SURAT PERNYATAAN SEDANG TIDAK MENERIMA BEASISWA

ATAU BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN

Sehubungan dengan pengajuan Beasiswa ........................................................ tahun ..,

saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

NPM :

Fakultas/Program Studi :

Dengan ini menyatakan bahwa saya saat ini tidak sedang menerima beasiswa atau
bantuan biaya pendidikan dari pihak manapun. Jikadikemudian hari ditemukan pelanggaran
atas pernyataan di atas, maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Depok, .20
Mengetahui, Hormat Saya
Manajer/Wakil Manajer/ Koord Pembuat Pernyataan
Bidang Kemahasiswaan Fakultas..

(..) (..)