Laporan kasus perorangan

Pembimbing : dr. T.Sy. Dessi Indah Sari AS, Sp.KK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Nur Intan NIM : 1608437729

NAMA PASIEN : Tn. JS PENDIDIKAN : SMA

UMUR/TGL LAHIR : 18 tahun AGAMA : Protestan
JENIS KELAMIN : Laki-laki SUKU : Batak
PEKERJAAN : Pelajar NO RM RSAA : 8167xx
ALAMAT : Pekanbaru TANGGAL : 16-11-2017
STATUS PERNIKAHAN : Belum menikah

ANAMNESIS : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA : Bercak- bercak putih dan gatal pada lengan dan paha

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Sejak 3 bulan yang lalu, timbul bercak bercak putih pada lengan. Timbul pertama
kali di lengan kanan sebanyak 1 buah. Bercak tersebut bersisik halus dengan
ukuran kira-kira sebesar 2 cm. Semakin hari bercak putih tersebut bertambah,
Ukurannya semakin membesar sebesar biji jagung hingga seukuran koin Rp.100.
Bercak-bercak tersebut tidak terlalu gatal, namun tambah gatal ketika pasien
berkeringat dan saat cuaca panas. Bercak tersebut tidak mati rasa ataupun tidak
ada terasa kebas. Bercak tersebut tidak bewarna seperti putih kertas. Riwayat
trauma (-). Pinggir bercak tidak terlihat lebih gelap. Rambut pada kulit disekitar
bercak tidak berwarna putih. Sejak 2 bulan yang lalu timbul bercak putih yang
sama pada kedua lipat paha. Awalnya bercak putih berukuran kecil, semakin hari
semakin banyak dan ukurannya juga semakin membesar.
Pasien sering melakukan kegiatan olahraga pada siang hari hingga sore hari
dengan teman-temannya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Pasien belum pernah m
engalami keluhan seperti ini sebelumnya

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita penyakit seperti ini.

1
RIWAYAT PENGOBATAN :
Pasien belum pernah berobat ke dokter, namun pernah membeli obat jamur kulit
di apotik. Nama obat tersebut adalah kalpanax, sudah dipakai selama 2 minggu
terakhir namun gejala tidak berkurang/hilang.

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tidak tampak sakit
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan gizi : Baik (TB: 160 cm, BB: 45 kg)
Vital sign :
TD : 120/80 mmHg
HR : 86 x/menit
T : 36,7 c
RR : 19 x/menit
Pemeriksaan Thorak : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS
- Lokasi : Regio antebrachii dan regio femur
- Efloresensi : terdapat Makula hipopigmentasi (+), skuama halus (+), multiple,
berbatas tegas, ukuran lentikular sampai numular, membentuk
gambaran korimbiformis, tepi bercak tidak berwarna lebih gelap ,
rambut tidak berwarna putih sekitar bercak.
- Penyebaran : generalisata

2
PEMERIKSAAN SARAF TEPI :
Penebalan nervus aurikularis magnus (-/-)
Penebalan nervus ulnaris (-/-)
TES SENSIBILITAS KULIT :
Raba : dapat dirasakan oleh pasien
Nyeri : dapat dirasakan oleh pasien
TES LAIN : -

KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : Tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU : Tidak ada kelainan

KELAINAN RAMBUT : Tidak ada kelainan
KELAINAN KELENJER LYMFE
( REGIONAL ) : Tidak ada pembesaran KGB

PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN

DARAH: - Rutin : Hb....... Leuko..........Eri............... LED..........Dift..

- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :

Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan

Pewarnaan dengan KOH 10% : hifa pendek dengan spora bergerombol (
gambaran spaghetti and meatballs appearance)

Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan

3
 Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :

Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan

- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN : Pemeriksaan lampu wood

Pemeriksaan BTA dengan pewarnaan ziehl neelsen
Pemeriksaan Histopatologi

RESUME :
Pasien Tn. JS 18 tahun datang berobat ke poliklinik kulit dan kelamin RSUD AA dengan
keluhan utama bercak- bercak putih pada lengan kanan dan paha kiri yang terasa gatal.
Sejak 3 bulan yang lalu, timbul bercak bercak putih pada lengan. Timbul pertama kali di
lengan kanan sebanyak 1 buah. Bercak tersebut bersisik halus dengan ukuran kira-kira
sebesar 2 cm. jumlahnya semakin banyak dan muncul di paha kiri. Ukurannya semakin
membesar sebesar biji jagung hingga seukuran koin Rp.100. Bercak-bercak tersebut
tidak terlalu gatal, namun tambah gatal ketika pasien berkeringat dan saat cuaca panas.
Sejak 2 bulan yang lalu timbul bercak putih yang sama pada kedua lipat paha. Awalnya
bercak putih berukuran kecil, semakin hari semakin banyak dan ukurannya juga semakin
membesar. Pasien sering melakukan kegiatan olahraga pada siang hari hingga sore hari
dengan teman-temannya dan jarang mandi setelah kegiatan tersebut.
Pasien mengatakan bercak putih tidak muncul di daerah wajah, leher, punggung dan dada.
Pada pemeriksaan dermatologis pada regio antebrachii dan femur ditemukan makula
hipopigmentasi, multiple, berbatas tegas, skuama halus, ukuran lentikular hingga
numular dan membentuk gambaran korimbiformis. Pada pemeriksaan penunjang KOH
10% ditemukan hifa pendek dengan spora bergerombol.

DIAGNOSIS BANDING : Pitiriasis versikolor

Morbus Hansen Tipe TT
Vitiligo

DIAGNOSIS : Pitiriasis versikolor

4
TERAPI :
UMUM :
- Mengganti pakaian jika lembab atau basah
- Menggunakan pakaian yang menyerap keringat
- Tidak menggunakan pakaian yang berlapis
- Menjaga kebersihan tubuh
- Meminum obat secara rutin dan teratur
- Kontrol ulang setelah 2 minngu

KHUSUS :
SISTEMIK
Ketoconazole 200 mg 1 kali sehari selama 2 minggu
Cetirizin 10 mg 1 kali sehari selama 7 hari

LOKAL
Ketokonazol 2 % krim dioleskan 2x sehari pada lesi selama 2 minggu

TINDAKAN : tidak dilakukan

PROGNOSIS :
QUO AD SANAM : Bonam
QUO AD VITAM : Bonam
QUO AD KOSMETIKUM : Bonam

5
Dokter : dr. Intan
SIP/STR : 05/VI/2017
Alamat : Jl. Diponegoro
No Hp : 085271248377

Pekanbaru, 16 November 2017

R/ Ketoconazole tab 200 mg No. VII

S 1 dd 1 tab

R/ Ketokonazole 2 % cream tube 10 gr No. I

S 2 dd u.e

R/ Cetirizin tab 10 mg No. VII

S 1 dd 1 tab

Pro : Tn. JS
Umur : 18 tahun