STATUS RAWAT INAP BANGSAL JIWA

RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG

I. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Suku :
Agama :
Status Pernikahan :
Pendidikan :
Alamat :

II. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

A. Keluhan Utama

B. Riwayat Gangguan Sekarang

1. Autoanamnesis

1
 STATUS RAWAT INAP BANGSAL JIWA
RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG
2. Heteroanamnesis

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

2
 STATUS RAWAT INAP BANGSAL JIWA
RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG
D. Riwayat Sifat Kepribadian Sebelumnya

E. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

2. Masa Kanak Dini (Usia 0-3 tahun)

3. Masa Kanak Pertengahan (Usia 3-11 tahun)

3
 STATUS RAWAT INAP BANGSAL JIWA
RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG
4. Masa Remaja

5. Masa Dewasa

Riwayat Pendidikan

Riwayat Pekerjaan

Riwayat Psikoseksual

Riwayat Agama

4
 STATUS RAWAT INAP BANGSAL JIWA
RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG
Riwayat Pelanggaran Hukum

6. Situasi Kehidupan Sekarang

7. Riwayat Keluarga

5
 STATUS RAWAT INAP BANGSAL JIWA
RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL PASIEN
Pemeriksaan status mental
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan :

2. Perilaku dan aktivitas motorik :

3. Sikap terhadap pemeriksaan :

B. Mood dan Afek

Mood:

Afek:

Keserasian:

C. Pembicaraan :

D. Persepsi :

6
 STATUS RAWAT INAP BANGSAL JIWA
RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG
E. Proses Pikir
Bentuk :
Arus :
F. Isi Pikir:

G. Kesadaran dan Kognisi

1. Taraf kesadaran dan kesigapan:

2. Orientasi
Waktu:

Tempat:

Orang:

3. Daya ingat
Daya ingat jangka panjang:

Daya ingat jangka sedang:

Daya ingat jangka pendek:

4. Konsentrasi dan perhatian:

5. Kemampuan visuospasial:

6. Pikiran abstrak:

7. Intelegensi dan kemampuan informasi:

7
 STATUS RAWAT INAP BANGSAL JIWA
RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG
8. Bakat kreatif:

9. Kemampuan menolong diri sendiri:

H. Pengendalian Impuls:

I. Daya Nilai dan Tilikan

1. Penilaian Realitas:

2. Daya Nilai :

3. Tilikan:

J. Taraf Dapat Dipercaya:

8
 STATUS RAWAT INAP BANGSAL JIWA
RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Internistik
B. Status Neurologis :
C. Laboratorium/ Penunjang :
D. Pemeriksaan Psikologi :

V. FORMULASI DIAGNOSTIK
A. AXIS I :

B. AXIS II :

C. AXIS III :

D. AXIS IV :

E. AXIS V :

VI. RENCANA TERAPI

VII. PROGNOSIS