Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

Nama : Feodora Angelica Andini

Tempat tanggal lahir : Jakarta, 29 Agustus 2005

Agama : Kristen Katolik

Alamat : Jl. Kramat III Gg. Listrik 1 no. 1 Jakarta Pusat

No. Hp : 087882878334

Anak pernah melakukan pemeriksaan Electroencephalogram (EEG) di Rumah Sakit

Siloam Graha Medika dengan hasil anak memiliki gejala epilepsi. Tetapi hasilnya ada

di Rumah Sakit untuk suatu keperluan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 27 Desember 2010

Tanda Tangan

Instruktur Orang Tua

(Ibu Diana Martini, A.Md TW., S.Pd) ( Ibu Wahyuni )

Anda mungkin juga menyukai