LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT AULIA
NOMOR:036/RS AULIA/SK-AKRED/VIII/2015
TENTANG PEDOMAN UPAYA
PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

BAB I
PENDAHULUAN

Rumah sakit (RS) Aulia adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang
kompleks, padat karya dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di
RS Aulia menyangkut beberapa fungsi pelayanan, serta mencakup berbagai tingkatan
maupun jenis disiplin. Agar RS Aulia mampu melaksanakan fungsi yang demikian
kompleks, harus memiliki sumber daya manusia yang profesinal baik dibidang teknis
medis maupun administrasi kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntunan
masyarakat akan mutu pelayanan Rumah sakit maka fungsi pelayanan RS Aulia
secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta
member kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
Mengacu kepada regulasi yang ada, maka Rumah Sakit Aulia harus
merancang proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan
mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD dan
melakukan perubahan dalam rangka mengurangi risiko terhadap pasien dan staf baik
dalam proses klinis maupun lingkungan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
secara keseluruhan. Proses perancangan tersebut harus mengacu pada visi, misi dan
tujuan Rumah Sakit Aulia, kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah
klinis terkini, prkatik bisnis yang sehat, dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi
pasien.
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global, termasuk juga untuk rumah
sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety)

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1

 BAB II
LATAR BELAKANG

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarmya bukanlah hal

yang baru. Pada tahun (1820-1910) Florence Nightingale seorang perawat dari Inggris
menekankan pada aspek-aspek keperawatan pada peningkatan mutu pelayanan. Salah
satu ajarannya yang terkenal sampai sekarang adalah hospital should do the pateient
no harm , Rumah Sakit jangan sampai merugikan atau mencelakakan pasien.
Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medic dimulai oleh
ahli bedah Dr. E.A.Codman dari Boston dalam tahun 1917. Dr.E.A.Codman dan
beberapa ahli bedah lain kecewa dengan hasil operasi yang seringkali buruk, karena
seringnya terjadi penyulit. Mereka berkesimpulan bahwa penyulit itu terjadi karena
kondisi yang tidak memenuhi syarat di Rumah Sakit. Untuk itu perlu ada penilaian dan
penyempurnaan tentang segala sesuatu yang terkait dengan pembedahan. Ini adalah
upaya pertama yang berusaha mengidentifikasi masalah klinis, dan kemudian mencari
jalan keluarnya.
Kelanjutan dari upaya ini pada tahun 1918 The American College of Surgeons
(ACS) menyusun suatu Hospital Standardization Programme. Program satndarisasi
adalah upaya pertama yang terorganisasi dengan tujuan meningkatkan mutu
pelayanan. Program ini ternyata sangat berhasil meningkatkan mutu pelayanan
sehingga banyak Rumah Sakit tertarik untuk ikut serta.
Pada tahun 1951 American College Of Surgeon, American College Of
Physicians, American Hospital Association berkerjasama membentuk suatu Joint
Commision on Accreditation of Hospital (JCAH) suatu badan gabungan untuk menilai
dan mengakreditasi Rumah Sakit.
Pada akhir tahun 1960 JCAH tidak lagi hanya menentukan syarat minimal dan
essensial untuk mengatasi kelemahan-kelemahan yang ada di Rumah Sakit, namun
telah memacu Rumah Sakit agar memberikan mutu pelayanan yang setinggi-timgginya
sesuai dengan sumber daya yang ada. Untuk memenuhi tuntutan yang baru ini antara
tahun 1953-1965 standar akreditasi direvisi enam kali, selanjutnya beberapa tahun
sekali diadakan revisi.

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2

 Sejak tahun 1979 JCAHO membuat standar tambahan, yaitu agar dapat lulus
akreditasi suatu Rumah Sakit harus juga mempunyai program pengendalian mutu yang
dilaksanakan dengan baik.
Di Australia, Australian Council on Hospital Satndards (ACHS) didirikan
dengan susah payah pada tahun 1971, namun sampai tahun 1981 badan ini baru
berhasil beroperasi dalam 3 Negara bagian. Tetapi lambat laun ACHS dapat diterima
kehadirannya dan diakui manfaatnya dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
sehingga sekarang kegiatan ACHS telah mencakup semua Negara bagian.
Pelaksanaan peningkatan mutu di Australia pada dasarnya hampir sama dengan
Amerika.
Di Eropa Barat perhatian terhadap peningkatan mutu pelayanan sangat tinggi,
namun masalah itu tetap merupakan hal baru dengan konsepsi yang masih agak kabur
bagi kebanyakan tenaga profesi kesehatan. Sedangkan pendekatan secara Amerika
sukar diterapkan karena perbedaan system kesehatan di masing-masing Negara di
Eropa.
Pada tahun 1982 kantor regional tersebut telah menerbitkan buku tentang
upaya peningkatan mutu dan penyelenggaraan symposium di Utrecht, negeri Belanda
tentang metodologi peningkatan mutu pelayanan. Dalam bulan Mei 1983 di Barcelona,
Spanyol suatu kelompok kerja yang dibentuk oleh WHO telah mengadakan pertemuan
untuk mempelajari peningkatan mutu khusus untuk Eropa.
Walaupun secara regional WHO telah melakukan berbagai upaya, namun
pada simposium peningkatan mutu pada bulan mei 1989 terdapat kesan bahwa secara
nasional upaya peningkatan mutu di berbagai Negara Eropa Barat masih pada
perkembangan awal.
Di Asia, Negara pertama yang sudah mempunyai program peningkatan mutu
dan akreditasi Rumah Sakit secara nasional adalah Taiwan. Negara ini banyak
menerapkan metodologi dari Amerika. Sedangkan Malaysia mengembangkan
peningkatan mutu pelayanan dengan bantuan konsultan ahli dari Negeri Belanda.
Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah
dilakukan Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu
penetapan kelas Rumah sakit pemerintah melalui surat Keputusan Menteri Kesehatan
No.033/Birhup/1972. Secara umum telah ditetapkan beberapa kriteria untuk tiap kelas

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 3

Rumah Sakit A,B,C,D. criteria ini kemudian berkembang menjadi standar-standar.
Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai standar baik menyangkut pelayanan,
ketenagaan, sarana dan prasarana untuk masing-masing kelas Rumah Sakit.
Disamping standar, Departemen Kesehatan juga mengeluarkan berbagai panduan
dalam rangka meningkatkan penampilan pelayanan Rumah Sakit.
Sejak tahun 1984 Departemen kesehatan telah mengembangkan berbagai
indicator untuk mengukur dan mengevaluasi penampilan (performance) Rumah Sakit
pemerintah kelas C dan Rumah Sakit swasta setara yaitu dalam rangka hari Kesehatan,
Nasional. Evaluasi penampilan Rumah Sakit ini merupakan langkah awal dari konsep
Continuous Quality Improvement (CQI). Berbeda dengan konsep QA tradisional dimana
dalam monitor dan evaluasi dititik beratkan kepada pencapaian standar, maka pada CQI
focus lebih diarahkan kepada penampilan organisasi melalui penilaian pemilik,
manajemen, klinik dan pelayanan penunjang. Perbedaan yang sangat mendasar yaitu
keterlibatan seluruh karyawan.
Sejak awal tahun 1900 institusi rumah sakit selalu meningkatkan mutu pada 3
(tiga) elemen yaitu input, proses dan output sampai outcome dengan bermacam-macam
konsep dasar, program regulasi yang berwenang misalnya antara lain penerapan
Standar Pelayanan rumah Sakit, Penerapan Quality Assurance, Total Quality
Management, Countinous Quality Improvement, Perizinan, Akreditasi, Kredensialing,
Audit Medis, Indikator Klinis, Clinical Governance, ISO, dan lain sebagainya. Harus
diakui program-program tersebut telah meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit baik
pada aspek input, proses maupun output dan outcome. Namun harus diakui, pelayanan
yang telah berkualitas tersebut masih terjadi KTD yang tidak jarang berakhir dengan
tuntutan hokum. Oleh sebab itu perlu program untuk lebih memperbaiki proses
pelayanan, karena KTD sebagian dapat merupakan kesalahan dalam proses pelayanan
yang sebetulnya dapat dicegah melalui rencana pelayanan yang komprehensif dengan
melibatkan pasien berdasarkan haknya. Program tersebut yang kemudian dikenal
dengan istilah keselamatan pasien (patient safety). Dengan meningkatnya keselamatan
pasien rumah sakit diharapkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan rumah
sakit dapat meningkat. Selain itu keselamatan pasien juga dapat mengurangi KTD, yang
selain berdampak terhadap peningkatan biaya pelayanan juga dapat membawa rumah
sakit ke arena blaming, menimbulkan konflik dokter/petugas kesehatan dan pasien,

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 4

menimbulkan sengketa medis, tuntutan dan proses hokum, tuduhan malpraktek, blow-
up ke media massa yang akhirnya menimbulkan opini negative terhadap pelayanan
rumah sakit.
Harus diakui, pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk
menyelamatkan pasien sesuai dengan yang diucapkan Hipocrates kira-kira 2400 tahun
yang lalu yaitu primum, non nocere (first, do no harm). Namun diakui dengan semakin
berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan khususnya di rumah sakit
menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya kejadian tidak diharapkan-KTD
(adverse event) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati.
Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan test dan prosedur,
banyak alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang
siap memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan
pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat menyebabkan terjadinya
KTD.
Pada tahun 2000 Institute of Medicine di Amerika Serikat menerbitkan laporan
yang mengagetkan banyak pihak: TO ERR IS HUMAN. Building a Safer Health
System. Laporan ini mengemukakan penelitian di rumah sakit di Utah dan Colorado
serta New York. Di Utah dan Colorado ditemukan KTD (adverse event) sebesar 2,9%,
dimana 6,6% diantaranya meninggal. Sedangkan di New York KTD adalah sebesar
3,7% dengan angka kematian 13,6%. Angka kematian akibat KTD pada pasien rawat
inap diseluruh Amerika yang berjumlah 33,6 juta per tahun berkisar 44.000-98.000 per
tahun. Publikasi WHO pada tahun 2004, mengumpulkan angka-angka penelitian rumah
sakit di berbagai Negara: Amerika, Inggris, Denmark, dan Australia, ditemukan KTD
dengan rentang 3,2-16,6%. Dengan data-data tersebut, berbagai Negara segera
melakukan penelitian dan mengembangkan Sistem Keselamatan Pasien.
Di Indonesia data tentang KTD apalagi Kejadian Nyaris Cedera (near miss)
masih langka, namun dilain pihak terjadi peningkatan tuduhan mal prkatek, yang
belum tentu sesuai dengan pembuktian akhir. Dalam rangka meningkatkan keselamatan
pasien di rumah sakit maka Perhimpunan Rumah Sakit seluruh Indonesia (PERSI) telah
mengambil inisiatif membentuk Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS).
Komite tersebut telah aktif melaksanakan langkah-langkah persiapan pelaksanaan

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 5

keselamatan pasien rumah sakit dengan mengembangkan laboratorium program
keselamatan pasien rumah sakit.

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 6

 BAB III
TUJUAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien dapat

diartikan keseluruh upaya dan kegiatan secara komprehensif dan itegratif memantau
dan menilai mutu pelayanan dan keselamatan pasien RS Aulia, memecahkan masalah-
masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga mutu pelayanan dan asuhan
pasien RS Aulia akan menjadi lebih baik.
Di RS Aulia upaya peningkatan mutu pelayanan adalah kegiatan yang
bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien.
Sementara program keselamatan pasien diperlukan untuk memperbaiki proses
pelayanan, karena KTD sebagian dapat merupakan kesalahan dalam proses pelayanan
yang sebetulnya dapat dicegah melalui rencana pelayanan yang komprehensif dengan
melibatkan pasien berdasarkan haknya.
Dengan meningkatnya keselamatan pasien rumah sakit diharapkan
kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit dapat meningkat. Selain itu
keselamatan pasien juga dapat mengurangi KTD, yang selain berdampak terhadap
peningkatan biaya pelayanan juga dapat membawa rumah sakit ke area blaming,
menimbulkan konflik antara dokter/petugas kesehatan dan pasien, menimbulkan
sengketa medis, tuntutan dan proses hokum, tuduhan malpraktek, blow-up ke media
massa yang akhirnya menimbulkan opini negative terhadap pelayanan rumah sakit.
Selain itu rumah sakit dan dokter bersusah payah melindungi dirinya dengan asuransi,
pengacara dsb. Tetapi pada akhirnya tidak ada pihak yang menang, bahkan
menurunkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit.
Upaya peningkatan mutu pelayanan dan program keselamatan pasien RS
Aulia akan sangat berarti dan efektif bilamana upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur di Rumah Sakit Aulia
termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan langsung dan staf penunjang. Upaya tersebut
melibatkan mutu asuhan atau pelayanan dengan menggunakan sumber daya secara
tepat dan efisien. Walaupun disadari bahwa mutu memerlukan biaya, tetapi tidak berarti

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 7

mutu yang lebih baik selalu memerlukan biaya lebih banyak atau mutu rendah biayanya
lebih sedikit.
Berdasarkan hal diatas maka disusunlah definisi dan tujuan dari upaya
peningkatan mutu pelayanan dan program keselamatan pasien RS Aulia:
1) Definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS Aulia
Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integrative yang
menyangkut input, proses, output dan outcome secara objektif, sistematik dan
berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien,
dan memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan
yang diberikan di RS Aulia berdaya guna dan berhasil guna.
2) Definisi Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit Aulia
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. System tersebut meliputi:
Assessmen risiko, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko, sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera
yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
melakuakan tindakan yang seharusnya dilakukan.
3) Tujuan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien RS Aulia
Umum:
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan
dan keselamatan pasien RS Aulia secara efektif dan efisien agar tercapai derajat
kesehatan yang optimal.
Khusus:
Tercapainya peningkatan mutu pelayanan Rs Aulia melalui:
a. Optimasi tenaga, sarana, dan prasarana.
b. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan yang
dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan
pasien.
c. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan pengembangan
pelayanan kesehatan.

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 8

 d. Dapat meningkatkan mutu pelayanan yang berkualitas dan citra yang baik
bai RS Aulia.
e. Agar seluruh personil rumah sakit memahami tentang tanggung jawab dan
rasa nilai kemanusiaan terhadap keselamatan pasien di Rumah Sakit
Aulia.
f. Dapat meningkatkan kepercayaan antara dokter dan pasien terhadap
tindakan yang akan dilakukan.
g. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.
h. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat.
i. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit.
j. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan.

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 9

 BAB IV
PENGERTIAN ISTILAH

Agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS Aulia dapat

dilaksanakan secara efektif dan efisien maka diperlukan adanya kesatuan bahasa
tentang konsep dasar upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.

A. Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien Rumah Sakit Aulia

1. Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian
yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang
selalu dicurahkan pada pekerjaan.
Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.

2. Definisi Mutu Pelayanan RS Aulia

Adalah derajat kesempurnaan pelayanan RS Aulia untuk memenuhi
kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai
dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi
sumber daya yang tersedia di Rumah Sakit Aulia secara wajar, efisien dan efektif
serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika,
hokum dan sosial budaya dengan memperhatikanketerbatasan dan kemampuan
Rumah sakit Aulia dan masyarakat konsumen.
3. Pihak yang berkepentingan dengan mutu, banyak pihak yang berkepentingan
dengan mutu, yaitu:
Konsumen
Pembayar/perusahaan/asuransi
Manajemen RS Aulia
Karyawan RS Aulia
Masyarakat
Pemerintah
Ikatan profesi

Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan

kepentingannya terhadap mutu. Karena itu mutu adalah multi dimensional.

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 10

 4. Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah:
Keprofesian
Efisiensi
Keamanan Pasien
Kepuasan Pasien
Aspek Sosial Budaya
Keselamatan Pasien
5. Mutu terkait dengan Input, proses, Output dan Outcome
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan tiga
variable, yaitu:
a. Input
Segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan pelayanan
kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan,
teknologi, organisasi, informasi dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang
bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan
struktur dengan mutu pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan
dan penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan.

b. Proses
Merupakan aktivitas dalam bekerja, adalah merupakan interaksi
professional antara pemberi pelayanan dangen konsumen
(pasien/masyarakat). Proses ini merupakan variable penilaian mutu yang
penting.

c. Output
Jumlah pelayanan yang dilakukan oleh unit kerja/rumah sakit.

d. Outcome
Hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang terjadi pada
konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen
tersebut.

B. Keselamatan pasien (patient safety)

Adalah suatu system dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.
System tersebut meliputi assessment risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko, sistem tersebut diharapkan dapat mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 11

 Acuan nasional yang digunakan adalah Permenkes 1691/2011 tentang
keselamatan pasien Rumah Sakit.

C. SPO Pelayanan Kedokteran

Merupakan panduan bagi seluruh tenaga kesehatan di RS dalam melaksanakan

pelayanan kesehatan. SPO disusun dalam bentuk Panduan Praktik Klinis
(PPK)/Clinical Practice guidelines yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (Clinical
pathway), algoritme, protocol, prosedur atau standing order.

Clinical Pathway adalah sebuah rencana yang menyediakan secara detail setiap
tahap penting dari pelayanan kesehatan, bagi pasien dengan masalah klinis tertentu,
berikut dengan hasil yang diharapkan.

Acuan nasional yang digunakan adalah Permenkes 1438/2010 tentang Standar

Pelayanan Kedokteran.

D. Indikator

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan RS Aulia.

Indikator:

Ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukan suatu indikasi. Indikator merupakan
suatu variable yang digunakan untuk bias melihat perubahan. Indikator yang baik
adalah yang sensitive tapi juga spesifik.

Kriteria:

Spesifikasi dari indikator.

Standar:

Tingkat kinerja atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab
untuk mempertahankan tingkat kinerja atau kondisi tersebut.
Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat
baik.
Suatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.

Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan

prinsip dasar sebagai berikut:

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 12

 1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan

Keprofesian
Efisiensi
Keamanan Pasien
Kepuasan Pasien
Sarana dan Lingkungan Fisik

2. Indikator yang dipilih

Indikator lebih diutamakan untuk menilai output dan outcome daripada

input dan proses
Bersifat umum, yaitu lebih baik indicator untuk situasi dan kelompok
daripada untuk perorangan
Dapat digunakan untuk membandingkan dengan Rumah Sakit lain, baik di
dalam maupun luar negeri
Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih
untuk dimonitor
Didasarkan pada data yang ada

3. Kriteria yang digunakan

kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan
mutu tidak baik.

4. Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan:

Acuan daru berbagai sumber

Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

Indikator mutu RS Aulia meliputi:

Indikator klinis yang berorientasi pada waktu dan indikator ratio yang
berdasarkan pada efektifitas (effectiveness), efisiensi (efficiency),
keselamatan (safety) dan kelayakan (appropriateness).
Indikator manajemen yang merupakan indicator yang menilai seluruh
struktur, proses, output dan outcome manajemen RS.

Manajeman Rumah Sakit meliputi:

a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan

pasien.

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 13

 b. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan.

c. Manajemen risiko.

d. Manajemen penggunaan sumber daya.

e. Harapan dan Kepuasan pasien dan keluarga.

f. Harapan dan Kepuasan Staf.

g. Demografi pasien dan diagnosis klinis.

h. Manajemen Keuangan.

i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan

masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

Indicator sasaran keselamatan pasien yang disusun berdasarkan

Permenkes 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
yaitu:

SASARAN I: KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

Pasien di identifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh

menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien
Pasien di identifikasi sebelum permberian obat, darah, atau produk darah
Pasien di identifikasi sebelum mengambil darah dan specimen lain untuk
pemeriksaan klinis
Pasien di identifikasi sebelum pembrian pengobatan dan
tindakan/prosedur
Kebijakan dan prosedur mengerahkan pelaksanaan identifikasi yang
konsisten pada semua situasi dan lokasi

SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil
pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah
Perintah lengkap lisan dan telepon atau hasil pemeriksaan dibacakan
kembali secara lengkap oleh penerima perintah
Perintah atau hasil pemeriksaan di konfirmasi oleh pemberi perintah atau
yang menyampaikan hasil pemeriksaan
Kebijaka dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan
komunikasi lisan atau melalui telepon secara konsisten

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 14

 SASARAN III: PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI
(HIGH-ALERT)

Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses

identifikasi, menetapkan lokasi, pemberian label, dan penyimpanan
elektrolit konsentrat
Implementasi kebijakan dan prosedur
Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika
dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian
yang kurang hati-hati di area tersebut sesuai kebijakan. Elektrolit
konsentrat yang disimpan pada unit pelayanan pasien harus diberi label
yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted)

SASARAN IV: KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT

PASIEN OPERASI

Menggunakan suatu tanda yang jelas dan dimengerti untuk identifikasi

lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan
Menggunakan suatu cheeklist atau proses lain untuk memverifikasi saat
pre-operasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua
dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional
Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur sebelum
insisi/time out tepat pembedahan
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung proses yang
seragam untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien,
termasuk prosedur medis dan dental yang dilaksanakan di luar kamar
operasi

SASARAN V: PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN

KESEHATAN

Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene

terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (dari WHO
Patient Safety)
Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan
pengurangan secara berkelanjutan risiko dari infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan
Menerapkan proses assessment awal atas pasien terhadap risiko jatuh
dan melakukan assessment ulang pasien bila di indikasikan terjadi
perubahan kondisi atau pengobatan, dan lain-lain

SASARAN VI: PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 15

 Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka
Yang pada hasil assessment dianggap berisiko jatuh
Langkah-langkah di monitor hasilnya, baik keberhasilan pengurangan
cedera akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak diharapkan
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan
pengurangan berkelanjutan risiko pasien cedera akibat jatuh di rumah
sakit

E. SENTINEL

Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius biasanya
dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima
seperti operasi pada bagian tubuh yang salah.

Pemilihan kata sentinel terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (mis:
amputasi pada kaki yang salah, dsb) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini
mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang
berlaku.

F. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat
diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat
dicegah.

G. KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)

Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak

mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai
pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi karena keberuntungan.

Contoh: pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat,
karena:

Pencegahan (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf
lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan)
Peringanan ( suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara
dini lalu diberikan antidotenya)

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 16

H. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTD)

Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.

I. KONDISI POTENSI CEDERA (KPC)

Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi
insiden.

J. ANALISA AKAR MASALAH (ROOT CAUSE ANALYSIS)

Suatu proses terstruktur untuk mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang
berpengaruh terhadap terjadinya penyimpangan kinerja, termasuk KTD.

K. MANAJEMEN RISIKO (RISK MANAJEMEN)

Dalam hubungannya dengan operasional rumah sakit, istilah manajemen risiko,

dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri yang berarti mencegah ancaman yang
nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan, cedera
atau malpraktik medis.

L. FMEA (FAILURE AND CAUSE AMALYSIS)

Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci dan mengenali
model-model adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, melakukan penilaian
terhadap tiap model kesalaham/kegagalan dan mencari solusi dengan melakukan
perubahan disain/prosedur.

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 17

 BAB V

METODE PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

A. Metode Peningkatan Mutu Rumah Sakit Aulia Yaitu:

I. Strategi

Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan Rumah sakit Aulia maka

disusunlah strategi sebagai berikut:

a. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip
mutu pelayanan Rumah Sakit Aulia sehingga dapat menerapkan langkah-
langkah upaya peningkatan mutu di masing-masing unit kerja.

b. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien di Rumah Sakit Aulia.

c. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di

Rumah Sakit Aulia, serta upaya meningkatkan kesejahteraan karyawan.

d. Menciptakan budaya mutu di Rumah sakit Aulia, termasuk di dalamnya

menyusun program mutu RS Aulia dengan melakukan analisis pemecahan
masalah dan melakukan perbaikan dengan pendekatan PDCA cycle.

e. Menumbukan semangat untuk secara aktif melaporkan setiap insiden yang

terjadi dan insiden yang telah dicegah tetapi tetap terjadi juga karena
mengandung bahan pelajaran yang penting.

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan Rumah Sakit Aulia diawali dengan

penilaian akreditasi RS Aulia yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat
input dan proses. Pada kegiatan ini RS Aulia harus menetapkan standar input, proses,
output dan outcome, serta membakukan seluruh standar prosedur yang telah
ditetapkan. Standar tersebut berlaku diseluruh unit kera Rumah Sakit.

Rumah Sakit Aulia dipacu untuk dapat menilai diri (self assessment) dan
memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai
kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada latar ukur yang lain, yaitu
instrument atau pelayanan RS Aulia yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil
(output dan outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja RS Aulia tidak dapat diketahui
apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indicator
Rumah Sakit Aulia disusun dengan tujuan untuk dapat mengukur kinerja mutu RS Aulia
secara nyata dan dikumpulkan oleh seluruh unit kerja.

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 18

II. Pendekatan Pemecahan Masalah

Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus (daur) yang

berkesinambungan. Langkah-langkah dalam siklus ini terdiri dari:

a. Identifikasi dan analisis masalah

Identifikasi masalah merupakan bagian sangat penting dari seluruh proses

siklus (daur), karena akan menentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya dari
pendekatan pemecahan selama ini. Masalah akan tombul karena:

Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat

penyimpangan
Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut
Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut

Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bias dilakukan

tindakan perbaikan.

Identifikasi penyebab masalah dapat dilakukan dengan menggambarkan

diagram sebab akibat atau diagram tulang ikan (fishbone) yang diperlihatkan pada
gambar 1. Diagram tulang ikan adalah alat untuk menggambarkan penyebab-penyebab
suatu masalah secara rinci. Diagram tersebut memfasilitasi proses identifikasi masalah
sebagai langkah awal untuk menentukan focus perbaikkan, mengembangkan ide
pengumpulan data, mengenali penyebab terjadinya masalah dan menganalisa masalah
tersebut (koentjoro, 2007)

Langkah-langkah menggambarkan diagram tulang ikan:

1. Masalah yang akan dianalisis diletakan disebelah kanan (kepala tulang ikan)

2. Komponen struktur dan proses masalah diletakkan pada sirip ikan, yaitu: manusia,
mesin/peralatan, metode, material, lingkungan.

3. Kemudian dilakukan diskusi untuk menganalisa penyebab masalah pada setiap

komponen struktur dan proses tersebut.

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 19

Machinery Maintenance Manpower

equipment not nurse shortages budget cuts

always for after-care
available

post-surgery surgeon not enough

equipment alvailabity trained
is expensive

Problem: Lengthy
budget cuts waiting times for
surgery

shortage
of beds supplies little scop for
unvailable simultaneous
work other unforeseen A&Es
loadbed load to cancellation
bloking lack of of surgery
By elderly coordination and
pateinet
information
Increased life expectancy led to
staff dont know Increase in numbers waiting
schedule

advences in technology mean its now

possible to do operations that werent done5/10 years ago

Materials Methods Mother Nature/Environment

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 20

 Gambar 1. Diagram Tulang Ikan

2. Penilaian Kembali

Setelah diadakan tindakan perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang
tertinggal agar pemecahan masalah bias tuntas. Dari penilaian kembali maka akan
didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap
merupakan masalah sehingga proses siklus akan berulang mulai tahap lama.

III. Pengendalian Kualitas Pelayanan

Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan

untuk menjamin tercapainya sasaran RS. Pengendalian kualitas pelayanan pada
dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan proses kegiatan untuk
menciptakan kepuasan pelanggan (quality of customers satisfaction) yang dilakukan
oleh setiap orang dari setiap bagian di RS Aulia.

Pengertian pengendalian kualitas pelayanan di atas mengacu pada siklus

pengendalian (control cycle) dengan memutar siklus Plan-Do-Check-Action (P-D-
C-A). pola P-D-C-A ini dikenal sebagai Siklus Shewart, karena pertama kali
ditemukan oleh Walter Shewart beberapa puluh tahun yang lalu. Namun dalam
perkembangannya, metodologi analisis P-D-C-A lebih sering disebut Siklus
Deming. Hal ini karena deming adalah orang yang mempopulerkan penggunaannya
dan memperluas penerapannya. Dengan nama apapun itu disebut, P-D-C-A adalah
alat yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus menerus (continous

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 21

 improvement) tanpa berhenti tetapi meningkatkan ke keadaan yang lebih baik dan
dijalankan di selluruh bagian organisasi, seperti tampak pada gambar 2

Action PLAN
Apa yang akan
Bagaimana dilakukan?
memperbaiki proses
selanjutnya? Bagaimana
melakukannhya

Check
Do
Apakah semuanya Lakukan sebagaimana
sesuai dengan Yang telah
direncanakan
yang telah
direncanakan?

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 22

 Gambar 2. Siklus dan proses peningkatan PDCA

Dalam gambar 2 tersebut, masalah yang akan dipecahkan dan pencarian sebab-
sebabnya serta penentuan tindakan koreksinya harus selalu didasarkan pada fakta.
Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan
pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional.
Selain itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan
sebagai patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkanstandar
pelayanan.

Pengendalian kualitas berdasarkan sikulus P-D-C-A hanya dapat berfungsi jika

sistem informasi berjalan dengan baik dan siklus tersebut dapat dijabarkan dalam
enam langkah (gambar 4) dan dapat dijelaskan sebagai berikut:

Gambar 4. Siklus PDCA

a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran Plan

Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang
ditetapkan. Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Direktur RS dan
berdasarkan pada pendukung dan analisis informasi. Sasaran ditetapkan secara
konkret dalam bentuk angka, harus pula diungkapkan dengan maksud tertentu dan
disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan yang
hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.

b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan Plan

Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai
tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus
rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk
menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 23

 perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima dan
dimengerti oleh semua karyawan.

c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan Do

Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar
dapat di pahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan
untuk memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.

d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan Do

Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan
standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah.
Oleh karena itu, keterampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal
dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena
ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan.

e. Langkah 5. Memeriksa akibat pelaksanaan obat Check

Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan

baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah di
tetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal
yang harus disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu
dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang bukan
penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan
pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh manajer.
Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang timbul dari
pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat di lihat dari penyebabnya.

f. Langkah 6: Mengambil tindakan yang tepat Action

Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan

penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya
penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak
terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah
mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam
pengendalian kualitas pelayanan.

Mengembangkan perencanaan untuk membuat perubahan Plan

Melakukan uji coba terhadap perencanaan yang dibuat Do
Mengamati dan mempelajari konsekuensi dari uji coba yang dilakukan Study
Menetapkan modifikasi yang harus dilakukan untuk memperbaiki uji coba Act

Konsep PDCA atau PDSA merupakan system yang efektif untuk meningkatkan
kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 24

 diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses.
Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan
kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-
mata hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara piker dan berbuat yang
bermata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut yang
dipentingkan bukan hanyasasaran yang akan dicapai, melainkan juga cara bertindak
seseorang untuk mencapai sasaran tersebut.

Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup

semua jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung
jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam
pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya
terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan
menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika
terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam
setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik
antara kelompok karyawan dengan manajeman, sehingga tanggung jawab bersama
untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari
suatu proses.

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 25

 BAB VI

METODE PROGRAM KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT AULIA

Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit aulia mengacu pada Standar

Keselamatan Pasien dan 7 langkah menuju keselamatan pasien RS yang terdapat
dalam PERMENKES 1691/2011, yaitu:

I. STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Mengingat masalah keselamatan pasien merupakan masalah yang perlu

ditangani segera di Rumah Sakit di Indonesia maka diperlukan standar keselamatan
pasien rumah sakit yang merupakan acuan bagi rumah sakit di Indonesia untuk
melaksanakan kegiatannya. Standar keselamatan pasien wajib diterapkan rumah
sakit dan penilainya dilakukan dengan menggunakan Instrumen Akreditasi Rumah
Sakit.

Standar keselamatan pasien tersebut terdiri dari tujuh standar yaitu:

1. Hak pasien.
2. Mendidik Pasien dan keluarga.
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan.
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi
dan program peningkatan keselamatan pasien.
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien.
6. Mendidik staf dalam keselamatan pasien.
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.

Uraian tujuh standar tersebut diatas adalah sebagai berikut:

Standar 1. Hak pasien

Standar:

Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang

rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya insiden.

Kriteria:

1.1 Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan

1.2 Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan

1.3 Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara jelas
dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 26

 pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan
terjadinya insiden

Standar II. Mendidik pasien dan keluarga

Standar:

Rumah sakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan
tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien.

Kriteria:

Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan keterlibatan

pasien yang merupakan partner dalam proses pelayanan. Karena itu, di rumah sakit
harus ada system mekanisme mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban
dan bertanggung jawab pasien dalam asuhan pasien. Dengan pendidikan tersebut
diharapkan pasien dan keluarga dapat:

2.1 Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur

2.2 Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga

2.3 Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak dimengeti

2.4 Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan

2.5 Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit

2.6 Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa

2.7 Memenuhi kewajiban financial yang disepakati

Standar III. Keselamatan pasien dalam kesinambungaan pelayanan

Standar:

Rumah sakit menjamin keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan dan

menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan.

Kriteria:

Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat pasien dating,
pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan, rujukan dan
saat pasien keluar dari rumah sakit.

3.1 Terdapat koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan
kelayakan sumber daya secara berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap
pelayanan transisi antar unit pelayanan dapat berjalan baik dan lancer.

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 27

3.2 Terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi untuk
memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan keperawatan, pelayanan sosial,
konsultasi dan rujukan, pelayanan kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya.

3.3 Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga
dapat tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan, aman dan efektif.

Standar IV. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi

dan program peningkatan keselamatan pasien

Standar:

Rumah sakit harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang ada,
memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara
intensif insiden, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta
keselamatan pasien.

Kriteria:

4.1 Setiap rumah sakit harus malakukan proses perancangan (desain) yang baik,
mengacu pada visi, misi, dan tujuan rumah sakit, kebutuhan pasien, petugas
pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang sehat, dan faktor-
faktor lain yang berpotenssi risiko bagi pasien sesuai dengan Tujuh Langkah
Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

4.2 Setiap rumah sakit harus melakukan pengumpulan data kinerja yang antara lain
terkait dengan: pelaporan insiden, akreditasi, manajemen risiko, utilisasi, mutu
pelayanan, keuangan.

4.3 Setiap rumah sakit harus melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua
insiden, dan secara proaktif melakukan evaluasi satu proses kasus risiko tinggi.

4.4 Setiap rumah sakit harus menggunakan semua data dan informasi hasil analisis
untuk menentukan perubahan system yang diperlukan, agar kinerja dan
keselamatan pasien terjamin.

Standar V. Peran Kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien

Standar:

1. Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien

secara terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan tujuh Langkah Menuju
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

2. Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko

keselamatan pasien dan program menekan atau mengurangi insiden.

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 28

3. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan
individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan pasien.

4. Pimpinan mengalokasikan sumber ddaya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji,

dan meningkatkan kinerja rumah sakit serta meningkatkan keselamatan pasien.

5. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas konstribusinya dalam meningkatkan

kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien.

Kriteria:

5.1 Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien.

5.2 Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan program
meminimalkan insiden.

5.3 Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari rumah
sakit terintegrasi dan berpartisipasi dalam program keselamatan pasien.

5.4 Tersedia prosedur cepat-tanggap terhadap insiden, termasuk asuhan kepada

pasien yang terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain dan penyampaian
informasi yang benar dan jelas untuk keperluan analisis.

5.5 Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan insdien
termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang Analisis Akar Masalah
Kejadian Nyaris Cedera (Near Miss) dan Kejadian Sentinel pada saat program
keselamatan pasien mulai dilaksanakan.

5.6 Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden, misalnya menangani
kejadian Sentinel (Sentinel Eevent) atau kegiatan proaktif untuk memperkecil risiko,
termasuk mekanisme untuk mendukung staf dalam kaitan dengan Kejadian
Sentinel.

5.7 Terdapat kolborasi dn komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan antar
pengelola pelayanan dirumah sakit dengan pendekatan antar disiplin.

5.8 Tersedia sumber daya dan system informasi yang dibutuhkan dalam kegiatan
perbaikan kinerja rumah sakit dan perbaikan keselamatan pasien, termasuk evaluasi
berkala terhadap kecukupan sumber daya tersebut.

5.9 Tersedia sasaran terukur, dan pengumpulan informasi menggunakan criteria objektif
untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja rumah sakit dan keselamatan
pasien, termasuk rencana tindak lanjut dan implementasinya.

Standar VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien

Standar:

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 29

1. Rumah sakit memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap
jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas.

2. Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk

meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan
interdisiplin dalam pelayanan pasien.

Kriteria:

6.1 Setiap rumah sakit harus memiliki program pendidikan, pelatihan dan orientasi bagi
staf baru yang memuat topic keselamatan pasien sesuai dengaan tugasnya masing-
masing.

6.2 Setiap rumah sakit harus mengintegrasikan topic keselamatan pasien dalam setiap
kegiatan in-service training dan member pedoman yang jelas tentang pelaporan
insiden.

6.3 Setiap rumah sakit harus menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama kelompok
(teamwork) guna mendukung pendekatan interdisplin dan kolaboratif dalam rangka
melayani pasien.

Standar VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staff untuk mencapai keselamatan
pasien.

Standar:

Rumah sakit merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi keselamatan

pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal.

Kriteria:

7.1 Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses

manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-hal terkait dengan
keselamatan pasien.

7.2 Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk merevisi
manajemen informasi yang ada.

II TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Uraian Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien rumah Sakit adalah sebagai
berikut:

1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN

Ciptakann kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.

Langkah penerapan:
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 30
 A. Tingkat Rumah Sakit

Rumah Sakit Aulia telah memiliki kebijakan yang menjabarkan apa yang
harus dilakukan staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkah-
langkah pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang
harus diberikan kepada staf, pasien dan keluarga.
Rumah Sakit Aulia telah memiliki kebijakan dan prosedur yang
menjabarkan peran akuntabilitas individual bilamana ada insiden.
Rumah Sakit Aulia telah berupaya menumbuhkan budaya pelaporan dan
belajar dari insiden yang terjadi di rumah sakit.
Lakukan assessment dengan menggunakan survey penilai keselamatan
pasien.

B. Tingkat Unit Kerja/Tim:

Pastikan semua rekan sekerja merasa mampu untuk berbicara mengenai

kepedulian mereka dan berani melaporkan bilamana ada insiden.
Demonstrasikan kepada seluruh personil ukuran-ukuran yang dipakai di
Rumah Sakit Aulia untuk memastikan semua laporan dibuat secara
terbuka dan terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan
tindakan/solusi yang tepat.

2.. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA

Bangunlah komitmen dan focus yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien
diseluruh jajaran Rumah Sakit Aulia.

Langkah Penerapan:

A. Tingkat Rumah Sakit:

Direksi bertanggung jawab atas keselamatan pasien

Telah dibentuk Panitia Mutu dan KeselamatanPasien yang ditugaskan untuk
menjadi penggerak dalam gerakkan keselamatan pasien
Prioritaskan Keselamatan Pasien dalam agenda rapat jajaran Direksi maupun
rapat manajemen rumah sakit
Keselamatan pasien menjadi materi dalam semua program orientasi dan
pelatihan di Rumah Sakit Aulia dan dilaksanakan evaluasi dengan pre dan
post test.

B. Tingkat Unit Kerja/Tim:

Semua pimpinan unit kerja wajib mempimpin gerakan keselamatan pasien

Selalu jelaskan kepada seluru personil relevansi dan pentingnya serta
manfaat bagi mereka dengan menjalankan gerakan keselamatan pasien
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 31
 Tumbuhkan sikap kesatria yang menghargai pelaporan insiden

3. INTERGRASIKAN AKITIVITAS PENGELOLAAN RISIKO

Kembangkan system dan prosess pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi dan
assessment hal yang potensial bermasalah.

Langkah penerapan:

A. Tingkat Rumah Sakit

Telaah kemabli input dan proses yang ada dalam manajemen risiko klinis
dan non klinis, serta pastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi dengan
Keselamatan Pasien dan Staf
Kembangkan indikator-indikator kinerja mutu dan Insiden Keselamatan
PAsien (IKP) bagi system pengelolaan risiko yang dapat dimonitor oleh
Direksi/Manajer Rumah Sakit Aulia
Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari system
pelaporan insiden dan assessment risiko untuk dapat secara proaktif
nebibgkatkan kepedulian terhadap pasien.

B. Tingkat Unit Kerja/Tim

Dalam setiap rapat koordinasi selalu laksanakan diskusi tentang hal-hal

yang berkaitan dengan keselamatan pasien guna memberikan umpan balik
kepada manajer terkait
Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam proses assessment
risiko rumah sakit
Lakukan proses assessment risiko sevara teratur, untuk menentukan
akseptabilitas setiap risikio, dan ambilah langkah-langkah yang tepat untuk
memperkecil risiko tersebut
Pastikan penilaian risiko tersebut disampaikan sebagai masukan ke proses
assessment dan pencatatan risiko rumah sakit

4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN

Pastikan staf anda agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden, serta
rumah sakit mengatur pelaporan kepada Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KKPRS).

Langkah-langkah penerapan:

A. Tingkat Rumah Sakit

System pelaporan insiden ke dalam maupun ke luar rumah sakit mengacu pada
Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit Aulia.
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 32
 B. Tingkat Unit Kerja/Tim

Berikan semangat kepada seluruh personil untuk secara aktif melaporkan setiap
insiden yang terjadi dan insiden yang telah dicegah tetapi tetap terjadi juga,
karena mengandung bahan pelajaran yang penting.

5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN

Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien.

Langkah Penerapan:

A. Tingkat Rumah Sakit

Rumah Sakit Aulia memiliki kebijakan dan pedoman yang jelas tentang
cara-cara komunikasi terbuka selama proses asuhan tentang insiden
dengan para pasien dan keluarganya
Seluruh staf Rumah Sakit Aulia terkait harus mampu memastikan bahwa
pasien dan keluarga mendapat informasi yang benar dan jelas bilamana
terjadi insiden
Seluruh jajaran manajerial harus mampu membrikan dukungan, pelatihan
dan dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien
dan keluarganya

B. Tingkat unit/kerja

Pastikan seluruh personil menghargai dan mendukung keterlibatan

pasien dan keluarganya bila telah terjadi insiden
Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga bilamana terjadi
insiden, dan segera berikan kepada mereka informasi yang jelas dan
benar secara tepat
Pastikan segera setalah kejadian, tim menunjukkan empati kepada
pasien dan keluarganya

6. BELAJAR DAN BERBAGI PENGALAMAN TENTANG KESELAMATAN PASIEN

Seluruh staf harus mampu untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar
bagaimana dan mengapa KTD itu timbul.

Langkah Penerapan:

A. Tingkat Rumah Sakit

Pastikan staf yang terkait telah terlatih untuk melakukan kajian insiden
secara tepat, yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab.

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 33

 Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas criteria pelaksanaan
Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysisi/RCA) yang mencakup insiden
yang terjadi dan minimum satu kali pertahun melakukan Failure Modes and
Effects Analysis (FMEA) untuk proses risiko tinggi.

B. Tingkat Unit Kerja/Tim:

Diskusikan dalam jajaran unti/tim pengalaman dari hasil analisis insiden.

Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak di masa
depan dan bagilah pengalaman tersebut secara lebih lama.

7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KESELAMATAN PASIEN

Gunakan informasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan

perubahan pada system pelayanan.

Langkah Penerapan:

A. Tingkat Rumah Sakit

Gunakan informasi yang benar dan jelas yang di peroleh dari system
pelaporan, assessment risiko, kajian insiden, dan audit serta analisis, untuk
menentukan solusi.
Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang system (input dan
proses), penyesuaian pelatihan staf dan/ atau kegiatan klinis, termasuk
penggunaan instrument yang menjamin keselamatan pasien.
Lakukan assessment risiko untuk setiap perubahan yang direncanakan.
Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KKPRS-PERSI.
Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil atas
insiden yang dilaporkan.

B. Tingkat Unit Kerja/Tim:

Libatkan seluruh personil dalam mengembangkan berbagai cara untuk

membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.
Telaah kembali perubahan-perubahan yang telah dibuat dan pastikan
pelaksanaannya.
Pastikan seluruh personil menerima umpan balik atas setiap tindak lanjut
tentang insiden yang dilaporkan.

Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan oanduan yang komprehensif
untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut secara menyeluruh
harus dilaksanakan oleh setiap rumah sakit. Dalam pelaksanaan, tujuh langkah
tersebbut tidak harus berurutan dan tidak serentak. Dapat dipilih langkah-langkah yang

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 34

paling strategis dan paling mudah dilaksanakan. Bila langkah0langkah ini berhasil maka
kembangkan langkah-langkah yang belum dilaksanakan.

Bila tujuhh langkah ini telah dilaksanakan dengan baik maka dapat menambah
penggunaan metoda-metoda lainnya.

Meningkatkan dan mempertahankan Mutu dan Keselamatan Pasien dengan

pendekatan Manajemen Risiko

Peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien dilakukan dengan menggunakan

pendekatan proaktif dalam melaksanakan manajemen risiko di semua unit/bagian RS
Aulia. Analisis risiko merupakan proses untuk mengenali bahaya (hazard) yang mungkin
terjadi dan bagaimana potensi kegawatan dari bahaya tersebut.

Langkah-langkah manajemen Risiko

1. Identifikasi Risiko.
2. Menetapkan prioritas risiko.
3. Analisis risiko.
4. Pengelola risiko
5. evaluasi
Langkah manajemen risiko seperti yang digambarkan dibawah ini:

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 35

Alat-alat manajemen risiko yang digunakan di RS Aulia antara lain:

1. Non statistical tools, untuk mengembangkan ide, mengelompokkan,

memprioritaskan dan memberikan arah dalam pengambilan keputusan. Alat-alat
tersebut meliputi fish bone, bagan alir, RCA, FMEA.

2. Statistical tools, seperti diagram parato, lembar periksa (check sheet).

Pelaksanaan

Rumah sakit memastikan bahwa seluruh staf yang terkait mampu melakukan
analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa masalah tersebut
terjadi untuk kemudian menyusun rencana tindak lanjutnya.
Analisis akar masalah (RCA) dilakukan untuk melakukan identifikasi apabila
ditemukan permasalahan dalam pemenuhan indicator mutu dan manajerial serta
pengelolaan insiden.
Proses mengurangi risiko dilakukan paling sedikit satu kali setahun dibuat
dokumentasinya, dengan menggunakan FMEA (Failure Mode anf Effect
Analysis). Proses yang dipilih adalah proses dengan risiko tinggi.

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 36

 BAB VII
DAFTAR PUSTAKA

1. DEPKES (1994). Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah

sakit: Jakarta

2. KARS (2011). Standar Akreditasi Rumah Sakit: Jakarta

3. Koentjoro, T. (2007). Regulasi kesehatan di Indonesia. Penerbit Andi Yogyakarta:

Yogyakarta

4. UGM. (2009) Bahan Kuliah Blok 2: The Service, Magister Manajemen Rumah
Sakit. MMR UGM: Yogyakarta

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 37