Anda di halaman 1dari 1

DEWAN PERWAKILAN MAHASISWA

POLITEKNIK NEGERI SAMARINDA


Sekretariat : Gedung Perpustakaan Lantai 2. Jl. Dr. Cipto Mengunkusumo
Kampus Gunung Lipan Samarinda Seberang 75131

Formulir Pendaftaran
Dewan Perwakilan Mahasiswa
Periode 2016/2017

Nama :

NIM :

Jurusan :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis kelamin :

Agama :

Alamat :

No. HP :

Motivasi :

*Batas pengembalian formulir pada tanggal 9-31 Oktober*

(CP.Melky Pakadang 085350239113)

(CP. Indah Ayu Gustiasari 08125323226)

Samarinda, ............................... 2016.

Pendaftar

PAS FOTO

3X4
( )

Anda mungkin juga menyukai