BAB II

STATUS PASIEN

1. IDENTITAS

Nama : Sakinah

Umur : 21

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Bantan no.27 B

Agama : Islam

Pekerjaan : Jualan

Status perkawinan : Belum Menikah

Tanggal MRS : 15-06-2016

Tanggal KRS : ---------

2. ANAMNESIS

Keluhan utama

Nyeri kepala disertai rasa oyong

Telaah : nyeri sejak tadi malam, dirasakan pada bagian depan. Nyeri tak

menentu, hilang timbul. Nyeri seperti ditusuk-tusuk.

Riwayat penyakit terdahulu

- Riwayat penyakit terdahulu : -

- Riwayat penggunaan Obat : -

LAPORAN KASUS NEUROLOGI 1

 ANAMNESA TRAKTUS

Traktus Sirkulatorius : Hipertensi

Traktus Respiratorius :Dalam batas normal

Traktus Urogenitalis : Dalam batas normal

Penyakit Terdahulu dan Kecelakaan : tidak ada, disangkal

Intoksikasi dan Obat-obatan : tidak ada, disangkal

ANAMNESA KELUARGA

Faktor Herediter : tidak ada

Faktor Familier : tidak ada

Lain-lain : tidak ada

ANAMNESA SOSIAL

Kelahiran dan Pertumbuhan: normal

Imunisasi : Lengkap

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Penjualan

Perkawinan dan Anak : belum menikah

3. PEMERIKSAAN JASMANI

PEMERIKSAAN UMUM

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 96 x/i

Frekuensi Nafas : 20x/i

Temperatur :-

Kulit dan Selaput Lendir : -

Kelenjar Getah Bening :

Persendian :-

LAPORAN KASUS NEUROLOGI 2

 KEPALA DAN LEHER

Bentuk dan Posisi :-

Pergerakan : Terganggu pada ekstremitas atas kiri & bawah kanan.

Kelainan Panca Indera : Pandangan kabur pada mata kanan sejak 1

hari yang lalu.

Rongga mulut dan Gigi : -

Kelenjar Parotis :-

Desah : -

Dan lain-lain :-

RONGGA DADA DAN ABDOMEN

Paru-paru

Inspeksi: DBN

Palpasi : DBN

Perkusi : sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen

Inspeksi: simetris, datar

Palpasi : supple, nyeri tekan (+), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : peristaltik (+) normal

GENITALIA

Toucher : Tidak dilakukan pemeriksaa

LAPORAN KASUS NEUROLOGI 3

4. STATUS NEUROLOGI

SENSORIUM

KRANIUM

Bentuk : DBN

Fontanella : DBN

Palpasi : dalam batas normal

Perkusi : dalam batas normal

Auskultasi : dalam batas normal

Transiluminasi : DBN

PERANGSANGAN MENINGEAL

Kaku Kuduk :-

Tanda Kernig :-

Tanda Lasegue : -

Tanda Brudzinski I :-

Tanda Brudzinski II :-

PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL

Muntah: (+) Dengan didahului rasa mual, 1 hari yang lalu

Sakit Kepala :-

Kejang :-

5.SARAF OTAK/NERVUS KRANIALIS

NERVUS I Meatus Nasi Dextra Meastus Nasi Sinistra

Normosmia : DBN DBN

Anosmia : - -

Parosmia : - -

Hiposmia : - +

LAPORAN KASUS NEUROLOGI 4

 NERVUS II Oculi Dextra (OD) Oculi Sinistra (OS)

Visus : + +

Lapangan Pandang

Normal : + +

Menyempit : - -

Hemianopsia : - -

Scotoma : - -

Refleks Ancaman : + +

Fundus Oculi :

Warna : Hiperemis Hiperemis

Batas : - -

Eksavasio : - -

Arteri : - -

Vena : -

NERVUS III, IV, VI Oculi Dextra (OD) Oculi Sinistra (OS)

Gerakan Bola Mata : DBN DBN

Nistagmus : - -

Pupil

Lebar : 6 mm 3 mm

Bentuk : bulat reguler bulat reguler

Refleks cahaya langsung: + +

Refleks cahaya tak langsung: - -

Rima Palpebra : + +

Deviasi Konjugate : SDN SDN

Fenomena Dolls Eye: + +

Strabismus : SDN SDN

LAPORAN KASUS NEUROLOGI 5

 NERVUS V Kanan Kiri

Motorik

Membuka dan Menutup Mulut: SDN SDN

Palpasi otot masseter & temporalis: SDN SDN

Kekuatan gigitan : SDN SDN

Sensorik

Kulit : SDN SDN

Selaput lendir : SDN SDN

Refleks kornea

Langsung : SDN SDN

Tidak langsung : SDN SDN

Refleks Masseter : SDN SDN

Refleks Bersin : SDN SDN

NERVUS VII Kanan Kiri

Motorik

Mimik : Sudut mulut SDN, terpasang ETT SDN

Kerut kening : SDN SDN

Menutup mata : SDN SDN

Meniup sekuatnya : SDN SDN

Memperlihatkan gigi: SDN SDN

Tertawa: SDN SDN

NERVUS VIII Kanan Kiri

Auditorius

Pendengaran : TDP TDP

Test Rinne : TDP TDP

Test Weber : TDP TDP

Test Schwabach : TDP TDP

LAPORAN KASUS NEUROLOGI 6
 Vestibularis

Nistagmus : TDP TDP

Reaksi Kalori : TDP TDP

Vertigo : - -

Tinnitus : - -

NERVUS IX, X

Pallatum mole : simetris

Uvula : medial

Disfagia : -

Disartria :-

Disfonia :-

Refleks Muntah : TDP

Pengecapan 1/3 belakang : TDP

NERVUS XI

Mengangkat bahu : TDP

Fungsi otot sternokleidomastoideus: TDP

NERVUS XII

Lidah

Tremor : -

Atrofi :-

Fasikulasi :-

Ujung lidah sewaktu istirahat :-

Ujung lidah sewaktu dijulurkan : -

LAPORAN KASUS NEUROLOGI 7

 6. SISTEM MOTORIK

Trofi : normotrofi

Tonus : normotonus

Kekuatan Otot :

ESD:55555/55555 ESS: TDP Fraktur

EID: TDP EIS: 55555/55555

Sikap (Duduk-Berdiri-Berbaring) :Hanya dapat berbaring

Tremor : -

Khorea : -

Ballismus : -

Mioklonus : -

Ateotsis : -

Distonia: -

Spasme : -

Tic :-

Dan lain-lain :-

TES SENSIBILITAS

Eksteroseptif : DBN

Propioseptif : DBN

Fungsi kortikal untuk sensibilatas

Sterognosis : DBN

Pengenalan 2 titik : DBN

Grafestesia : DBN

LAPORAN KASUS NEUROLOGI 8

 REFLEKS

Refleks Fisiologis Kanan Kiri

Biceps : + +

Triceps : + +

Radioperiost :SDN SDN

APR : SDN +

KPR : + +

Strumple : TDP TDP

Refleks Patologis

Babinski : - -

Oppenheim : - -

Chaddock : - -

Gordon : - -

Schaeffer : - -

Hoffman Tromner : - -

Klonus Lutut : - -

Klonus Kaki : - -

Refleks Primitif : -/-

LAPORAN KASUS NEUROLOGI 9

 KOORDINASI

Lenggang : SDN

Bicara : SDN

Menulis: SDN

Percobaan Apraksia : SDN

Mimik : SDN

Test telunjuk-telunjuk : SDN

Tes Telunjuk-hidung : SDN

Diadokhinesia : SDN

Tes tumit-lutut : SDN

Tes Romberg : SDN

VEGETATIF

Vasomotorik : DBN

Sudomotorik : DBN

Pilo-erektor : TDP

Miksi : DBN, via kateter

Defekasi : BAB (-) selama dirawat di RS

Potensi dan Libido : DBN

VERTEBRA

Bentuk

Normal : DBN

Scoliosis : tidak ada kelainan

Hiperlordosis : tidak ada kelaianan

Pergerakan

Leher : DBN

Pinggang : DBN

LAPORAN KASUS NEUROLOGI 10

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Laseque : tidak ada nyeri/kelainan

Cross Laseque : tidak ada nyeri/kelainan

Tes Lhermitte : tidak ada nyeri/kelainan

Test Naffziger : tidak ada nyeri/kelainan

GEJALA-GEJALA SEREBELLAR

Ataksia : -

Disartria :-

Tremor : -

Nistagmus ;-

Fenomena Rebound :-

Vertigo : -

Dan lain-lain :-

GEJALA-GEJALA EKSTRAPRAMIDAL

Tremor :-

Rigiditas :-

Bradikinesia :-

Dan lain-lain :-

FUNGSI LUHUR

Kesadaran Kualitatif :+

Ingatan Baru :+

Ingatan Lama :+

Orientasi

LAPORAN KASUS NEUROLOGI 11

 Diri :+

Tempat : +

Waktu : +

Situasi : +

Intelegensia :+

Daya Pertimbangan :+

Reaksi Emosi :+

Afasia

Represif: SDN

Ekspresif : SDN

Apraksia : SDN

Agnosia

Agnosia visual : -

Agnosia jari-jari : -

Akalkulia :-

Disorientasi Kanan-Kiri : -

4.1 Kesimpulan

Setelah dilakukan Anamnese, pada pasien mengeluh nyeri kepala disertai

rasa berputar sejak tadi malam. Nyeri kepala dirasakan di bagian depan dan hilang

timbul. Nyeri kepala seperti ditusuk-tusuk. Os mengalami kecelakaan. Pada

pemeriksaan terdapat pandangan kabur pada kedua mata, os mengalami nyeri

tekan pada perut kanan bawah, terdapat muntah dan didahului oleh rasa mual.

Pada ekstremitas terdapat fraktur pada ekstremitas atas dextra. Dan os juga

mengaku mengalami vertigo. Pada pemeriksaan reflex, tidak terdapat kelainan.

DIAGNOSA

DIAGNOSA FUNGSIONAL :

DIAGNOSA ETIOLOGIK :

DIAGNOSA ANATOMIK :

LAPORAN KASUS NEUROLOGI 12

DIAGNOSA KERJA: Gangguan Post Trauma Kapitis

PENATALAKSANAAN :

IVFD RL 20gtt/i

Injeksi Ranitidine 1 amp/12 jam

Vastigo 3x1

Ceftriaxone 2x1

LAPORAN KASUS NEUROLOGI 13