Form 3

BUKU CATATAN PELAKSANAAN PROGRAM DAN KEGIATAN

KULIAH KERJA NYATA MUHAMMADIYAH UNTUK NEGERI
PERIODE III TAHUN 2016 Kelompok ....

Lokasi Kuliah Kerja Nyata

RW/Dusun/Desa/Sekolah/ ..................... :
Kecamatan/Kabupaten :
Provinsi : Gorontalo

1
 BUKU CATATAN PELAKSANAAN PROGRAM DAN KEGIATAN
KULIAH KERJA NYATA MUHAMMADIYAH UNTUK NEGERI
PERIODE III TAHUN 2016 Kelompok ....

Durasi Berdasar Bidang Pelaksanaan

No Hari, tgl, dan Program/Kegiatan Bukti Kegiatan
Keilm Keag SOR Tema Tempat Sasran

1. Jumat, 5 Agustus 2016

2. Sabtu, 6 Agustus 2016

JKEM

2
 Durasi Berdasar Bidang Pelaksanaan
No Hari, tgl, dan Program/Kegiatan Bukti Kegiatan
Keilm Keag SOR Tema Tempat Sasran

3. Ahad, 7 Agustus 2016

4. Senin, 8 Agustus 2016

JKEM

3
 Durasi Berdasar Bidang Pelaksanaan
No Hari, tgl, dan Program/Kegiatan Bukti Kegiatan
Keilm Keag SOR Tema Tempat Sasran

29. Selasa, 9 Agustus 2016

30. Rabu, 10 Agustus 2016

JKEM

Mengetahui .........................................., .................................................

Dosen Pembimbing Lapangan Ketua Unit

........................................................... ..........................................................................

4
PETUNJUK PENGISIAN

1. Jumlah hari efektif di lokasi KKN: 30 hari (hari pertama untuk penerjunan dan hari ketiga puluh untuk penarikan) dan
mahasiswa tidak diizinkan meninggalkan lokasi KKN: (Lama kegiatan KKN per hari maksimal 480 menit atau 8
jam).
2. Kegiatan yang ditulis dalam rencana maupun laporan hanya Kegiatan Terjadwal saja. Durasi waktu untuk kegiatan
terjadwal dalam satu hari untuk KKN antara 50 300 menit.
3. Kegiatan KKN diatur sbb. (a) Prapelaksanaan: 1 (pertemuan) x 200 menit x 3 (sks), (b) Pelaksanaan: 14 (pertemuan)
x 200 menit x 3 (sks), dan (c) Pascapelaksanaan: 1 (pertemuan) x 200 menit x 3 (sks). Satu pertemuan bisa dirinci
menjadi 1, 2, 3, atau 4 pertemuan dengan catatan jumlahnya 200 menit.
4. Jumlah jam terjadwal tahap Pelaksanaan KKN: 14 x 200 menit x 3 digunakan untuk (a) Bidang Keilmuan/Bimbel 1 x
200 menit x 3, (b) Bidang Keagamaan/TPA: 2 x 200 menit x 3, (c) Bidang Seni dan Olahraga 1 x 200 menit x 3, dan
(d) Bidang Tematik dan Nontematik (untuk selain KKN PPM): 10 x 200 menit x 3.
5. Isi dengan huruf Calibri 10
6. Rumusan Program dalam bentuk kata benda sedangkan rumusan Kegiatan dalam bentuk kata kerja.
7. Penomoran diatur sebagai berikut. Angka Romawi (I, II, III, dst.) digunakan untuk nomor Bidang. Huruf capital (A,
B, C, dst.) digunakan untuk nomor Subbidang. Angka Arab (1, 2, 3, dst.) digunakan untuk nomor Program. Huruf
kecil (a, b, c, dst.) digunakan untuk nomor Kegiatan.

8. Keterangan

5
 Kegiatan Bersama tingkat kabupaten/kota/
gabungan sejumlah kecamatan
Kegiatan Bersama tingkat kecamatan
Kegiatan Bersama tingkat kelurahan/desa
Kegiatan Bersama tingkat dusun/rw /unit
Dikosongkan
Minimal 1, dapat dibuat pengelompokan menjadi 2, 3, atau 4 kali
kegiatan dengan jadwal yang berbeda.
Minimal 1, dapat dibuat pengelompokan
Minimal 2 kali
Minimal 3 kali
(Khusus untuk kegiatan Individual sbg PJK)

9. Kegiatan Bersama tingkat kabupaten/kota dapat tidak diselenggarakan jika yang menjadi lokasi KKN hanya satu atau
dua kecamatan saja.
10.Kolom Bukti Kegiatan pada Buku Catatan Pelaksanaan berisi foto atau file video.
11.Buku Catatan Pelaksanaan ini dibuat di komputer, dikumpulkan kepada Tim Pembuat Laporan Kegiatan Tingkat
Kecamatan atau Tingkat Kabupaten (paling lambat 3 hari sebelum Upacara Penarikan) untuk dipergunakan sebagai
bahan pembuatan Laporan Kegiatan pada saat Upacara Penarikan KKN dan diserahkan ke LPM bersama-sama
dengan penyerahan Laporan KKN. Semua dalam bentuk vcd/cd/flashdisk.
12. Kegiatan dalam Satu Hari
Frekuensi Kegiatan Tidak Terjadwal Total Waktu
No Program/Kegiatan Terjadwal Waktu per Sesi
(Terjadwal) Terstruktur Mandiiri Dipakai
Hari
1. 480 1 300 90 90 480
Total 1 300 90 90 480
2. 1 200 60 60
480
1 100 30 30

6
 Total 2 300 90 90 480
3 1 150 45 45
480
1 150 45 45
Total 2 300 90 90 480

Frekuensi Kegiatan Tidak Terjadwal Total Waktu

No Program/Kegiatan Terjadwal Waktu per Sesi
(Terjadwal) Terstruktur Mandiiri Dipakai
Hari
4 1 100 30 30
480
1 100 30 30
1 100 30 30
Total 3 300 90 90 480
5 1 100 30 30
480
1 100 30 30
1 50 15 15
1 50 15 15
Total 4 300 90 90 480
6
480 6 6 x 50 6 x 15 6 x 15 480