BAB I

PENDAHULUAN

Osteosarkoma disebut juga osteogenik sarkoma adalah suatu keganasan

mesenkimal yang relatif jarang, namun merupakan keganasan primer pada tulang

tersering kedua setelah myeloma multipel, sekitar 20% dari semua keganasan

primer tulang. Walaupun osteo-sarkoma dapat terjadi di semua tulang, tapi tersering

mengenai daerah metafisis dari tulang panjang, dimana sering terjadi pada masa

pertumbuhan tulang yang cepat. Osteosarkoma dapat terjadi pada semua golongan

usia, namun tumor ini memiliki distribusi usia bimodal yaitu puncak pertama, usia

kurang dari 25 tahun atau dekade ke-2, dan puncak kedua, terjadi pada usia lebih

tua atau setelah dekade ke-6. Angka kejadian osteosarkoma kira-kira 3-4 orang per

10.000 di Amerika serikat. Laki-laki sedikit lebih sering daripada perempuan

dengan rasio 1,4:1.1.2

Secara klinik, osteosarkoma pertumbu-hannya sangat cepat dan

menimbulkan nyeri. Terkadang fraktur tulang menjadi gejala utama. Osteosarkoma

menyebar secara hematogen, dan sekitar 10%-20% penderita secara makros-kopik

menunjukkan metastasis dan sekitar 80% penderita menunjukkan metastasis secara

mikroskopik, dimana secara klinik atau penggunaan alat diagnostik sulit atau tidak

terdeteksi.1

Indikator prognosis pada penderita osteosarkoma yang penting adalah

ditemukannya proses metastasis pada saat diagnosis, karena akan menurunkan

angka kelangsungan hidup selama 5 tahun dari 70% menjadi kurang dari 20%.
Faktor prognosis lainnya ditentukan oleh lokasi dan ukuran tumor, respon terhadap

kemoterapi dan surgical remission.2

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi

Os femur (tulang paha) merupakan tulang pipa terpanjang dan terbesar

yang berhubungan dengan acetabulum membentuk kepala sendi yang disebut

caput femoris. Di sebelah atas dan bawah dari collum femoris (leher paha)

terdapat taju yang disebut trokhanter mayor dan trokhanter minor. Bagian-

bagian dari Os femur:3

Gambar 2.1 tulang Femur

1. Ujung atas (proksimal) Os Femur memiliki kepala yang membulat untuk

berartikulasi dengan acetabulum, permukaan lembut dari bagian kepala

mengalami depresi, fovea kapitis untuk tempat perlekatan ligamen yang

menyangga kepala tulang agar tetap ditempatnya dan membawa pembuluh

darah kepala tersebut. Os femur tidak berada pada garis vertikal tubuh.

Kepala femur membentuk sudut sekitar 1250 dari bagian leher femur,

dengan demikian batang tulang paha dapat bergerak bebas tanpa terhalang
 dengan pelvis. Sudut femoral wanita biasanya lebih miring dan femur lebih

pendek .

2. Dibawah bagian kepala yang tirus adalah bagian leher yang tebal, yang terus

memanjang sebagai batang, garis inter trochanter pada permukaan anterior

dan Krista inter trochanter di permukaan posterior tulang membatasi bagian

leher dan bagian batang.

3. Ujung atas batang memiliki dua processus yang menonjol, trochanter besar

dan trochanter kecil, bagian batang permukaannya sangat halus dan

memiliki satu tanda saja, linea aspera yaitu lekuk kasar untuk perlekatan

beberapa otot.

4. Ujung bawah batang melebar kedalam kondilus medial dan kondilus lateral.

Pada permukaan posterior, dua kondilus tersebut membesar dengan fossa

intercondilar yang terletak diantara keduanya. Area triangular diatas fossa

intercondilar disebut permukaan popliteal. Pada permukaan anterior,

epicondilus medial dan epicondilus lateral berada diatas dua condilus besar.

Permukaan artikular yang halus diantara kedua condilus adalah permukaan

patellar, berbentuk konkaf.

2.2. Definisi

Osteosarkoma (sarkoma osteogenik) adalah suatu neoplasma ganas yang

berasal dari sel primitif (poorly differentiated cells) di daerah metafise tulang

panjang pada anak-anak namun juga dapat diderita pada usia tua (60 tahun)

akibat timbulnya osteosarkoma sekunder yang berasal dari pagets disease.2,3

 Osteosarkoma disebut juga osteogenik sarkoma karena perkembangannya

berasal dari sel osteoblastik sel mesensim primitif.3

2.3.Etiologi

Umur: Risiko tertinggi pada remaja dan dewasa muda, tetapi juga lebih

tinggi pada orang di atas 60.

Tinggi: Anak-anak dengan osteosarkoma biasanya tinggi untuk usia

mereka.

Jenis Kelamin: Osteosarkoma lebih sering terjadi pada laki-laki

daripada perempuan.

Ras / etnis: Osteosarcoma adalah sedikit lebih umum di Afrika Amerika

daripada kulit putih.

Radiasi tulang: Remaja yang diobati dengan radiasi untuk kanker

sebelumnya memiliki risiko yang lebih tinggi dari osteosarkoma di area

yang sama nanti.

Penyakit tulang tertentu: Orang dengan penyakit tulang non-kanker

tertentu lebih berisiko meningkat mendapatkan osteosarcoma:

Penyakit Paget tulang

Beberapa osteochondromas keturunan

Sindrom kanker tertentu:

Sindrom Li-Fraumeni

Retinoblastoma herediter (kanker mata anak jarang)

Sindrom Rothmund-Thompson

Sindrom Bloom
 Sindrom Werner

anemia Diamond-Blackfan

Hal ini penting untuk diingat bahwa bagi kebanyakan orang dengan

osteosarcoma adalah penyebabnya belum jelas.5

2.4. Patofisiologi

Aspek molekuler/genetik5

Perubahan genetik yang paling penting pada osteosarkoma adalah loss

of heterozygosity dari gen retinoblastoma (RB) yang merupakan tumor

suppressor gen. TGF- yang merupakan faktor pertumbuhan ditemukan dalam

level yang tinggi pada osteosarcoma high-grade dan dikenal dapat menghambat

produksi gen RB.

Mutasi P53 (gen tumor supresor) juga dihubungkan dengan

osteosarcoma. Human Epidermal Growth Factor Receptor (Her-2 atau Erb-2)

adalah aspek molecular lain yang dihubungkan dengan osteosarcoma. Over

ekspresi Her-2 dihubungkan dengan agresifitas tumor, dan peningkatan

potensial metastatis, rekurensi yang memendek, dan kesintasan yang lebih

buruk. P-Glycoprotein sebagai mediator multidrug resistance pada sel tumor

dan VEGF dilaporkan berhubungan dengan prognosis osteosarkoma.

2.5. Klasifikasi

Berdasarkan atas gradasi, lokasi, jumlah dari lesinya, penyebabnya,

maka osteosarkoma dibagi atas beberapa klassifikasi antara lain:3,6

2.5.1. Osteosarkoma klasik

Osteosarkoma klasik osteosarcoma intrameduler derajat tinggi (High-

Grade Intramedullary Osteosarcoma) merupakan tipe yang paling sering

dijumpai. Tipe ini sering terdapat di daerah lutut pada anak-anak dan dewasa

muda, terbanyak pada distal dari femur. Penderita biasanya datang karena nyeri

atau adanya benjolan. Penderita osteosarkoma umumnya mengeluh terdapat

benjolan yang nyeri dengan batas yang tidak tegas. Nyeri yang dirasakan

semakin bertambah, terutama di malam hari. Kulit di atas tumor terabah hangat

dan terdapat pelebaran pembuluh darah. Tumor bertambah besar secara cepat,

apabila tidak segera ditangani maka, akan timbul nekrosis pada kulit dan

membentuk ulkus. Jika destruksi tulang cukup besar, dapat terjadi fraktur

patologis.

Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan peningkatan alkaline

phosphatase dan lactic dehydrogenase, yang mana ini dihubungkan dengan

kepastian diagnosis dan prognosis dari osteosarcoma tersebut.

Gambaran klasik osteosarkoma pada plain foto menunjukkan lesi yang

agresif pada daerah metafise tulang panjang. Rusaknya gambaran trabekule

tulang dengan batas yang tidak tegas tanpa reaksi endoosteal. Tampak juga

campuran area radio-opak dan radio-lusen, oleh karena adanya proses destruksi

tulang (bone destruction) dan proses pembentukan tulang (bone formation).

Pembentukan tulang baru pada periosteum, pengangkatan kortek tulang,

dengan pembentukan: Codmans triangle, dan gambaran Sunburst dan disertai

dengan gambaran massa jaringan lunak, merupakan gambaran yang sering

dijumpai. Plain foto thoraks perlu juga dibuat untuk menentukan adanya

metastase pada paru.

Gambar 2.2: Gambaran Sunburst

CT (Computed Tomographic) dan MRI (Magnetic Resonance Imaging)

dikerjakan untuk mengetahui adanya ekstensi dari tumor ke jaringan

sekitarnya, termasuk juga pada jaringan neurovaskuler atau invasinya pada

jaringan otot. CT pada thoraks sangat baik untuk mencari adanya metastase

pada paru. Sesuai dengan perilaku biologis dari osteosarkoma, yang mana

osteosarkoma tumbuh secara radial dan membentuk seperti bentukan massa

bola. Apabila tumor menembus kortek tulang menuju jaringan otot sekitarnya

dan membentuk seolah-olah suatu kapsul (pseudocapsul) yang disebut daerah

reaktif. Kadang-kadang jaringan tumor dapat invasi ke daerah daerah reaktif

ini dan tumbuh berbetuk nodul yang disebut satellites nodules. Tumor kadang

bisa metastase secara regional dalam tulang bersangkutan, dan berbentuk nodul
yang berada di luar zone reaktif pada satu tulang yang disebut dengan skip

lesions. Bentukan-bentukan ini semua sangat baik dideteksi dengan MRI.

Bone scan (Bone Scintigraphy): seluruh tubuh bertujuan menentukan

tempat terjadinya metastase, adanya tumor yang poliostotik, dan eksistensi

tumor apakah intraoseous atau ekstraoseous. Juga dapat untuk mengetahui

adanya skip lesions, sekalipun masih lebih baik dengan MRI. Radio aktif yang

digukakan adalah thallium Tl 201. Thallium scantigraphy digunakan juga

untuk memonitor respons tumor terhadap pengobatan kemoterapi dan

mendeteksi rekurensi lokal dari tumor tersebut.

Angiografi merupakan pemeriksaan yang lebih invasif. Dengan

angiografi dapat ditentukan diagnosa jenis suatu osteosarkoma, misalnya pada

High-grade osteosarcoma akan ditemukan adanya neovaskularisasi yang

sangat ekstensif. Selain itu angiografi dilakukan untuk mengevaluasi

keberhasilan pengobatan preoperative chemotheraphy, yang mana apabila

terjadi pengurangan atau hilangnya vaskularisasi tumor menandakan respon

terapi kemoterapi preoperatif berhasil.

Biopsi merupakan diagnosis pasti untuk menegakkan osteosarkoma.

Biopsi yang dikerjakan tidak benar sering kali menyebabkan kesalahan

diagnosis (misdiagnosis) yang lebih lanjut akan berakibat fatal terhadap

penentuan tindakan. Akhir-akhir ini banyak dianjurkan dengan biopsi jarum

perkutan (percutaneous needle biopsy) dengan berbagai keuntungan seperti:

invasi yang sangat minimal, tidak memerlukan waktu penyembuhan luka

operasi, risiko infeksi rendah dan bahkan tidak ada, dan terjadinya patah tulang

post biopsi dapat dicegah. Pada gambaran histopatologi akan ditemukan

stroma atau dengan high-grade sarcomatous dengan sel osteoblast yang ganas,

yang akan membentuk jaringan osteoid dan tulang. Pada bagian sentral akan

terjadi mineralisasi yang banyak, sedangkan bagian perifer mineralisasinya

sedikit. Sel-sel tumor biasanya anaplastik, dengan nukleus yang pleomorphik

dan banyak mitosis. Kadang-kadang pada beberapa tempat dari tumor akan

terjadi diferensiasi kondroblastik atau fibroblastik diantara jaringan tumor yang

membentuk osteoid. Secara patologi osteosarkoma dibagi menjadi high-grade

dan low-grade variant bergantung pada selnya yaitu pleomorfisnya, anaplasia,

dan banyaknya mitosis. Secara konvensional pada osteosarcoma ditemukan sel

spindle yang ganas dengan pembentukan osteoid. Pada telengiektasis

osteosarkoma pada lesinya didapatkan adanya kantongan darah yang

dikelilingi oleh sedikit elemen seluler yang mana elemen selulernya sangat

ganas sekali.

2.5.2. Osteosarkoma hemoragi atau telangektasis

Telangiektasis osteosarkoma pada foto polos kelihatan gambaran lesi

yang radiolusen dengan sedikit kalsifikasi atau pembentukan tulang sehingga

sering dikelirukan dengan lesi benigna pada tulang seperti aneurysmal bone

cyst. Terjadi pada umur yang sama dengan klasik osteosarkoma. Tumor ini

mempunyai derajat keganasan yang sangat tinggi dan sangat agresif. Diagnosis

dengan biopsi sangat sulit oleh karena tumor sedikit jaringan yang padat, dan

sangat vaskuler. Pengobatannya sama dengan osteosarkoma klasik, dan sangat

resposif terhadap kemoterapi.

Gambar 2.3: Gambaran telangiektasis osteosarkoma os. Tibia proximal pada

X-ray

2.5.3. Parosteal osteosarcoma

Parosteal osteosarkoma yang tipikal ditandai dengan lesi pada

permukaan tulang, dengan terjadinya diferensiasi derajat rendah dari fibroblas

dan membentuk woven bone atau lamellar bone. Biasanya terjadi pada umur

lebih tua dari osteosarkoma klasik, yaitu pada umur 20 sampai 40 tahun.

Bagian posterior dari distal femurmerupakan daerah predileksi yang paling

sering, selain bisa juga mengenai tulang-tulang panjang lainnya. Tumor

dimulai dari daerah korteks tulang dengan dasar yang lebar, yang makin lama

lesi ini bisa invasi kedalam korteks dan masuk ke endosteal.

2.5.4. Osteosarkoma sekunder

Osteosarkoma dapat terjadi dari lesi jinak pada tulang, yang mengalami

mutasi sekunder dan biasanya terjadi pada umur lebih tua, misalnya bisa

berasal dari pagets disease, osteoblastoma, fibous dysplasia, benign giant cell

tumor. Contoh klasik dari osteosarkoma sekuder adalah yang berasal dari

pagets disease yang disebut pagetic osteosarcomas. Di Eropa merupakan 3%

dari seluruh osteosarkoma dan terjadi pada umur tua. Lokasi yang tersering

adalah di humerus, kemudian di daerah pelvis dan femur. Perjalanan penyakit

sampai mengalami degenerasi ganas memakan waktu cukup lama berkisar 15-

25 tahun dengan mengeluh nyeri pada daerah inflamasi dari pagets disease.

Selanjutnya rasa nyeri bertambah dan disusul oleh terjadinya destruksi tulang.

Prognosis dari pagetic osteosarcoma sangat jelek dengan five years survival

rate rata-rata hanya 8%. Oleh karena terjadi pada orang tua, maka pengobatan

dengan kemoterapi tidak merupakan pilihan karena toleransinya rendah.

2.5.5. Osteosarkoma intrameduler derajat rendah

Tipe ini sangat jarang dan merupakan variasi osseofibrous derajat

rendah yang terletak intrameduler. Secara mikroskopik gambarannya mirip

parosteal osteosarkoma. Lokasinya pada daerah metafise tulang dan terbanyak

pada daerah lutut. Penderita biasanya mempunyai umur yang lebih tua yaitu

antara 15- 65 tahun, mengenai laki-laki dan wanita hampir sama.

Pada pemeriksaan radiografi, tampak gambaran sklerotik pada daerah

intrameduler metafise tulang panjang. Seperti pada parosteal osteosarkoma,

osteosarkoma tipe ini mempunyai prognosis yang baik dengan hanya

melakukan lokal eksisi saja.

2.5.6. Osteosarkoma akibat radiasi

Osteosarkoma bisa terjadi setelah mendapatkan radiasi melebihi dari

30Gy. Onsetnya biasanya sangat lama berkisar antara 3- 35 tahun, dan derajat
 keganasannya sangat tinggi dengan prognosis jelek dengan angka

metastasenya tinggi.

2.5.7. Multifokal osteosarkoma

Variasi ini sangat jarang yaitu terdapatnya lesi tumor yang secara

bersamaan pada lebih dari satu tempat. Hal ini sangat sulit membedakan

apakah sarkoma memang terjadi bersamaan pada lebih dari satu tempat atau

lesi tersebut merupakan suatu metastase.

Ada dua tipe yaitu: tipe Synchronous dimana terdapatnya lesi secara

bersamaan pada lebih dari satu tulang. Tipe ini sering terdapat pada anak-anak

dan remaja dengan tingkat keganasannya sangat tinggi. Tipe lainnya adalah

tipe Metachronous yang terdapat pada orang dewasa, yaitu terdapat tumor pada

tulang lain setelah beberapa waktu atau setelah pengobatan tumor pertama.

Pada tipe ini tingkat keganasannya lebih rendah.

2.6. Diagnosa Banding

Beberapa kelainan yang menimbulkan bentukan massa pada tulang

sering sulit dibedakan dengan osteosarkoma, baik secara klinis maupun dengan

pemeriksaan pencitraan. Adapun kelainan-kelainan tersebut adalah:4

1. Ewings sarcoma

2. Osteomyelitis

3. Osteoblastoma

4. Giant cell tumor

5. Aneurysmal bone cyst

 6. Fibrous dysplasia

2.7. Penentuan Stadium

Terdapat 2 jenis klasifikasi stadium, yaitu berdasarkan Musculoskeletal

Tumor Society (MSTS) untuk stratifikasi tumor berdasarkan derajat dan

ekstensi lokal serta stadium berdasarkan American Joint Committee on Cancer

(AJCC) edisi ke 7. 6

Sistem Klasifikasi Stadium MSTS (Enneking)

IA : derajat keganasan rendah, lokasi intrakompartemen, tanpa metastasis

IB : derajat keganasan rendah, lokasi ekstrakompartemen, tanpa metastasis

IIA : derajat keganasan tinggi, lokasi intrakompartemen, tanpa metastasis :

derajat keganasan tinggi, lokasi ekstrakompartemen,

IIB : tanpa metastasis

III : ditemukan adanya metastasis

Sistem Klasifikasi AJCC edisi ke 7

IA derajat keganasan rendah, ukuran 8

IB derajat keganasan rendah, ukuran > 8 atau adanya diskontinuitas

IIA derajat keganasan tinggi, ukuran 8

IIB derajat keganasan tinggi, ukuran > 8

III derajat keganasan tinggi, adanya diskontinuitas IVA metastasis paru

IVB metastasis lain

2.8.Terapi

Belakangan ini Osteosarkoma mempunyai prognosis yang lebih baik,

disebabkan oleh prosedur penegakkan diagnosis dan staging dari tumor yang

lebih baik, begitu juga dengan adanya pengobatan yang lebih canggih. Dalam

penanganan osteosarkoma modalitas pengobatannya dapat dibagi atas dua

bagian yaitu dengan kemoterapi dan dengan operasi.4,6

2.8.1.Kemoterapi

Kemoterapi merupakan pengobatan yang sangat vital pada

osteosarkoma, terbukti dalam 30 tahun belakangan ini dengan kemoterapi

dapat mempermudah melakuan prosedur operasi penyelamatan ekstremitas

(limb salvage procedure) dan meningkatkan survival rate dari penderita.

Kemoterapi juga mengurangi metastase ke paru-paru dan sekalipun ada,

mempermudah melakukan eksisi pada metastase tersebut.

Regimen standar kemoterapi yang dipergunakan dalam pengobatan

osteosarkoma adalah kemoterapi preoperatif (preoperative chemotherapy)

yang disebut juga dengan induction chemotherapy atau neoadjuvant

chemotherapy dan kemoterapi postoperative yang disebut juga dengan

adjuvant chemotherapy. Kemoterapi preoperatif merangsang terjadinya

nekrosis pada tumor primernya, sehingga tumor akan mengecil. Selain itu akan

memberikan pengobatan secara dini terhadap terjadinya mikro-metastase.

Keadaan ini akan membantu mempermudah melakukan operasi reseksi secara

luas dari tumor dan sekaligus masih dapat mempertahankan ekstremitasnya.

Pemberian kemoterapi postoperatif paling baik dilakukan secepat mungkin

sebelum 3 minggu setelah operasi.

Obat-obat kemoterapi yang mempunyai hasil cukup efektif untuk

osteosarkoma adalah: doxorubicin (Adriamycin), cisplatin (Platinol),

ifosfamide (Ifex), mesna (Mesnex), dan methotrexate dosis tinggi

(Rheumatrex). Protokol standar yang digunakan adalah doxorubicin dan

cisplatin dengan atau tanpa methotrexate dosis tinggi, baik sebagai terapi

induksi (neoadjuvant) atau terapi adjuvant. Kadang-kadang dapat ditambah

dengan ifosfamide. Dengan menggunakan pengobatan multi-agent ini, dengan

dosis yang intensif, terbukti memberikan perbaikan terhadapsurvival rate

sampai 60 80% .

2.8.2. Operasi

Saat ini prosedur Limb Salvage merupakan tujuan yang diharapkan

dalam operasi suatu osteosarkoma. Maka dari itu melakukan reseksi tumor dan

melakukan rekonstrusinya kembali dan mendapatkan fungsi yang memuaskan

dari ektermitas merupakan salah satu keberhasilan dalam melakukan operasi.

Dengan memberikan kemoterapi preoperatif (induction = neoadjuvant

chemotherpy) melakukan operasi mempertahankan ekstremitas (limb-sparing

resection) dan sekaligus melakukan rekonstruksi akan lebih aman dan mudah,

sehingga amputasi tidak perlu dilakukan pada 90 sampai 95% dari penderita

osteosarcoma .

Dalam penelitian terbukti tidak terdapat perbedaan survival rate antara

operasi amputasi dengan limb-sparing resection. Amputasi terpaksa dikerjakan

apabila prosedur limb-salvage tidak dapat atau tidak memungkinkan lagi

dikerjakan. Setelah melakukan reseksi tumor, terjadi kehilangan cukup banyak

dari tulang dan jaringan lunaknya, sehingga memerlukan kecakapan untuk

merekonstruksi kembali dari ekstremitas tersebut. Biasanya untuk rekonstruksi

digunakan endo-prostesis dari methal (Hoffmann dkk, 2006; Muscolo dkk,

2004). Prostesis ini memberikan stabilitas fiksasi yang baik sehingga penderita

dapat menginjak (weight-bearing) dan mobilisasi secara cepat, memberikan

stabilitas sendi yang baik, dan fungsi dari ekstremitas yang baik dan

memuaskan. Begitu juga endoprostesis methal meminimalisasi komplikasi

post operasinya dibanding dengan menggunakan bone graft .

Follow-up Post-operasi

Post operasi dilanjutkan pemberian kemoterapi obat multiagent seperti

pada sebelum operasi. Setelah pemberian kemoterapinya selesai maka

dilakukan pengawasan terhadap kekambuhan tumor secara lokal maupun

adanya metastase, dan komplikasi terhadap proses rekonstruksinya. Biasanya

komplikasi yang terjadi terhadap rekonstruksinya adalah: longgarnya prostesis,

infeksi, kegagalan mekanik. Pemeriksaan fisik secara rutin pada tempat

operasinya maupun secara sistemik terhadap terjadinya kekambuhan maupun

adanya metastase. Pembuatan plain-foto dan CT scan dari lokal ekstremitasnya

maupun pada paru-paru merupakan hal yang harus dikerjakan. Pemeriksaan ini

dilakukan setiap 3 bulan dalam 2 tahun pertama post opersinya, dan setiap 6

bulan pada 5 tahun berikutnya.7,8

 BAB III
STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. B
Usia : 30 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : jl. Tombolotutu
Status : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal masuk RS : 6- 10 - 2017

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Bengkak pada paha kiri
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien masuk dengan keluhan bengkak pada paha
kiri yang dialami sejak 2 tahun lalu, awalnya bengkak berukuran kecil namun
semakin membesar seperti saat ini, bertambahnya ukuran bengkak di paha pasien
juga mengeluhkan adanya penurunan nafsu makan sehingga pasien juga mengalami
penurunan berat badan. Pasien juga mengeluhkan kesulitan berjalan karena adanya
rasa nyeri. Pasien sudah pernah memeriksakan diri ke dokter dan dikatakan
mengalami keganasan tapi pasien memilih untuk berobat secara tradisional selama
1 tahun namun tidak ada perubahan yang dirasakan pasien justru bengkak di
pahanya semakin nertambah besar.
Riwayat penyakit dahulu : pasien mengaku belum pernah mengalami hal seperti
ini sebelumnya.
Riwayat penyakit keluarga : tidak ada dikeluarga yang menderita kejadian yang
sama. Riwayat penyakit hipertensi, kencing manis, asma, dan keganasan dianggota
keluarga (-).
Riwayat pengobatan : Pasien pernah berobat dengan obat-obat tradisional dan
diurut oleh dukun selama 1 tahun
Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : Sakit Berat
 Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 120/80mmHg
Nadi : 84 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Suhu : 36,6oc
Status generalis :
Kepala :
Normocephal, rambut hitam, dengan distribusi merata, tidak terdapat jejas
maupun benjolan
Mata :
Bentuk normal, simetris, pupil bulat dan isokor, konjungtiva anemis (+/+),
sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak
langsung (+/+).
Telinga
Normotia, liang telinga lapang, tidak hiperemis, sekret (-/-)
Hidung
Bentuk normal, tidak ada deformitas, septum deviasi (-), konka hipertrofi (-
/-), tidak hiperemis, sekret (-/-).
Mulut
Bibir luka (-), hematoma (-), trismus (-)
Leher
Inspeksi : jejas (-), oedem (-), hematom (-)
Palpasi : bentuk normal, tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid, nyeri
tekan (-)
Thorax
Paru-paru
Inspeksi : gerak napas kanan dan kiri simetris, retraksi sela iga (-/-),
jejas (-), oedem (-), hematom (-), deformitas (-).
Palpasi : vocal fremitus simetris kiri dan kanan, nyeri tekan (-/-)
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
 Auskultasi : suara napas vesikuler kanan dan kiri, ronkhi (-/-), wheezing
(-/-)
Jantung
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni regular, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : datar, jejas (-), hematom (-), oedem (-)
Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi : nyeri tekan dinding perut (-), defense muscular (-)
Perkusi : timpani, shifting dullness (-)
Ekstremitas atas
- Akral hangat (+/+), Edema (-/-)
Ekstremitas bawah
- Akral hangat (+/+), Edema (-/+)

Status Lokalis: Regio femur sinistra

LOOK:
o Tampak edema dengan vaskularisasi meningkat dan tampak licin
FEEL:
o Nyeri tekan (+)
o Teraba keras dan hangat
o True of length dextra 76cm : Sinistra 77 cm
o Appearance of length dextra 78 : Sinistra 75 cm
ROM:
o Terbatas

NVD : A. Dorsalis pedis teraba kuat angkat

SENSORIS : DBN

MOROTIK : DBN

Laboratorium
Eritrosit : 4,02 (106/mm3)
Hb : 11,1 (g/dl)
Leukosit : 12.4 (103/mm3)
Hematokrit : 33,6 (40-51 %)
Trombosit : 301 (106/mm3)

Pemeriksaan penunjang

Foto rontgen regio femur sinistra AP

Resume
Pasien laki-laki usia 30 tahun masuk dengan keluhan bengkak pada paha
kiri sejak 2 tahun yang lalu. Region femur sinistra tampak edema dengan
vaskularisasi meningkat, tampak licin, Nyeri tekan (+), teraba keras dan hangat.
Pada pemeriksaan radiologi foto rontgen Femur sinistra tampak gambaran
sunburst.
Diagnosis

Osteosarcoma

Penatalaksanaan
a. Medikamentosa
 IVFD RL 20 tpm
Injeksi ketorolac 30mg
Injeksi ranitidin 50mg
b. Non medikamentosa
-Diet bebas
-Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa pasien mengalami
keganasan pada tulang paha
-Konsul dokter bedah orthopedic untuk penganan lebih lanjut
-Menjelaskan pada keluarga penderita bahwa diperlukan tindakan
operasi
untuk penanganan lebih lanjut

Tanggal S O A P

Nyeri TD Osteosarcoma IVFD futrolid 20 tpm

(+) :130/70 Ceftriaxone 1gr/12 jam
6/10/2017 BAK (+) N: Santagesic/8 jam
lancar 80x/m Ranitidin/8 jam
BAB (+) R: Pro amputasi
Biasa 24x/m
S : 36,5
C
Nyeri TD : Osteosarcoma Terapi lanjut
(+) 120/80
7/10/2017 BAK (+) N:
lancar 86x/m
BAB (+) R:
Biasa 20x/m
S : 36,5
C
 TD : Osteosarcoma Terapi lanjut
Nyeri 110/70
8/10/2017 (+) N:
BAK (+) 76x/m
lancar R:
BAB (+) 22x/m
Biasa S : 36,5
C
9/10/2017 Nyeri TD : Osteosarcoma Persiapan
(+) 130/80 operasi
BAK (+) N: - Persetujuan
lancar 82x/m - Konsul
BAB (+) R: anastesi
Biasa 20x/m - Siapkan
S : 36,5 darah 2 bag
C WB, 2 bag
PRC
- Puasakan
pasien 8
jam
sebelum
operasi
Nyeri TD : Post amputasi Instruksi Post Op:
post op 120/80 IVFD Futrolit 20
10/10/2017 N: tpm
82x/m Ceftriaxone /12
R: J/IV
20x/m Sagestan /12
S : 36,5 J/IV
C Ketorolac /12
J/IV
Ranitidin /8 J/IV
 Foto pelvis AP
Nyeri TD : post amputasi IVFD Futrolit 20
post op N: H1 tpm
11/10/2017 (+), 90x/m Ceftriaxone /12
Nyeri R: J/IV
perut (-), 24x/m Sagestan /12
mual (-), S : 36,5 J/IV
muntah C Ketorolac /12
(-), J/IV
BAK (+) Ranitidin /8 J/IV
lancar
BAB (-),
Flatus
(+)
Nyeri TD : Post amputasi IVFD Futrolit 20
post op N: H2 tpm
12/10/2017 (+), 90x/m Ceftriaxone /12
BAK (+) R: J/IV
lancar 24x/m Sagestan /12
BAB (-), S : 36,5 J/IV
Flatus C Ketorolac /12
(+) J/IV
Ranitidin /8 J/IV

Nyeri TD : Post amputasi IVFD Futrolit 20

13/10/2017 post op 130/70 H3 tpm
(+), N: Ceftriaxone /12
Nyeri 90x/m J/IV
perut (-), R: Sagestan /12
mual (-), 24x/m J/IV
 muntah S : 36,5 Ketorolac /12
(-), C J/IV
BAK (+) Ranitidin /8 J/IV
lancar GV
BAB (-), Aff drain
Flatus
(+)
Nyeri TD : Post amputasi IVFD Futrolit 20
post op N: H4 tpm
14/10/2017 (-), 90x/m Ceftriaxone /12
Nyeri R: J/IV
perut (-), 24x/m Sagestan /12
mual (-), S : 36,5 J/IV
muntah C Santagesic /8
(-), J/IV
BAK (+) Ranitidin /8 J/IV
lancar Aff kateter
BAB (-),
Flatus
(+)
 BAB IV

PEMBAHASAN

Dasar diagnosa pada kasus ini adalah anamnesa pada pasien dimana pasien

mengeluh adanya bengkak pada paha bawah sisi kiri yang dialami sejak 2 tahun

lalu, keluhan disertai dengan adanya rasa nyeri dan kaku pada bagian lutut sehingga

pasien sulit berjalan. Pada stadium awal osteosarcoma akan mengalami nyeri dan

dalam waktu cepat akan berubah menjadi nyeri persisten, nyeri ini terutama

meningkat pada malam hari. Pasien juga mengeluh adanya penurunan nafsu makan

sehingga pasien mengalami penurunan berat badan dan sering merasa lemah, hal

ini juga merupakan tanda-tanda umum adanya suatu keganasan. Pasien berusia 30

tahun dimana osteosarcoma umumnya terjadi pada usia muda. Pemeriksaan fisik

didapatkan adanya massa keras di regio distal femur sinistra yang juga terasa nyeri,

tampakadanya pembesaran pembuluh darah di area sekitar dan suhu kulit teraba

hangat.

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah foto x-ray yang merupakan

pemeriksaan esensial dalam evaluasi pertama terhadap kelainan-kelainan yang ada

pada tulang. Hasil pemeriksaan pada pasien didapatkan adanya gambaran sunburst

pada regio distal femur.

Gambaran radiologi osteosarcoma dibagi dalam 2 tipe yaitu:

1. Bentuk osteolitik (osteoclastic)

Bentuk ini memiliki batas tak tegas dengan gambaran segitiga codman dan

spikula. Pada segitiga codman terjadi klasifikasi dan pembengkakan

2. Bentuk osteogenik (osteoblastic)

Gambaran tumor tampak lebih putih dengan batas ireguler, pada bentuk ini

terjadi klasifikasi jaringan lunak sehingga densitas meningkat. Terdapat

juga reaksi periostal berupa sunray dan sunburst. Sunray terjadi sebelum

metastasis tumor berupa gambaran garis tipis seperti sinar yang tegak lurus

aksis tulang. Sunburst merupakan gambaran seperti ledakan matahari.

Limb salvage surgery (LSS) merupakan suatu prosedur pembedahan yang

dilakukan untuk menghilangkan tumor, pada ekstremitas dengan tujuan untuk

menyelamatkan ekstremitas. Prosedur LSS merupakan tindakan yang terdiri dari

pengangkatan tumor tulang atau sarkoma jaringan lunak secara en-bloc dan
rekonstruksi defek tulang atau sendi dengan megaprostesis (endoprostesis),

biological reconstruction (massive bone graft baik auto maupun allograft) atau

kombinasi megaprostesis dan bone graft. Dalam melakukan tindakan LSS harus

dipertimbangkan hal-hal sebagai berikut:

1. Rekurensinya dan survival rate pasien tidak lebih buruk daripada amputasi

2. Prosedur yang dilakukan tidak boleh menunda terapi adjuvant

3. Fungsi ekstremitas harus lebih baik dari amputasi. Fungsi ekstremitas

pascarekonstruksi harus mencapai functional outcome yang baik,

mengurangi morbiditas jangka panjang dan mengurangi/meminimalkan

perlunya pembedahan tambahan.

4. Rekonstruksi yang dilakukan tidak boleh menimbulkan komplikasi yang

membutuhkan pembedahan berikutnya atau hospitalisasi yang berulang-

ulang.

Tatalaksana pada yang dilakukan pada pasien ini adalah tindakan Amputasi.

Amputasi pada osteosarkoma dilakukan bila persyaratan LSS tidak terpenuhi.

 Pada osteosarkoma derajat keganasan tinggi yang tidak memungkinkan

pemberian kemoterapi neoadjuvan ( misalnya : adanya ulkus, peradarahan, tumor

dengan ukuran yang sangat besar) maka langsung dilakukan pembedahan terlebih

dahulu, selanjutnya diikuti dengan pemberian kemoterapi adjuvant, namun setelah

operasi amputasi pasien memutuskan untuk tidak melakukan kemoterapi

dikarenakan keterbatasan dana dan memutuskan untuk melanjutkan pengobatan

tradisional.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Mashuri, Mustokoweni. 2015. Perbedaan Ekspresi Matrix

Metalloproteinases-9 (MMP-9) pada Osteosarkoma Non Metastasis dan
Kejadian Metastasis.
http://majalahpatologiindonesia.com/p/index.php/patologi/article/view/112
.(1 November 2017)
2. De Jong. 2013. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC. Jakarta.
3. Pearce, Evelyn C, 2009, Anatomi dan Fisiologi untuk paramedic, PT
Gramedia Pustaka Umum: Jakarta.
4. Kawiyana, Siki. 2009. Osteosarkoma Diagnosis Dan Penanganannya.
https://ojs.unud.ac.id/index.php/jim/article/view/3882. Diakses 26 oktober
2017.
5. American Cancer Society. 2014. Osteosarcoma Overview. Dalam
https://www.cancer.org/cancer/osteosarcoma.html. Diakses 2
Novembember 2017.
6. Kementrian Kesehatan. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran. Komite
Penangulangan Kanker Nasional.
7. Hoffmann C, Gosheger G, Gebert C, Jurgens H, Winkelmann. 2006.
Fanctional Results and Quality of Life After Treatment of Pelvic Sarcoma
Involving The Acetabulum. J Bone Joint Surg Am.
8. Muscolo DL, Ayerza MA, Aponte-Tinao LA. Ranalletta M. 2004. Partial
Epiphyseal Preservation and Intercalary Allograft Recostruction in High-
Grade Metaphyseal Osteosarcoma of The Knee. J Bone Joint Surg Am.