ASUHAN KEPERAWAN GINEKOLOGI /SISTEM REPRODUKSI

A. PENGKAJIAN
I. Identitas Diri Klien : Istri Suami
Nama Klien :
Umur Klien :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tgl MRS : jam :
Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi :
II. Status Kesehatan saat ini
A. Data Subyektif
1. Keluhan utama :

2. Riwayat Haid : Menache : Tahun

Siklus : Hari ,Teratur/Tidak Teratur
Lama : Hari,Jumlah; cc
Masalah
Haid:.
HPHT :
Keluhan saat haid : Disenorhea / Spoting/ Menorrhagia
3. Riwayat Obstetri :
Persalinan anak hidup anak mati Abortus :
Anak terkecil umur :
4. Riwayat penyakit yang pernah diderita/operasi ;
Pernah dirawat : kapan : dimana
Pernah operasi : kapan : dimana:

5. Riwayat Ginekologi:
Infertilitas/ infeksi virus / PMS / Endomeriosis / polip serviks / kanker
kandungan / Operasi kandungan / perkosaan / DUB

6. Riwayat penyakit keluarga (ayah, ibu) yang pernah menderita sakit :

..............................................................................................................................
......
7. Status perkawinan : ya / tidak
Kawin : kali, kawin usia : tahun, lama menikah : tahun
 8. Riwayat psiko sosial ekonomi
- Respon klien dan keluarga terhadap penyakit yang diderita :

- Pengambilan keputusan dalam keluarga :

- Penghasilan keluarga :

9. Riwayat KB dan rencana KB

- Metode yang pernah dipakai : , lamanya : bulan/tahun
- Rencana selanjutnya :

10. Pola Fungsi Kesehatan

- Pola Nutrisi :
- Pola Eliminasi
BAK : X/hari, warna :
BAB : X/hari, karakteristik : lembek/ keras / warna
- Pola Aktivitas
- Pola istirahat :
- Pola personal hygiene :
- Pola aktivitas seksual : X/minggu/bulan, keluhan:

B. DATA OBYEKTIF

III. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kanak-kanak :
b. Kecelakaan :
c. Pernah dirawat:
d. Operasi :
2. Alergi
a. Tipe :
b. Reaksi :
c. Tindakan :
3. Imunisasi
a. Tipe :
b. Reaksi :
c. Tindakan :
4. Kebiasaan : Merokok/Kopi/Obat/Alcohol/Lain-lain;..
Lamanya :
IV. Pemeriksan fisik dan keluhan fisik yang dialami
Keadaan umum ;
Kesadaran :
Vital Sign :
Kepala :
Bentuk :
Keluhan yang berhubungan : Pusing/Sakit
kepal/..
Mata :
Ukuran Pupil :
Isokor :
Reaksi terhadap cahaya :
Akomodasi :
Bentuk :
Konjungtiva :
Fungsi Penglihatan : Baik/Kabur/Tidak Jelas
Tanda-tanda radang :
Pemeriksaan Mata akhir :
Operasi :
Kacamata :
Lensa kontak :
Hidung :
Reaksi Alergi :
Cara mengatasinya :
Pernah mengalami flu :
Bagaimana frejuensinya dalam setahun:
Sinus :
Perdarahan :
Mulut dan tenggorokan :
Gigi- Geligi :
Kesulitan atau gangguan bicara:
Kesulotan menelan :
Pemeriksaan gigi terakhir :
Pernafasan :
Suara paru :
Pola nafas :
Batuk :
Sputum :
Nyeri :
Kemampuan melakukan aktivitas:
Batuk darah :
Rontgen foto terakhir :
Hasil :
Sirkulasi :
Nadi perifer :
Capillary refill time :
Distensi vena jugularis :
Suara jantung :
Suara jantung tambahan :
Suara jantung (monitor) :
Nyeri :
Odema :
Palpitasi :
Baal :
Perubahan warna(kulit/kuku/bibir) :
Clubbing finger :
Keadaan ekstremitas :
Sinkop :
Nutrisi :
Berat badan :
Tinggi badan :
Status Gizi :
Nafsu makan :
Rasa Mual :
Muntah :
Intake Cairan :
Eliminasi :
BAB :
Pola Rutin :
Penggunaan pencahar :
Coloctomy atau ileostomy :
Konstipasi atau obstipasi :
Diare :
BAK :
Pola Rutin :
Inkotinensia :
Infeksi :
Hematuria :
Kateter :
Urin Output :
 Reproduksi : Kehamilan G.,P,A

No. Gg. Proses Lama Tempat Masalah Masalah Nifas Masalah Keadaan
Anak Kehamilan persalinan Persalinan Persalinan persalinan dan Laktasi Bayi saat ini
/penolong
 A. Inspeksi
1. Mamae : Simetris/asiemtris
Bentuk pembesaran
Putting susu/Aerola mamae
2. Abdomen : Permukaan perut
Gerakan dinding perut
3. Vagina : warna.pengeluaran cairan.
4. Vulva : warna.pembengkakan ya/tidak
5. Servik : warna.pembukaan.
6. Portio : warna.permukaan.

B. Palpasi
1. Mammae : Konsitensipengeluaran cairan
2. Abdomen : tempat nyeri tekan.
Bagian perut tegang
Benjolan/pembesaran pada daerah perut
C. Pemeriksaan dalam
1. Portio :..
2. Corpous uteri :..
3. Papsmear :..kapan.

V. Kesehatan Lingkungan
Kebersihan :
Bahaya :
Polusi :

VI. Psikososial
1. Pola pikir yang digunakan
a. Alat bantu yang digunakan :
( ) Kacamata
( ) Alat Bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami
( ) sering pusing
( ) menurunnya sensitifitas terhadap sakit
( ) menurunnya sensitifitas terhadap panas/dingin
( ) membaca/menulis
2. Persepsi diri
Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
Harapan setelah menjalani perawatan :
Perubahan yang dirasa setelah sakit :
3. Suasana Hati
Rentang perhatian :
4. Hubungan atau Komunikasi
a. Bicara
( ) Jelas
( ) Relevan
( ) Mampu mengekspresikan
( ) Mampu mengerti orang lain
b. Tempat Tinggal
( ) Sendiri
( ) Bersama orang lain,
yaitu
Kehidupan Keluarga
Adat Istiadat yang dianut
Pembuat keputusan dalam keluarga
Pola komunikasi
Keuangan
( ) Memadai
( ) Kurang

Kesulitan dalam keluarga

( ) Hubungan dengan orang tua

( ) Hubungan dengan sanak keluarga

( ) Hubungan perkawinan

5. Kebiasaan Seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut
( ) Fertilitas
( ) Libido
( ) Ereksi
( ) Menstruasi
( ) Kehamilan
( ) Alat Kontrasepsi
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual
c. Masalah kebiasaan seksual yang dialami
6. Pertahanan Koping
Pengambilan keputusan
( ) sendiri
( ) dibantu orang lain, sebutkan:
Yang disukai tentang diri sendiri.
Yang ingin diubah dalam kehidupan..
Yang dilakukan jika stress
 ( ) Pemecahan masalah
( ) makan
( ) tidur
( ) makan obat
( ) cari pertolongan
( ) lain-lain ( missal: marah.diam,dll), sebutkan:
Apa yang dilakukan perawat agar anda aman dan nyaman
7. System Nilai-Kepercayaan
Siapa/apa sumber kekuatan:
Apakah Tuhan,Agama,kepercayaan penting untuk anda:
Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)
Sebutkan:.
Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit,
Sebutkan:..
8. Tingkat perkembangan
Usia :
Karakteristik :
DATA LABORATORIUM

Tanggal dan Jenis pemeriksaan Hasil dan nilai Normal Interprestasi

PENGOBATAN

Tanggal Jenis Terapi Rute Terapi Dosis Indikasi Terapi

Hasil pemeriksaan diagnostic lain :

Persepsi klien terhadap penyakit :

Kesan perawat terhadap klien :

Patofisiologi Singkat :
Kesimpulan :

Daftar Pustaka
Analisa Data

Data Kemungkinan Penyebab Masalah

Diagnosa Keperawatan

1. .
2. .
3. .
4. .
Rencana, Implementasi,Evaluasi :

Tanggal/jam Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi

Keperawatan (SOAP)