DESAIN PENELITIAN

EPIDEMIOLOGI
(EPID IV)

ACHMAD RIDWAN, M.O,dr, M.Sc

08127134097
Achmad.ridwanmo@yahoo.com
 Figure 1: Tipe studi analitik/studi epidemiologi

Study analitik

Cross sectional Case-control Cohort studies

Comparative studies studies

Studi analitik mencoba untuk meneliti penyebab atau faktor

risiko masalah tertentu. Dilakukan dengan membandingkan
dua/lebih grup, ada yang mempunyai masalah satu lagi tidak.

Setiap studi analitik/comparative, harus diperhatikan adanya

variabel confounding atau intervening
 PENELITIAN KROS SEKSIONAL
KOMPARATIF (Cross-sectional
Comparative studies)
Contoh survey kurang gizi ingin
memantapkan:
Prevalensi (%) kurang gizi pada anak
dalam masyarakat tertentu
Variabel sosio-ekonomik, fisik dan politik
yang mempengaruhi ketersediaan
makanan
Pengetahuan, keyakinan/kepercayaan,
opini yang mempengaruhi praktek kurang
gizi.
 STUDI CROSS SECTIONAL

Adalah studi epidemiologi yang mempelajari

hubungan penyakit dan paparan (determinan)
dengan cara mengamati status paparan dan
penyakit serentak pada individu-individu,
pada satu saat/periode.
 Cross-sectional
Titik tolak: Faktor risiko
= prevalence study
Hanya 1 kali pengukuran
Pertanyaan: Apa yang sedang terjadi sekarang?
Cocok untuk penyakit yang kronis dan onsetnya
lama, mis HIV, tuberkulosis
Analisis data: hitung rasio prevalens
PENELITIAN KROS SEKSIONAL
KOMPARATIF (Cross-sectional Comparative studies)

Populasi (Sampel)

Fak.Risiko (+) Fak.Risiko (-)

Efek (+) Efek (-) Efek (+) Efek (-)

Variabel variabel termasuk fak.risiko (indep) dan Efek (Var.dep)

diobservasi sekaligus pd saat yg sama.
Pengukuran Fakor risiko dan efek
dilakukan satu kali

a. Efek (+)
Faktor b. Efek (-)
Risiko
-------------------
a. Efek (+)
b. Efek (-)
 Cross-sectional

Faktor resiko +

Faktor resiko -

= penyakit + = penyakit (-)

Tabel 2x2 hasil pengamatan cross
sectional
EFEK
YA TIDAK JUMLAH
FAKTOR YA a b a+b
RISIKO
TIDAK C D C+d
a+c b+d a+b+c+d
a. Subyek yg mengalami fak rsiko yg mengalami efek
b. Subyek yg mengalami fak risiko tdk mengalami efek
c. Subyek tanpa fak risiko yg mengalami efek
d. Subyek yg tanpa risiko dan tanpa efek
RASIO PREVALEN: a/a+b: c/c+d
Tabel 2x2 hasil pengamatan cross
sectional
BKB
YA TIDAK JUMLAH
FAK.RISI YA 30 70 100
KO
TIDAK 15 135 150
45 205 250
a/a+b= 30/100=0,3
c/c+d= 15/150=0,1
RASIO PREVALEN: 0,3/0,1=3
CI 95 % misalnya 1,6-5,6
Tabel 4.8. Distribusi dan persentase variasi
jenis fast food dan obesitas

Obesitas
No Variasi Jumlah P OR
Obesitas Tdk obesitas
Jenis fast value 95%
food n % n % N % CI

1 4 jenis 29 48,3 31 51,7 60 100 4,054

0,005 (1,903-
2 < 4 jenis 15 18,8 65 81,3 80 100
8,634)
Total 44 31,4 96 68,6 140 100
 LANGKAH-LANGKAH
Merumuskan pertanyaan penelitian dan
hipotesis
Mengidetifikasi variabel peneltian
Menetapkan subyek penelitian
Melaksanakan pengukuran
Menganalisis data
 Contoh
Studi Cross Sectional dengan satu faktor risiko

Peneliti ingin mencari hubungan antara kebiasaan

menggunakan obat nyamuk semprot dan batuk
kronik berulang (BKB) pd anak balita. Dg desain CS
1. Penetapan pertanyaan penelitian dan hipotesis:
Apakah terdapat hub.antara kebiasaan
menggunakan obat nyamuk semprot dan BKB pd
anak balita.
Hipotesis: Pemberian obat semprot berhubungan
dengan kejadian BKB pada balita
 2. Identifikasi variabel dan buat DO.
Fak,.risiko: penymprotan obat nyamuk semprot
Efek; BKB
Fak risiko yg tdk diteliti: riwayat asma dl keluarga, tk
sosial ekonomi, jumlah anak, dll
3. Penetapan Subyek penelitian
Populasi terjangkau: Balita mengunjungi poliklinik yg
tdk memiliki rayat asma, tk sosek tertentu, jl anak dl klg
tertentu.
Sampel: Diambil secara arandom, besar sampel
dihitung.
3. Pengukuran
Fak risiko ditanyakan apakah di rmah
subyek biasa diperguanakan obat nyamuk
semprot
Fak efek:dengan kriteria tertentu ditetapkan
apakah subyek menderita BKB atau tidak.
4.Analisis:
 PENELITIAN KROS SEKSIONAL
ANALITIK
Contoh:
(1) Beda proporsi pemberian ASI ekslusif berdasarkan pada
pelbagai tingkat pendidikan ibu
(2) Beda kadar kolesterol siswa SMP di daerah kota dan
desa
(3) Beda prevalensi penyakit jantung rematik antara siswa
laki-laki dan perempuan
(4) Peran pelbagai faktor risiko dalam terjadinya penyakit
tertentu.
(5) Perbandingan malnutrisi dan anak malnutrisi
Dihubungkan dg.soso ekonomi, perilaku dan
var.idenependen lain yg berkKontribusi terhadap
malnutrisi
Kelebihan:
(1) Yg utama, Memungkinkan penggunaan populasi dari
masyarakat umum, tdk hanya para pasien yg mencari
pengobatan hingga generalisasinya cukup
memadai
(2) Desain ini relatif mudah, murah dan hasilnya cepat
dapat diperoleh
(3) Dapat ipakai untuk meneliti banyak variabel
sekaligus
(4) Jarang terancam loss to follow up (drop out)
(5) Dapat dimasukkan tahap pertama penelitian st
penelitian kohort atau eksperimen, tanpa atau dg
sedikit sekali menambah biaya
(6) Dapat dpakai sebagai dasar penelitia selanjutnya yg
bersifat lbh konskulsif. Misalnya Hub. HDL kolesterl
da konsumsi alkohol dpt merupakan dasar studi
kohort (atau eksperimental) untuk dpt memastkan
adanya hub.sebab dan efek.
Kekurangan:
(1) Sulit untuk menentukan sebab dan akibat karena
pengambilan data risiko dan efek dilakukan pd saat yg
bersamaan.Diare-malnutrisi.
(2) Lebih banyak menjaring subjek yg memp.ms sakit yg
panjang dp.ms sakit yg pendek, karena individu yg cepat
sembuh/cepat meninggal tdk terjaring.
(3) Dibutuhkan jumlah subjek yg cukup banyak, terutama
bila variabel yg dipelajari banyak.
(4) Tdk menggambarkan perjalanan penyakit, insiden
maupun prognosis.
(5) Tdk praktis u meneliti kasus yg sangat jarang. Misalnya
Kanker lambung pd usia 45-59 th diperlukan plg tdk
10.000 subjek untuk mendptkan 1 kasus. (Dpt diatasi dg
memilih pop[ulasi dr daerah endemik/rsiti dp
pop.umum)
(6) Mungkin terjadi bias prevalens atau bias insidens
karena efek st fak.risiko selama selang wkt tertentu dpt
ditafsirkan efek penyakit.
 Case-control
Titik tolak: ada atau tidaknya suatu penyakit
Lalu lihat retrospektif: cari faktor resiko
Cases = individu dengan penyakit
Controls = individu tanpa penyakit
Guna: mengetahui ada tidaknya hubungan antara
suatu faktor resiko dengan timbulnya suatu
penyakit
Analisis data: hitung odds ratio
 Case-control

Masa lalu Sekarang

Kasus

Kontrol

= faktor risiko + = faktor risiko -

 Figure 2: Diagram case-control study

PAST (Retrospective study) PRESENT

Faktor risiko (+)
Kasus
Faktor risiko (-)
Bandingkan
Matching
Faktor risiko (+)
Kontrol
Faktor risiko (-)

Studi penyebab malnutrisi di puskesmas anak < 3tahun, dengan faktor risiko (air
minum), sebagai control misalnya anak < 3 tahun ISPA (control) pd waktu yg sama.
Ingin diteliti hubungannya dengan air minum yg digunakan. Confounding di match:
umur,Lokasi, agama, ethnic group) antara grup kasus dan grup kontrol.
 Case-control
Contoh:
Penyakit : Faktor resiko:
Urtikaria kronis makan udang?
Ca paru kebiasaan merokok?
Tukak lambung makan NSAID?
Stroke hipertensi?
 LANGKAH-LANGKAH
Merumuskan pertanyaan penelitian dan
hipotesis
Mengidetifikasi variabel peneltian
Menetapkan subyek penelitian
Melaksanakan pengukuran
Menganalisis data
1. Penetapan pertanyaan penelitian :
Apakah terdapat hubungan antara kejadian
penyakit jantung bawaan pd bayi yg ibunya
minum jamu peluntur pada kehamilan muda?
hipotesis: Pajananan terhadap jamu peluntur
lebih sering terjadi pada ibu yang anaknya
menderita peny.jantung bawaan dbanding pada
ibu yang anaknya tidak menderita peny,jantu ng
bawaan.
 2. Identifikasi variabel dan buat DO.
Fak,.risiko: intensitas pajanan fak risiko dpt dinilai dg
mengukur dosis, frekuensi, atau lamanya pajanan.
Yg berhub,dg frekuensi: tergantung var nominal
dikotom/polichotom, var.kontinyu/numerik, misalany
umur dlm tahun.
Pajanan yg berhub.dg waktu:Lama pajanan , misal jlh
bukan pemakaian IUD, dan apakah pajanan brlangsung
terus menerus, saat endpt pajanan pertamakali, kapan
mendpt pajanan terakhir.
 2. Identifikasi variabel dan buat DO.
Misal: pemakaian kontrasepsi oral pd wanita yg belum
pernah hamil cukup bulanmeningkatkan risiko
kanker payu dara.
Sumber informasi: Catatan medik di RS, Lab PA,
catatan kantor kesehatan, kontak dg subyek (langsung
telepon, surat).
Catatan: Apapun yg dipergunakan prinsIpnya pd
kelompok kasus dan kontrol ditanyakan hal yang sama,
sebaiknya pewawancara tdk tahu mana kasus dan
Kontrol.
 2. Identifikasi variabel dan buat DO.
Efek: Penyakit/kelainan yg diagnosisnya mudah
(Misalnya unencephali) penentuan subyek yg
menglami dan tdk menglami mudah.
Namun sering sulit diperoleh kriteria klinis yg obyektif
u diagnosis yg tepat, shg diperlukan pembuktian lab,
penctraan atau pem. PA. Namun kadang-ladang msh
sulit tu penyakit yg tergantugn stadium, misalnya
artiritis reuamtoid,
Untuk beberapa penyakit ada kriteria baku, tetapi kdg
harus dimodifikasi.
3. Menentukan subyek penelitian
Kasus: Cara terbaik secara acak dari populasi yg
menderita efek.
Sebaknya diambil kasus insidens
Tempat pengambilan kasus. Yang sebaiknya dari
registrasi kes masyarakat yg baik dan lengkap.
Sayangnya jarang hingga diambil dari pasien yg
mencar pertolongan ke RS (Bias karena
karakteristik berbeda yg berobat dan tdk berobat
ke RS)
3. Menentukan subyek penelitian
Kontrol: Memberikan masalah yg lbh besar drpd
pemilihan kasus . Karena kontrol semata-mata ditentukan
peneliti, shg sangat terancam bias.
Kontrol harus berasald ari popualsi yg sama dg kasus,
sehingga memp,kesmepatan g sama u terpajan o faktor
risiko g diteliti.
Kriteria inklusi kontrol: misalnya hub,kanker payu dara
dan penggunaan pil KB, subyek yg mep.peluang u minum
pil kontarsepsi (yi wanita yg menikah, dlm usia subur,
serta sdh memp,anak).
3. Menentukan subyek penelitian
Beberapa cara memilih Kontrol yg baik:
1. Memilih kasus kontrol d ari populasi g sama
2. Matching
3. Memilih lebih dari satu kelompok kontrol.
4. Menetapkan besar sampel
Besar sampel yg akan diteliti tergantung pada:
1. Berapa besar densitas pajanan fak risiko pd populasi.
Kalau terlalu kecil/terlalu besar, maka kemungkinan
pajanan risiko pd kasus dan kontrol mungkin sama, shg
diperlukan sampel lbh besar.
2. OR terkecil yg dianggap bermakna
3. Derajat kemaknaan (alpha basanya 0,05) dan kekuatan
(power=1-betha) b biasanya 10 atau 20 %, power jadi 90
atau 80 %.
4. Rasio kasus dan kontrol.
5. Apakah pemilihan kontrol dg matching atau tidak.
5. Melakukan Pengukuran
Merupakan hal yg sentral dalam penelitian kasus kontrol.
Pengukuran fakor risiko yg terjadi pada waktu yl
menimbulkan kesulitan. Dalam kead,tertentu ada data
objektif (RM lengkap PA, Lab).
Namun lbh seri ng dg anamnesa recall bias.(Kelemahan
utama)..Misalnya ibu yg anaknya menderita cacat tertentu
(kasus) berusaha mengingat apakah wkt hamil muda
minum jamu peluntur, pd kontrol (orang sehat) cenderung
emnjawab tidak, karena tidak merasa perlu mengingat.
Kiatnya bawa alat peraga (misalnya jamu peluntur KB).
6. Menganalisis hasil penelitian
Analisis ditentukan oleh apa yg ingin diteliti, bagaimana
cara memilih kontrol (Macthing atau tidak) dan terdapat
variabel yg mengganggu atau tidak.
Studi kasus ontrol tanpa matching: Rasio Odss (OR): ad/bc
Studi kasus kontrol dg matching:b/c.
Tabel 2x2 hasil pengamatan case
control
BKB
YA TIDAK JUMLAH
FAK.RISI YA 30 70 100
KO
TIDAK 15 135 150
45 205 250
OR=ad/bc=30x135/70x15
= 3,857=3,86=3,9
 Tabel 5.
Distribusi responden menurut kanker paru dan kebiasaan merokok,
Kabupaten X 1988
Merokok Kanker paru Total
Ya Tidak
n % n % N %
Ya 75 75,0 30 30,0 105 52,5
Tidak 25 25,0 70 70,0 95 47,5

Jumlah 100 100 100 100

Jenis penelitian Case control

Dari mereka yang merokok, yang menderita kanker paru, ada sebanyak
75(75 % ) merokok. Sedangkan pada kelompok yang tidak menderita
kanker paru , ada sebnayk 30 (30 %) yang merokok.
35
 Tabel 4.8. Distribusi Responden Menurut Status Gizi Dan
Kejadian TB Paru Di Wilayah Kerja Puskesmas Sukarami
Tahun 2012
Kejadian TB Paru
No. Status Penderita Bukan Jumlah P OR
Gizi TB Paru Penderita value 95%
TB Paru CI
N % N % N %
1. Buruk 33 70,2 21 44,7 54 57.4 0,022 2,918
2. Baik 14 29,8 26 55,3 40 42.6 (1,248-
6,824)
Total 47 100 47 100 94 100

Sumber: Data primer

PENELITIAN KASUS-KONTROL

Kelebihan:
(1) Dapat atau kadang-kadang bahkan merupakan satu-
satunya cara utk meneliti kasus yg jarang atau yg
ms latennya panjang
(2) Hasil dpt diperoleh dg cepat
(3) Biaya yg diperlukan relatif lebih sedikit
(4) Memerlukan subjek penelitian yg lebih sedikit
(5) Memungkinkan untuk mengidentifikasi pelbagai
faktor risiko sekaligus dlm penelitan.
PENELITIAN KASUS-KONTROL

Kelemahan:
(1) Data mengenai pajanan fak.risiko diperoleh dg
mengandalkan daya ingat (recall bias)/ctt medik.
(2) Validasi mengenai informasi kadang-kadang sulit
diperoleh
(3) Karena kasus dan kontrol dipilih peneliti mk sukar
meyakinkan bahwa kedua kelompok itu sebanding
dl pelbagai faktor ekternal dan sumber bias lainnya
(4) Tdk dpt memberikan incidence rate
(5) Tdk dpt dipakai u menentukan > 1 variabel
dependen, hanya berkaitan dg satu penyakit/efek.
 STUDI KOHORT
Merupakan studi epidemiologis analitik non
eksperimental yg mempelajari hu bungan antara
faktor risiko dan efek atau penyakit.
Cohort (Bhs Romawi kuno, berati kelompok
tentara yg berbaris maju kemedan perang).
Pendekatan time period approached (longitudinal).
Faktor kausa atau faktor risiko diidentfikasi lbh
dahulu, kemudian subyek diikuti sp periode
tertentu untuk melihat terjadinya efek.
 Cohort
Titik tolak: ada tidaknya faktor resiko
Lalu: amati prospektif terjadinya efek pada
grup dengan dan grup tanpa faktor resiko
sampai batas waktu tertentu
Subyek orang yang tidak sakit dan belum
terpajan pada faktor resiko
Parameter: resiko relatif (relative risk)
 Cohort
Studi longitudinal
Guna:
Mengetahui hubungan antara faktor risiko
dengan timbulnya efek
Mengetahui insidens
 Cohort

Sekarang Masa yad

Faktor risiko
penyakit + penyakit -
+

Faktor risiko
-
Subyek tanpa penyakit
dan belum terpapar
faktor risiko
 Figure 3: Diagram Cohort study
PROSPEKTIF

PRESENT FUTURE
Prosepctive study
Masalah (+)
Terpapar
Faktor risiko Masalah (-)
Bandingkan
Masalah (+)
Tidak Terpapar
Faktor risiko
Masalah (-)

Studi hubungan Inncidence diare dengan sumber air.pada anak < 5 tahun didesa
dengan sumbe air berbeda. Cek anak tiap dua minggu apakah diare dan minum air ttu.
Studi perokok dan tidak perokok, dengan kejadian Ca paru. Studi kohort biasanya
digunakan untuk mencari penyebab kasus terutama yg incidence rendah.
 Figure 3: Diagram Cohort study
RETROSPEKTIF (Fak risiko dan efek telah terjadi pd ms lalu)
MAS A LALU MASA LALU:Penelitian
dilakukan disini
Masalah (+)
Terpapar
Faktor risiko Masalah (-)
Bandingkan
Masalah (+)
Tidak Terpapar
Faktor risiko
Masalah (-)

Hubungan ASI Eksluifi dengan Berat Badan bayi pada usia 1 tahun
Dari catatan Medik Rumah Bersalin tercatat 400 bayi. Yg belum cukup bulan. Pada
folow up diperolehs ejumlah 180 yg melakukan kontrol teratur setiap bulan sp usia 1
tahun. Pd CM follow tercatat apaka bayi minum ASI ekslusif atau tidak.
 LANGKAH-LANGKAH
Merumuskan pertanyaan penelitian dan
hipotesis
Mengidetifikasi variabel peneltian
Menetapkan subyek penelitian
Melaksanakan pengukuran
Menganalisis data
 Tabel 5.
Distribusi resoonden menurut kanker paru dan kebiasaan merokok,
Kabupaten X 1988
Merokok Kanker paru Total
Ya Tidak
n % n % N %
Ya 75 71,4 30 28,6 105 100
Tidak 25 26,3 70 73,7 95 100

Jenis penelitian: Cohort atau Cross sectional

Bahwa persentase kanker paru pada mereka yg merokok adalah 71,4%.
Persentas ini lebih tinggi dibandingkan mereka yg tidak merokok . Persentase
Kanker pada yang tdak merokok adalah 26,3 %
46
 Tabel 2x2 hasil pengamatan
cohort
EFEK
YA TIDAK JUMLAH
FAK. YA a b a+b
RISIKO
TIDAK c d c+d
a+c b+d a+b+c+d
a/a+b= INSIDEN PADA KELOMPOK DG FAK RISIKO
c/c+d= 1NCIDEN PD KELOMPOK TANPA FAK RISIKO
RELATIF RISK (RR) = a/a+b: c/c+d
 Tabel 4.8. Distribusi responden menurut
merokok dan PJK

PJK
No Merokok Jumlah P RR
Ya Tdk
value 95%
n % n % N % CI

1 Ya 29 48,3 31 51,7 60 100 2,53

0,005 (2,00-
2 Tidak 15 18,8 65 81,3 80 100
4,63)
Total 44 31,4 96 68,6 140 100
PENELITIAN KOHORT

Kelebihan:
(1) Merupakan desain terbaik dalam menentukan
insidens dan perjalanan penyakit atau efek yg
diteliti
(2) Merupakan desain terbaik dalam menerangkan
dinamika hubungan antara faktor risiko dg efek
secara temporal
(3) Merupakan pilihan terbaik u kasus yg bersifat fatal
dan progresif
(4) Dapat dipakai u meneliti beberapa efek sekaligus
dari st faktor risiko tertentu
(5) Karena pengamatan dilakukan secara kontinyu dan
longutidinal, studi kohort meiliki kekuatan yg andal
u meneliti berbagai masalah kesehatan yg makin
meningkat.
PENELITIAN KOHORT
Kelemahan:
(1) Biasanya memerlukan waktu yg lama
(2) Sarana dan biaya biasanya mahal
(3) Seringkali rumit
(4) Kurang efisien dari segi waktu dan biaya untuk
meneliti kasus jarang
(5) Terancam drop out atau terjadinya perubahan
intensitas pajanan atau faktor risiko dapat
mengganggu analisis hasil.
(6) Pada keadaan tertentu dpt menimbulkan masalah
etika karena peneliti melibatkan subjek terkena
pajanan yg dicurigai atau diangap dapat
merugikan subjek.
 Bias
BIAS (Kesalahan sistematik yg mengakibatkan
distorsi penaksiaran parameter populasi sasaran
berdasarkan statisik sampel)
Bias seleksi
Bias informasi
Bias perancu (confounding bias).
 Distorsi : memperbesar, memperkceil atau
meniadakan pengaruh paparan yg
sebenarnya.
Contoh: Sejumlah studi kasus kontrol
menemukan bahwa penggunaan estrogen
pasca menopause meningkatkan risiko Ca
endometrium hingga OR =9,8 . Benarkah
itu? Perdrhan pervaginam (berhub dg
paparan estrogen, tetapi dinyatkan kasus)
 Bias seleksi: kesalahan sistematik dalam memilih
subyek menurut status penyakit dipengaruhi status
paparannya (pada studi Kasus kontrol) atau memilih
subyek menurut status paparannya dipengaruhi oleh
status penyakitnya (kohort retrospektif).
Jenis:
Bias deteksi (perbed intensitas surveilans memilih kasus
dan non kasus
Bias Berkson (penelitian di RS bukan populasi
umum)
Bias non responden (menolak berpartisipasi)
 BIAS INFORMASI (Disebut juga Bias pengukuran,
bias pengamatan, bias misklasifikasi)
Bias dalam cara mengamati, melaporkan, mengukur,
mencatat, mengklasifikasikan dan menginterpretasikan
status paparan dan atau penyakit.
Jenis:
Bias mengingat kembali,
bias pewawancara,
bias follow up(pd studi kohort, DO).,
bias Hawthorne (Perub perilaku subyek disesuaikan dg
keinginginan peneliti yg kehadirannya diketahui subyek
penelitian), penelitian ekstra pada kelompok ekperimen (Uji
klinik, mencegahnya dengan blinding)