Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
ini harus disertakan dalam petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab
catatan klinis pada waktu
hasil pemeriksaan
dilaporkan.
3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil

dilakukan oleh petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab
laboratorium luar harus luar
mencantumkan rentang-
nilai.
4. Rentang-nilai dievaluasi Dokter, Petugas Pelaksanaan SPO evaluasi terhadap

dan direvisi berkala lab evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi
seperlunya. rentang nilai dan tindak lanjut
Kriteria :
3.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di klinik. Penge
mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yan
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian
prosedur pengendalian pengendalian mutu mutu laboratorium
mutu pelayanan
laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi Petugas lab Pelaksanaan SPO kalibrasi dan validasi

atau validasi instrumen/alat kalibrasi dan instrumen
ukur tepat waktu dan oleh validasi
pihak yang kompeten
sesuai prosedur
3. Terdapat bukti Bukti-bukti pelaksanaan

dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi
kalibrasi atau validasi, dan
masih berlaku,
4. Apabila ditemukan Petugas lab Pelaksanaan SPO perbaikan, bukti

penyimpangan dilakukan perbaikan pelaksanaan perbaikan
tindakan perbaikan
5. Dilakukan pemantapan SK tentang PME, Hasil
mutu eksternal terhadap PME
pelayanan laboratorium
oleh pihak yang kompeten.
6. Terdapat mekanisme Petugas lab Pelaksanaan SPO rujukan laboratorium
rujukan spesimen dan rujukan
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di klinik, dan
klinik memastikan bahwa
pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien.
7. Terdapat bukti Petugas lab Pelaksanaan PMI SPO PMI dan PME, Bukti
dokumentasi dilakukannya dan PME pelaksanaan PMI dan PME
pemantapan mutu internal
dan eksternal
Kriteria :
3.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
v Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratoriu
ini mengatur praktek keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium
laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan di klinik
v Program keselamatan di laboratorium termasuk :
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja.
Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun p
yang baru
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat program Petugas lab Pelaksanaan Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan program keselamatan/keamanan
laboratorium yang keselamatan/keama laboratorium, Bukti
mengatur risiko nan laboratorium pelaksanaan program
keselamatan yang potensial
di laboratorium dan di area
lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah Kerangka acuan program

bagian dari program keselamatan/keamanan
keselamatan di klinik laboratorium, dan Panduan
Program Keselamatan
Pasien di fasyankes
3. Petugas laboratorium Petugas lab Pelaporan kegiatan SPO pelaporan program
melaporkan kegiatan program keselamatan dan pelaporan
pelaksanaan program keselamatan insidens, Bukti laporan
keselamatan kepada
pengelola program
keselamatan di klinik
sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila
terjadi insidens
keselamatan.
4. Terdapat kebijakan dan Kepala fasyankes Proses Penanganan SK dan SPO tentang
prosedur tertulis tentang Petugas dan pembuangan penanganan dan
penanganan dan laboratorium bahan berbahaya pembuangan bahan
pembuangan bahan berbahaya
berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, Petugas lab Pelaksanaan SPO penerapan manajemen

analisis dan tindak lanjut manajemen risiko risiko lab, bukti
risiko keselamatan di di laboratorium pelaksanaan manajemen
laboratorium risiko:identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut
risiko
6. Staf laboratorium Petugas lab Pelaksanaan SPO orientasi prosedur dan

diberikan orientasi untuk orientasi praktik
prosedur dan praktek keselamatan/keamanan
keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan
kerja program orientasi
7. Staf laboratorium Petugas lab PelaKsanaan SPO pelatihan dan
mendapat pendidikan dan pendidikan untuk prosedur
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan baru, bahan berbahaya,
prosedur baru dan peralatan b aru, bukti
penggunaan bahan pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan
berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang
baru.
Pelayanan obat
Standar :
3.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria :
3. 2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Maksud dan Tujuan :
v klinik harus menetapkan obat mana yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan ini
pada misi klinik, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. klinik mengembangkan suatu daftar (formularium) dari semua obat
stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau su
tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maup
ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak d
dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebu
untuk penggantinya.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metoda penilaian, SPO penilaian,
digunakan untuk menilai pengendalian, pengendalian, penyediaan
dan mengendalikan penyediaan dan dan penggunaan obat
penyediaan dan penggunaan obat
penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO penyediaan dan

prosedur penyediaan dan prosedur penggunaan obat
penggunaan obat
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung jawab

bertanggungjawab dalam pelayanan obat
penyediaan dan
4. Ada kebijakan
penggunaan obat dan Kepala fasyankes, Bagaimana SK dan SPO tentang
prosedur yang menjamin penanggung jawab menjamin penyediaan obat yang
ketersediaan obat-obat farmasi, pelaksana ketersediaan obat menjamin ketersediaan obat
yang seharusnya ada di fasyankes
5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang pelayanan obat

obatan selama tujuh hari kebijakan 24 jam
dalam seminggu dan 24 pelayanan obat 24
jam pada klinik yang jam
memberikan pelayanan
gawat darurat
6. Tersedia daftar Formularium obat

formularium obat klinik
7. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO evaluasi ketersediaan
tindak lanjut ketersediaan evaluasi obat terhadap formularium,
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat hasil evaluasi dan tindak
formularium lanjut
8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO evaluasi kesesuaian

tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian peresepan dengan
peresepan dengan peresepan dengan formularium, hasil evaluasi
formularium. formularium dan tindak lanjut
Kriteria :
3.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Maksud dan Tujuan :
v Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. klinik bertanggung jawab
mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diijinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, u
undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, klinik perlu mengidentifikasi petugas tambahan yang diijinkan untuk
memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka klini
menetapkan dan menerapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pela
peresepan, pencatatan dan pelaporan.
v Untuk klinik rawat inap penggunaan obat oleh pasien / pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke klinik atau yang diresepkan atau dipes
diketahui dan dicatat dalam status pasien. klinik harus melaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang persyaratan
petugas yang berhak kebijakan petugas yang berhak
memberikan resep memberi resep
2. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang persyaratan

petugas yang menyediakan kebijakan petugas yang berhak
obat dengan persyaratan menyediakan obat
yang jelas
3. Apabila persyaratan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang pelatihan bagi

petugas yang diberi kebijakan petugas yang diberi
kewenangan dalam kewenangan menyediakan
penyediaan obat tidak obat tetapi belum sesuai
dapat dipenuhi, petugas persyaratan
tersebut mendapat
pelatihan khusus.
4. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO peresepan,
proses peresepan, pemesanan, dan
pemesanan, dan pengelolaan obat
pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi pelaksanaan SPO menjaga tidak

menjaga tidak terjadinya prosedur terjadinya pemberian obat
pemberian obat yang kedaluarsa, pelaksanaan
kedaluwarsa kepada pasien FIFO dan FEFO, Kartu
stok/kendali
6. Dilakukan monitoring Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pengawasan
pengelolaan obat secara Dinas Kesehatan
teratur Kabupaten/Kota
7. Terdapat ketentuan siapa Petugas farmasi Pelaksanaan SK dan SPO peresepan

yang berhak menuliskan kebijakan dan SPO psikotropika dan narkotika
resep untuk obat-obat
tertentu (misal psikotropika
dan narkotika)
8. Ada kebijakan dan Dokter, Petugas Pelaksanaan SK dan SPO penggunaan

prosedur penggunaan obat- farmasi kebijakan dan SPO obat yang dibawa sendiri
obatan pasien rawat inap oleh pasien/keluarga
yang dibawa sendiri oleh
pasien/ keluarga pasien
untuk klinik yang
menyediakan pelayanan
rawat inap
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO pengawasan dan Pedoman penggunaan
psikotropika/narkotika dan kebijakan dan SPO pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
obat-obatan lain yang psikotropika dan narkotika
berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat

Kriteria :
3.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penata
obat kedaluwarsa/rusak
Maksud dan Tujuan :

v Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari prose
penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. klinik menetapkan kebi
prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mun
v Dalam penyimpanan obat, perlu diperhatikan peletakan obat-obat LASA (look alike sound alike) agar tidak terjadi kesalahan dalam pen
dan pemberian obat.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat prosedur dan SPO penyimpanan obat
persyaratan penyimpanan
obat, termasuk persyaratan
penyimpanan obat LASA.
2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO

sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat
3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian obat kepada
pasien disertai dengan label pasien dan pelabelan
obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara
pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi
dengan informasi farmasi penggunaan obat
penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh
5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi

penjelasan tentang farmasi (lakukan ttg efek samping obat atau
kemungkinan terjadi efek juga observasi efek yang tidak diharapkan
samping obat atau efek dalam pemberian
yang tidak diharapkan informasi)
6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO ttg petunjuk

petunjuk tentang farmasi (lakukan penyimpanan obat di rumah
penyimpanan obat di juga observasi
rumah dalam pemberian
informasi)
7. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO penanganan

prosedur penanganan obat obat kedaluwarsa/rusak
yang kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO penanganan

dikelola sesuai kebijakan obat kedaluwarsa/rusak
dan prosedur.

Kriteria :
3.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu haru
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan :

v Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan peman
adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnyadan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang
Diharapkan (KTD).
v Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respon
terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang d
maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobserv
mendokumentasikan setiap KTD.
v klinik mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi semua KTD yang harus dicatat dan yang harus dilaporkan, misalnya sindroma Steph
KIPI dan lainnya. klinik membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pelaporan efek
pelaporan efek samping farmasi samping obat
obat
2. Efek samping obat Rekam medis pendokumentasian

didokumentasikan dalam efek samping obat
rekam medis
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pencatatan,
prosedur untuk mencatat, pemantauan, pelaporan efek
memantau, dan melaporkan samping obat, KTD,
bila terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan
pemberian obat
4. Kejadian efek samping Petugas farmasi, Pelaksanaan tindak SPO tindak lanjut
obat dan KTD rekam medis lanjut, pencatatan efeksamping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan kejadian efek
didokumentasikan samping obat,
KTD dan
tindaklanjut
Kriteria :
3.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh klinik
Maksud dan Tujuan :
v klinik mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses
mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan
pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikut sertakan semua yang terlibat di berb
dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di klinik. Perbaikan dalam pro
pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat prosedur untuk SPO identifikasi dan
mengidentifikasi dan pelaporan kesalahan
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
pemberian obat dan KNC
2. Kesalahan pemberian Petugas farmasi Pelaksanaan Laporan kesalahan

obat dan KNC dilaporkan pelaporan pemberian obat dan KNC
tepat waktu menggunakan kesalahan
prosedur baku pemberian obat dan
KNC sesuai waktu
yang ditentukan
3. Ditetapkan petugas Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung jawab

kesehatan yang farmasi, petugas untuk mengambil tindak lanjut pelaporan
bertanggungjawab farmasi tindak lanjut
mengambil tindakan untuk terhadap pelaporan
pelaporan diidentifikasi
4. Informasi pelaporan Penanggung jawab Pemanfaatan Laporan, dan bukti

kesalahan pemberian obat farmasi, petugas pelaporan untuk perbaikan
dan KNC digunakan untuk farmasi perbaikan
memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan
obat.
Kriteria :
3.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Maksud dan Tujuan :
v Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Setiap klinik merencanaka
emergensi dan obat yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia
untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilaman
rusak atau kadaluwarsa. Jadi klinik memahami keseimbangan antara akses kesiapan dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergens
Telusur Dokumen
acuan
1. Obat emergensi Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SPO penyediaan
tersedia pada unit-unit petugas farmasi emergensi di unit obat-obat emergensi di unit
dimana akan diperlukan pelayanan kerja. Daftar obat emergensi
atau dapat terakses segera di unit pelayanan
untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat
emergensi
2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO penyimpanan obat

menetapkan bagaimana petugas farmasi penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
obat emergensi disimpan, emergensi di unit
dijaga dan dilindungi dari pelayanan
kehilangan atau pencurian
3. Obat emergensi Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO monitoring penyediaan

dimonitor dan diganti petugas farmasi monitoring obat emergensi di unit kerja.
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat Hasil monitoring dan tindak
kebijakan klinik setelah emergensi di unit lanjut
digunakan atau bila kerja
kadaluwarsa atau rusak

Pelayanan radiodiagnostik (jika tersedia)
Standar :
3.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuh
perundangan yang berlaku
Kriteria :
3.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-u
peraturan yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis klinik dapat menye
pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
v Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjag
keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SPO tentang jenis Peraturan perundangan ttg
radiodiagnostik memenuhi radiodiagnostik kebijakan dan SPO dan pelaksanaan pelayanan pelayanan radiodiagnostik
standar nasional, undang- radiodiagnostik
undang dan peraturan yang
berlaku.
2. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SPO pelayanan

radiodiagnostik dilakukan radiodiagnostik, kebijakan dan SPO radiodiagnostik
secara adekuat, teratur, dan (lakukan observasi
nyaman untuk memenuhi pelaksanaan
kebutuhan pasien. pelayanan)

Kriteria :
3.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.
Maksud dan Tujuan :
v klinik memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik Program keam
radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktek yang aman dan langkah pencegahan bahay
petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan klinik.
v Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :

Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesua
standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktek dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktek keselamatan kerja.
Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan program
keamanan radiasi yang radiodiagnostik program dan SPO dan SPO pengamanan
mengatur risiko keamanan radiasi
dan antisipasi bahaya yang
bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
2. Program keamanan Kerangka acuan program

merupakan bagian dari dan Dokumen Program
program keselamatan di keselamatan di fasyankes
klinik, dan wajib
dilaporkan sekurang-
kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian
3. Kebijakan dan prosedur Kepala fasyankes, Pelaksanaan Kebijakan dan SPO ttg Peraturan perundangan ttg
tertulis yang mengatur dan penanggung jawab kebijakan dan SPO pemenuhan standar dan pelayanan radiodiagnostik
memenuhi standar terkait, pelayanan peraturan perundangan
undang-undang dan radiodiagnostik penggunaan peralatan
peraturan yang berlaku. radiodiagnostik
4. Kebijakan dan prosedur Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK dan SPO penangan dan
tertulis yang mengatur penanggung jawab kebijakan dan SPO pembuangan bahan
penanganan dan pelayanan infeksius dan berbahaya
pembuangan bahan radiodiagnostik
infeksius dan berbahaya.
5. Risiko keamanan radiasi Petugas Pelaksanaan SPO manajemen risiko

yang diidentifikasi radiodiagnostik manajemen risiko, pelayanan radiodiagnostik,
diimbangi dengan prosedur dan penggunaan SPO penggunaan peralatan
atau peralatan khusus untuk peralatan khusus khusus untuk mengurangi
mengurangi risiko (seperti untuk mengurangi risiko radiasi
risiko
apron timah, badge radiasi
dan yang sejenis)
6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SPO program orientasi,

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program evaluasi pelaksanaan program
diberi orientasi tentang orientasi, evaluasi dan
prosedur dan praktek tindak lanjut program
keselamatan evaluasi. Bukti pelaksanaan,
evaluasi dan tindak lanjut
7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SPO pendidikan untuk
pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program prosedur baru dan bahan
mendapat pendidikan untuk pendidikan jika ada berbahaya, bukti
prosedur baru dan bahan prosedur baru pelaksanaan, evaluasi, dan
berbahaya atau[pun bahan tindak lanjut
berbahaya
Kriteria :
3.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radio diagnostik menginterpretasi hasil, dan mela
pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan klinik menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang komp
menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
v Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan ketrampilan yang memadai.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab dan
melakukan pemeriksaan petugas pemeriksaan
diagnostik radiodiagnostik
2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang persyaratan

kompeten dan pengalaman farmasi, petugas persyaratan penanggung jawab dan
yang memadai radiodiagnostik petugas pemeriksaan
melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik, Pola
radiodiagnostik. ketenagaan, profil pegawai
dan kesesuaian dengan
persyaratan
3. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan
dan pengalaman yang radiodiagnostik kebijakan petugas yang
memadai menginterpretasi menginterpertasi hasil
hasil pemeriksaan. pemeriksaan radio
diagnostik
4. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan

yang memadai, radiodiagnostik kebijakan petugas yang memverifikasi
memverifikasi dan dan membuat laporan hasil
membuat laporan hasil pemeriksaan radio
pemeriksaan diagnostik
5. Tersedia staf dalam Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan,

jumlah yang adekuat untuk radiodiagnostik ketenagaan dan pemenuhan thd pola
memenuhi kebutuhan tindak lanjut ketenagaan, tindak lanjut
pasien jika tidak sesuai
Kriteria :
3.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Maksud dan Tujuan :
v Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostic perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarka
kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pem
diluar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
v Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil
radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak diluar klinik dilaporkan sesuai dengan kebijakan klinik atau ketent
kontrak.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
acuan
1. Kepala klinik SK tentang waktu pelaporan
menetapkan tentang hasil pemeriksaan
harapan waktu pelaporan
hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu Penanggung jawab Monitoring SPO monitoring ketepatan

pelaporan hasil radiodiagnostik ketepatan waktu waktu, hasil monitoring,
pemeriksaan diukur, dan tindak lanjut monitoring
dimonitor, dan
ditindaklanjuti
3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu

radiologi dilaporkan dalam radiodiagnostik penyampaian
kerangka waktu untuk laporan hasil
memenuhi kebutuhan pemeriksaan
pasien radiodiagnostik
Kriteria :
3.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara te
disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Maksud dan Tujuan :
v Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman b
operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi :
Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegaga
Mendokumentasi program pengelolaan
v Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada program Penanggung Pelaksanaan Kerangka acuan atau
pemeliharaan peralatan jawab, Petugas program panduan program
radiologi dan dilaksanakan radiodiagnostik pemeliharaan pemeliharan peralatan
radiologi
2. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program, Daftar

inventarisasi peralatan jawab, Petugas program inventaris
radiodiagnostik pemeliharaan
3. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program, jadual

inspeksi dan testing jawab, Petugas program inspeksi dan testing, bukti
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan inspeksi dan testing
4. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan kalibrasi dan

kalibrasi dan perawatan jawab, Petugas program perawatan peralatan, bukti
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan kalibrasi dan perawatan
5. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan monitoring dan

monitoring dan tindak jawab, Petugas program tindak lanjut, bukti
lanjut radiodiagnostik pemeliharaan monitoring, bukti tindak
lanjut
6. Ada dokumentasi Dokumen hasil testing,

yang adekuat untuk semua perawatan, dan kalibrasi
testing, perawatan dan peralatan
kalibrasi peralatan
Kriteria :
3.3.6. Film X-ray , media untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Maksud dan Tujuan :
v Kebutuhan akan film, reagensia, media digital untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk
pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbeka
lain perlu dilaksanakan secara efektif.
v Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. E
periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur Dokumen
acuan
1. X-ray film, reagensia SK tentang film, reagensi,
dan/atau media digital media untuk menyampaikan
untuk menyampaikan hasil hasil pencitraan, dan
pencitraan, serta semua perbekalan yang harus
2. X-ray film,
perbekalan reagensia, Petugas
penting Ketersediaan film, disediakan
dan/atau
ditetapkanmedia digital radiodiagnostik reagensia, media
untuk menyampaikan hasil untuk
pencitraan, serta menyampaikan
perbekalan penting lain hasil pencitraan
dan perbekalan
tersedia.
3. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SPO SPO penyimpanan dan

simpan dan didistribusi radiodiagnostik distribusi perbekalan
sesuai dengan pedoman
4. Semua perbekalan Penanggung jawab Monitoring SPO monitoring

dievaluasi secara periodik radiodiagnostik ketersediaan ketersediaan perbekalan,
untuk akurasi dan hasilnya. perbekalan hasil monitoring, dan tindak
lanjut
5. Semua perbekalan Pemberian label pada semua

diberi label secara lengkap perbekalan
dan akurat

Kriteria :
3.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan :
v Pelayanan radiodiagnostik yang berada di klinik dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, k
pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelaya
radiologi.
v Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis ra
Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten.
v Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan
dan prosedur.
Pengawasan administrasi
Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu
Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar
Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi yang tersedia
Telusur Dokumen
acuan
1. Pelayanan radiologi Kepala fasyankes, Kesesuai thd SK tentang persyaratan
dibawah pimpinan seorang penanggung jawab persyaratan penanggung jawab
yang kompeten pelayanan radiodiagnostik
2. Pelayanan radiologi Penanggung Kesesuaian thd SK tentang persyaratan

dilaksanakan oleh petugas jawab, Petugas persyaratan pelaksana pelayanan
yang kompeten radiodiagnostik
3. Penanggung jawab Penanggung jawab Pengembangan Bukti pengembangan
pelayanan radiologi radiodiagnostik kebijakan prosedur, kebijakan dan prosedur,
mengembangkan, monitoring pelaksanaan monitoring,
melaksanakan, pelaksanaan hasil monitoring dan tindak
mempertahankan kebijakan pelayanan lanjut
radiodiagnostik
dan prosedur ditetapkan
dan dilaksanakan.
4. Penanggungjawab Penanggung jawab monitoring SPO monitoring

pelayanan radiologi radiodiagnostik admistrasi administrasi radiodiagnostik
melakukan pengawasan radiodiagnostik
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
5. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan pengendalian mutu

pelayanan radiologi radiodiagnostik program pelayanan radiodiagnostik,
mempertahankan program pengendalian mutu pelaksanaan pengendalian,
kontrol mutu ditetapkan pelaporan, tindak lanjut
dan dilaksanakan.
6. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil pemantauan dan

pelayanan memantau dan jawab, Petugas pemantauan dan review pelayanan radiologi,
mereview pelayanan radiodiagnostik review serta tindak tindak lanjut hasil
radiologi yang disediakan lanjut pemantauan dan review
Kriteria :
3.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan :
v Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
v Prosedur kontrol mutu termasuk :
Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
Pengetesan reagensia dan larutan
Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
acuan
1. Ada program kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program
mutu untuk pelayanan dan petugas program pengendalian mutu
radiodiagnostik, dan radiodiagnostik pengendalian mutu
dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program

termasuk validasi metode dan petugas program pengendalian mutu
tes. radiodiagnostik pengendalian mutu

termasuk pengawasan dan petugas program pengendalian mutu
harian hasil pemeriksaan. radiodiagnostik pengendalian mutu

termasuk perbaikan cepat dan petugas program pengendalian mutu
bila ditemukan kekurangan. radiodiagnostik pengendalian mutu

termasuk dan petugas program pengendalian mutu
pendokumentasian hasil radiodiagnostik pengendalian mutu
dan langkah-langkah
perbaikan.

Manajemen informasi rekam medis
Standar :
3.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat
melalui proses yang baku.
Kriteria :
3.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Maksud dan Tujuan :
v Standarisasi terminologi, definisi, kosa kata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar k
rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data. Singkatan dan
distandarisasi dan termasuk daftar yang tidak boleh digunakan. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan nasional yang be
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat standardisasi SK tentang standardiasi Klasifikasi diagnosis
kode klasifikasi diagnosis kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi lain yang dan terminologi yang
konsisten dan sistematis digunakan
2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode klasifikasi Klasifikasi diagnosis

kode klasifikasi diagnosis diagnosis dan terminologi di
dan terminology yang fasyankes
disusun oleh klinik
(minimal 10 besar
penyakit)
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan singkatan yang Standar pelayanan rekam medis
singkatan-singkatan yang digunakan
digunakan dalam pelayanan
sesuai dengan standard
nasional atau local.
Kriteria :
3.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaan
Maksud dan Tujuan :

v Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupa
komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlajutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan
pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
v Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut.Kebijakan kli
mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informas
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO tentang akses

dan prosedur akses petugas thd rekam medis
terhadap informasi medis
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses
informasi yang dibutuhkan medis thd rekam medis
dilaksanakan sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab,
3. Akses petugas Petugas rekam Pelaksanaan akses

terhadap informasi medis thd rekam medis
dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
4. Hak untuk mengakses Kepala fasyankes, Pertimbangan

informasi tersebut penanggung jawab pemberian hak
mempertimbangkan tingkat akses
kerahasiaan dan keamanan
informasi
Kriteria :
3.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Maksud dan Tujuan :
v klinik menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informa
lainnya.Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan me
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset d
pendidikan.Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut.Ketika periode retensi
ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semes
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
acuan
1. klinik mempunyai Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan rekam medis
rekam medis bagi setiap kebijakan dan metoda identifikasi
pasien dengan metoda
identifikasi yang baku
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam Pelaksanaan SK tentang sistem

penyimpanan, dan medis Kebijakan pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi memudahkan dokumentasi rekam medis
petugas untuk menemukan
rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan
kepada pasien
3. Ada kebijakan dan Petugas rekam Pelaksanaan SK dan SPO penyimpanan

prosedur penyimpanan medis penyimpanan rekam medis
berkas rekam medis dengan rekam medis
kejelasan masa retensi
sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
Kriteria :
3.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah,
pasien dan hasil asuhan
Maksud dan Tujuan :

v Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asu
diberikan. klinik menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
v klinik wajib menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan secara khusus dalam menjaga data dan informasi yang sensitif.
Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data diatur. klinik menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga unt
beragam informasi (misalnya : rekam medis pasien, data riset dan lainnya)
Telusur Dokumen
acuan
1. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi rekam medis
mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil
pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang
diberikan
2. Dilakukan penilaian Penanggung jawab Penilaian SPO penilaian kelengkapan

dan tindak lanjut dan Petugas rekam kelengkapan dan dan ketepatan isi rekam
kelengkapan dan ketepatan medis ketepatan isis medis, bukti pelaksanaan
isi rekam medis rekam medis penilaian, hasil dan tindak
lanjut penilaian
3. Tersedia prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SPO SPO kerahasiaan rekam

menjaga kerahasiaan rekam medis medis
medis
Manajemen Keamanan Lingkungan

Standar :
3.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku.
Kriteria :
3.5.1. Lingkungan fisik klinik, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelih
diperbaiki bila perlu
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke klinik, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan per
terjadi kerusakan pada fisik bangunan klinik termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemelih
perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kondisi fisik petugas pelaksanaan SK dan SPO pemantauan
lingkungan klinik dipantau pemeliharaan kebijakan, SPO lingkungan fisik fasyankes,
secara rutin. lingkungan dan pemantauan Jadual pelaksanaan, bukti
lingkungan pelaksanaan
2. Instalasi listrik, petugas pelaksanaan SPO SPO pemeliharaan dan

kualitas air, ventilasi, gas pemeliharaan pemantauan instalasi
dan sistem lain yang lingkungan listrik, air, ventilasi, gas dan
digunakan dipantau secara sistem lain, bukti
periodic oleh petugas yang pemantauan dan tindak
lanjut
diberi tanggung jawab
3. Tersedia sarana untuk petugas Pelaksanaan SPO jika terjadi kebakaran,

menangani masalah pemeliharaan pelatihan ketersediaan APAR,
listrik/api apabila terjadi lingkungan penggunaan APAR, pelatihan penggunaan
kebakaran simulasi jika APAR, pelatihan jika terjadi
terjadi kebakaran kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO pemantauan,

prosedur inspeksi, pemeliharaan dan perbaikan
pemantauan, pemeliharaan sarana dan peralatan
dan perbaikan
5. Inspeksi, pemantauan, petugas Pelaksanaan SPO
pemeliharaan, dan pemeliharaan
perbaikan alat dilakukan lingkungan
sesuai dengan prosedur dan
jadual yang ditetapkan
6. Dilakukan Dokumentasi pelaksanaan

dokumentasi pelaksanaan, pemantauan, pemeliharaan,
hasil dan tindak lanjut dan perbaikan
inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan
perbaikan yang telah
dilakukan.
Kriteria :
3.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya di
berdasarkan perencanaan yang memadai
Maksud dan Tujuan :

v klinik mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan dan limbah berbahaya . Bahan berbahaya dan limbahnya tersebut melip
kimia, bahan gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. klinik harus menyusun rencana pengendalian b
limbah berbahaya dan menetapkan proses untuk :
inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
pembuangan limbah berbahaya yang benar;
peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas farmasi, Pelaksanaan SPO SK dan SPO inventarisasi,
dan prosedur inventarisasi, petugas pengelolaan, penyimpanan
pengelolaan, penyimpanan radiodiagnostik, dan penggunaan bahan
dan penggunaan bahan petugas berbahaya
berbahaya pemeliharaan
2. Ditetapkan kebijakan petugas Pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian

dan prosedur pengendalian pemeliharaan dan pembuangan limbah
dan pembuangan limbah lingkungan berbahaya
berbahaya
3. Dilakukan Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan

pemantauan, evaluasi dan farmasi, pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
tindak lanjut terhadap penanggung jawab prosedur penanganan bahan
pelaksanaan kebijakan dan radiodiagnostik, berbahaya, bukti
prosedur penanganan penganggung pemantauan, dan tindak
jawab lanjut
bahan berbahaya pemeliharaan
lingkungan
4. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan

evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab prosedur penanganan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, limbah berbahaya, bukti
penanganan limbah penanggung jawab pemantauan, dan tindak
pelayanan klinis lanjut
berbahaya. penganggung
jawab
pemeliharaan
lingkungan

Kriteria :
3.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelo
petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan :

v Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana tahunan dalam meng
lingkungan perlu disusun meliputi:
a). Keselamatan dan Keamanan. K
adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman, tempat parkir, dan peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, sta
pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak b
b). Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah b
berbahaya dibuang secara aman.
c). Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif
d). Pengamanan kebakaran: klinik wajib melindung properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e). Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f). Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian
v Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan keadaan terkini dalam lingkungan klinik. Rencana ters
dan dilakukan update secara reguler melalui proses yang baku.
Telusur Dokumen
acuan
a. Ada rencana program Panduan program keamanan
untuk menjamin lingkungan fisik
lingkungan fisik yang aman puaskesmas
b. Ditetapkan petugas SK penanggung jawab
yang bertanggungjawab pengelolaan keamanan
dalam perencanaan dan lingkungan fisik klinik
pelaksanaan program untuk
menjamin lingkungan fisik
yang aman
c. Program tersebut Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program keamanan

mencakup perencanaan, program program. lingkungan fisik
pelaksanaan, pendidikan puaskesmas memuat:
dan pelatihan petugas, perencanaan, pelaksanaan,
pemantauan, dan evaluasi pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan
evaluasi
d. Dilakukan monitoring, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan program,

evaluasi dan tindak lanjut program monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan evaluasi dan
program tersebut. tindaklanjut
pelaksanaan
program
Manajemen Peralatan
Standar :
3.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria :
3.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka klinik perlu menetapkan ketentuan dan pro
kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan d
alat.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SK dan SPO memisahkan
dan prosedur untuk instrumen alat yang bersih dan alat
memisahkan alat yang yang kotor, alat yang
bersih dan alat yang kotor, memerlukan sterilisasi, alat
alat yang memerlukan yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut
sterilisasi, alat yang (tidak siap pakai), serta alat-
membutuhkan perawatan alat yang membutuhkan
lebih lanjut (tidak siap persyaratan khusus untuk
pakai), serta alat-alat yang peletakannya
membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya
2. Tersedia prosedur Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SPO sterilisasi

sterilisasi alat-alat yang instrumen
perlu disterilkan
3. Dilakukan pemantauan Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO pemantauan berkala

terhadap pelaksanaan Petugas pemantau pemantauan pelaksanaan prosedur
prosedur secara berkala pengelola pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen instrumen, SK petugas
pemantau, bukti
pelaksanaan pemantauan,
hasil pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
4. Apabila memperoleh Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO SK dan SPO tentang
bantuan peralatan, bendaharawan bantuan peralatan
persyaratan-persyaratan barang, petugas
fisik, tehnis, maupun pengelola
petugas yang berkaitan instumen
dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat
dipenuhi.
Kriteria :
3.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, klinik :
melakukan inventarisasi peralatan medis;
melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
melaksanakan pemeliharaan
melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi
memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku
v Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala klinik.Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak m
dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik.Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali peme
dan kalibrasi didokumentasikan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan Daftar Inventaris peralatan
inventarisasi peralatan yang di fasyankes
ada di klinik
2. Ditetapkan SK penanggung jawab
penanggung-jawab pengelolaan peralatan dan
pengelola alat ukur dan kalibrasi
dilakukan kalibrasi atau
yang sejenis secara teratur,
dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SPO SPO kontrol peralatan,
kontrol peralatan, testing, pengelolaan testing, dan perawatan
dan perawatan secara rutin peralatan secara rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan
4. Hasil pemantauan Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumentasi hasil

tersebut didokumentasikan. pengelolaan pemantauan pemantauan
peralatan
5. Ditetapkan kebijakan Penanggung jawab Pelaksanaan SPO penggantian dan

dan prosedur penggantian pengelolaan penggantian dan perbaikan alat yang rusak
dan perbaikan alat yang peralatan perbaikan alat yang
rusak agar tidak rusak
mengganggu pelayanan.
Manajemen Sumber Daya Manusia

Standar :
3.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku.
Kriteria :
3.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka klinik perlu menetapkan kebijakan dan prosedur kredensia
meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningka
kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada penghitungan Kepala fasyankes, Penghitungan pola Pola ketenagaan dan
kebutuhan tenaga klinis di penanggung jawab ketenagaan persyaratan kompetensi
klinik dengan persyaratan pelayanan klinis tenaga yang memberi
kompetensi dan kualifikasi. pelayanan klinis
2. Ada cara menilai Kepala fasyankes, Penilaian SPO penilaian kualifikasi

kualifikasi tenaga untuk penanggung jawab kualifikasi tenaga tenaga dan penetapan
memberikan pelayanan pelayanan klinis kewenangan
yang sesuai dengan
kewenangan
3. Dilakukan proses Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO kredensial, tim

kredensial yang mencakup penanggung jawab kredensial kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi pelayanan klinis sertifikasi dan lisensi
4. Ada upaya untuk Kepala fasyankes, Peningkatan SPO peningkatan

meningkatkan kompetensi penanggung jawab kompetensi kompetensi, pemetaan
tenaga klinis agar sesuai pelayanan klinis petugas pemberi kompetensi, rencana
persyaratan dan kualifikasi pelayanan klinis peningkatan kompetensi,
bukti pelaksanaan

Kriteria :
3.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuha
Maksud dan Tujuan :
v Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis ya
sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan.klinik perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan me
rencana untuk peningkatkan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien.Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ik
serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO penilaian kinerja
kinerja tenaga kesehatan penanggung jawab evaluasi kinerja petugas pemberi pelayanan
yang memberikan pelayanan klinis klinis, proses evaluasi, hasil
pelayanan klinis secara evaluasi dan tindk lanjut
berkala
2. Dilakukan analisis dan Kepala fasyankes, Pelaksanaan analisi Bukti analisis, bukti tindak
tindak lanjut terhadap hasil penanggung jawab kinerja dan tindak lanjut
evaluasi pelayanan klinis lanjut
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang keterlibatan

memberikan pelayanan pelayanan klinis peningkatan mutu petugas pemberi pelayanan
klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis klinis dalam peningkatan
meningkatkan mutu mutu klinis
pelayanan klinis

Kriteria :
3.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk menin
mutu pelayanan bagi pasien
Maksud dan Tujuan :

v Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, klinik perlu merencanakan, dan memberi
bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia informasi Bukti penyediaan informasi
mengenai peluang ttg peluang pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan pelatihan
bagi tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan
klinis
2. Ada dukungan dari Petugas pemberi dukungan Bentuk-bentuk dukungan

manajemen klinik bagi pelayanan klinis pendidikan dan manajemen untuk
tenaga kesehatan untuk pelatihan pendidikan dan pelatihan
memanfaatkan peluang
tersebut
3. Jika ada tenaga kepala fasyankes, SPO evaluasi hasil

kesehatan yang mengikuti penanggung jawab mengikuti pendidikan dan
pendidikan atau pelatihan, pelayanan klinis pelatihan, bukti pelaksanaan
dilakukan evaluasi evaluasi
penerapan hasil pelatihan
di tempat kerja.
4. Dilakukan Dokumentasi pelaksanaan
pendokumentasian pendidikan dan pelatihan
pelaksanaan kegiatan
pendidikan dan pelatihan
yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
Kriteria :
3.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewen
tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di klinik.Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan ti
maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwen
Telusur Dokumen
acuan
1. Setiap tenaga Uraian tugas petugas
kesehatan yang pemberi pelayanan klinis
memberikan pelayanan dan kewenangan klinis
klinis mempunyai uraian
tugas dan wewenang yang
didokumentasikan dengan
jelas.
2. Jika tidak tersedia SK tentang pemberian
tenaga kesehatan yang kewenangan jika tidak
memenuhi persyaratan tersedia tenaga kesehatan
untuk menjalankan yang memenuhai
kewenangan dalam persyaratan, Bukti
pemberian kewenangan
pelayanan klinis, khusus pada petugas
ditetapkan petugas
kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk
diberi kewenangan khusus
3. Apabila tenaga Kepala fasyankes, Penilaian Penilaian oleh tim

kesehatan tersebut diberi penanggung jawab kompetensi kredensial ttg kompetensi
kewenangan khusus, pelayanan klinis petugas yang diberi petugas yang diberi
dilakukan penilaian kewenangan kewenangan khusus, bukti
terhadap pengetahuan dan khusus penilaian
keterampilan yang terkait
dengan kewenangan
khusus yang diberikan
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala fasyankes, Evaluasi dan tindak SPO evaluasi thd uraian
tindak lanjut terhadap penanggung jawab lanjut thd uraian tugas dan pemberian
pelaksanaan uraian tugas pelayanan klinis tugas dan kewenangan pada petugas
dan wewenang bagi setiap kewenangan pemberi pelayanan klinis,
tenaga kesehatan bukti evaluasi dan tindak
lanjut
80% terpenuhi

mematuhi standar, hukum dan
akukan dan/atau
n, punya keterampilan dan

atihan dan pengalamannya. Jumlah
arurat. klinik perlu menetapkan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

kebijakan dan prosedur pelayanan

aksanaan pemeriksaan, dan
haya dan beracun (B3)
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ditetapkan
dilaporkan dalam kerangka waktu

ksaan pada gawat darurat dan
nit gawat darurat diberikan
hasil pemeriksaan juga harus tepat
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ecara signifikan diluar batas nilai

linik untuk mengembangkan suatu
agnostik dan bagaimana staf
praktisi untuk meminta dan

s bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

k memastikan akurasi dan presisi
asi dan ditetapkan. Suatu proses

reagensia di simpan dan
esisi hasil pemeriksaan. Pedoman
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

boratorium
kan normal untuk setiap tes yang

erpisah dengan daftar yang baru
boratorium luar. Rujukan nilai ini
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

torium
ksternal di klinik. Pengendalian

uran perundangan yang berlaku
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
aya dalam laboratorium. Program

berada di laboratorium. Program
li/diperoleh, maupun peralatan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

esehatan. Keputusan ini didasarkan

arium) dari semua obat yang ada di
bat dalam daftar atau sumber obat
selamatan pasien maupun kondisi
sebab lain yang tidak diantisipasi
ekurangan obat tersebut dan saran
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

nik bertanggung jawab untuk

an lisensi, sertifikasi, undang-
an yang diijinkan untuk
edaluwarsa, maka klinik perlu
n, pendistribusian, pelayanan
g diresepkan atau dipesan di klinik,

bat psikotropika sesuai dengan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ada pasien serta penatalaksanaan
kukan mulai dari proses pengadaan,

klinik menetapkan kebijakan dan
efek samping yang mungkin terjadi.
di kesalahan dalam pengambilan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi 10

bat-obatan tertentu harus
pat obat. Tujuan pemantauan

terhadap Kejadian yang Tidak
uan secara ketat respons pasien

spons terapetik yang diantisipasi
t termasuk mengobservasi dan
isalnya sindroma Stephen Johnson,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

n oleh klinik
Cedera (KNC). Proses termasuk

staf tentang proses dan pentingnya
ua yang terlibat di berbagai langkah
k. Perbaikan dalam proses
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ap klinik merencanakan lokasi obat
erlukan, perlu tersedia prosedur
wa obat diganti bilamana digunakan,
mpanan obat emergensi.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ompeten, dan mematuhi persyaratan
nasional, perundang-undangan dan
nis klinik dapat menyediakan
g berlaku untuk menjaga
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

agnostik Program keamanan

kah pencegahan bahaya untuk
ng menunjang kesesuaian dengan
nakan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

rpretasi hasil, dan melaporkan hasil
ostik, siapa yang kompeten
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

angka waktu didasarkan pada

nan gawat darurat, pemeriksaan
ngukuran mutu. Hasil pemeriksaan

akan klinik atau ketentuan dalam
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

an di kalibrasi secara teratur, dan
at diterima dan aman bagi para
n, masalah dan kegagalan.

idokumentasi /dicatat.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

kan secara teratur untuk menjamin
, reagensia dan perbekalan penting
perusahaan pembuat. Evaluasi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi 10

yang terdokumentasi, keahlian, dan
atas fasilitas dan pelayanan
kin seorang spesialis radiologi.
nakan, mempertahankan kebijakan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

di luar organisasi dapat dipenuhi
alam maupun di luar klinik (klinik

is data. Singkatan dan simbol juga
l dan nasional yang berlaku.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

asien, sehingga merupakan alat

ia selama pelaksanaan asuhan
tersebut.Kebijakan klinik
n kerahasiaan informasi pasien.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

n dan data serta informasi

ktu yang cukup dan mematuhi
h secara hukum, riset dan
.Ketika periode retensi yang
snahkan dengan semestinya.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

osedur kajian, masalah, kemajuan
ons pasien terhadap asuhan yang

ormasi yang sensitif.
asiaan yang dijaga untuk kategori
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ksa secara rutin, dipelihara, dan

pemeliharaan, dan perbaikan bila
. Pemantauan, pemeliharaan, dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

n limbah berbahaya dilakukan
mbahnya tersebut meliputi bahan

encana pengendalian bahan dan

e);
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

lingkungan fisik dikelola oleh
na tahunan dalam mengelola
atan dan Keamanan. Keselamatan

u risiko bagi pasien, staf dan
eh mereka yang tidak berwenang
ndalikan dan limbah bahan
n pengoperasian
an klinik. Rencana tersebut dikaji
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

pkan ketentuan dan prosedur
pat sesuai persyaratan dan fungsi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

a dan diuji coba sejak masih baru

ba dan setiap kali pemeliharaan,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ektif
dan prosedur kredensial yang

n upaya untuk peningkatan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
naga dengan kebutuhan pasien
ni oleh tenaga klinis yang kompeten

dan menyusun dan menerapkan
yai kewajiban untuk ikut berperan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

iperlukan untuk meningkatkan
canakan, dan memberi kesempatan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

egal dalam pelaksanaan asuhan
lasan tugas dan wewenang untuk

emenuhi persyaratan tidak tersedia,
eh pejabat yang berwenang.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Tanggung jawab tenaga klinis.

Standar :
4.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di p
Kriteria :
4.1.1. Tenaga klinis (dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien) berperan a
proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan
klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, melak
menindaklanjuti.Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator
klinis yang ditetapkan oleh fasilitas kesehatan dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
kesehatan acuan
1. Adanya peran aktif Pemberi pelayanan Keterlibatan dalam SK tentang kewajiban
tenaga klinis (dokter, klinis peningkatan mutu tenaga klinis dalam
perawat atau tenaga profesi dan keselamatan peningkatan mutu klinis dan
kesehatan yang lain) dalam pasien keselamatan pasien.
merencanakan dan
mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya
peningkatan keselamatan
pasien
2. Ditetapkan indikator dan Pemilihan dan penetapan
standar mutu klinis untuk prioritas indikator mutu
monitoring dan penilaian klinis di fasyankes menurut
mutu klinis kriteria fasyankes
berdasarkan ketersediaan
sumber daya yang tersedia,
3. Dilakukan pengumpulan Kepala fasyankes, Pengumpulan data, Hasil pengumpulan
dan standar data,
pencapaian
data, analisis, dan penanggung jawab analisis, pelaporan bukti analisis, dan
pelaporan mutu klinis pelayanan klinis, pencapaian pelaporan berkala indikator
dilakukan secara berkala penanggung jawab indikator mutu mutu klinis
manajemen mutu klinis
klinis fasyankes
4. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Evaluasi dan tindak Bukti monitoring, bukti
kesehatan bersama tenaga penanggung jawab lanjut hasil evaluasi, bukti analisis,
klinis melakukan evaluasi pelayanan klinis, monitoring dan bukti tindak lanjut
dan tindak lanjut terhadap penanggung jawab penilaian mutu
hasil monitoring dan manajemen mutu klinis
klinis fasyankes
penilaian mutu klinis.
5. Dilakukan identifikasi Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang keharusan

dan dokumentasi terhadap penanggung jawab identifikasi, melakukan identifikasi,
Kejadian Tidak Diinginkan pelayanan klinis, dokumentasi dan dokumentasi dan pelaporan
(KTD), Kejadian Potensial penanggung jawab pelaporan KTD, kasus KTD, KPC, KNC
Cedera (KPC) maupun manajemen mutu KPC, KNC
fasyankes
Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)
6. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO penanganan
dan prosedur penanganan KTD, KPC, KNC.
KTD, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan
klinis
7. Jika terjadi KTD dan Kepala fasyankes, Analisi dan Tindak Bukti analisis, dan tindak
KNC dilakukan analisis penanggung jawab lanjut jika terjadi lanjut KTD, KPC, KNC
dan tindak lanjut. pelayanan klinis, KTD, KPC, KNC
penanggung jawab
manajemen mutu
8. Risiko-risiko yang Kepala fasyankes,
fasyankes Pelaksanaan SK tentang penerapan
mungkin terjadi dalam penanggung jawab manajemen risiko manajemen risiko klinis,
pelayanan klinis pelayanan klinis,klinis di fasyankes Panduan Manajemen risiko
diidentifikasi, dianalisis penanggung jawab klinis, bukti identifikasi
dan ditindaklanjuti. manajemen mutu risiko, analisis, dan tindak
fasyankes lanjut risiko pelayanan
klinis (minimal dilakukan
FMEA untuk satu kasus)
9. Dilakukan analisis risiko Kepala fasyankes, Analisis risiko dan Bukti analisis dan upaya
dan upaya-upaya untuk penanggung jawab upaya meminimalkan risiko
meminimalkan risiko pelayanan klinis, meminimalkan
pelayanan klinis penanggung jawab risiko
manajemen mutu
fasyankes
10. Berdasarkan hasil Kepala fasyankes, Pelaksanaan Kerangka acuan,
analisis risiko, adanya penanggung jawab program Perencanaan Program
kejadian KTD, KPC, dan pelayanan klinis, keselamatan pasien keselamatan pasien, Bukti
KNC, upaya peningkatan penanggung jawab Pelaksanaan, Bukti
keselamatan pasien manajemen mutu evaluasi, dan tindak lanjut
fasyankes
direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi,
dan ditindaklanjuti.

Kriteria :
4.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Maksud dan Tujuan :
v Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh system pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan.Tenaga klinis perlu me
terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada system pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencermin
keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggung jawab Pelaksanaan SK tentang evaluasi dan Pedoman pelaksanaan evaluasi
perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis, evaluasi dan perbaikan perilaku mandiri dan rekan (self
pelayanan klinis oleh penanggung jawab perbaikan perilaku pelayanan klinis. SK evaluation, peer review) mutu
tenaga klinis dalam evaluasi perilaku pelayanan klinis tentang penanggung jawab klinis
pelayanan klinis yang pelayanan pelaksanaan evaluasi
perilaku petugas dalam
mencerminkan budaya pelayanan klinis, Bukti
keselamatan dan budaya pelaksanaan evaluasi, dan
perbaikan yang tindak lanjut
berkelanjutan
2. Budaya mutu dan Kepala fasyankes, Budaya mutu dan SK tentang budaya mutu
keselamatan pasien penanggung jawab keselamatan pasien dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis, dalam pelayanan klinis di
pelayanan klinis penanggung jawab fasyankes, bukti sosialisasi,
manajemen mutu evaluasi terhadap budaya
klinis fasyankes mutu dan keselamatan
pemberi pelayanan pasien, serta tindak
klinis lanjutnya
3. Ada keterlibatan tenaga Kepala pukesmas, keterlibatan dalam SK dan SPO tentang
klinis dalam kegiatan penanggung jawab penyusunan penyusunan indikator klinis
peningkatan mutu yang pelayanan klinis, indikator mutu dan indikator perilaku
ditunjukkan dalam penanggung jawab klinis dan indikator pemberi layanan klinis dan
penyusunan, pengumpulan, peningkatan mutu perilaku pemberi penilaiannya
klinis, dokter, pelayanan klinis,
analisis dan tindak lanjut perawat serta peningkatan
terhadap pencapaian mutu dan
indikator klinis dan keselamatan pasien
indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis, dan ide-
ide perbaikan pelayanan
klinis
Kriteria :
4.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, dan upaya peningkatan mu
klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Maksud dan Tujuan :
v Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola fasilitas kesehatan dan tenaga klinis yang memberikan la
kepada pasien.Pimpinan fasilitas kesehatan perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegia
mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di fasilitas kesehatan.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Dialokasikan sumber Kepala fasyankes, Alokasi dan Rencana peningkatan mutu
daya yang cukup untuk penanggung jawab ketersediaan dan keselamatan pasien
kegiatan perbaikan mutu pelayanan klinis, sumber daya untuk dengan kejelasan alokasi
layanan klinis dan upaya penangung jawab peningkatan mutu dan kepastian ketersediaan
keselamatan pasien peningkatan mutu klinis dan sumber daya
pelayanan klinis keselamatan pasien
2. Ada program/kegiatan Kepala fasyankes, Perencanaan Kerangka acuan,
peningkatan mutu layanan penanggung jawab program Perencanaan Program
klinis dan keselamatan pelayanan klinis, peningkatan mutu peningkatan mutu klinis dan
pasien yang disusun dan penanggung jawab klinis dan keselamatan pasien, Bukti
direncanakan oleh tenaga peningkatan mutu keselamatan pasien Pelaksanaan, Bukti
pelayanan klinis evaluasi, dan tindak lanjut
klinis
3. Program/kegiatan Kepala fasyankes, Pelaksanaan, Rencana peningkatan mutu

tersebut dilaksanakan penanggung jawab evaluasi, dan keselamatan pasien,
sesuai rencana, dievaluasi, pelayanan klinis, tindaklanjut bukti pelaksanaan, bukti
dan ditindak lanjuti penanggung jawab program monitoing, bukti evaluasi
peningkatan mutu peningkatan mutu dan tindak lanjut
pelayanan klinis klinis dan
keselamatan pasien
Pemahaman mutu layanan klinis.

Standar :
4.2. Mutu layanan klinis dan Keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
Kriteria :
4.2.1.Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan men
keselamatan.
Maksud dan Tujuan :
v Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di fasilitas kesehatan, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan
itu tenaga klinis bersama dengan pengelola fasilitas kesehatan menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan. P
prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan a
kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi TelusurDokumen di fasilitas kesehatan
acuan
1. Dilakukan identifikasi Kepala fasyankes, Identifikasi proses SPOuntuk memilih fungsi
fungsi dan proses penanggung jawab prioritas, kriteria, dan proses pelayanan yang
pelayanan yang prioritas peningkatan mutu proses identifikasi, prioritas untuk diperbaiki,
untuk diperbaiki dengan klinis dan siapa saja yang kriteria menetapkan proses
kriteria yang ditetapkan keselamatan pasien terlibat prioritas, bukti identfikasi
proses prioritas
2. Terdapat dokumentasi Penanggung jawab Penggalangan Dokumentasi penggalangan

tentang komitmen dan pelayanan klinis, komitmen dan komitmen, Dokumentasi
pemahaman terhadap penanggung jawab sosialisasi mutu pelaksanaan sosialisasi
peningkatan mutu dan peningkatan mutu klinis dan tentang mutu klinis dan
keselamatan secara klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien yang
keselamatan dilaksanakan secara
berkesinambungan pasien, petugas periodik
ditingkatkan dalam pemberi pelayanan
organisasi
3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi Pemahaman ttg

manajemen memahami layanan klinis peningkatan mutu
pentingnya peningkatan klinis dan
mutu dan keselamatan keselamatan pasien
dalam layanan klinis ,
4. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan kepala

kesehatan bersama dengan penanggung jawab menetapkan fasyankes dan tenaga klinis
tenaga klinis menetapkan pelayanan klinis, prioritas dalam menetapkan prioritas
pelayanan prioritas yang petugas pemberi pelayanan yang akan
akan diperbaiki. layanan klinis diperbaiki
5. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Keterlibatan dalam Rencana perbaikan
kesehatan bersama dengan penanggung jawab penyusunan pelayanan klinis yang
tenaga klinis menyusun pelayanan klinis, rencana perbaikan prioritas, bukti keterlibatan
rencana perbaikan petugas pemberi pelayanan klinis dalam penyusun rencanan
pelayanan prioritas yang layanan klinis yang prioritas
ditetapkan dengan sasaran
yang jelas.
6. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Pelaksanaan Rencana perbaikan

kesehatan bersama dengan penanggung jawab perbaikan pelayanan klinis yang
tenaga klinis melaksanakan layanan klinis, pelayanan klinis prioritas, bukti monitoring
kegiatan perbaikan dan petugas dalam pelaksanaan
pelayanan klinis sesuai pemberi layanan
klinis
dengan rencana
7. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan penanggung jawab lanjut peningkatan lanjut perbaikan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis, mutu layanan klinis
pelayanan klinis. penanggung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
Kriteria :
4.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Maksud dan Tujuan :

v Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar d
tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah terk
terbaik (the best available evidence).
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi TelusurDokumen di fasilitas kesehatan
acuan
1. Standar/prosedur Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang standar dan SPO
layanan klinis disusun dan penanggung jawab penyusunan layanan klinis, bukti
dibakukan didasarkan atas layanan klinis, Standar/SPO monitoring pelaksanaan
prioritas fungsi dan proses pemberi layanan pelayanan klinis standar dan SPO, hasil
pelayanan klinis berdasarkan monitoring dan tindak lanjut
prioritas fungsi dan
proses pelayanan
2. Standar tersebut disusun Kepala fasyankes, Adanya laporan SK tentang penyusunan Acuan yang digunakan untuk
berdasarkan acuan yang penanggung jawab pembahasan SPO standar dan SPO klinis menyusun standar dan SPO
jelas layanan klinis, layanan klinis di mengacu pada acuan yang layanan klinis
pemberi layanan fasyankes jelas
klinis
3. Tersedia dokumen yang SK tentang penetapan Acuan yang digunakan untuk
menjadi acuan dalam dokumen eksternal yang menyusun standar dan SPO
penyusunan standar menjadi acuan dalam layanan klinis
penyusunan standar
pelayanan klinis
4. Ditetapkan prosedur Kepala Pemahaman semua SPO tentang prosedur

penyusunan fasyankes,penangg
pihak yang terlibat penyusunan layanan klinis
standar/prosedur layanan ung jawab layanan
dalam penyusunan
klinis klinis, pemberiSPO tentang
layanan klinis prosedur
penyusunan SPO
5. Penyusunan layananpenyusunan
Kepala fasyankes, Proses klinis Dokumen SPO layanan
standar/prosedur layanan penanggung jawab standar dan SPO klinis di fasyankes
klinis sesuai dengan layanan klinis, layanan klinis,
prosedur pemberi layanan mengacu pada
klinis prosedur
penyusunan yang
disepakati
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien.

Standar :
4.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria :
4.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan la
klinis.Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator penguku
keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, terlaksananya komunikasi yang efektif dalam pelayanan klinis, tid
kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di fasi
dan tidak terjadinya pasien jatuh.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Disusun dan ditetapkan Kepala fasyankes, proses SK tentang indikator mutu
indikator mutu layanan penanggung jawab menyepakati layanan klinis
klinis yang telah disepakati layanan klinis, penetapanan
bersama pemberi layanan indikator mutu
klinis layanan klinis
2. Ditetapkan sasaran- Kepala fasyankes, proses SK tentang sasaran-sasaran

sasaran keselamatan pasien penanggung jawab menyepakati keselamatan pasien
sebagaiman tertulis dalam layanan klinis, penetapanan
maksud dan tujuan. pemberi layanan sasaran
klinis keselamatan pasien
3. Dilakukan pengukuran Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu Dokumen/Panduan sebagai
mutu layanan klinis penanggung jawab pengukuran mutu layanan klinis yang acuan berupa: (1) Pedoman
mencakup aspek penilaian layanan klinis, layanan klinis, mencakup aspek penilaian pemeriksaan fisik diagnositik,
pasien terhadap pelayanan pemberi layanan monitoring, dan pasien terhadap pelayanan (2) Pedoman pemeriksaan
klinis, asuhan klinis, klinis tindak lanjut klinis, asuhan pasien, penunjang medik, (3) Pedoman
pelayanan penunjang pengobatan dasar, (4) Pedoman
pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat Pengobatan rasional, (5)
diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan Pedoman PI/UP
antibiotika, dan pengendalian infeksi
pengendalian infeksi nosokomial, bukti
nosokomial monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan
klinis
4. Dilakukan pengukuran Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti pengukuran sasaran

terhadap indikator- penanggung jawab pengukuran keselamatan pasien, bukti
indikator keselamatan layanan klinis, sasaran monitoring dan tindak lanjut
pasien sebagaimana tertulis pemberi layanan keselamatan pengukuran mutu layanan
dalam maksud dan tujuan klinis pasien, monitoring, klinis
dan tindak lanjut
Kriteria :
4.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Maksud dan Tujuan :

v Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang
untuk tiap-tiap indicator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Ada penetapan target Kepala fasyankes, Proses penetapan Penetapan target yang akan
mutu layanan klinis dan penanggung jawab target yang akan dicapai dari tiap indikator
keselamatan pasien yang layanan dicapai mutu klinis dan keselamatan
akan dicapai klinis,penanggung pasien
jawab peningkatan
mutu layanan
2. Target tersebut Kepala fasyankes,
klinis, pemberi Proses penetapan Adanya target pencapaian
ditetapkan dengan penanggung
layanan klinisjawab target yang akan mutu klinis yang rasional di
mempertimbangkan layanan dicapai:pertimbang fasyankes berdasarkan
pencapaian mutu klinis klinis,penanggung an dalam berbagai pertimbangan
sebelumnya, pencapaian jawab peningkatan menetapkan target
mutu layanan
optimal pada sarana klinis, pemberi
kesehatan yang serupa, dan layanan klinis
sumber daya yang dimiliki
3. Proses penetapan target Kepala fasyankes, Proses penetapan Bukti keterlibatan tenaga-
tersebut melibatkan tenaga penanggung jawab target yang akan tenaga pemberi layanan
profesi kesehatan yang layanan dicapai:keterlibatan klinis dalam menetapkan
terkait klinis,penanggung tenaga klinis dalam tingkat pencapaian mutu
jawab peningkatan menetapkan target klinis untuk pelayanan yang
mutu layanan prioritas akan diperbaiki
klinis, pemberi
layanan klinis
Kriteria :
4.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Maksud dan Tujuan :
v Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah diteta
periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Data mutu layanan Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan data
klinis dan keselamatan klinis, penanggung pengumpulan data mutu layanan klinis dan
pasien dikumpulkan secara jawab peningkatan keselamatan pasien secara
periodik mutu klinis dan periodik
keselamatan
pasien, dan Kepala
2. Data mutu layanan fasyankeslayanan Prosed
Pemberi Bukti dokumentasi
klinis dan keselamatan klinis, penanggung dokumentasi data pengumpulan data layanan
pasien didokumentasikan jawab peningkatan mutu layanan klinis klinis
mutu klinis dan
keselamatan
pasien, dan Kepala
3. Data mutu layanan Kepala fasyankes, Pelaksanaan
fasyankes
Bukti analisis, penyusunan
klinis dan keselamatan penanggung jawab analisis, penetapan strategi dan rencana
pasien dianalisis untuk peningkatan mutu strategi, dan peningkatan mutu layanan
menentukan rencana dan klinis dan penyusunan klinis dan keselamatan
langkah-langkah perbaikan keselamatan pasien rencana pasien
peningkatan mutu
mutu layanan klinis dan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Standar :
4.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria :
4.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
Maksud dan Tujuan :

v Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien d
kesehatan, yang mempunyai program kerja yang jelas.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Ada kejelasan siapa Kepala fasyankes, Tanggung jawab SK semua pihak yang
yang bertanggung jawab penanggung jawab dan uraian tugas, terlibat dalam upaya
untuk peningkatan mutu peningkatan mutu pihak-pihak terlibat peningkatan mutu
layanan klinis dan klinis dan dalam peningkatan pelayanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien mutu layanan klinis keselamatan pasien, dengan
dan keselamatan uraian tugas berdasarkan
pasien peran dan fungsi masing-
2. Terdapat tim Tim peningkatan Pembentukan tim, masing dalam timtim
SK pembentukan
peningkatan mutu layanan mutu layanan penyusunan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan klinis dan program kerja, klinis dan keselamatan
pasien yang berfungsi keselamatan pasien pelakasanaan pasien. Uraian tugas,
dengan baik program kerja program kerja tim
3. Ada kejelasan uraian Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan tanggung
tugas dan tanggung jawab mutu layanan terhadap uraian jawab masing-masing
tim klinis dan tugas tim anggota tim
keselamatan pasien
4. Ada rencana dan Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program tim
program peningkatan mutu mutu layanan peningkatan mutu peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan klinis dan pelayananklinis klinis dan keselamatan
keselamatan pasien yang keselamatan pasien dan keselamtan pasien, bukti pelaksanaan
dilaksanakan sesuai dengan pasien yang program kerja, monitoring,
mengacu pada dan evaluasi
rencana yang disusun. rencana yang
disusun oleh tim

Kriteria :
4.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
Maksud dan Tujuan :
v Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu pere
matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Data monitoring mutu Laporan hasil monitoring
layanan klinis dan mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan keselamatan pasien yang
secara teratur, disusun secara periodik
2. Dilakukan analisis dan Kepala fasyankes, Analisis dan Hasil analisis, kesimpulan,
diambil kesimpulan untuk Penanggung jawab pembahsan berkala dan rekomendasi hasil
menetapkan masalah mutu layanan klinis, hasil monitoring monitoring mutu layanan
layanan klinis dan masalah Penanggung jawab dan evaluasi klinis dan keselamatan
keselamatan pasien mutu layanan program pasien
klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien pelayanan klinis,
kesimpulan dan
rekomendasi
3. Dilakukan analisis Kepala fasyankes, Pelaksanaan

penyebab masalah Penanggung jawab analisis penyebab
layanan klinis, masalah dan
Penanggung jawab hambatan
mutu layanan peningkatan mutu
klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
4. Ditetapkan program- Kepala fasyankes, Penyusunan Rencana program perbaikan
program perbaikan mutu Penanggung jawab program perbaikan mutu layanan klinis dan
yang dituangkan dalam layanan klinis, mutu layanan klinis keselamatan pasien
rencana perbaikan mutu Penanggung jawab dan keselamatan
mutu layanan pasien
klinis dan
keselamatan pasien
5. Rencana perbaikan Kepala fasyankes, Pertimbangan Rencana program perbaikan
mutu layanan klinis dan Penanggung jawab dalam menyusun mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun layanan klinis, rencana keselamatan pasien
dengan mempertimbangkan Penanggung jawab
peluang keberhasilan, dan mutu layanan
klinis dan
ketersediaan sumber daya keselamatan pasien
6. Ada kejelasan Ketetapan tentang petugas

penanggung jawab untuk yang bertanggung jawab
melaksanakan kegiatan untuk pelaksanaan kegiatan
perbaikan yang yang direncanakan
direncanakan
7. Ada kejelasan SK tentang petugas yang

penanggung jawab untuk berkewajiban melakukan
memantau pelaksanaan pemantauan pelaksanaan
kegiatan perbaikan kegiatan
8. Ada tindak lanjut Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan, bukti
terhadap hasil pemantauan penanggung jawab program, monitoring, bukti analisis
upaya peningkatan mutu pelaksanaan monitoring dan tindak lanjut terhadap
layanan klinis dan kegiatan, program, analisis monitoring pelaksanaan
keselamatan pasien. penanggung jawab dan tindak lanjut perbaikan mutu layanan
pemantau kegiatan monitoring klinis dan keselamatan
pasien
Kriteria :
4.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
v Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkat
layanan klinis dan keselamatan pasien.Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam
pelayanan.
Telusur Dokumen
kesehatan acuan
1. Dilakukan monitoring Bukti pencatatan
terhadap pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
kegiatan peningkatan mutu peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan klinis dan keselamatan
keselamatan pasien pasien
2. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti evaluasi penilaian
terhadap hasil penilaian Penanggung jawab evaluasi dengan dengan menggunakan
dengan menggunakan layanan klinis, menggunakan indikator mutu layanan
indikator-indikator mutu Penanggung jawab indikator mutu klinis dan keselamatan
layanan klinis dan mutu layanan layanan klinis dan pasien
klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien untuk keselamatan pasien
menilai adanya perbaikan
3. Hasil perbaikan Kepala fasyankes, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut, buktri
ditindak lanjuti untuk Penanggung jawab perbaikan dan perubahan prosedur jika
perubahan standar/prosedur layanan klinis, perubahan SPO diperlukan untuk perbaikan
pelayanan. Penanggung jawab layanan klinis
mutu layanan
klinis dan
keselamatan pasien
4. Dilakukan Dokumentasi keseluruhan

pendokumentasian upaya peningkatan mutu
terhadap keseluruhan layanan klinis dan
upaya peningkatan mutu keselamatan pasien
layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Kriteria :
4.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Maksud dan Tujuan :

v Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan mot
dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
kesehatan acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO penyampai
dan prosedur distribusi informasi hasil peningkatan
informasi dan komunikasi mutu layanan klinis dan
hasil-hasil peningkatan keselamatan pasien
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
2. Proses dan hasil Kepala fasyankes, Sosialisasi dan Dokumen/laporan kegiatan

kegiatan peningkatan mutu Penanggung jawab komunikasi hasil- peningkatan mutu klinis dan
layanan klinis dan layanan klinis, hasil peningkatan keselamatan pasien, laporan
keselamatan pasien Penanggung jawab mutu layanan klinis pemantauan dan evaluasi
disosialisasikan dan mutu layanan dan keselamatan kegiatan, dan hasil-hasil
klinis dan pasien kegiatan peningkatan mutu
dikomunikasikan kepada keselamatan pasien klinis dan keselamatan
semua petugas kesehatan pasien
yang memberikan
pelayanan klinis
3. Dilakukan evaluasi Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak

terhadap pelaksanaan peningkatan mutu evaluasi sosialisasi lanjut
sosialisasi dan komunikasi layanan klinis dan komunikasi
tersebut.
4. Dilakukan pelaporan Dokumen pelaporan

hasil peningkatan mutu kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien kepada keselamatan pasien ke
pimpinan fasilitas Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
kesehatan
KP)
80% terpenuhi

enaga yang bekerja di pelayanan klinis.
uhan pasien) berperan aktif dalam
ang memberikan asuhan pasien.Tenaga

encana perbaikan, melaksanakan, dan
kan indikator-indikator pelayanan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

an.Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi
layanan yang mencerminkan budaya
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

n upaya peningkatan mutu layanan
nis yang memberikan layanan klinis

dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

erkepentingan.
layanan klinis dan menjamin
linis perlu diprioritaskan. Oleh karena

g perlu disempurnakan. Penetapan
asalah, atau didasarkan atas penyakit,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

yanan klinis. Standar dan prosedur
asarkan bukti ilmiah terkini dan yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
ran keselamatan pasien
sasaran peningkatan layanan

sien. Indikator pengukuran
lam pelayanan klinis, tidak terjadinya
nya risiko infeksi di fasilitas kesehatan,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

an target (batasan) yang harus dicapai
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ktif
dikator yang telah ditetapkan secara

Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

n baik.
aik
yang bertanggung jawab dalam upaya
an keselamatan pasien di fasilitas
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
n hasil evaluasi
efisien, maka perlu perencanaan yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

an
naan program peningkatan mutu

n sebagai standar dalam pemberian
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ntuk meningkatkan motivasi petugas
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)
80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
Persyaratan umum klinik

Standar :
1.1. Persyaratan pendirian dan perijinan klinik1.1. Kegiatan Pengelolaan
Klinik harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan dan ketenagaan
Persyaratan lokasi:
Kriteria :
1.1.1.Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung
jawab, alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan antar pengelola. Lokasi pendirian klinik harus sesuai
dengan tata ruang daerah
Maksud dan Tujuan :
v Pendirian Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer perlu memperhatikan tata ruang daerah dan kebutuhan pelayanan sesuai
rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk.
vAnalisis yang mempertimbangan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk
dituangkan dalam rencana strategik Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer atau rencana pembangunan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Elemen Penilaian Fasilitas Kesehatan Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Dilakukan analisis Pimpinan Klinik Persiapan Dokumen hasil
0
terhadap pendirian Pendirian analisis terhadap
5
Fasilitas Pelayanan pendirian fasilitas
Kesehatan Primer 10
yang
mempertimbangkan
tata ruang daerah
dan rasio jumlah
penduduk dan
ketersediaan
2. Pendirian Fasilitas Pimpinan Klinik Pertimbangan Dokumen hasil
Pelayanan Kesehatan dalam pendirian analisis terhadap 0
Primer pendirian fasilitas 5
mempertimbangkan
tata ruang daerah 10
3. Pendirian Klinik Pimpinan Klinik Pertimbangan Dokumen hasil

mempertimbangkan dalam pendirian analisis terhadap
rasio jumlah pendirian fasilitas
penduduk dan
ketersediaan
pelayanan kesehatan
4. Klinik memiliki Perijinan Klinik 0

perijinan yang 5
berlaku
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
Persyaratan Bangunan dan Ruangan

Kriteria : 1.1.2. Bangunan Klinik bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Klinik terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan,
maka pendirian Klinik perlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit
kerja yang lain.
v Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan
kesehatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Fasilitas Kesehatan sebagai acuan
1. Klinik Observasi Kondisi bangunan
0
diselenggarakan di bangunan 5
atas bangunan yang
permanen. 10
2. Klinik tidak Observasi Apakah klinik
bergabung dengan bangunan bergabung dengan
tempat tinggal atau tempat tinggal 0
unit kerja yang lain. atau unit kerja 5
yang tidak ada
kaitan dengan 10
klinis
3. Bangunan Klinik Observasi Kesesuaian

memenuhi bangunan bangunan dengan 0
persyaratan persyaratan 5
lingkungan yang bangunan klinik
sehat. dan lingkungan 10
sehat
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Kriteria :
1.1.3. Bangunan Klinik memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan
ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :

v Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Klinik.
v Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran/ruang tunggu, ruang konsultasi doker, ruang administrasi,
ruang tindakan, ruang farmasi, kamar mandi/WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
v Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk
memudahkan pasien/keluarga pasien untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada penyandang cacat, anak-
anak, dan orang usia lanjut, demikian juga memperhatikan keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan
pelayanan.
Telusur Dokumen
1.Ketersediaan Observasi Ketersediaan
ruangan memenuhi bangunan ruangan minimal 0
persyaratan minimal seperti pada 5
dan kebutuhan maksud dan
pelayanan tujuan 10
2. Tata ruang Pimpinan Klinik tata ruang klinik , Hasil evaluasi akses,
memperhatikan dan observasi kesesuaian kenyamanan dan
akses, keamanan, dengan keamanan
kebutuhan, dan 0
dan kenyamanan 5
memenuhi
persyaratan
10
keamanan
3. Pengaturan ruang Pimpinan Klinik Kepedulian SK atau SPO yang

mengakomodasi dan observasi terhadap orang- menunjukkan
kepentingan orang yang kepedulian pada
penyandang cacat, membutuhkan pasien yang
0
anak-anak, dan orang bantuan khusus memerlukan bantuan
5
khusus
usia lanjut
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Persyaratan Prasarana Klinik
Kriteria : 1.1.4. Prasarana klinik tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan,
kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan
Maksud dan Tujuan :
v Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Fasilitas Pelayanan
Kesehatan harus dilengkapi dengan prasarana klinis yang dipersyaratkan
v Prasarana klinis tersebut meliputi: instalasi air, instalasi listrik, instalasi sirkulasi udara, sarana pengelolaan limbah,
pencegahan dan penanggulangan kebakaran, ambulans untuk klinik rapat inap, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.
v Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik
Telusur Dokumen
1. Tersedia prasarana Observasi Ketersediaan Hasil analisis
klinik sesuai bangunan prasarana klinik kebutuhan 0
kebutuhan sebagaiamana 5
dimaksud dalam
maksud dan 10
tujuan
2. Dilakukan Petugas Penjadualan dan

0
pemeliharaan yang pemeliharran pelaksanaan
5
terjadual terhadap
prasarana klinik 10
3. Dilakukan Pimpinan Klinik Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
monitoring terhadap dan observasi monitoirng monitoring
pemeliharaan
prasarana klinik
4. Dilakukan Kepala Klinik Monitoring
monitoring terhadap dan Petugas pemeliharaan
fungsi prasana klinik pelaksana
yang ada pemeliharaan
5. Dilakukan tindak Kepala Klinik Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

0
lanjut terhadap hasil dan Petugas monitoirng monitoring
5
monitoring pelaksana
pemeliharaan
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Persyaratan Peralatan Klinik
Kriteria :
1.1.5.Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan
baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Fasilitas Pelayanan
Kesehatan harus dilengkapi dengan peralatan medis dan non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
v Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut
dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku
v Peralatan yang memerlukan perijinan harus memiliki ijin yang berlaku
Telusur Dokumen
1. Tersedia peralatan Observasi Ketersediaan Daftar inventaris Standar peralatan
medis dan non medis peralatan medis peralatan medis peralatan medis dan pelayanan klinik 0
sesuai jenis dan non medis dan non medis non medis 5
pelayanan yang sesuai jenis
disediakan pelayanan 10
2. Dilakukan Petugas Penjadualan dan Jadual dan rekaman

pemeliharaan yang pemeliharran pelaksanaan pelaksanaan 0
terjadual terhadap pemeliharaan pemeliharaan 5
peralatan medis dan peralatan medis peralatan medis dan
non medis dan non medis non medis 10
3. Dilakukan Kepala Klinik Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

monitoring terhadap dan Petugas monitoring monitoring
pemeliharaan pelaksana terhadap
peralatan medis dan pemeliharaan pemeliharaan
non medis peralatan medis
dan non medis
4. Dilakukan Petugas Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan

monitoring terhadap pemeliharran peralatan medis monitoring
fungsi peralatan dan non medis
medis dan non
medis.
5. Dilakukan tindak Kepala Klinik Tindak lanjut

lanjut terhadap hasil dan Petugas hasil monitoring
monitoring pemeliharran
6. Dilakukan Petugas Pelaksanaan Daftar peralatan

kalibrasi untuk pemeliharran kalibrasi peralatan yang perlu
perlatan medis dan dikalibrasi, Rencana
non medis yang perlu jadual kalibrasi
dikalibrasi Bukti pelaksanaan
kalibrasi
7. Peralatan medis Kepala Klinik Perijinan Bukti perijinan
dan non medis yang dan Petugas peralatan 0
memerlukan ijin pemeliharran 5
memiliki ijin yang
berlaku 10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Ketenagaan Klinik
Standar :
1.2. Persyaratan Ketenagaan Klinik
Klinik harus memenuhi persyaratan ketenagaan yang dipersyaratan dalam peraturan perundangan sesuai dengan jenis
pelayanan yang disediakan.
Persyaratan Penanggung jawab Klinik

Kriteria :
1.2.1..Penanggung jawab Klinik adalah tenaga medis yang kompeten sesuai dengan
peraturan perundangan.
Maksud dan Tujuan :
v Agar Klinik dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga yang kompeten untuk mengelola
fasilitas tersebut.
v Penanggung jawab klinik adalah seorang dokter atau dokter gigi yang dapat merangkap sebagai pelaksana kegiatan.
Telusur Dokumen
1. Penanggung jawab Penanggung Kesesuaian SK Sebagai
Klinik adalah dokter jawab klinik persyaratan Penanggung Jawab 0
atau dokter gigi sebagai Klinik, Ijazah 5
penanggung
jawab Klinik 10
2. Ada kejelasan Persyaratan Peraturan Perundangan
0
persyaratan Penanggung jawab tentang Klinik
5
penanggung jawab Klinik
Klinik 10
3. Ada kejelasan Penanggung Pemahaman Uraian Tugas
uraian tugas jawab klinik terhadap uraian Penanggung
penanggung jawab tugas Jawab/Klinik
Klinik
4. Terdapat bukti Observasi Pemenuhan SK Pemilik ttg
pemenuhan kesesuaian persyaratan Penunjukan sebagai
persyaratan persyaratan penanggung Penanggung Jawab 0
penanggung jawab dengan dokumen jawab/kepala Klinik, Ijazah, 5
sesuai dengan yang Sertifikat Pelatihan.
10
ditetapkan.
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Kriteria :
1.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai
dengan kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :

v Agar Klinik dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu
dilakukan analisis kebutuhan tenaga dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi
persyaratan kompetensi.
v Tenaga medis pada Klinik minimal terdiri dari dua dokter dan/atau dokter gigi yang memiliki kompetensi dan
pendidikan/pelatihan yang dipersyaratkan
Telusur Dokumen
1. Dilakukan analisis Kepala Klinik Analisis Bukti analisis
kebutuhan tenaga kebutuhan tenga kebutuhan tenaga
sesuai dengan 0
sesuai dengan
jenis pelayanan 5
kebutuhan dan
pelayanan yang 10
disediakan
2. Ditetapkan Kepala Klinik Persyaratan Persyaratan

persyaratan kompetensi untuk kompetensi tenaga
kompetensi untuk tiap jenis tenaga
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
yang dibutuhkan
3. Dilakukan upaya Kepala Klinik Upaya memenuhi Bukti-bukti upaya

untuk pemenuhan kebutuhan tenaga yang dilakukan
kebutuhan tenaga
sesuai dengan yang
dipersyaratkan
4. Ada kejelasan Uraian Tugas setiap

uraian tugas untuk tenaga yang bekerja
setiap tenaga yang di Klinik
bekerja pada Klinik
5. Persyaratan Surat Ijin Tenaga
perijinan untuk tenga Medis dan Tenaga 0
medis dan Keperawatan 5
keperawatan
dipenuhi 10
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

Instrumen Akreditasi Klinik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akreditasi Klinik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STANDAR, KRITE

Tata kelola Klinik

Pengorganisasian Fasilitas Kesehatan

Maksud dan Tujuan :

1. Ada struktur organisasi yang

3. Ditetapkan alur komunikasi dan

Kriteria : 1.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan

Maksud dan Tujuan :

1. Ada uraian tugas, tanggung

Kriteria : 1.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara regu

Maksud dan Tujuan :

2. Hasil kajian ditindak lanjuti

Kriteria :1.3.4. Pengelola dan pelaksana fasilitas kesehatan memenuhi

Maksud dan Tujuan :

2. Ada rencana pengembangan

3. Ada pola ketenagaan yang

5. Ada dokumen bukti kompetensi

6. Ada evaluasi penerapan hasil

Kriteria : 1.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya mem

v Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru

3. Ada kesempatan bagi Pimpinan

Pengelolaan Fasilitas Kesehatan

1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan,

Kriteria :1.3.7.Pimpinan Fasilitas Kesehatan menunjukkan arah strateg

Maksud dan Tujuan :

2. Ada mekanisme penelusuran

3. Ada struktur organisasi yang

Maksud dan Tujuan :

2. Rencana operasional disusun

v Mekanisme komunikasi dan koordinasi perlu ditetapkan dengan pro

1. Pihak-pihak yang terkait dalam

Maksud dan Tujuan :

1. Ada panduan mutu fasilitas

4. Ada prosedur yang jelas untuk

5. Ada panduan yang jelas

v Untuk melaksanakan program kegiatan pelayanan secara efektif da

1. Ada ketetapan tentang

3. Komunikasi internal dilakukan

v Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kon

1. Ada kajian dampak kegiatan

1. Ada mekanisme monitoring

1. Ada mekanisme untuk

5. Ada tindak lanjut terhadap

3. Ada kejelasan mekanisme

4. Ada kejelasan pembukuan

6. Ada hasil audit/penilaian kinerja

Maksud dan Tujuan :

1. Ditetapkan Petugas Pengelola

2. Ada uraian tugas dan tanggung

4. Laporan dan Pertanggung

5. Dilakukan audit terhadap

Pengelolaan Data dan Informasi

Maksud dan Tujuan :

1. Dilakukan identifikasi data dan

3. Tersedia prosedur analisis data

Standar : 1.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan

2. Ada sosialisasi kepada

Kriteria : 1.4.2. Adanya aturan (code of conduct) yang jelas untuk me

Maksud dan Tujuan :

1. Ada aturan yang disepakati

Kontrak pihak ketiga

1. Ada penunjukkan secara jelas

2. Ada dokumen kontrak dan