PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur / Kelamin : .Tahun, Laki-laki / Perempuan.
Alamat :

Bukti Diri/KTP :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa :...
Terhadap diri saya sendiri / isteri / suami / anak / ayah / ibu saya, dengan,
Nama :
Umur / Kelamin :
Alamat :
.
Bukti Diri/KTP/SIM :
Nomor R.M :
Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan seperti peringatan akan banyak resiko,serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis.
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter.
c. Atas tanggungjawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis
yang dianjurkan dokter.

Tigabinanga, 2017

Saksi-saksi: Dokter Yang membuat pernyataan

Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan
1

(..) (..) (.)

Nama jelas Nama jelas Nama jelas