SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. MARIYADI

NIP : 19610914 199003.1.006
Jabatan : Direktur RSUD Kabupaten Karanganyar
Menjelaskan bahwa :
Nama : NUR MISKIYAH, SKM
Jabatan : Ka. Instalasi Kesehatan Lingkungan RSUD Kab. Karanganyar
Membuat resume atas kegiatan yang telah dilaksanakan selama 5 ( lima ) tahun mulai dari tahun 2012 sd 2016 sebagai berikut :

KEGIATAN TAHUN
KEGIATAN DISKRIPTIF PEROLEHAN SKP TAHUN
No
PENDUKUNG 2012 2013 2014 2015
1 Penyiapan Per UU an 1 Pedoman Teknis Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit Daftar kebijakan 3
Kelas C; Kementrian Kesehatan RI Th. 2010
2 Undang-Undang RI Nomor 44 Th. 2009
3 Permenkes RI No. 1204/Menkes/SK/X/2004 Tentang
Persyaratan Kesehatan Lingkungan
4 PPI
5 PERMENLH
Dari kajian peraturan , dilanjutkan dengan membuat
Kebijakan dan prosedur

2 Penyehatan
a. Pengawasan kualitas Media
Lingkungan ( air pangan,
sarana bangunan )
1) Survailance Membuat kegiatan pengambilan sampel kualitas Jadwal 2 2
lingkungan ( air bersih, limbah, usap alat, linen,ac, pengambilan
udara ruang ) sampel
Dengan dasar :
1. Jumlah sampel sesuai dengan zona dan
Proporsional
Sarana.
2. Penjadwalan : limbah :12 kl, air bersih : 4 bulan
3. Memandu saat pengambilan sampel.

2) Analisis Resiko

3) Rekomendasi Tindak Lanjut

b. Perlindungan kualitas media

lingkungan ( air,pangan,
sarana dan bangunan )
1) Pengembangan teknologi tinggi SK Tim PPTK
Sebagai ketua tim dalam memandu kegiatan 3
Pembangunan IPAL

c Pemantauan Kualitas Media

 Lingkungan (udara dan tanah)
1) Survailance Menentukan pengambilan sampel udara ambien di - Jadwal 3 3
lingkungan RS . pengambilan
Penentuan lokasi berdasar zona : sangat beresiko, sampel
resiko sedang dan resiko ringan. Kesimpulan hasil : Hasil sampel
kualitas udara sesuai dengan baku mutu ambien.

KEGIATAN DISKRIPTIF PEROLEHAN SKP TAHUN

No
PENDUKUNG 2012 2013 2014 2015

d Pencegahan penurunan
kualitas media lingkungan
( udara dan tanah )
1). Rekayasa lingkungan

3 Pengamanan
a Pengurangan dan penangan Beberapa kegiatan yang telah dilakukan :
sampah sesuai
perundang-undangan membuat kebijakan dan alur tentang penanganan MOU dengan
- sampah DKP
- Penyediaan sarana tempat sampah sesuai Alur , Kebijakan
warna dan lokasi
- pembuatan kompos

b Proses pengolahan limbah

Fasyankes ( di RS)
1) limbah cair

2) limbah padat Bekerja sama dengan pihak III dan selalu melakukan MOU
laporan manifest
c Pengawasan terhadap limbah
( padat, cair, gas) pada
fasyankes / RS
1) Memenuhi UU Rekap hasil
Rutin mengadakan pemeriksaan sampel limbah cair/bulan pemeriksaan 3 3
hasil memenuhi baku mutu limbah

4 Pengendalian Dilakukan Terhadap

Vektor Dan Binatang Pembawa
Penyakit :
a Pengendalian vektor dan binatang
pembawa penyakit dengan metode
1 Pemasangan perangkap Bekerja sama dengan pihak ke III MOU
b Pengendalian vektor dan binatang
pembawa penyakit dengan metode
bahan kimia

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Kabupaten Karanganyar
 dr. MARIYADI
NIP. 19610914.199003.1.006
P TAHUN
2016 Jumlah
3

2 6

3
 3 9

P TAHUN
2016 Jumlah

3 3

1 1

3 9

34
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr MARIYADI
NIP : 19610914 199003.1.006
Jabatan : Direktur RSUD Kabupaten Karanganyar
Menjelaskan bahwa :
Nama : Nur Miskiyah
Jabatan :Ka. Instalasi Kesehatan Lingkungan RSUD Kab. Karanganyar
Membuat resume atas kegiatan yang telah dilaksanakan selama 5 ( lima ) tahun mulai dari tahun 2012 sd

KEGIATAN TAHUN 2015

NOKEGIATAN DISKRIPTIF
Penyiapan Per 1. Pedoman Teknis Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit
1 UU an
Kelas C; Kementrian Kesehatan RI th 2010
2. Undang-Undang RI Nomor 44 Th. 2009 Tentang Rumah
Sakit
3. Permenkes RI No. 1204/Menkes/SK/X/2004 Tentang
persyaratan Kesehatan Lingkungan.
4. PPI
5. PERMENLH
Dari kajian peraturan , dilanjutkan dengan membuat Kebijakan

dan prosedur.
2 Penyehatan
a. Pengawasan

kualitas Media
Lingkungan (
air
pangan,sarana
bangunan )
1) Membuat kegiatan pengambilan sampel kualitas lingkungan
Survailance
 ( air bersih, limbah, usap alat, linen, ac, udara ruang ) dengan

dasar :1. Jumlah sampel sesuai dengan zona dan

prtoporsional
sarana.
2. Penjadwalan : limbah :12 kl, air bersih : 4 bulan
3. Memandu saat pengambilan sampel.

2) Analisis Membuat kajian dari hasil sampel pemeriksaan dengan

Resiko
pedoman dari standar .

3)Rekomendasi

Tindak Lanjut

b. Perlindungan
kualitas media
lingkungan
( air,pangan,
sarana dan
bangunan )
1) Sebagai ketua tim dalam memandu kegiatan pembangunan
Pengembangan
teknologi tinggi
IPAL.

c. Pemantauan
Kualitas Media
Lingkungan
( udara dan
tanah )
1) Survailance Menentukan pengambilan sampel udara ambien dilingkungan

RS . Penentuan lokasi berdasar zona : sangant beresiko,

resiko sedang dan resiko ringan. Kesimpulan hasil :
kualitas udara sesuai dengan baku mutu ambien.

d. Pencegahan
penurunan
kualitas media
 lingkungan
( udara dan
tanah )
1). Rekayasa
lingkungan

3 Pengamanan
a. Pengurangan beberapa kegiatan yang telah dilakukan :

dan penangan

sampah sesuai
perundang- - membuat kebijakan dan alur tentang penanganan sampah
undangan
- Penyediaan sarana tempat sampah dengan pemasangan

stiker
- pembuatan kompos

b. Proses
pengolahan
limbah
Fasyankes ( di
RS)
1) limbah Kegiatan yang dilakukan : pengecekan bak dan komponen ,
cair
kontrol dan pembubuhan bahan aktif, pengukuran debit,
pengecekan saluran, pemeriksaan limbah cair tiap bulan
2) limbah Bekerja sama dengan pihak III dan selalu melakukan
padat
laporan manifest
c.Pengawasan
terhadap limbah
( padat, cair
gas) pada

fasyankes / RS
1) Memenuhi Rutin mengadakan pemeriksaan sampel limbah cair / bulan
UU
hasil memenuhi baku mutu

Pengendalian
Dilakukan
Terhadap
4 Vektor
Dan Binatang
Pembawa
Penyakit :
a.
Pengendalian
vektor dan
binatanng
pembawa
penyakit
dengan metode
1. Bekerja sama dengan puhak ke III
Pemasangan
perangkap
b.
Pengendalian
vektor dan
binatanng
pembawa
penyakit
dengan metode
bahan kimia
 Karanganyar
( lima ) tahun mulai dari tahun 2012 sd 2016 sebagai berikut :

Perolehan SKP Tahun

Pendukung 2012 2013 2014 2015 2016 Jumlah
Daftar kebijakan
3 3
Daftar prosedur

Jadwal pengambilan
2 2 2 6
sampel

Kajian hasil

SK Tim PPTK

3 3

Jadwal pengambilan
2 2 2 2 8
sampel
Hasil sampel
Data tempat sampah
0
dan MOU

alur , Kebijakan

Rekap pengecekan
3

MOU
1 1

Rekap hasil pemerik

2 2 2 2 2 10
saan limbah
MOU

35
 BUKTI FISIK DATA PEMBELAJARAN

A. PENDIDIKAN FORMAL
NO PENDIDIKAN TAHUN KELULUSAN
1 D3 ( APK TS ) 1989
2 Sarjana Kesehatan Masyarakat 2009

B. PELATIHAN FORMAL DAN NON FORMAL

NO NAMA KEGIATAN TEMPAT TGL Lama JPL

1 Pelatihan PPI tingkat dasar RSUP dr Sarjito 27-29 Nop.2012 30

angkatan XII Yogyakarta

2 Seminar & workshop RSUP DR. kariadi 16-17 April 2014 19

Pelayanan sterilisasi central semarang
menuju standart akreditasi

3 Pelatihan & workshop Laundry RSU PKU Muhammadiyah 4-5 Nopember 2016
RS Surakarta

4 Seminar Poltekes Kemenkes Yogyakarta 17 Mei 2016

Peranan Tenaga Kesehatan Poltekes Kemenkes Yogyakarta
Dalam Pencegahan & Pengendalian

5 Lokakarya P2KBTKL & Pelatihan Semarang 17 September 2016

Evaluasi Kemampuan

6 Seminar Nasional Pengelolaan Semarang 17 Desembr 2016

Limbah B3 & Implementasinya
Dlm rangka akreditasi Fasyankes
skp

2
 FORMULIR ISIAN VERIFIKASI
PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Tim Verifikasi Kabupaten Karanganyar, menerangkan :
Nama Karni, SKM
Nomor STR 14 12 5 2 1 12-0109812
Nomor KTA
Tempat Bekerja Puskesmas Jumantono
Bidang Kerja Kesehatan Lingkungan
Masa beraku STR 25 Mei 2017

Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan selama 5 tahun, terhitung

mulai tgl 1 April 2012 Sd tgl 25 Mei 2017 Memperoleh satuan kredit profesi , dengan perincian
sebagai berikut :

A. PEMBELAJARAN

a Formal
NO PENDIDIKAN TAHUN KELULUSAN
1 D3 ( APK TS ) 1992
2 Sarjana Kesehatan Masyarakat 2005

Lampiran karya ilmiah/karya tulis

Judul tulisan Menuju Desa SBS ( Stop Buang Air Besar Sembarangan )

b. Pelatihan Formal

No URAIAN Nilai SKP

Peserta Narasumber 2 Moderator

1 Seminar Implementasi Green Hospital 1

2 Seminar Nasional " Pengelolaan
Limbah B3 dan Implementasinya dalam
Rangka Akreditasi Fasilitas Pelayanan 2
Kesehatan "Peranan Tenaga Kesehatan
3 Lokakarya P2KBTKL & Pelatihan
Evaluasi Kemampuan 2
4 Seminar Kesehatan Lingkungan dalam
rangka Musyawarah Daerah HAKLI 4

Jumlah
 Pelatihan Non Formal

No IPTEK DETEKSI DINI Nilai SK Perolehan

Spesifik
Non Spesifik
IPTEK TEPAT GUNA
Spesifik
Non Spesifik

B PROFESIONALITAS

NO TUGAS POKOK DAN FUNGSI NiLai SKP Perolehan

Ketua Anggota Kontributor SKP
1 Penyiapan Per UU an ( NSPK) 3 2 1 3
2 Penyehatan
a Pengawasan Kualitas Media Lingkungan
( air,pangan , sarana dan bangunan)
1). Survailans 2 1 1 2
2). Uji Laboratorium 2 1 1
3). Analisa resiko 3 2 1
4) Rekomendasi Tindak Lanjut 3 2 1
b Perlindungan Kualitas Media lingkungan
( air,pangan , sarana dan bangunan)
1). KIE ( pembrdayaan) 3 2 1
2). Pengembangan TTG 3 1 1 3
3). Rekayasa lingkungan 3 1 1
4). Pemeriksaan penjamah pangan 3
dan penggunaan APD
c. Peningkatan Kualitas media Lingkungan
1). Air ,Filtrasi, edimentasi,Airasi 3 2 1
dekontaminasi, desinfeksi
2) Pangan KIE,rekayasa teknologi 3 2 1
pengolahan pangan
3) Sarana dan bangnan : KIE dan 3 2 1
Pengembangan TTG
d. Pemantauan kualitas media
Lingkungan ( udara dan tanah)
1). Survailans 3 2 1 3
2). Uji Laboratorium 3 2 1
3). Analisis Resiko 3 2 1
4)Rekomendasi dan Tindak Lanjut
e. Pencegahan Penurunan Kualitas
Media Lingkungan ( udara, dan tanah
1). Pengembangan TTG 3 2 1
2). Rekayasa Lingkungan 3 2 1
3) KIE 3 2 1
3 Pengamanan
a. Upaya Perlindungan Kesehatan
Masyarakat
1). Pengurangan dan penanganan 3 2 1 3
Sampah sesuai Perundang undangan
2). Mencegah pajanan dari Penggu 3 2 1
 naan Zat Kimia Berbahaya
( Bahan pembasmi hama, bahan
antiseptik,bahan kosmetika,
bahan aromatika, bahan aditif dan
bahan proses industri )
3). Mencegah Pajanan dari gangguan 3 2 1
Fisik Udara ( suhu,getaran,
kelembaban,kebisingan,dan
Pencahayaan )
b. Proses pengolahan limbah terhadap
limbsh dsri prmukimsn, tempat kerja
tempat rekreasi,tempat dan fasilitas
umum, sesuai dengan Perundang
Undangan.
1). Limbah Cair 3 2 1
2). Limbah padat. 3 2 1 1
3) Limbah gas 3 2 1
c. Proses pengolahan limbah terhadap
( cair, Padat,Gas) dari Fasilitas
Pelyanan Kesehatan, dilakukan
1). Memenuhi Perundang undangan 3 2 1 3
2). Survailance 3 2 1
3). Uji Laboratorium 3 2 1
4). Analisis Resiko 3 2 1
5) KIE 3 2 1
6). Rekomendasi Tindak Lanjut 3 2 1
4 Pengendalian Dilakukan Terhadap Vektor
Dan Binatang Pembawa Penyakit, Meliputi
a). Pengamatan dan Penyeidikan 3 2 1
Bioekologi,Status Kevektoran,
Status Resistensi,Efikasi,dan
Pemeriksaan Spesimen
b). Pengendalian Vektor Dan
Binatang Penyakit dengan
metode Fisik
1). Mengubah salinitas air 3 2 1
2).Mengubah Derajad Keasaman 3 2 1
3). Memberikan Radiasi 3 2 1
4).Pemasangan Perangkap 3 2 1

c. Penendalian Vektor Dan Binatang

Pembawa Penyakit Dengan Bahan
Kimia 3 2 1
d. Penendalian Vektor Dan Binatang
Pembawa Penyakit Dengann
Menggunakan Metode Biologi
1). Protozoa 3 2 1
2). Ikan 3 2 1
3). Bakteri 3 2 1
e Penendalian Vektor Dan Binatang
Pembawa Penyakit Melalui
Pengelolaan Lingkungan
1) Mengubah Habitat
Perkembangbiakan Vektor dan
Binatang Pembawa Penyakit
Secara Permanen dan 3 2 1
1) Mengubah Habitat
 Perkembangbiakan Vektor dan
Binatang Pembawa Penyakit
Secara Sementara 3 2 1
5 Penyidikan 3 2 1
6 Penugasan Dinas
6.1 Berdasarkan Tugas Dan Fungsi 1 1 1
6.2 Non Tugas Dan Fungsi 0.5 0.5 0.5
Jumlah

C. PENGABDIAN MASYARAKAT
Nilai SKP Perolehan keterangan
NO PERAN Ketua Anggota SKP
1 Pendampingan 2 1 2 Gerakan 1000 Jamban
2 Pembimbingan 3 1 3 Gerakan 1000 Jamban
3 Pembinaan 3 1 3 Gerakan1000 Jamban
4 Pemicuan 2 1 2 Gerakan 1000 Jamban
5 Inspirator 2 1 (Surtug, Laporan )
6 Percontohan 3 1
7 Tokoh Masyarakat 2 1
8 Pejabat Non Formal 2 1
9 Lembaga Swadaya Masyarakat 2 1
10 Advokator 3 1
10
D. PUBLIKASI ILMIAH

Desiminasi Perolehan Keterangan

NO Karya Ilmiah EksternaInternal SKP
Tulisan 2 1 1 Sosialisasi Pengelolaan
Model 3 1 Sampah RT ( KA )
Desain 3 1
Maket 2 1
Konsep 2 1 1
Produk 3 1
1

E. PENGEMBANGAN ILMU DAN TEKNOLOGI

Nilai SKP Perolehan

NO Lingkup Pengembangan IPTEK GagasanKonsep Praktek SKP
Penelitian 1 2 3
Kajian 1 2 3
Pengembangan Model / Desain 1 2 3 6
Penapisan 1 2 3
Pemanfaatan 3
Uji Coba 3

REKAPITULASI PENILAIAN VERIFIKATOR

NO BIDANG CAPAIAN SKP Prosentase

1 PEMBELAJARAN 5
2 KEPROFESIAN 35
3 PENGABDIAN MAYARAKAT 10
4 PUBLIKASI ILMIAH 1
5 PENGEMBANGAN IPTEK 6
57

Karanganyar,
Tim Verifikasi Kedudukan Tanda Tangan
1. Musjoko Ritanto, SKM. M.Kes Ketua

2. Nur Miskiyah,SKM Sekretaris

3. Rochman Bun toro Anggota

esi , dengan perincian

top Buang Air Besar Sembarangan )

Jumlah

SKP

9
Frekuensi Jumlah

1 3

3 6

1 3

3 9

1 3
1 1

3 9
 34

Gerakan 1000 Jamban

Gerakan 1000 Jamban
Gerakan1000 Jamban
Gerakan 1000 Jamban
(Surtug, Laporan )

Sosialisasi Pengelolaan
Sampah RT ( KA )

KET

Pembuatan
kompos di
Masyarakat
( ST, Ringkasan )
Penilaian

No

1
2

3
yak

4
5
6
Profesionalitas

Tugas Pokok Dan Fungsi Nilai SKP Frekuensi jumlah

Penyiapan Per UU an ( NSPK)

Penyehatan
a Pengawasan Kualitas Media
ingkungan ( air, pangan, Sarana)
dan bangnan
1) Survailance
2) Uji laboratorium
3) Analisa Resiko
4) Rekomendai Tindak Lanjut
b. Perlindungan kualitas Media
Linkungan ( air, Pangan dan
Sarana Bangunan )
1) KIE ( pemberdayaan mayarakat )
2) Pengembangan TTG
3) Rekayasa Lingkungan
4) Pemeriksaan Kesehatan
Penjamah Pengan dan
Penggunaan APD
c Peningkatan Kualitas Media
Lingkunga teknologi Pengolah Pangan
1) Air : Filrai, sedimentasi,airasi,
Dekontaminasi, Desinfeksi
2) Pangan : KIE,Rekayasa,
Teknologi Pengolah Pangan
3) Sarana dan Bangunan : KIE dan
Pengembangan TTG
d Pemantaun kualita Media
Lingkungan (udara dan Tanah)
1) Survailance
2) Uji laboratorium
3) Analisa Dan Resiko

4) Rekomendai Tindak Lanjut

e Pencegahan Penurunan Kualitas
Media Lingkungan ( udara dan Tanah)
1) Pengembangan TTG
2) Rekayasa Lingkungan
3) KIE ( pemberdayaan mayarakat )
Pengamanan
a Upaya Perlindungan Kesehatan
Masyarakat
1) Pengurangan dan penanganan
sampah sesuai perundang undangan
2) Mencegah pajanan dan kontaminasi
dari penggunaan zat kimia berbahaya
( bahan pembasmi hama, bahan tam
bahan pangan, bahan antiseptik,
bahan kosmetika,bahan aromatika,
bahan aditif,dan bahan proses industri
3) Mencegah pajanan dari gangguan
fisik udara (suhu,getaran,kelembaban
kebisingan dan pencahayaan
b Prose pengolahan limbah terhadap limbah
 dari pemukiman, tempat kerja, tempat
rekreasi, tempat dan fasilitas umum, sesuai
dengan perundanga
1) Limbah cair
2) Limbah padat
3) imbah gas
c Proses pengolahan limbah dari failitas
peayanan kesehatan yang memenuhi
perundang-undangan dan persyaratan
teknis
2) Limbah padat
3) Limbah gas
d Pengawasan terhadap limbah dari pemukiman
tempat kerja, tempat rekreasi,tempat dan
fasilitas umum sesuai dengan peundangan
1) Limbah cair
2) limbah padat
3) Limbah gas
e Pengawasan terhadap limbah ( cair,padat,
dan gas ) dari fasilitas pelayanan kesehatan
diakukkan
1) Memnuhi perundang undangan
2) Survailance
3) Uji laboratorium
4) Analisis resiko
5) KIE ( pemberdayaan mayarakat )
6) Rekomendai Tindak Lanjut
Pengendalian Dilakukan Terhadap Vektor
dan binatang pembawa penyakit, meliputi :
a. Pengamatan dan penyelidikan
bioekologi, status kovektoran,status
resistensi,efikai,dan pemeriksaan spesimen
b. Pengendalian vektor dan binatang pembawa
penyakit dengan metode :
1) mengubah salinitas air
2) mengubah derajad keasaman (pH) air
3) Membeikan radiasi
4) pemasangan perangkap
c Pengendalian vektor dan binatang pembawa
penyakit dengan bahan kimia
d Pengendalian vektor dan binatang pembawa
penyakit dengan metode biologi
1) protozoa
2) ikan
3) bakteri
e Pengendalian vektor dan binatang pembawa
melalui pengelolaan lingkungan
1) Mengubah habitat perkembangan
vektor dan binatang pembawa
penyakit secara permanen
2) Mengubah habitat perkembangan
vektor dan binatang pembawa
penyakit secara sementara
Penyidikan
Penugasan dinas
1) Berdasar tuga dan fungsi
2) Non tuga dan fungsi
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr MARIYADI
NIP : 19610914 199003.1.006
Jabatan : Direktur RSUD Kabupaten Karanganyar
Menjelaskan bahwa :
Nama : Nur Miskiyah
Jabatan : Ka. Instalasi Kesehatan Lingkungan RSUD Kab. Karanganyar
Membuat resume atas kegiatan yang telah dilaksanakan selama 5 ( lima ) tahun mulai dari tahun 2012 sd 2016 sebagai berikut :

KEGIATAN TAHUN 2015

PEROLEHAN SKP TAHUN
KEGIATAN
NO DISKRIPTIF
PENDUKUNG 2012 2013
1 Penyiapan Per UU an 1 Pedoman Teknis Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit Daftar kebijakan 3
Kelas C; Kementrian Kesehatan RI th 2010 Daftar prosedur
2 Undang-Undang RI Nomor 44 Th. 2009 Tentang Rumah
Sakit
3 Permenkes RI No. 1204/Menkes/SK/X/2004 Tentang
persyaratan Kesehatan Lingkungan.
4 PPI
5 PERMENLH
Dari kajian peraturan , dilanjutkan dengan membuat
Kebijakan
dan prosedur.

2 Penyehatan
a. Pengawasan kualitas Media
Lingkungan ( air pangan,
sarana bangunan )
Survailance Jadwal
1) Membuat kegiatan pengambilan sampel kualitas lingkungan pengambilan
( air bersih, limbah, usap alat, linen, ac, udara ruang ) sampel
dengan dasar :
1. Jumlah sampel sesuai dengan zona dan prtoporsional
sarana
2. Penjadwalan : limbah :12 kl, air bersih : 4 bulan
3. Memandu saat pengambilan sampel.

2) Analisis Resiko Membuat kajian dari hasil sampel pemeriksaan dengan Kajian hasil
pedoman dari standar .

3) Rekomendasi Tindak Lanjut

b. Perlindungan kualitas media

lingkungan ( air,pangan,
sarana dan bangunan )
1) Pengembangan teknologi tinggi Sebagai ketua tim dalam memandu kegiatan pembangunan SK Tim PPTK
IPAL.
 c Pemantauan Kualitas Media
Lingkungan (udara dan tanah)
1) Survailance Jadwal
Menentukan pengambilan sampel udara ambien dilingkungan pengambilan 2
RS . Penentuan lokasi berdasar zona : sangant beresiko, sampel
resiko sedang dan resiko ringan. Kesimpulan hasil : Hasil sampel
kualitas udara sesuai dengan baku mutu ambien.

d Pencegahan penurunan
kualitas media lingkungan
( udara dan tanah )
1). Rekayasa lingkungan

3 Pengamanan
a Pengurangan dan penangan beberapa kegiatan yang telah dilakukan :
sampah sesuai
perundang-undangan membuat kebijakan dan alur tentang penanganan sampah MOU dengan
- DKP
- Penyediaan sarana tempat sampah sesuai alur , Kebijakan
warna dan lokasi
- pembuatan kompos

b Proses pengolahan limbah

Fasyankes ( di RS)
1) limbah cair Kegiatan yang dilakukan : pengecekan bak dan komponen , Rekap
pengecekan
kontrol dan pembubuhan bahan aktif, pengukuran debit,
pengecekan saluran, pemeriksaan limbah cair tiap bulan
2) limbah padat Bekerja sama dengan pihak III dan selalu melakukan MOU
laporan manifest
c Pengawasan terhadap limbah
( padat, cair, gas) pada
fasyankes / RS
1) Memenuhi UU Rekap hasil
Rutin mengadakan pemeriksaan sampel limbah cair / bulan pemeriksaan 2 2
hasil memenuhi baku mutu limbah

4 Pengendalian Dilakukan Terhadap

Vektor Dan Binatang Pembawa
Penyakit :
a Pengendalian vektor dan binatang
pembawa penyakit dengan metode
1 Pemasangan perangkap Bekerja sama dengan puhak ke III MOU
b Pengendalian vektor dan binatang
pembawa penyakit dengan metode
bahan kimia

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Kabupaten Karanganyar

dr. MARIYADI
NIP. 19610914.199003.1.006
PEROLEHAN SKP TAHUN
2014 2015 2016 Jumlah
3

2 2 2 6

3 3
2 2 2 8

1 1

2 2 2 10

38
PROFESIONALITAS

NO TUGAS POKOK DAN FUNGSI DISKRIPTIF PEROLEHAN SKP TAHUN

PENDUKUNG 2012 2013
1 Penyiapan Per UU an ( NSPK) ` Permenkes No.
Tentang Pelayanan Kesehatan Lingkungan
di Puskesmas.

2 Penyehatan
a Pengawasan Kualitas Media Lingkungan
( air,pangan , sarana dan bangunan)
1). Survailans 1 Inspeksi Sanitasi SAB dan SAM Data Hasil IS
2). Uji Laboratorium 2 Pengambilan sampel air Data pengiriman sampel Air
3). Analisa resiko
4) Rekomendasi Tindak Lanjut
b Perlindungan Kualitas Media lingkungan
( air,pangan , sarana dan bangunan)
1). KIE ( pembrdayaan) 1 Pemicuan STBM Surat Tugas
2). Pengembangan TTG
3). Rekayasa lingkungan
4). Pemeriksaan penjamah pangan
dan penggunaan APD
c. Peningkatan Kualitas media Lingkungan
1). Air ,Filtrasi, edimentasi,Airasi
dekontaminasi, desinfeksi
2) Pangan KIE,rekayasa teknologi
pengolahan pangan
3) Sarana dan bangnan : KIE dan
Pengembangan TTG
d. Pemantauan kualitas media
Lingkungan ( udara dan tanah)
1). Survailans
2). Uji Laboratorium
3). Analisis Resiko
4)Rekomendasi dan Tindak Lanjut
e. Pencegahan Penurunan Kualitas
Media Lingkungan ( udara, dan tanah
1). Pengembangan TTG
2). Rekayasa Lingkungan
3) KIE
3 Pengamanan
a. Upaya Perlindungan Kesehatan
Masyarakat
1). Pengurangan dan penanganan
Sampah sesuai Perundang undangan
2). Mencegah pajanan dari Penggu
naan Zat Kimia Berbahaya
( Bahan pembasmi hama, bahan
antiseptik,bahan kosmetika,
bahan aromatika, bahan aditif dan
bahan proses industri )
3). Mencegah Pajanan dari gangguan
Fisik Udara ( suhu,getaran,
kelembaban,kebisingan,dan
Pencahayaan )
 b. Proses pengolahan limbah terhadap
limbsh dsri prmukimsn, tempat kerja
tempat rekreasi,tempat dan fasilitas
umum, sesuai dengan Perundang
Undangan.
1). Limbah Cair
2). Limbah padat.
3) Limbah gas
c. Proses pengolahan limbah terhadap 1 Pengolahan Limbah Cair di Puskesmas SK
( cair, Padat,Gas) dari Fasilitas
Pelyanan Kesehatan, dilakukan
1). Memenuhi Perundang undangan
2). Survailance
3). Uji Laboratorium
4). Analisis Resiko
5) KIE
6). Rekomendasi Tindak Lanjut
d.

e`

4 Pengendalian Dilakukan Terhadap Vektor

Dan Binatang Pembawa Penyakit, Meliputi
a). Pengamatan dan Penyeidikan 1 Penyelidikan epidemiologi Data Hasil PE
Bioekologi,Status Kevektoran,
Status Resistensi,Efikasi,dan
Pemeriksaan Spesimen
b). Pengendalian Vektor Dan
Binatang Penyakit dengan
metode Fisik
1). Mengubah salinitas air
2).Mengubah Derajad Keasaman
3). Memberikan Radiasi
4).Pemasangan Perangkap

c. Pengendalian Vektor Dan Binatang

Pembawa Penyakit Dengan Bahan
Kimia
d. Penendalian Vektor Dan Binatang
Pembawa Penyakit Dengann
Menggunakan Metode Biologi
1). Protozoa
2). Ikan
3). Bakteri
e Penendalian Vektor Dan Binatang
Pembawa Penyakit Melalui
Pengelolaan Lingkungan
1) Mengubah Habitat
Perkembangbiakan Vektor dan
Binatang Pembawa Penyakit
Secara Permanen dan
1) Mengubah Habitat
Perkembangbiakan Vektor dan
Binatang Pembawa Penyakit
 Secara Sementara
5 Penyidikan
6 Penugasan Dinas
6 Berdasarkan Tugas Dan Fungsi
6 Non Tugas Dan Fungsi
Jumlah
PENGABDIAN MASYARAKAT
Nilai SKP Perolehan keterangan
NO PERAN KetuaAnggota SKP
1 Pendampingan 2 1 1 Mengadakan bakti sosial pada
2 Pembimbingan 3 1 3 saat bencana :
3 Pembinaan 3 1 3 a. pendampingan sarana air ber
4 Pemicuan 2 1 b. Pembimbingan & pembinaan
5 Inspirator 2 1 terkait perilaku hidup bersih
6 Percontohan 3 1 3 c. Percontohan kompos
7 Tokoh Masyarakat 2 1 guna mengatai permasaahan
8 Pejabat Non Formal 2 1 sampah.
9 Lembaga Swadaya Masyarakat 2 1
10 Advokator 3 1
10
PUBLIKASI ILMIAH

Desiminasi Perolehan Keterangan

NO Karya Ilmiah EksteInternal SKP
Tulisan 2 1
Model 3 1
Desain 3 1
Maket 2 1
Konsep 2 1 1 Sosialisasi PermenLHK No. 56
Produk 3 1
1

PENGEMBANGAN ILMU DAN TEKNOLOGI

Nilai SKP PerolehanKET

NO Lingkup Pengembangan IPTEK Gaga Konsep Praktek SKP
Penelitian 1 2 3
Kajian 1 2 3
Pengembangan Model / Desain 1 2 3 3 Penerapan bank
Penapisan 1 2 3 sampah
Pemanfaatan 3
Uji Coba 3
KP TAHUN
2014 2015 2016 Jumlah
3 3 6

2 2 2 6
2 2 2 6

3 3 3 9
3 3 3 9

3 3 6
 0 42

bakti sosial pada

gan sarana air bersih

gan & pembinaan
ilaku hidup bersih
n kompos
atai permasaahan

16 13 29

rmenLHK No. 56

erapan bank
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr ANTO PURITOMO

NIP : 19740727 200212 1003
Jabatan : Keoala Puskesmas Jumantono
Menjelaskan bahwa :
Nama : KARNI, SKM
Jabatan : Sanitarian Puskesmas Jumantono
Membuat resume atas kegiatan yang telah dilaksanakan selama 5 ( lima ) tahun mulai dari tahun 2012 sd 2017 sebagai berikut :

KEGIATAN TAHUN 2015

Perolehan SKP Tahun
NO KEGIATAN DISKRIPTIF Pendukung 2012 2013 2014 2015 2016 Jumlah
Penyiapan Per UU an 1. Pedoman Teknis Sarana Dan Daftar

1 Prasarana Rumah Sakit kebijakan 3 3

Kelas C; Kementrian Kesehatan RI Daftar

th 2010 prosedur
2. Undang-Undang RI Nomor 44 Th.

2009 Tentang Rumah Sakit

3. Permenkes RI No.

1204/Menkes/SK/X/2004 Tentang
persyaratan Kesehatan Lingkungan.

4. PPI
5. PERMENLH

Dari kajian peraturan , dilanjutkan

dengan membuat Kebijakan

dan prosedur.

Penyehatan
2
a. Pengawasan

kualitas Media
Lingkungan ( air

pangan,sarana

bangunan )
1) Survailance Membuat kegiatan pengambilan Jadwal

pengambila

sampel kualitas lingkungan n 2 2 2 6

( air bersih, limbah, usap alat, linen, sampel

ac, udara ruang ) dengan

dasar :1. Jumlah sampel sesuai

dengan zona dan prtoporsional

sarana.
2. Penjadwalan : limbah :12 kl,

air bersih : 4 bulan

3. Memandu saat pengambilan

sampel.

2) Analisis Resiko Membuat kajian dari hasil sampel Kajian hasil

pemeriksaan dengan
pedoman dari standar .

3)Rekomendasi Tindak

Lanjut 0

b. Perlindungan

kualitas media

lingkungan
( air,pangan, sarana
dan bangunan )
1) Pengembangan Sebagai ketua tim dalam memandu SK Tim
teknologi tinggi kegiatan pembangunan PPTK 3 3
IPAL.

c. Pemantauan
Kualitas Media
Lingkungan
( udara dan tanah )
1) Survailance Menentukan pengambilan sampel Jadwal
pengambila
udara ambien dilingkungan n 2 2 2 2 8
RS . Penentuan lokasi berdasar zona : sampel
sangant beresiko,
resiko sedang dan resiko ringan. Hasil
Kesimpulan hasil : sampel
 kualitas udara sesuai dengan baku
mutu ambien.

d. Pencegahan
penurunan kualitas
media
lingkungan ( udara
dan tanah )
1). Rekayasa
lingkungan

Pengamanan
3
a. Pengurangan dan beberapa kegiatan yang telah
penangan sampah dilakukan :
sesuai
perundang- - membuat kebijakan dan alur Data tempat
undangan tentang penanganan sampah sampah 0
- Penyediaan sarana tempat sampah dan MOU
dengan pemasangan
stiker alur ,
Kebijakan
- pembuatan kompos

b. Proses pengolahan
limbah Fasyankes ( di
RS)
1) limbah cair Kegiatan yang dilakukan : Rekap

pengecekan bak dan komponen , pengecekan 3

kontrol dan pembubuhan bahan aktif,
pengukuran debit,
pengecekan saluran, pemeriksaan
limbah cair tiap bulan
2) limbah padat Bekerja sama dengan pihak III dan MOU
selalu melakukan 1 1
laporan manifest
c.Pengawasan
terhadap limbah
( padat, cair
gas) pada
fasyankes / RS
1) Memenuhi UU Rutin mengadakan pemeriksaan Rekap hasil
sampel limbah cair / bulan pemerik 2 2 2 2 2 10
hasil memenuhi baku mutu saan limbah

Pengendalian
4 Dilakukan Terhadap
Vektor
Dan Binatang
Pembawa Penyakit :
a. Pengendalian vektor
dan binatanng
pembawa penyakit
dengan metode
1. Pemasangan Bekerja sama dengan puhak ke III MOU
perangkap 1
b. Pengendalian vektor
dan binatanng
pembawa penyakit
dengan metode
bahan kimia

35