LAPORAN KASUS

DISUSUN OLEH :
II AISAH
( 15360435)
IRVAN HABIBI
( 15360437)
M. ILHAM PANGESTU
(15360372)

PEMBIMBING :
D R . L U H U A TAP I S H E R U , S P.S

1.1.

STATUS PASIEN

IDENTITAS PRIBADI

Nama :NyS

Umur:44Tahun(01-01-1972)
Jeniskelamin :Perempuan
SukuBangsa :Melayu
Alamat :Jl.BantanNo115Ling02Medan
Agama :Islam
Pekerjaan :IRT
Statusperkawinan :SudahMenikah
TanggalMRS :25Desember2016
TanggalKRS :

1.2. ANAMNESIS
KeluhanUtama

:Tidakbisamembukamatasebelah

kanan
Telaah :PasiendatangkeRumahSakitHajiMedandiantar
keluarganyadengankeluhanmatasulitmembukasejak7hari
yanglalu,osmengakuawalnyadiamerasakannyeriditengkuk
danmenjalarkekepaladankeesokanharinyamengalami
kesulitanmembukamatasebelahkanansecaratibatiba.

Riwayatpenyakitterdahulu :hipertensi
RiwayatpenggunaanObat :tidakditemukan

ANAMNESA TRAKTUS
TraktusSirkulatorius

:Hipertensi
TraktusRespiratorius
:DalamBatasnormal
TraktusDigestivus
:DalamBatasnormal
TraktusUrogenitalis
:dalambatasnomal
PenyakitTerdahulu
:tidakditemukan
IntoksikasidanObat-obatan :Tidakdijumpai

ANAMNESA KELUARGA

FaktorHerediter :

FaktorFamilier
Lain-lain

:-

ANAMNESA SOSIAL

KelahirandanPertumbuhan :Normal

Imunisasi :Tidakjelas

Pendidikan :SMA
Pekerjaan :IRT

PEMERIKSAAN JASMANI
PEMERIKSAAN UMUM

TekananDarah
:190/110mmHg
Nadi
:80x/i
FrekuensiNafas
:28x/i
Temperatur
:36oC
KulitdanSelaputLendir:Dalambatasnormal
KelenjarGetahBening :Dalambatasnormal
Persendian
:Baik

KEPALA DAN LEHER

BentukdanPosisi:Normocepali
Pergerakan :Normal
KelainanPancaIndera :(+)tidakbisamembukamata

sebelahkanan
RonggamulutdanGigi :Dalambatasnormal
KelenjarParotis :Dalambatasnormal
Desah :Tidakada
Danlain-lain :Tidakada

RONGGA DADA DAN ABDOMEN

PARU-PARU

Inspeksi :Simetriskanan=kari

Palpasi :Stemfremituskanan=kari

Perkusi :Sonordikedualapangparu

Auskultasi :Vesikuler
ABDOMEN

Inspeksi :Simetris.

Palpasi :Nyeritekansuprasimfisis

Perkusi :Timpani

Auskultasi :Peristaltikususnormal
GENITALIA

Toucher :Tidakdilakukanpemeriksaan

STATUS NEUROLOGI
SENSORIUM

: ComposMentis

KRANIUM

Bentuk
:Normocephali
Fontanella
:Tertutup,Keras
Palpasi
:Tidakdilakukanpemeriksaan
Perkusi
:Tidakdilakukanpemeriksaan
Auskultasi
:Tidakdilakukanpemeriksaan
Transiluminasi :Tidakdilakukanpemeriksaan

PERANGSANGAN MENINGEAL

KakuKuduk :-

TandaKernig :
TandaLasegue:
TandaBrudzinskiI :
TandaBrudzinskiII :PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL

Muntah :
SakitKepala :
Kejang :

SARAF OTAK/NERVUS KRANIALIS

NERVUS I

Meatus Nasi Dextra Meastus

Nasi Sinistra
Normosmia:(+) (+)

Anosmia:
Parosmia :
Hiposmia : -

NERVUS II

Oculi Dextra (OD)

Sinistra (OS)
Visus
: Tidakdilakukanpemeriksaan
LapanganPandang
Normal
:
Menyempit : (+)
(+)
Hemianopsia :
Scotoma
:
RefleksAncaman:
(+)
(+)

Oculi

FundusOculi :
Warna
:
Batas

:
Ekstavasio
Arteri
:
Vena
:

TidakDilakukanPemeriksaan
TidakDilakukanPemeriksaan
TidakDilakukanPemeriksaan
:
TidakDilakukanPemeriksaan
TidakDilakukanPemeriksaan
TidakDilakukanPemeriksaan

NERVUS III, IV, VI

Oculi Dextra (OD)

(OS)
GerakanBolaMata : (-) (+)
Nistagmus : - Pupil
Lebar : 5mm 3mm
Pupil : anisokor isokor
Reflekscahayalangsung: (-) (+)
Reflekscahayataklangsung: (-) (+)
RimaPalpebra : DBN DBN
DeviasiKonjugate
: - FenomenaDollsEye
: - Strabismus : - -

Oculi Sinistra

NERVUS

Kanan Kiri

Motorik
MembukadanMenutupMulut

: (+) (+)
Palpasiototmaseterdantemporal: (+)
(+)
Kekuatangigitan : maksimal maksimal
Sensorik
Kulit

: DBN DBN
Selaputlendir : DBN DBN

Reflekskornea
Langsung : (-) (+)
Tidaklangsung : (-) (+)
Refleksmaseter : DBN DBN
Refleksbersin : : TidakDilakukanPemeriksaan

NERVUS VII
Motorik

Kanan

Kiri

Mimik

: + +
Kerutkening : + +
Menutupmata : + +
Memperlihatkangigi: + +
Sudutmulut :SudutMulutSimetris
Sensorik
Pengecapan2/3depanlidah: DBN
Produksikelenjarludah
Hiperakusis

DBN

: Refleksstapedial : DBN DBN

ERVUS VIII Kanan Kiri

Auditorius
Pendengaran : + +
TestRinne : TidakDilakukanPemeriksaan
TestWeber : TidakDilakukanPemeriksaan
TestSchwabach : TidakDilakukanPemeriksaan
Vestibularis
Nistagmus : ReaksiKalori :
Vertigo :
Tinnitus :

- - -

- -

NERVUS IX, X

Pallatummole :Normal
Uvula:Medial
Disfagia :Disartria:Disfonia :RefleksMuntah :TDP
Pengecapan1/3belakang :TDP

NERVUS XI

Mengangkatbahu:(+)
FungsiototSternokleidomastoideus:DBN

NERVUS XII
Lidah
Tremor :Atrofi:Fasikulasi

:Ujunglidahsewaktuistirahat :Medial
Ujunglidahsewaktudijulurkan :Medial

SISTEM

MOTORIK Kanan Kiri

Trofi : Normotrofi Normotrofi
Tonus : Normotonus Normotonus
KekuatanOtot :

ESD :55555/55555 ESS :55555/55555

EID :55555/55555 EIS :55555/55555

GerakanSpontanAbnormal
Tremor :Khorea :Ballismus :Mioklonus :Ateotsis :Distonia :Spasme :Tic
:Danlain-lain :-

TES SENSIBILITAS
Eksteroseptif

:Nyeri(+),Raba(+),Suhu(TDP)

Propioseptif

:Sikap(berbaring),Gerak(+),

tekan(+)
Fungsikortikaluntuksensibilatas
Stereognosis
:NORMAL
Pengenalan2titik
:TDP
Grafestesia
:NORMAL

REFLEKS
Refleks Fisiologis Kanan
Biceps : ++
++
Triceps
: ++
++
Radioperiost
APR

:
KPR
:
Strumple

:
++
++
:

++

++
++
++

++

++

Kiri

Refleks Patologis Kanan

Babinski : - Oppenheim :

- Chaddock : - Gordon : - Schaeffer : - HoffmanTromner : - KlonusLutut : - KlonusKaki

: - Refleks Primitif : -

Kiri

KOORDINASI
Bicara

:Normal
Menulis
:Tidakdilakukanpemeriksaan
PercobaanApraksia :Tidakdilakukanpemeriksaan
Mimik
:+(Normal)
Testtelunjuk-telunjuk :+
TesTelunjuk-hidung:+
Testumit-lutut
:+
TesRomberg
:Tidakdilakukanpemeriksaan

EGETATIF
Vasomotorik

:Tidakdilakukanpemeriksaan
Sudomotorik :Berkeringat
Pilo-erektor:Tidakdilakukanpemeriksaan
Miksi :+
Defekasi :+
PotensidanLibido :Tidakdilakukanpemeriksaan

VERTEBRA
Bentuk
Normal :+
Scoliosis :Hiperlordosis :Pergerakan
Leher :+
Pinggang :+

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Laseque :CrossLaseque :TesLhermitte :TestNaffziger :-

GEJALA-GEJALA SEREBELLAR

Ataksia :(-)
Disartria:(-)
Tremor :(-)
Nistagmus :(-)
FenomenaRebound :(SDN)
Vertigo :(-)
Danlain-lain :(-)

GEJALA-GEJALA

EKSTRAPRAMIDAL

Tremor :(-)
Rigiditas :(-)
Bradikinesia :(-)
Danlain-lain :(-)

FUNGSI LUHUR
KesadaranKualitatif :ComposMentis
IngatanBaru :Baik
IngatanLama :Baik
Orientasi Diri :Baik
Tempat :Baik
Waktu:Baik
Situasi :Baik
Intelegensia :TDP
DayaPertimbangan :TDP
ReaksiEmosi:TDP
Afasia :Agnosia
Agnosiavisual :TDP
Agnosiajari-jari :TDP
Akalkulia :TDP
DisorientasiKanan-Kiri :TDP

 Nama : Samsiarni
Tgl

: 26/12/2016 10:33

PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM

Jenis pemeriksaan

Hasil

Satuan Nilai Rujukan

Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin

14.5 g/dl 13-18

Hitungeritosit 4.7 10^6/L 4.5-6.5
HitungLeukosit 10.800
Hematokrit
41.1
HitungTrombosit
245.000
Indek eritrosit
MCV 88.0 fL
80-96
MCH 30.9 Pg 27-31
MCHC
Hitung Jenis Leukosit
Eusinofil
Basofil
N.Stab

Nama : Samsiarni
Tgl

: 30/12/2017

CT SCAN Kepala tanpa kontras potongan axial dengan interval slice 10 mm

Jaringanlunakekstracalvarialdanoscalvarialmasihmemberikanbentukdandensitasyangnormal.
Sulkikortikalis,fissuresylviidanfissureinterhemisfertidakmelebar.
Ruangsubarachnoidtampaknormal.
Sistemavertikeltampakmelebar.
Tidaktampaklesipatologisdiparenkimcerebri,cerebellum,danbatangotak.
Sinusparanasalyangterskeningtidaktampakkelainan.
Orbitaldanronggaretroorbitaltidaktampakkelainan.
Mastoidaircellmasihcerah.

Concl :
Hydrocephalus non komunikans ringan.
Tidak tampak SOL intracranial

1.3 KESIMPULAN PEMERIKSAAN

KeluhanUtama

:Tidakbisamembukamatasebelahkanan
Telaah :PasiendatangkeRumahSakitHajiMedandiantar
keluarganyadengankeluhanmatasulitmembukasejak7hari
yanglalu,osmengakuawalnyadiamerasakannyeriditengkuk
danmenjalarkekepaladankeesokanharinyamengalami
kesulitanmembukamatasebelahkanansecaratibatiba.

Riwayatpenyakitterdahulu :hipertensi
RiwayatpenggunaanObat :tidakditemukan

DIAGNOSA FUNGSIONAL :PtosisOculiDextra

DIAGNOSA ANATOMI :Mesencephalon
DIAGNOSA ETIOLOGIK :Hipertensi+GangguanElektrolit
DIAGNOSA KERJA :SecondaryHeadach+PNIIIDextratipeUMNe.cdd/

PerdarahanIntracanialo/Stroke+GangguanElektrolit

PENATALAKSANAAN :
HeadElevation30O
IVFDRL20gtt/i
Inj.Dexametason1amp/8jam
Inj.Ranitidin1amp/12jam
Inj.Furosemid1amp/12jam
Amlodipin10mg1x1
Ars600mg2x1
Paracetamol500mg3x1