DSS/HR/FO/02

Revision 3

RAHASIA / CONFIDENTIAL

FORMULIR LAMARAN KERJA PT DIAN SWASTATIKA SENTOSA TBK

Bacalah formulir ini dengan seksama dan jawablah setiap pertanyaan dengan jujur & lengkap.

JABATAN YANG DILAMAR / APPLIED POSITION : __________________________

TANGGAL PENGISIAN FORMULIR INI / DATE : ______________________________

NAMA LENGKAP/ FULL NAME TEMPAT / TGL LAHIR

PLACE/ DATE OF BIRTH
RIVALDY HERYANTO

NO KTP / PASPOR / ID / PASSPORT NO. Bontang - 19-09-1996

6474011909960006
STATUS KAWIN / MARITAL STATUS
NO HANDPHONE / MOBILE NO.
62-82110568668 Single

ALAMAT E-MAIL / E-MAIL ADDRESS JUMLAH ANAK /

rivaldyherianto@yahoo.com CHILDREN

ALAMAT TETAP / PERMANENT ADDRESS 0

Jl. Slamet Riyadi RT.21 Loktuan, Bontang, KOTA BONTANG, KALIMANTAN TIMUR
KODE POS / POSTAL CODE: 75313 TELP / PHONE NO.: 62-82110568668
AGAMA / RELIGION

ALAMAT TINGGAL SAAT INI / CURRENT ADDRESS

Islam
Jl. Slamet Riyadi RT.21 Loktuan, Bontang, KOTA BONTANG, KALIMANTAN TIMUR
KODE POS / POSTAL CODE: 75313 TELP / PHONE NO.: 62-82110568668
KEWARGANEGARAAN / CITIZENSHIP

YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT /EMERGENCY CONTACT

Indonesia
NAMA / NAME:
ALAMAT / ADDRESS:
TELP / PHONE NO.: 263-
HUBUNGAN / RELATIONSHIP:

2. PENDIDIKAN FORMAL / FORMAL EDUCATION

JENJANG / INSTITUSI PENDIDIKAN / JURUSAN / PERIODE / NILAI / IPK /

STATUS
LEVEL INSTITUTION FACULTY PERIOD G.P.A

SMU ATAU SETARA /

HIGH SCHOOL
SMA Negeri 2 Bontang IPA 2012-2015 6.80 lulus

DIPLOMA (D1-D4) /
DIPLOME
Politeknik Negeri Samarinda Chemical Engineering 2015-2018 3.00 lulus

UNIVERSITAS (S1) /
UNDERGRADUATE

UNIVERSITAS (S2) /
POSTGRADUATE

UNIVERSITAS (S3) /
POSTGRADUATE

3. PENDIDIKAN NON-FORMAL DAN KETRAMPILAN / NON-FORMAL EDUCATION AND SKILLS

 DSS/HR/FO/02
Revision 3
PENDIDIKAN PROFESI / PELATIHAN / KURSUS /PROFESSIONAL COURSE / TRAINING
NO NAMA KURSUS / PELATIHAN TERPENTING / COURSE TITLE PENYELENGGARA / INSTITUTION WAKTU / PERIOD

BAHASA ASING / LANGUAGES

NO BAHASA ASING / LANGUAGE PENGUASAAN LISAN / VERBAL PROFICIENCY PENGUASAAN TULISAN / WRITTEN PROFICIENCY

1 Indonesia Active Active

2 Inggris Passive Passive

KOMPUTER / COMPUTER
NO APLIKASI KOMPUTER / BAHASA PEMROGRAMAN / SISTEM OPERASI APPLICATION / PROGRAMMING / OPERATING SYSTEM KETERANGAN / REMARKS

1 Ms office word, excel

4. DATA KELUARGA / FAMILY DATA

PASANGAN / SPOUSE
NAMA / NAME TGL LAHIR / DATE OF BIRTH PEKERJAAN / OCCUPATION ALAMAT & TELP PERUSAHAAN / COMPANY ADDRESS & PHONE NUMBER

ANAK / CHILDREN
NO NAMA / NAME JENIS KELAMIN / GENDER TGL LAHIR / DATE OF BIRTH

ORANGTUA / PARENTS
ORANG TUA / PARENTS NAMA / NAME TGL LAHIR / DATE OF BIRTH PEKERJAAN / OCCUPATION ALAMAT & TELP RUMAH / ADDRESS & TELEPHONE NUMBER (HOME)

AYAH / FATHER Sultan 06-07-1970 swasta Jl. Slamet Riyadi RT.21

IBU / MOTHER Aries sutiyowati 12-11-1974 IRT Jl. Slamet Riyadi RT.21 & 085390207979
 DSS/HR/FO/02
Revision 3
SAUDARA KANDUNG (termasuk diri anda sendiri) / SIBLINGS (including yourself)
NO NAMA / NAME TGL LAHIR /DATE OF BIRTH PEKERJAAN /OCCUPATION ALAMAT & TELP RUMAH /ADDRESS & TELEPHONE NUMBER (HOME)

1 RIVALDY HERYANTO 19-09-1996 Jl. Slamet Riyadi RT.21 & 082110568668

2 Muhammad Irvan Setiawan 30-03-2003 Pelajar Jl. Slamet Riyadi RT.21

6
 DSS/HR/FO/02
Revision 3

5. DATA PEKERJAAN SEBELUMNYA / PAST WORKING EXPERIENCE

ISILAH TABEL BERIKUT DIMULAI DARI PEKERJAAN TERAKHIR / STARTING FROM THE MOST RECENT JOB

NAMA PERUSAHAAN / COMPANY NAME BIDANG USAHA / INDUSTRY

ALAMAT / ADDRESS NO. TELP / PHONE NUMBER

LAMA KERJA / LENGTH OF EMPLOYMENT

JABATAN ANDA / JOB TITLE 0 Tahun 0 Bulan
- sampai / to -

NAMA ATASAN LANGSUNG / NAME OF DIRECT SUPERVISOR JABATAN ATASAN LANGSUNG / POSITION OF DIRECT SUPERVISOR

DATA GAJI DAN BENEFIT TERAKHIR [WAJIB DIISI DAN HARUS BISA DIVERIFIKASI MELALUI REKENING TABUNGAN ANDA DAN SLIP GAJI 3 BULAN TERAKHIR] / DATA OF LAST
SALARY & BENEFITS RECEIVED [COMPULSORY & VERIFIABLE THROUGH PERSONAL BANK ACCOUNT & LAST 3 MONTHS PAY SLIP)

(if any, please state in other currency)

GAJI BRUTO SEBELUM POTONGAN PPH 21 DAN BPJS / GROSS SALARY BEFORE TAX & BPJS : : Rp ________________________________________ / BULAN /MONTH

GAJI NETTO SETELAH POTONGAN PPH 21 DAN BPJS / NETT SALARY AFTER TAX & BPJS : Rp ________________________________________ / BULAN /MONTH

RINCIAN KOMPONEN GAJI TERAKHIR / SALARY DETAILS

GAJI POKOK / BASIC SALARY : Rp _______________________________ /BULAN /MONTH (TETAP / FIXED)
UANG MAKAN / MEAL ALLOWANCE : Rp _______________________________ /BULAN /MONTH (VARIABEL / VARIABLE)
UANG TRANSPOR / TRANSPORT : Rp _______________________________ /BULAN /MONTH (TETAP / FIXED)
TUNJANGAN JABATAN / POSITION ALLOWANCE : Rp _______________________________ /BULAN /MONTH (TETAP / FIXED)
TUNJANGAN LAINNYA / OTHER ALLOWANCE : Rp _______________________________ /BULAN /MONTH (TETAP / FIXED)
UPAH LEMBUR / OVERTIME PAY : Rp _______________________________ /BULAN /MONTH (TETAP / FIXED)

: 0 ; JIKA ADA, BONUS TERSEBUT BERNILAI IF YES, BONUS VALUE IS Rp

BONUS TAHUNAN / ANNUAL BONUS
_______________________________

BANTUAN PENGOBATAN (ASURANSI / PENGGANTIAN): LIMIT /

MEDICAL BENEFIT (INSURANCE / REIMBURSEMENT): LIMIT : 0

FASILITAS MESS / PERUMAHAN / ACCOMMODATION : 0

KENDARAAN ANTAR JEMPUT / OPERATIONAL CAR : 0

BENEFIT LAINNYA / OTHER BENEFITS : 0

ALASAN BERHENTI / INGIN BERHENTI / REASON FOR LEAVING

NAMA PERUSAHAAN / COMPANY NAME BIDANG USAHA / INDUSTRY

ALAMAT / ADDRESS NO. TELP / PHONE NUMBER

LAMA KERJA / LENGTH OF EMPLOYMENT

JABATAN ANDA / JOB TITLE 0 Tahun 0 Bulan
- sampai / to -

NAMA ATASAN LANGSUNG / NAME OF DIRECT SUPERVISOR JABATAN ATASAN LANGSUNG / POSITION OF DIRECT SUPERVISOR

DATA GAJI DAN BENEFIT TERAKHIR / DATA OF LAST SALARY & BENEFIT RECEIVED
(if any, please state in other currency)

GAJI BRUTO SEBELUM POTONGAN PPH 21 DAN BPJS / GROSS SALARY BEFORE TAX & BPJS : : Rp _______________________________ / BULAN /MONTH

GAJI NETTO SETELAH POTONGAN PPH 21 DAN BPJS / NETT SALARY AFTER TAX & BPJS : Rp _______________________________ / BULAN /MONTH

ALASAN BERHENTI / INGIN BERHENTI / REASON FOR LEAVING

NAMA PERUSAHAAN / COMPANY NAME BIDANG USAHA / INDUSTRY

ALAMAT / ADDRESS NO. TELP / PHONE NUMBER

LAMA KERJA / LENGTH OF EMPLOYMENT

JABATAN ANDA / JOB TITLE 0 Tahun 0 Bulan
- sampai / to -

NAMA ATASAN LANGSUNG / NAME OF DIRECT SUPERVISOR JABATAN ATASAN LANGSUNG / POSITION OF DIRECT SUPERVISOR

DATA GAJI DAN BENEFIT TERAKHIR / DATA OF LAST SALARY & BENEFIT RECEIVED
(if any, please state in other currency)

GAJI BRUTO SEBELUM POTONGAN PPH 21 DAN BPJS / GROSS SALARY BEFORE TAX & BPJS : : Rp _______________________________ / BULAN /MONTH

GAJI NETTO SETELAH POTONGAN PPH 21 DAN BPJS / NETT SALARY AFTER TAX & BPJS : Rp _______________________________ / BULAN /MONTH

ALASAN BERHENTI / INGIN BERHENTI / REASON FOR LEAVING

 DSS/HR/FO/02
Revision 3

6. DATA PELENGKAP APLIKASI KERJA / ADDITIONAL DATA OF APPLICANTS

REFERENSI PROFESIONAL EKSTERNAL / EXTERNAL PROFESSIONAL REFERENCE

Sebutkan nama-nama orang di luar keluarga anda yang dapat memberikan referensi mengenai diri anda.
List names of non-family members who can state reference about you
NAMA / NAME PEKERJAAN / OCCUPATION ALAMAT & TELP / ADDRESS & PHONE NO HUBUNGAN DENGAN DIRI ANDA / RELATIONSHIP

REFERENSI PROFESIONAL INTERNAL / INTERNAL PROFESSIONAL REFERENCE

Sebutkan nama-nama orang yang bekerja di grup Sinarmas (termasuk keluarga, kerabat, atau teman) yang dapat memberikan referensi mengenai diri anda.
List names of Sinarmas Group’s employees (including family members,relatives, or acquaintances) who can state references about you.
NAMA / NAME PEKERJAAN / OCCUPATION ALAMAT & TELP / ADDRESS & PHONE NO HUBUNGAN DENGAN DIRI ANDA / RELATIONSHIP
 DSS/HR/FO/02
Revision 3

7. INFORMASI TAMBAHAN / ADDITIONAL INFORMATION

Jawablah pertanyaan berikut ini dengan jujur / Answer these questions honestly

1. Apakah sebelumnya anda pernah mengikuti proses rekrutmen dan seleksi karyawan di PT Dian Swastatika Sentosa Tbk atau di perusahaan lain dalam naungan grup Sinarmas? Jika ya,
kapan dan untuk posisi apa ? Have you ever participated in the recruitment process and employee selection at PT Dian Swastatika Sentosa or other companies within Sinarmas Group? If yes,
when and for what position?
NO

2. Apakah anda bersedia bekerja lembur? Are you willing to work overtime?
Yes

3. Apakah anda bersedia bekerja shift (hanya untuk karyawan pabrik) ? Are you willing to work on shift? (only for plant employees)
Yes
4. Apakah anda bersedia melakukan perjalanan dinas luar kota untuk jangka pendek ( < 1 bulan)? Are you willing to do short-term business trip (< 1 month)?
Yes
5. Apakah anda bersedia ditempatkan di luar kota? Are you willing to be placed out of town?
Yes

6. Jika diterima, kapan anda bisa mulai bekerja? If hired, when will you be available to start working?
0

7. Jika diterima, berapa gaji bruto (termasuk segala macam tunjangan, tetapi belum dipotong PPh 21 dan BPJS) yang anda harapkan? If hired, what is your expected gross salary (including
allowances, but before tax and BPJS)?
0

8. Jika diterima, berapa gaji bruto minimum yang masih anda pertimbangkan untuk bergabung? If hired, what is your minimum gross salary that you still consider to join?
0

9. Gambarkan struktur organisasi perusahaan terakhir tempat anda bekerja dan tunjukkan posisi anda pada organisasi tersebut ? / Draw the organization structure from your last
employment and highlight your position.
0

10. Apakah anda penah di PHK atau diminta mengundurkan diri di perusahaan tempat anda bekerja sebelumnya? Jika ya, jelaskan. Have you ever been terminated or been asked to withdraw
from your past employment? If yes, please explain.
No

11. Apakah ada perusahaan tempat anda bekerja sebelumnya yang tidak bersedia memberikan surat referensi kepada anda? Jika ya, jelaskan alasannya. Is there any of your past employers
who refused to give reference letter for you? If yes, please explain.
No

12. Apakah anda pernah mengalami masa vakum / tidak bekerja? Jika ya, berapa lama dan apa aktivitas anda pada saat itu. Have you ever been involved in career-break / unemployment? If
yes, how long and list the activities done within the period.
No

13. Apakah anda pernah atau sedang menjadi pengurus dalam organisasi massa? Jika ya, sebutkan jabatan dan nama organisasi tersebut. Have you ever been or currently is a committee
member of a mass organization? If yes, state the position and the name of the organization.
No

14. Apakah anda mempunyai nama alias? Jika ya, sebutkan. Do you have a nickname? If yes, please state.
Yes, Aldy

15. Apakah anda pernah mengalami penggantian nama? Jika ya, sebutkan nama-nama yang pernah digunakan sebelumnya. Have you ever changed your name? If yes, please list the names
that had been used.
No

16. Apakah anda pernah terlibat dalam tindakan kriminal? Have you ever been involved in criminal act?
No

17. Apakah anda pernah terlibat atau diduga terlibat dalam kasus korupsi? Jika ya, jelaskan. Have you ever been involved or accused for corruption case? If yes, please explain.
No

18. Apakah anda pernah menggunakan dan / atau mengedarkan narkoba? Have you ever used and / or distributed drugs?
No

19. Apakah anda pernah digugat ataupun dilaporkan ke kepolisian oleh pihak lain? Jelaskan. Have you ever been accused or reported to the police by other party? Please explain.
No

20. Apakah anda pernah menjalani proses dan / atau diadili di pengadilan? Jelaskan. Have you ever been processed or been sent to trials in court? Please explain.
No

21. Apakah anda pernah sakit berkepanjangan? Jika ya, berikan keterangan mengenai penyakit tersebut. Do you have or ever had a long-term illness? If yes, please explain.
No

22. Apakah anda pernah dirawat di rumah sakit? Jika ya, kapan dan jelaskan penyakitnya. Have you ever been hospitalized? If yes, when and what was the diagnosis?
Yes, 4 years ago, dengue fever and typhoid

23. Apakah anda pernah atau sedang memiliki kondisi kesehatan yang dapat menghalangi pekerjaan anda? Jika ya, jelaskan. Have you ever or are you currently having physical conditions
that limit your ability to work? If yes, please explain.
No
 DSS/HR/FO/02
Revision 3

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua data di atas adalah benar dan lengkap. Saya juga memberikan kuasa kepada PT Dian Swastatika Sentosa Tbk dan /
atau pihak ketiga yang ditunjuk oleh PT Dian Swastatika Sentosa Tbk untuk melakukan pemeriksaan latar belakang diri saya dan melakukan verifikasi
kebenaran dokumen dan / atau data yang saya berikan. Jika dokumen dan / atau data tersebut terbukti tidak benar di kemudian hari, maka saya bersedia untuk
menerima sanksi sebagaimana diitentukan oleh perusahaan.

Hereby I declare that all the information given above are true and complete. I also give the authority to PT Dian Swastatika Sentosa Tbk and / or any third party
appointed by PT Dian Swastatika Sentosa Tbk to enact examinations regarding to my background and do verifications for the validity of my data and documents
given. If any document and / or data are proven invalid in the future, hence I am willing to withstand the penalty as how is regulated by the company.

Saya memahami bahwa penerimaan karyawan adalah hak sepenuhnya dari PT Dian Swastatika Sentosa Tbk setelah mempertimbangkan hasil seleksi tertulis dan
lisan, termasuk pemeriksaan latar belakang diri saya, pemeriksaan kesehatan, dan verifikasi data dan / atau dokumen.

I understand that employment offer is by full authority of PT Dian Swastatika Sentosa Tbk after considering written and verbal selection process result,
including background evaluations, medical check-up, and data and documents verification.

____________, ___________________

(_______________________________ )