Anda di halaman 1dari 2

DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS JUMANTONO

CHECKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : KAMAR MANDI & WC Bulan : …………………………………………………………………

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Membersihkan dan
1
menyikat lantai

2 Menguras bak mandi

Membersihkan dinding
3
kamar mandi

4 Membersihkan kloset

Membersihkan
5
srawang
Menyiapkan sabun
6
cuci tangan

Paraf Pelaksana

Keterangan : 1. Di bersihkan setiap hari


2. Tidak dilaksanakan ( X ), Dilaksanakan ( V )

Pelaksana

…………………………………………… ………
TONO

………………………

L
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pengawas/Pemantau

………….……………………………………………………….

Anda mungkin juga menyukai