PENAMBAHAN CONTOH KE DALAM KLASIFIKASI STATUS FISIK

AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS MENINGKATKAN

PENGGUNAAN YANG BENAR KEPADA PASIEN

Erin E. Hurwitz, M.D., Michelle Simon, M.D., Sandhya R. Vinta, M.D., Charles F.
Zehm, M.D., Sarah M. Shabot, M.D., Abu Minhajuddin, Ph.D., Amr E. Abouleish, M.D.,
M.B.A.

---
ABSTRAK
Latar belakang: Sistem Klasifikasi Status Fisik American Society of Anesthesiologists
telah terbukti menunjukkan penggunaan yang tidak konsisten di antara para dokter ahli
anestesi, meskipun penggunaannya telah meluas. Sistem Klasifikasi Status Fisik
American Society of Anesthesiologists juga telah digunakan oleh para dokter tanpa
pelatihan anestesi dan dokter- dokter lainnya. Pada tahun 2014, American Society of
Anesthesiologists mengembangkan dan menyetujui suatu contoh untuk membantu para
dokter dalam menentukan penggunaan Sistem Klasifikasi Status American Society of
Anesthesiologists yang benar. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan mengenai pengaruh
dari contoh ini pada dokter- dokter dengan pelatihan anestesi dan dokter- dokter tanpa
pelatihan anestesi sehubungan dengan penggunaan Sistem Status Klasifikasi American
Society of Anesthesiologists yang tepat Dalam kasus hipotetik.
Metode: Dokter- dokter dengan pelatihan anestesi dan dokter- dokter tanpa pelatihan
anestesi direkrut melalui email untuk ikut berpartisipasi dalam penelitian berbasis web.
Kuesioner penelitian terdiri dari 10 kasus hipotetik, di mana kali pertama para
responden diminta untuk menggunakan Status Fisik American Society of
Anesthesiologists yang hanya melibatkan definisi Sistem Klasifikasi Status Fisik
American Society of Anesthesiologists dan untuk kali kedua menggunakan contoh baru
dari American Society of Anesthesiologists yang telah disetujui.
Hasil: Dengan contoh American Society of Anesthesiologists yang telah disetujui,
dokter- dokter dengan pelatihan anestesi dan dokter- dokter tanpa pelatihan anestesi
mengalami perbaikan pada angka rata-rata jawaban yang benar (dari kemungkinan 10)
jika dibandingkan dengan definisi Sistem Klasifikasi Status Fisik American Society of
Anesthesiologists saja (P < 0,001 untuk semua). Namun, dokter- dokter tanpa pelatihan
anestesi menunjukkan lebih banyak perbaikan jika dibandingkan dengan dokter- dokter
dengan pelatihan anestesi melalui pemberian contoh tersebut. Hanya dengan
menggunakan definisi saja, dokter- dokter dengan pelatihan anestesi (5,8 ± 1,6)
memiliki skor yang lebih tinggi daripada dokter- dokter tanpa pelatihan anestesi (5,4 ±
1,7; P = 0,041). Dengan pemberian contoh, kelompok dengan pelatihan anestesi (7,7 ±
1,8) dan kelompok tanpa pelatihan anestesi (8,0 ± 1,7) tidak berbeda secara signifikan
(P = 0,12).
Kesimpulan: Penambahan contoh definisi pada Sistem Klasifikasi Status Fisik
American Society of Anesthesiologists meningkatkan penggunaan status tersebut secara
benar kepada para pasien, baik itu oleh dokter- dokter dengan pelatihan anestesi
maupun dokter- dokter tanpa pelatihan anestesi. (Anestesiologi 2017; 126: 614-22)
---

Dokter- dokter ahli anestesi telah menggunakan Sistem Klasifikasi Status Fisik
American Society of Anesthesiologists untuk melakukan stratifikasi menyangkut kondisi
komorbiditas pra-operatif pasien selama lebih dari 50 tahun.1,2 Status yang pada
awalnya hanya dibuat sebagai alat untuk mengumpulkan data statistik yang berkaitan
dengan perawatan anestesi3 justru saat ini telah mengalami perkembangan dalam
penggunaannya di luar dari lingkup aslinya4 dan digunakan di seluruh dunia, tidak
hanya oleh dokter ahli anestesi, tetapi juga oleh dokter lain. Meski sudah banyak
digunakan, Sistem Klasifikasi Status Fisik American Society of Anesthesiologists telah
dikritik karena bersifat subjektif dan kurangnya reliabilitas para penilai apabila
digunakan untuk mengevaluasi suatu kasus hipotetik dan apabila digunakan dalam
praktek klinis.5-7
Pada tahun 2014, American Society of Anesthesiologists telah mengembangkan
dan menyetujui contoh untuk setiap kelas dalam Sistem Klasifikasi Status Fisik
American Society of Anesthesiologists untuk memberikan pedoman dalam menentukan
Status Fisik American Society of Anesthesiologists yang sesuai untuk pasien.8 Dengan
contoh tersebut, masih tidak jelas apakah akan tercipta perbaikan sehubungan dengan
penggunaan Sistem Klasifikasi Status Fisik American Society of Anesthesiologists
Penggunaan di antara semua dokter (dokter- dokter dengan pelatihan anestesi maupun
dokter- dokter tanpa pelatihan anestesi). Dalam penelitian ini, kami akan memeriksa
apakah penambahan contoh pada Klasifikasi Status Fisik American Society of
Anesthesiologists yang telah disetujui mampu meningkatkan penggunaannya secara
benar untuk kasus hipotetik dengan dokter- dokter dengan pelatihan anestesi maupun
dokter- dokter tanpa pelatihan anestesi.

Apa yang Kami Ketahui tentang Topik Ini

• Para dokter ahli anestesi telah menggunakan Status Fisik American Society of
Anesthesiologists selama beberapa dekade untuk melakukan stratifikasi pasien
berdasarkan beban penyakitnya. Namun, terdapat suatu kekhawatiran bahwa Status
Fisik American Society of Anesthesiologists agak subjektif dan reliabilitas dari para
penilai menunjukkan kondisi suboptimal.
Apa Hal Baru yang Diberitahu oleh Artikel Ini
• Penelitian ini menunjukkan bahwa penambahan contoh pada Klasifikasi Status Fisik
American Society of Anesthesiologists yang telah disetujui mampu meningkatkan
penggunaannya secara benar kepada para pasien.

Bahan dan Metode

Setelah menerima persetujuan dari Dewan Penasehat Institusional (University of

Texas Medical Branch, Galveston, Texas), maka para dokter kemudian direkrut via
email untuk berpartisipasi dalam penelitian kuesioner berbasis web. Para penyidik
mengirim undangan untuk berpartisipasi dalam penelitian dan meminta agar para
peserta tersebut membantu untuk merekrut orang lain dengan cara membagikan email
ke departemen mereka atau kontak lain yang dianggap sesuai. Peserta penelitian
diklasifikasikan sebagai dokter- dokter dengan pelatihan anestesi dan dokter- dokter
tanpa pelatihan anestesi. Dokter- dokter dengan pelatihan anestesi termasuk dokter ahli
anestesi, residen / sejawat dokter ahli anestesi, perawat anestesi, dan asisten anestesi.
Dokter- dokter tanpa pelatihan anestesi termasuk dokter dan perawat di bidang
gastroenterologi, perawatan kritis paru, intervensi radiologi, dan bedah oral
maksilofasial. Bidang khusus ini dipilih karena mereka biasanya menggunakan Sistem
Klasifikasi Status Fisik American Society of Anesthesiologists saat mengevaluasi pasien
 untuk mendapatkan sedasi ringan menyangkut keperluan prosedur. Sebuah portal web
publik yang menggunakan perangkat lunak polling melalui internet,SurveyMonkey
(http://www.surveymonkey.com), diciptakan untuk memungkinkan responden
melengkapi kuesioner secara anonim. Pengumpulan informed consent secara elektronik
dilakukan oleh semua peserta pada awal penelitian.
Dalam kuesioner tersebut, para responden diberi 10 kasus hipotetik pertama dan
diminta untuk menetapkan Status Fisik American Society of Anesthesiologists hanya
dengan menggunakan definisi dari Sistem Klasifikasi Status American Society of
Anesthesiologists (tabel 1). Mereka kemudian diberi 10 kasus hipotetik yang sama
dalam urutan yang berbeda dan diminta untuk menetapkan status fisik American Society
of Anesthesiologists untuk kedua kalinya dengan menggunakan definisi dan contoh dari
American Society of Anesthesiologists terbaru yang telah disetujui. Para responden tidak
dapat kembali dan mengganti jawaban mereka atas pertanyaan sebelumnya selama
penelitian tersebut.

Tabel 1. Sistem Klasifikasi Status Fisik American Society of Anesthesiologists.

Kelas
Statu
s Definisi Contoh; Termasuk; Namun Tidak Terbatas pada
Fisik
ASA
Pasien normal yang Sehat, tidak merokok, tidak ada atau sedikit penggunaan alkohol.
I
sehat.
Penyakit ringan hanya tanpa keterbatasan fungsi substantif. Contoh meliputi (namun tidak terbatas
Pasien dengan penyakit
II pada) perokok saat ini, peminum alkohol sosial, kehamilan, obesitas (30 < Indeks Massa Tubuh < 40),
sistemik ringan.
diabetes mellitus / hipertensi yang terkontrol dengan baik, penyakit paru ringan.
Keterbatasan fungsional substantif; satu atau lebih penyakit sedang sampai berat. Contohnya meliputi
(namun tidak terbatas pada) diabetes mellitus atau hipertensi yang kurang terkontrol, penyakit paru
obstruktif kronik, obesitas morbid (Indeks Massa Tubuh ≥ 40), hepatitis aktif, ketergantungan atau
Pasien dengan penyakit
III penyalahgunaan alkohol, implan alat pacu jantung, penurunan fraksi ejeksi moderat, gagal ginjal
sistemik berat.
stadium akhir yang menjalani dialisis yang dijadwalkan secara rutin, bayi prematur dengan usia pasca-
konsepsi < 60 minggu, riwayat infark miokard (> 3 bulan), stroke, stroke ringan (transient ischemic
attack), atau penyakit arteri koroner / stent.
Seorang pasien dengan Contohnya meliputi (namun tidak terbatas pada) infark miokard (3 bulan), stroke, stroke ringan
penyakit sistemik berat (transient ischemic attack), atau penyakit arteri koroner / stent, iskemia jantung atau disfungsi katup
IV yang menjadi ancaman berat yang sedang berlangsung, penurunan fraksi ejeksi yang parah, sepsis, koagulasi intravaskuler
konstan bagi diseminata, sindrom gagal nafas akut, atau gagal ginjal stadium akhir yang tidak menjalani dialisis yang
kehidupan. terjadwal secara rutin.
Seorang pasien yang Contohnya meliputi (tapi tidak terbatas pada) ruptur aneurisma abdomen / thoraks, trauma masif,
hampir mati, yang tidak perdarahan intrakranial dengan efek massa, iskemik intestinal yang mengarah kepada patologi jantung
V
dapat bertahan hidup yang signifikan atau disfungsi multiorgan / multisistem.
tanpa operasi.
Seorang pasien yang
VI dinyatakan mati
otaknya, yang organ-
 organ direncanakan
untuk tujuan donor.
Penambahan "E" menunjukkan operasi emergensi: keadaan darurat didefinisikan
sebagai penundaan penanganan pasien yang akan mengarah pada tindakan yang
peningkatan ancaman secara signifikan terhadap kehidupan atau bagian tubuh.
Diadaptasi dari https://www.asahq.org/resources/clinical-information/asa-physical-
status-classification-system.

Status Fisik American Society of Anesthesiologists yang benar untuk setiap

hipotesa sebelumnya ditentukan oleh konsensus di antara para peneliti dengan
menggunakan interpretasi objektif mengenai definisi Sistem Klasifikasi Status Fisik
American Society of Anesthesiologists dan contoh-contoh yang telah disetujui oleh
American Society of Anesthesiologists (Tabel 2). Kasus-kasus tersebut sengaja
dirancang untuk berfokus pada pasien yang akan diklasifikasikan ke dalam American
Society of Anesthesiologists kelas I, kelas II, atau kelas III. Kasus tersebut dirancang
untuk tidak melibatkan keadaan darurat, trauma, atau kehamilan. Kasus hipotetik yang
disajikan dalam survei adalah sebagai berikut:

Tabel 2. Klasifikasi Status Fisik American Society of Anesthesiologists yang Benar

untuk Setiap Kasus dan Komorbiditas dari Contoh yang Disetujui oleh American
Society of Anesthesiologists.
Kelas Status
Nomor Fisik American
Komorbiditas Pasien dari Contoh yang Disetujui oleh American Society of Anesthesiologists
kasus Society of
Anesthesiologists
1 III Indeks Massa Tubuh > 40.
2 II Hipertensi terkontrol, perokok saat ini.
3 III Diabetes mellitus yang terkontrol dengan buruk, hipertensi terkontrol.
Penyakit paru ringan (asma terkontrol, obstructive sleep apnea ringan), obesitas (30 < Indeks Massa Tubuh <
4 II
40).
5 II Penyakit paru ringan (asma terkontrol), diabetes mellitus terkontrol.
6 II Perokok saat ini, penggunaan alkohol.
7 III Hipertensi terkontrol, gagal ginjal stadium akhir dan menjalani dialisis yang terjadwal secara rutin.
Obesitas (30 < Indeks Massa Tubuh < 40), hipertensi terkontrol, riwayat infark miokard, penyakit paru
8 III obstruktif kronik, diabetes mellitus yang terkontrol dengan buruk, gagal ginjal stadium akhir dan menjalani
dialisis yang terjadwal secara rutin.
9 II Obesitas (30 < Indeks Massa Tubuh < 40), hipertensi terkontrol.
10 I Sehat; berusia 81 tahun.

Kasus 1
 Seorang pria berusia 32 tahun datang untuk menjalani operasi penurunan berat
badan gastric banding. Saat ini dia memiliki tinggi badan 5'6" dan berat badan 118 kg
(Indeks Massa Tubuh: 42) setelah mengalami penurunan berat badan sebanyak15 kg
selama 6 bulan. Dia menderita penyakit refluks gastroesofageal yang dikontrol dengan
menggunakan omeprazol. Saat ini dia berjalan 2 mil/hari di treadmill tanpa keluhan
nyeri dada atau sesak nafas. Tekanan darah pra-operatif adalah 118/70 mmHg dan detak
jantung 84 kali/menit.

Kasus 2
Seorang wanita berusia 53 tahun datang untuk augmentasi payudara bilateral.
Dia memiliki riwayat kesehatanberupa hipertensi, refluks esofageal, dan penggunaan
tembakau. Dia memiliki tinggi badan 5'5" dan berat badan 80 kg (Indeks Massa Tubuh:
29). Tekanan darahnya biasanya dikendalikan dengan kisaran normal yang dimilikinya
sebesar 120/70; Namun, pagi ini tekanan darahnya adalah 154/99 mmHg. Dia
menyangkal adanya nyeri dada atau sesak nafas. Dia berlari sejauh 4 sampai 5 mil dua
sampai tiga kali seminggu. Refluksnya terkontrol dengan baik dengan menggunakan
esomeprazol. Dia mengaku mengkonsumsi dua sampai tiga batang rokok sehari, di
mana jumlah tersebut mengalami penurunan dari satu setengah pak sehari; Dia telah
merokok selama 30 hari. Tidak ada riwayat medis penting lainnya yang didapat, dan dia
berada dalam batas normal pada saat pemeriksaan.

Kasus 3
Seorang wanita berusia 56 tahun datang untuk histerektomi vagina fibroid
rahim. Dia memiliki tinggi badan 5'4” dan berat badan 73 kg (Indeks Massa Tubuh: 28).
Dia memiliki hipertensi yang dikendalikan dengan menggunakan metoprolol. Dia
memiliki riwayat merokok selama 20 tahun tetapi berhenti merokok 5 tahun yang lalu
dan membantah adanya infeksi pernafasan baru-baru ini. Dia baru-baru ini didiagnosis
dengan diabetes mellitus dependen noninsulin. Hemoglobin A1c terbarunya adalah
10,5%, dan glukosa darah puasa pada hari operasi adalah 250 mg/dl.

Kasus 4
 Seorang wanita berusia 26 tahun datang untuk menjalani operasi reduksi terbuka
dan fiksasi internal pada pergelangan kakinya setelah ia tersandung di trotoar dan
membuatnya mengalami patah pergelangan kaki. Tingginya 5'2” dan berat badan 91 kg
(Indeks Massa Tubuh: 37). Dia memiliki riwayat asma yang membuatnya mengalami
kunjungan ke unit gawat darurat 1 tahun lalu, dan tidak pernah dirawat di rumah sakit
sebelumnya karena asma. Dia sejak itu memakai inhaler steroid sehari-hari dan
montelukast. Gejalanya terkontrol dengan baik dengan menggunakan regimen tersebut,
dan dia tidak membutuhkan inhaler-nya selama lebih dari 6 bulan. Dia mengaku
mendengkur pada malam hari dan didiagnosis dengan obstructive sleep apnea. Dia
tidak patuh dalm menggunakan mesin jalan nafas tekanan positifnya setelah kejadian
intoleransi terhadap masker hidung. Sesekali dia mengeluh tentang refluks
gastroesofageal, di mana hal ini seringkali terkait dengan makanan yang dia makan. Dia
telah diberi tahu bahwa dia berada pada kondisi pra-diabetes dan sedang mencoba untuk
menurunkan berat badan. Dia juga memiliki riwayat epilepsi namun belum pernah
mengalami kejang dalam 3 tahun. Riwayat kesehatan lainnya negatif, dan hasil
pemeriksaannya berada dalam batas normal.

Kasus 5
Seorang pria berusia 82 tahun datang untuk menjalani operasi katarak. Dia
memiliki tinggi badan 6' dan berat badan 75 kg (Indeks Massa Tubuh: 23). Dia bukan
perokok tetapi punya riwayat asma, di mana ia menggunakan albuterol kira-kira tiga
kali per tahun. Dia memiliki hipertrofi prostat jinak dan diabetes mellitus dependen
insulin dengan hemoglobin A1c sebesar 5%. Dia mengonsumsi sildenafil untuk
disfungsi ereksi, citalopram untuk depresi, dan hidrokodon dua kali per hari untuk nyeri
punggung bawah yang kronis. Dia melaporkan bahwa dia dapat berjalan tiga blok
sebelum kemudian mengalami sesak nafas.

Kasus 6
Seorang pria berusia 58 tahun datang untuk menjalani operasi pelepasan carpal
tunnel. Dia menyangkal riwayat medis apapun. Dia memiliki tinggi badan 5'11” dan
berat badan 73 kg (Indeks Massa Tubuh: 22). Dia tidak pernah menjalani operasi dan
tidak pernah menggunakan obat apapun. Dia merokok satu pak rokok sehari selama 38
tahun. Dia menyebutkan bahwa dia pernah merokok ganja saat masih mahasiswa dan
minum dua sampai tiga gelas bir setiap malam. Pemeriksaan fisik dan tanda-tanda vital
berada dalam batas normal pada hari operasi.

Kasus 7
Seorang wanita berusia 42 tahun datang untuk rawat jalan terkait dengan
perbaikan hernia umbilical. Dia memiliki tinggi badan 5' dan berat badan 50 kg (Indeks
Massa Tubuh: 22). Dia memiliki riwayat hipertensi tak terkontrol yang menyebabkan
gagal ginjal stadium akhir. Dia saat ini menjalani hemodialisis tiga kali per minggu.
Sesi dialisisnya yang terbaru adalah kemarin. Dia menyangkal adanya kerusakan organ
akhir lainnya yang berkaitan dengan hipertensi yang ia derita. Selama 6 bulan terakhir,
tekanan darahnya telah terkontrol dengan menggunakan lisinopril dan atenolol. Dia
menyangkal adanya nyeri dada atau sesak nafas saat sedang melakukan pekerjaan di
pekarangan. Tekanan darahnya adalah 122/84 mmHg dan kadar kalium adalah 4,1
mEq/l pada saat hari operasi.

Kasus 8
Seorang pria berusia 69 tahun masuk ke ruang operasi untuk menjalani
perbaikan endovaskular terkait aneurisma aorta abdomen. Dia memiliki tinggi badan
5'10” dan berat badan 114 kg (Indeks Massa Tubuh: 35). Dia memiliki riwayat
hipertensi yang terkendali dengan menggunakan metoprolol dan nifedipin. Dia
menderita infark miokard 6 tahun yang lalu dan menerima implantasi dua stent koroner
pada saat itu, di mana sejak saat itu ia terus mengonsumsi aspirin hingga hari ini.
Kunjungan terakhir kali ke dokter ahli jantung adalah 4 minggu lalu, dan dokter
menyatakan bahwa ia telah memiliki kondisi jantung yang optimal. Dia adalah mantan
perokok (berhenti 6 tahun lalu) dan telah didiagnosis dengan penyakit paru obstruktif
kronik. Penyakit paru obstruktif kronik yang ia derita terkendali dengan baik dengan
menggunakan inhaler perawatan hariannya, dan dia tidak mengalami eksaserbasi lebih
dari 5 tahun. Dia memiliki diabetes mellitus tipe 2 yang kurang terkontrol. Dia baru saja
menambahkan insulin untuk rejimennya, tetapi glukosa darahnya tetap konsisten di atas
250 mg/dl. Dia menderita gagal ginjal stadium akhir dan menjalani hemodialisis 3 kali
seminggu. Pada hari operasi, kadar kaliumnya adalah 5,2 mEq/l. Dia menyangkal
adanya masalah lain, dan pemeriksaan terkait dengan sistem lainnya menunjukkan hasil
yang normal.

Kasus 9
Seorang pria berusia 56 tahun datang untuk follow-up kolonoskopi akibat tiga
buah polip adenomatosa yang ditemukan selama kolonoskopi sebelumnya. Dia
memiliki tinggi badan 5'11'' dan berat badan 120 kg (Indeks Massa Tubuh: 37). Dia
memiliki riwayat penyakit Crohn, hipertensi terkontrol, dan hiperlipidemia.
Pasangannya melaporkan bahwa dia mendengkur dengan keras di malam hari, tetapi
belum sempat menjalani pemeriksaan terkait gangguan tidur tersebut. Tanda vital
dengan denyut jantung 76 kali/menit, tekanan darah 142/82 mmHg, laju pernafasan 16
kali/menit, dan suhu 37 °C.

Kasus 10
Seorang wanita berusia 81 tahun datang untuk menjalani operasi katarak. Dia
memiliki tinggi badan 5'4” dan berat badan 55 kg (Indeks Massa Tubuh: 20). Dia adalah
seorang sukarelawan aktif di perpustakaan selama 4 jam/hari. Dia menyebutkan bahwa
dia tidak memiliki masalah kesehatan, tetapi dia belum pernah bertemu dokter selama
20 tahun. Terakhir kali dia datang memeriksakan diri ke dokter adalah pada saat ia
mengalami nyeri lutut, tetapi akhirnya membaik. Dia tidak pernah menjalani operasi.
Dia tidak pernah minum obat apapun. Dia tinggal sendirian dan mampu pergi berbelanja
setiap minggu dan mengurus aktivitas kesehariannya sendiri. Riwayat kesehatan
lainnya, hasil pemeriksaan terkait gejala, dan hasil pemeriksaan fisiknya berada dalam
batas normal.

Analisis Statistik

Jumlah rata-rata jawaban yang benar (tidak mungkin 10) ditentukan dengan
definisi dan contoh untuk kelompok dengan pelatihan anestesi dan kelompok tanpa
pelatihan anestesi, lalu membandingkannya denga menggunakan ANOVA berulang
dengan satu di antara dan satu di dalam faktor subjek. Hal ini diikuti oleh perbandingan
berpasangan antara definisi dan contoh serta kelompok dengan pelatihan anestesi dan
kelompok tanpa pelatihan anestesi. Analisis serupa dilakukan untuk membandingkan
peran klinis di antara responden dengan pelatihan anestesi dan responden tanpa
pelatihan anestesi. Proporsi jawaban yang benar untuk setiap kasus dengan definisi dan
contoh ditentukan dan dibandingkan dengan menggunakan uji McNemar untuk proporsi
berpasangan. P < 0,05 dianggap signifikan secara statistik dengan seluruh perbandingan
berpasangan yang menggunakan metode Bonferroni. Semua analisis dilakukan dengan
menggunakan perangkat lunak SAS 9.3 (SAS Inc., Amerika Serikat).

Hasil

Secara keseluruhan terdapat 1.029 orang responden dengan pelatihan anestesi, di

mana 779 orang dengan pelatihan anestesi yang melengkapi keseluruhan pertanyaan
(tingkat penyelesaian 75,7%). Seratus tujuh puluh satu orang responden tanpa pelatihan
anestesi berpartisipasi dalam penelitian ini, di mana 110 orang responden tanpa
pelatihan anestesi mengisi kuesioner (tingkat penyelesaian 64,3%). Hanya para
responden yang menyelesaikan kuesioner secara keseluruhan yang dimasukkan ke
dalam analisis, di mana secara keseluruhan ada 889 orang dari gabungan antara
responden dengan pelatihan anestesi dan responden tanpa pelatihan anestesi. Responden
dengan pelatihan anestesi berasal dari 41 negara bagian dan responden tanpa pelatihan
anestesi berasal dari 18 negara bagian dari seluruh wilayah Amerika Serikat.
Pada gambar 1 dapat ditemukan distribusi penggunaan Sistem Klasifikasi Status
Fisik American Society of Anesthesiologists untuk masing-masing kasus untuk definisi
dan contoh dari responden dengan pelatihan anestesi dan responden tanpa pelatihan
anestesi. Pada gambar tersebut tampak penggunaan Sistem Klasifikasi Status Fisik
American Society of Anesthesiologists yang benar (gambar 1; tabel 2). Dalam semua
kelompok dan semua kasus, persentase yang digunakan meliputi responden dengan
kenaikan penggunaan Status Fisik American Society of Anesthesiologists dengan contoh
yang benar jika dibandingkan dengan definisi saja.

Gambar 1. Persentase tanggapan untuk setiap Sistem Klasifikasi Status Fisik American
Society of Anesthesiologists yang dipisahkan oleh kasus dan peran klinis. Jumlah
responden dalam setiap kategori turut ditampilkan. Komorbiditas dari contoh yang
disetujui oleh American Society of Anesthesiologists terdaftar untuk setiap kasus. Sistem
Klasifikasi status fisik American Society of Anesthesiologists yang benar untuk tiap
kasus dicatat pada setiap kolom. ANES = repsonden dengan pelatihan anestesi; BMI =
indeks massa tubuh; Combined = kombinasi antara repsonden dengan pelatihan anestesi
dan repsonden dengan pelatihan non-anestesi; COPD = penyakit paru obstruktif kronik;
DEFN = hanya definisi; DM = diabetes mellitus; ESRD = gagal ginjal stadium akhir;
EX = definisi dan contoh; HTN = hipertensi; MI = infark miokard; NONANES =
responden tanpa pelatihan anestesi.

Untuk semua responden, analisis ANOVA berulang menunjukkan bahwa

kenaikan angka rata-rata jawaban yang benar dengan contoh jika dibandingkan dengan
definisi saja adalah signifikan (tabel 3, lihat Konten Digital Tambahan, Tabel,
http://links.lww.com/ALN/B381, yang merupakan tabel yang meringkas model
ANOVA berulang dan hasilnya). Perbandingan post hoc menunjukkan bahwa kedua
kelompok, yaitu responden dengan pelatihan anestesi dan responden responden tanpa
pelatihan anestesi menunjukkan perbaikan dalam rata- rata jumlah jawaban yang benar
dengan contoh jika dibandingkan dengan definisi (semua P < 0,001). Responden tanpa
pelatihan anestesi menunjukkan lebih banyak peningkatan dengan contoh jika
dibandingkan dengan responden dengan pelatihan. Dengan pemberian contoh, tidak ada
perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok (P = 0,100).

Tabel 3. Rata-rata Jumlah (± Deviasi Standar) Penggunaan American Society of

Anesthesiologists dengan Benar untuk DEFN dan EX.
Peran Klinis Keseluruhan DEFN EX
ANES (n = 779) 6,7 ± 1,9 5,8 ± 1,6 7,7 ± 1,8*
NONANES (n = 110) 6,7 ± 2,1 5,4 ± 1,7 8,0 ± 1,7*
Semua responden (n = 889) 5,7 ± 1,7 7,7 ± 1,7*
ANES
Dokter ahli anestesi (n = 527) 6,8 ± 1,9 5,9 ± 1,6 7,7 ± 1,7
Residen / sejawat dokter ahli anestesi (n = 90) 6,7 ± 2,0 5,8 ± 1,8 7,7 ± 1,8
Perawat anestesi (n = 125) 6,4 ± 2,0 5,4 ± 1,6 7,5 ± 1,8
Asisten anestesi (n = 37) 6,5 ± 1,9 5,4 ± 1,2 7,5 ± 1,9
Seluruh ANES 5,8 ± 1,6 7,7 ± 1,8*
NONANES
Dokter (n = 69) 6,8 ± 2,0 5,7 ± 1,5 7,9 ± 1,8*
Perawat (n = 35) 6,5 ± 2,3 4,9 ± 1,9 8,0 ± 1,3*
Seluruh NONANES 5,4 ± 1,7 8,0 ± 1,7*
* P Bonferroni yang disesuaikan < 0,001.
ANES = repsonden dengan pelatihan anestesi (dokter ahli anestesi, residen / sejawat
dokter ahli anestesi, perawat anestesi, asisten anestesi); DEFN = hanya definisi;; EX =
definisi dan contoh; NONANES = responden tanpa pelatihan anestesi (dokter dan
perawat non-anestesiologi).

Untuk responden dengan pelatihan anestesi, rata- rata jumlah jawaban yang
benar meningkat secara signifikan dengan penambahan contoh dibandingkan untuk
definisi saja. Namun, perbaikan dalam jumlah penggunaan yang benar tidak tergantung
pada jenis dokter. Bila disesuaikan dengan beberapa koreksi, maka tidak ada perbedaan
kinerja yang signifikan dari masing-masing jenis dokter (tabel 3; Konten Digital
Tambahan, Tabel, http://links.lww.com/ALN/B381).
Analisis untuk responden tanpa pelatihan anestesi menunjukkan rata-rata angka
jawaban yang benar yang membaik dengan contoh jika dibandingkan dengan definisi
saja untuk kedua tipe dokter. Perawat mengalami peningkatan yang lebih besar dalam
rata- rata skor yang benar dengan penambahan contoh jika dibandingkan dengan dokter
dengan pelatihan anestesi (tabel 3; Konten Digital Tambahan, Tabel,
http://links.lww.com/ALN/B381).
Untuk semua kasus dengan penambahan contoh, proporsi penggunaan yang
benar meningkat untuk responden dengan pelatihan anestesi dan responden tanpa
pelatihan anestesi (gambar 2). Ada peningkatan proporsi penggunaan Status Fisik
American Society of Anesthesiologists yang benar dengan penambahan contoh yang
signifikan untuk responden dengan pelatihan anestesi dan responden tanpa pelatihan
anestesi dalam semua kasus kecuali kasus 2 (gambar 2, Uji McNemar, P < 0,05 kecuali
untuk kasus 2). Untuk repsonden dengan pelatihan anestesi yang menggunakan definisi
saja, 3 dari 10 kasus hipotetik memiliki lebih dari 70% responden dengan penggunaan
yang benar. Hal ini meningkat menjadi 7 dari 10 kasus dengan contoh. Demikian pula,
untuk responden tanpa pelatihan anestesi yang menggunakan definisi saja, lebih dari
70% responden dengan penggunaan yang benar 1 dari 10 kasus hipotetik, dan
meningkat menjadi 8 dari 10 kasus dengan contoh.

Gambar 2. Persentase penggunaan Sistem Klasifikasi Status Fisik American Society of

Anesthesiologists yang benar untuk setiap kasus hipotetis. (A) Semua responden dengan
pelatihan anestesi (n = 779). Responden responden dengan pelatihan anestesi meliputi
dokter anestesiologi, residen dan sejawat ahli anestesi, perawat anestesi, dan asisten
anestesi. (B) Semua responden tanpa pelatihan anestesi (n = 110). Responden tanpa
pelatihan anestesi termasuk dokter perawat non-anestesiologi dan yang terlibat dalam
sedasi moderat. Semua kasus memiliki peningkatan dalam jumlah yang benar jawaban
dengan menggunakan definisi dan contoh yang signifikan secara statistik, kecuali untuk
kasus 2. Menggunakan definisi saja, 3 dari 10 kasus hipotetis untuk responden dengan
pelatihan anestesi dan 1 dari 10 untuk responden tanpa pelatihan anestesi memiliki lebih
dari 70% responden dengan jawaban yang benar. Dengan definisi dan contoh, jumlah
ini meningkat menjadi 7 dari 10 kasus untuk responden dengan pelatihan anestesi dan 8
dari 10 kasus responden tanpa pelatihan anestesi. * P < 0,001 membandingkan antara
definisi saja dengan definisi dan contohnya. ** P < 0,05 membandingkan antara definisi
saja dengan definisi dan contohnya.

Diskusi

Sistem Klasifikasi Status Fisik American Society of Anesthesiologists telah

mengalami beberapa iterasi sejak awal seperti semula diusulkan oleh Saklad3 dan dalam
bentuk saat ini disesuaikan oleh Dripps dan kawan- kawan2 Meskipun penggunaannya
lebih dari 50 tahun, sifat subjektif dari Sistem Klasifikasi Status Fisik American Society
of Anesthesiologists telah dikritik karena tidak konsistennya tugas di tahun 2008 pasien
dewasa dan anak-anak.5-7,9-11 Pengobatan yang disarankan termasuk ekspansi ke sistem
tujuh titik untuk stratifikasi pasien dengan penyakit sedang atau dimasukkannya
pengubah untuk menyatakan dengan meningkatnya pertimbangan anestesi, seperti
kehamilan.12,13 Namun, muncul masalah dengan modifikasi yang signifikan Sistem
Klasifikasi Status American Society of Anesthesiologists saat ini. Itu penggunaan sistem
ini di seluruh dunia dan masuknya Sistem Klasifikasi Status American Society of
Anesthesiologists dalam Set kode prosedur tata tertib saat ini (Current Procedural
Terminologi, Edisi Profesional, Asosiasi Kedokteran Amerika, Amerika Serikat)
menciptakan hambatan untuk perombakan total sistem. Dan, terlepas dari
keterbatasannya, untuk keperluan menggambarkan status fisik pra operasi pasien,
Sistem Klasifikasi Status Fisik American Society of Anesthesiologists telah berfungsi
cukup baik dari waktu ke waktu Penambahan contoh spesifik untuk Setiap klasifikasi
membahas masalah yang terkait dengan subjektivitas tanpa mengubah kerangka dasar
atau terminologi yang banyak sudah biasa.
Kami berspekulasi bahwa tidak ada informasi tambahan di luar definisi
diberikan oleh American Society of Anesthesiologists sebelum 2014 karena American
Society of Anesthesiologists merasa bahwa ahli anestesi akan menggunakan pelatihan
mereka dan pengalaman untuk melengkapi definisi saat menugaskan status fisik
American Society of Anesthesiologists. Tapi dengan kenaikan baru-baru ini dalam
penggunaannya Sistem Klasifikasi Status Fisik American Society of Anesthesiologists
oleh dokter non-anestesi, pembuat kebijakan, dan regulator yang terlatih,4,14-16
ketergantungan pada pendidikan anestesi dan pengalaman adalah no lebih lama
mungkin Selanjutnya, banyak dari perawatan nonanesthesia ini pedoman dan peraturan
menggunakan penggunaan Status Fisik American Society of Anesthesiologists kelas I
atau kelas II sebagai kriteria untuk perawatan nonanesthesia. Misalnya, moderasi obat
penenang oleh seorang dokter terlatih non-anestesi dan anestesi berbasis obat seringkali
terbatas pada pasien Status Fisik American Society of Anesthesiologists kelas I dan kelas
II.14,15 Banyak fasilitas rawat jalan, seperti pusat bedah pernafasan mengharuskan semua
pasien Status Fisik American Society of Anesthesiologists kelas III untuk diperiksa dan
disetujui oleh dokter ahli medis direktur sebelum mengizinkan perawatan di pusat bedah
rawat jalan.16
Pada tahun 2014, American Society of Anesthesiologists memberikan contoh
untuk setiap klasifikasi Sistem Klasifikasi Status Fisik American Society of
Anesthesiologists sebagai panduan bagi semua klinisi. Dalam prakteknya, contohnya
harus memungkinkan dokter independen untuk mengidentifikasi pasien tersebut dengan
lebih baik yaitu Status Fisik American Society of Anesthesiologists kelas I dan kelas II.
Lebih penting lagi, contohnya memberi panduan pada pasien yang seharusnya
ditugaskan sebagai Status Fisik American Society of Anesthesiologists kelas III selama
tinjauan awal. Daftar komorbiditas yang diajukan oleh American Society of
Anesthesiologists, bagaimanapun, bukanlah halangan. Selain itu, examplesare yang
telah disetujui tidak dimaksudkan untuk menggantikan ulasan medis dan keputusan
menyeluruh oleh penyedia anestesi terlatih.
 Karena masalah pembedaan antara Status Fisik American Society of
Anesthesiologists kelas II dan kelas III seringkali merupakan hal yang penting dalam
pengambilan keputusan klinis, kami merancang kasus yang digunakan dalam penelitian
ini untuk penggunaan Status Fisik American Society of Anesthesiologists kelas I, kelas
II, atau kelas III yang benar. Wedid tidak termasuk pasien Status Fisik American Society
of Anesthesiologists kelas IV dan kelas V karena kami merasa tidak mungkin mereka
diskrining Status Fisik American Society of Anesthesiologists kelas I atau kelas II dan
oleh karena perawatan mungkin akan melibatkan ahli anestesiologi.
Tujuan penelitian ini adalah untuk menentukan apakah termasuk contoh
American Society of Anesthesiologists yang telah disetujui oleh publik akan
meningkatkan penggunaan yang tepat dari Status Fisik American Society of
Anesthesiologists oleh beberapa dokter untuk 10 pasien hipotetik. Penelitian ini tidak
dirancang untuk memvalidasi contoh American Society of Anesthesiologists yang telah
disetujui karena dasar atau bukti. Selain itu, seperti telah dinyatakan bahwa Status Fisik
American Society of Anesthesiologists tidak boleh mencakup penilaian mengenai risiko
operasi,2,17 kami tidak memeriksa Status Fisik American Society of Anesthesiologists
dan risiko operasi.
Hasil kami untuk definisi bersifat komparatif terhadap data sebelumnya.5,6,9
Dengan definisi, Baik responden dengan pelatihan anestesi dan responden tanpa
pelatihan anestesi dengan benar diberikan Status Fisik American Society of
Anesthesiologists dengan rata-rata hanya lebih dari 5 dari 10 pasien, dengan skor
responden tanpa pelatihan anestesi lebih rendah dari pada responden dengan pelatihan
anestesi. Namun, dengan penambahan contoh yang baru disetujui American Society of
Anesthesiologists pada definisi, baik responden dengan pelatihan anestesi dan non-
responden dengan pelatihan anestesi dengan benar menggunakan Status Fisik American
Society of Anesthesiologists dengan rata-rata hampir 8 dari 10 pasien. Sebenarnya,
dengan penambahan contoh, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat
penggunaan yang benar antara dokter- dokter dengan pelatihan anestesi dan non-
anestesi. Di penelitian sebelumnya menggunakan kasus hipotetik,5,9 hanya ada sebagian
kecil kasus hipotetik individual yang lebih besar daripada 65% dari semua responden
tiba di Status Fisik American Society of Anesthesiologists. Dengan menggunakan ini
sebagai tolok ukur, dengan hasil akhir, hasilnya serupa dengan kurang dari sepertiga
jumlah responden dengan pelatihan anestesi dan non-responden dengan pelatihan
anestesi memenuhi kriteria ketat dari 70% penggunaan yang benar. Penambahan contoh
memperbaiki penggunaan yang benar pada responden dengan 7 dari 10 kasus untuk
responden dengan pelatihan anestesi.dan 8 dari 10 kasus untuk responden tanpa
pelatihan anestesi memiliki lebih besar dari 70% responden menugaskan Status Fisik
American Society of Anesthesiologists yang sama. Data kami menunjukkan bahwa
dengan contoh - contoh ini, perbaikan di penggunaan yang benar dari Status Fisik
American Society of Anesthesiologistst terjadi dokter- dokter dengan pelatihan anestesi
dan non-anestesi.
Salah satu tantangan dalam merancang penelitian ini adalah tekad dari Sistem
Klasifikasi Status Fisik American Society of Anesthesiologists yang benar untuk setiap
pasien hipotetik. Hasil pemeriksaan kami menunjukkan bahwa terlepas dari penggunaan
yang benar ditentukan oleh penyidik, dalam 8 dari 10 kasus, ada a Persentase yang lebih
besar dari semua responden yang tiba di salah satupenggunaan Status Fisik American
Society of Anesthesiologists dengan contoh jika dibandingkan dengan definisi sajaan.
Untuk dua kasus, persentase tertinggi secara keseluruhan ada yang ditugaskan Status
Fisik American Society of Anesthesiologists menurut responden tidak sesuai dengan
yang ditentukan penyidik yang penggunaan yang benar. Pemeriksaan kasus ini
menyoroti beberapa pertimbangan tentang penggunaan contoh yang telah disetujui
American Society of Anesthesiologists.
Kasus 4 menunjukkan perangkap potensial dari Sistem Klasifikasi Status Fisik
American Society of Anesthesiologists Contoh dan acara bahwa ketika sebuah kasus
mengandung komorbiditas yang tidak termasuk dalam Contoh American Society of
Anesthesiologists, inkonsistensi dalam tugas tetap ada. Kasus ini menggambarkan
pasien dengan beberapa penyakit yang digambarkan ringan atau terkontrol, dengan
benar sesuai Status Fisik American Society of Anesthesiologists kelas II. Persentase
terbesar (64%) responden memilih Status Fisik American Society of Anesthesiologists
kelas III untuk kasus 4 bila menggunakan definisi. Menggunakan Contoh, 60% dari
semua responden menugaskan Status Fisik American Society of Anesthesiologists kelas
II. Sementara kita terbatas pada spekulasi, ada kemungkinan bahwa Kombinasi
beberapa komorbiditas seperti asma, obesitas, obstructive sleep apnea, penyakit refluks
gastroesofagus, dan epilepsi datang di Kasus ini mungkin dianggap cukup untuk Status
Fisik American Society of Anesthesiologists kelas III menggunakan definisi saja.
Namun, ketika beberapa dari komorbiditas ini tidak ada dalam daftar contoh,
Penggunaan Status Fisik American Society of Anesthesiologists dibuat berdasarkan
hanya pada Status Fisik American Society of Anesthesiologists kelas II komorbiditas
yang tepat tercantum dalam contoh, dan dengan demikian outlier tidak lagi
dipertimbangkan. Sebagai contoh yang telah disetujui American Society of
Anesthesiologists bukanlah daftar yang mencakup semua, ini menciptakan potensi
komorbiditas untuk dinilai terlalu rendah tidak dipertimbangkan saat tidak datang dalam
daftar contoh American Society of Anesthesiologists.
Kasus 8 adalah kasus lainnya di mana penggunaan Status Fisik American
Society of Anesthesiologists yang memiliki persentase perbedaan interpretasi tertinggi
antara responden dan para peneliti. Status Fisik American Society of Anesthesiologists
yang dianggap benar untuk kasus ini adalah kategori III oleh karena pasien memiliki
beberapa komorbiditas khusus terkait dengan contoh dari Sistem Klasifikasi Status Fisik
American Society of Anesthesiologists kelas III dan tidak ada komorbiditas terdaftar
untuk Status Fisik American Society of Anesthesiologists kelas IV. Persentase terbesar
(69%) responden memilih Status Fisik American Society of Anesthesiologists kelas IV
untuk kasus 8 bila menggunakan definisi saja. Dengan penambahan contoh, maka 67%
dari semua responden memilih Status Fisik American Society of Anesthesiologists kelas
III, namun masih ada 32% responden yang memilih Status Fisik American Society of
Anesthesiologists kelas IV. Suatu pertimbangan yang tidak dibahas dalam Sistem
Klasifikasi Status Fisik American Society of Anesthesiologists adalah bagaimana
beberapa komorbiditas dari satu kategori Sistem Klasifikasi Status Fisik American
Society of Anesthesiologists dapat mempengaruhi penggunaannya. Dalam hal ini adalah
hal yang mungkin bahwa beberapa komorbiditas dalam Status Fisik American Society of
Anesthesiologists kelas III cukup untuk meningkatkan Status Fisik American Society of
Anesthesiologists ke kelas IV bagi banyak responden. Sebagai alternatif, adanya
penyakit arteri perifer yang tidak tercantum dalam contoh yang telah disetujui oleh
American Society of Anesthesiologists mungkin dianggap tepat untuk Status Fisik
American Society of Anesthesiologists kelas IV oleh banyak dokter.
Salah satu cara untuk mengatasi penggunaan yang tidak tepat dari sistem ini
untuk kondisi dari berbagai penyakit yang tidak termasuk di dalam contoh yang telah
disetujui oleh American Society of Anesthesiologists merupakan kesempatan bagi
individu untuk membuat contoh mereka sendiri, yang mereka anggap relevan dengan
contoh yang telah diberikan. Untuk para dokter ahli anestesi pediatrik, adanya hipertensi
yang membutuhkan pengobatan pada seorang anak yang berusia 9 tahun (bahkan jika
hipertensi terkontrol) mungkin merupakan suatu penyakit sistemik yang parah dan
termasuk ke dalam Status Fisik American Society of Anesthesiologists kelas III,
sedangkan akan terjadi sedikit argumen mengenai Status Fisik American Society of
Anesthesiologists kelas II untuk kondisi yang sama pada orang dewasa. Contoh yang
telah disetujui oleh American Society of Anesthesiologists menentukan bahwa gagal
ginjal stadium akhir yang sednag menjalani dialisis rutin termasuk ke dalam kategori
Status Fisik American Society of Anesthesiologists kelas III. Namun tanpa kriteria
objektif, maka titik di mana penyakit ginjal kronis bermigrasi dari Status Fisik
American Society of Anesthesiologists kelas II ke kelas III dapat diserahkan kepada
interpretasi subjektif dari para individu. Komorbiditas seperti obstructive sleep apnea
atau mendengkur, kelelahan, apnea yang tampak, tekanan darah, indeks massa tubuh,
usia, lingkar leher, jenis kelamin sebagai alat skrining untuk obstructive sleep apnea,
keganasan, atau kondisi- kondisi khusus pediatrik mungkin seluruhnya dapat saja
menjadi skenario yang wajar bagi masing-masing departemen untuk menentukan
kriteria mereka sendiri dalam rangka meningkatkan objektivitas dan konsistensi tugas.
Penelitian ini bukan tanpa keterbatasan, meskipun ini adalah penelitian online
yang didistribusikan secara nasional. Kami tidak dapat memperkirakan jumlah orang
yang diundang untuk berpartisipasi secara akurat dan dengan demikian kami tidak dapat
melaporkan tingkat respons yang benar dengan metode yang digunakan untuk merekrut
peserta penelitian. Hal ini memungkinkan responden penelitian memiliki motivasi untuk
berpartisipasi sehingga berbeda dengan non-responden. Kami hanya menganalisis
tanggapan dari mereka yang telah menyelesaikan survei. Hal ini memungkinkan
eksklusi dari tanggapan yang tidak lengkap yang dapat menyebabkan suatu bias
potensial pada hasil penelitian. Penggunaan kasus hipotetik sangat penting karena tidak
menjadi perwakilan praktik klinis di mana kemungkinan ada informasi klinis tambahan
yang tersedia untuk mempengaruhi penilaian. Keterbatasan penelitian ini mungkin
berupa ketidakmampuan responden untuk mengubah jawaban mereka setelah beralih ke
pertanyaan berikutnya, namun ini adalah rancangan penelitian yang spesifik untuk
menghindari perubahan pada respons ketika contoh Sistem Klasifikasi Status Fisik
American Society of Anesthesiologists diperkenalkan. Seperti yang telah disebutkan
sebelumnya, penggunaan Status Fisik American Society of Anesthesiologists secara
benar dapat dipandang sebagai suatu hal yang telah melampaui batas. Namun, terdapat
persentase yang lebih besar dari responden yang menjawab dengan benar sebanyak 8
dari 10 kasus yang ada dengan menggunakan contoh Status Fisik American Society of
Anesthesiologists jika dibandingkan dengan definisi saja. Oleh karena contoh-contoh
yang disetujui telah digunakan secara klinis, maka penelitian lebih lanjut di dalam dan
di antara institusi dapat menentukan apakah Sistem Klasifikasi Status Fisik American
Society of Anesthesiologists telah digunakan secara objektif.
Penambahan contoh pada definisi Sistem Klasifikasi Status Fisik American
Society of Anesthesiologists telah meningkatkan jumlah penggunaan American Society
of Anesthesiologists yang tepat di antara semua dokter-dokter dengan pelatihan anestesi
dan responden tanpa pelatihan anestesi, serta memungkinkan kedua kelompok
melakukan praktik tanpa adanya perbedaan. Penggolongan pasien- pasien ke dalam
kategori Status Fisik American Society of Anesthesiologists II dan III diharapkan
mengalami perkembangan melalui penggunaan contoh- contoh yang telah disetujui oleh
American Society of Anesthesiologists ini.