DEMAM REMATIK

Definisi

Demam reumatik adalah suatu penyakit peradangan autoimun yang mengenai

jaringan konektif jantung, tulang, jaringan subkutan dan pembuluh darah pada
pusat sistem persarafan, sebagai akibat dari infeksi Streptococcus-
hemolyticus grup A.Penyakit jantung reumatik adalah sebuah kondisi dimana
terjadi kerusakan permanen dari katup-katup jantung yang disebabkan oleh demam
reumatik.

Penyakit jantung reumatik (PJR) merupakan komplikasi yang membahayakan dari

demam reumatik. Katup-katup jantung tersebut rusak karena proses perjalanan
penyakit yang dimulai dengan infeksi tenggorokan yang disebabkan oleh bakteri
Streptococcus hemoliticus tipe A (contoh: Streptococcus pyogenes), yang bisa
menyebabkan demam reumatik.Demam Rematik adalah peradangan yang terjadi
pada persendian (artritis) dan jantung (karditis), dan banyak terjadi pada anak-anak
dengan usia 5-15 Tahun.

Etiologi

Streptococcus -hemolyticus grup A merupakan agen pencetus yang

menyebabkan terjadinya demam reumatik akut.

Faktor predisposisi demam reumatik antara lain :

a. Terdapat riwayat demam reumatik dalam keluarga

b. Umur

DR sering terjadi antara umur 5 15 tahun dan jarang pada umur kurang
dari 2 tahun.

c. Keadaan sosial

Sering terjadi pada keluarga dengan keadaan sosial ekonomi kurang,

perumahan buruk dengan penghuni yang padat serta udara yang lembab, dan
gizi serta kesehatan yang kurang baik.

d. Serangan demam rematik sebelumnya.

Page 1
 Serangan ulang DR sesudah adanya reinfeksi dgn Streptococcus beta
hemolyticus grup A sering terjadi pada anak yang sebelumnya pernah
mendapat DR.

Patofisiologis

Demam reumatik adalah suatu hasil respon imunologi abnormal yang disebabkan
oleh kelompok kuman A beta-hemolitic treptococcus yang menyerang pada
pharynx. Streptococcus diketahui dapat menghasilkan tidak kurang dari 20 prodak
ekstrasel.

Produk-produk tersebut merangsang timbulnya antibodi. Demam reumatik yang

terjadi diduga akibat kepekaan tubuh yang berlebihan terhadap beberapa produk
tersebut. Sensitivitas sel B antibodi memproduksi antistreptococcus yang
membentuk imun kompleks.

Reaksi silang imun komleks tersebut dengan sarcolema kardiak menimbulkan

respon peradangan myocardial dan valvular. Peradangan biasanya terjadi pada
katup mitral, yang mana akan menjadi skar dan kerusakan permanen.

Demam rematik terjadi 2-6 minggu setelah tidak ada pengobatan atau pengobatan
yang tidak tuntas karena infeksi saluran nafas atas oleh kelompok kuman A
betahemolytic. Mungkin ada predisposisi genetik, dan ruangan yang sesak
khususnya di ruang kelas atau tempat tinggal yang dapat meningkatkan risiko.
Penyebab utama morbiditas dan mortalitas adalah fase akut dan kronik dengan
karditis.

Gejala demam rematik pada anak

Nyeri persendian (artritis)

Nyeri dada atau palpitasi (jantung berdebar) karena karditis

Kedutan diluar kesadaran (corea Sydenham)

Ruam kulit (eritema marginatum)

Benjolan kecil dibawah kulit (nodul).

Page 2
Gejala awal yang paling sering ditemukan pada penderita Demam Rematik adalah
nyeri persendian dan demam. Satu atau beberapa persendian secara tiba-tiba
menjadi nyeri baik disentuh atau tidak. Persendian tersebut juga akan terlihat
merah, apabila diraba terasa hangat dan membengkak bahkan mungkin
mengandung cairan.

Demam Rematik sering terjadi pada, sikut, pergelangan tangan, lutut dan
pergelangan kaki. Tidak jarang artritis juga menyerang sendi bahu dan pinggul.
Apabila rasa nyeri pada suatu persendian menghilang, maka akan timbul nyeri
pada persendian yang lain, terutama pada anak yang aktif dan belum mendapatkan
obat anti peradangan. Selain Arthritis, Demam akan timbul secara tiba-tiba dan
bersamaan dan bersifat turun-naik. Arthritis dan demam tersebut biasanya
berlangsung selama 2 minggu dan jarang terjadi lebih dari 1 bulan.

Gejala demam rematik ini biasanya akan menghilang secara bertahap, dalam waktu
5 bulan. Namun apabila terjadi kerusakan parah pada katup jantung penyakit
jantung rematik akan terjadi secara permanen.
Pada kasus yang ringan, anak yang menderita Jantung Reumatik tampak kaku dan
akan mengalami kesulitan dalam berpakaian dan makan. Sedangkan apabila infeksi
sudah terlalu parah, penderita sering melakukan hal-hal yang dapat melukai dirinya
sendiri (memukul-mukul lengan atau tungkainya sendiri).
Setelah gejala lainnya menghilang, timbul ruam datar dengan pinggiran yang
bergelombang dan tidak disertai nyeri. Ruam biasanya terjadi kurang dari 24 jam.
Kadang anak juga mengalami nyeri perut yang hebat dan nafsu makan menurun

Pengobatan

Pengobatan demam rematik bertujuan untuk; Menyembuhkan infeksi

streptokokus dan pencegahan penyakit datang lagi, Mengurangi peradangan pada
jantung dan persendian dan Membatasi aktivitas fisik sehingga penyakit tidak lebih
parah.

1. pemberian antibiotik (penisilin)

2. Pemberian NSAIDs (obat anti peradangan non-steroid)

3. Anak harus menjalani tirah baring atau Aktivitasnya harus dibatasi untuk
menghindari stres pada sendi yang meradang.

Page 3
 Pencegahan

- Pemberian antibiotik (Kepatuhan pengobatan)

- Menciptakan lingkungan yang bersih

- Gizi yang baik

- pencegahan demam rematik rekuren membutuhkan profilaksis antimikrobial

berkelanjutan bukan hanya pengenalan dan terapi episode akut faringitis
streptokokus grup A.

Keberhasilan profilaksis oral bergantung pada kepatuhan pasien

terhadap obat.Untuk meningkatkan kepatuhan pasien, perlu diberikan informasi
yang cukup mengenai penyakit dan terapi.Pasien harus diberikan instruksi
berulang tentang pentingnya kepatuhan terhadap obat.Bahkan dengan
kepatuhan optimal, risiko rekurensi lebih tinggi pada pasien yang menerima
profilaksis oral daripada mereka yang menerima injeksi penisilin
G benzatin.Oleh karena itu, obat oral lebih cocok untuk pasien dengan risiko
rekurensi yang rendah.

SYOK

Syok merupakan kondisi medis yang mengancam nyawa, yang terjadi ketika tubuh
tidak mendapat cukup aliran darah sehingga tidak tercukupinya kebutuhan aerobik
seluler atau tidak tercukupinya oksigen untuk memenuhi kebutuhan metabolik
tubuh sehinggga dapat menyebabkan hipoperfusi jarngan secara global dan
meyebabkan asidosis metabolik. Keadaan ini membutuhkan penanganan yang
cepat karena dapet berkmbang / memburuk dengan cepat.Syok dapat terjadi
meskipun tekanan darah normal dan hipotensi dapat terjadi tanpa terjadinya
hipoperfusi.

Tanda khas (typical sign) syok adalah menurunnya tekanan darah, meningkatnya
denyut jantung, tanda gangguan perfusi pada organ akhir, dan dekompensasi
(peripheral shut-down), seperti menurunnya urin output, menurunnya kesadaran,
dll

Page 4
Klasifikasi

Syok dapat diglongkan menjadi 5 klasifikasi, meliputi :

Syok hipovolemik (disebabkan oleh kehilagan cairan / darah)

Syok kardiogenik (disebabkan oleh masalah pada jantung)

Syok anafilaktik (disebabkan oleh reaksi alergi)

Syok Septik (disebabkan oleh infeksi)

Syok Neurogenik (disebabkan oleh kerusakan sistem saraf)

Syok Hipovolemik

Syok hipovolemik disebabkan oleh menurunnya volume darah di sirkulasi diikuti

dengan menurunnya Cardiac Output (Curah Jantung). Beberapa contoh penyebab
dari syok hopovolemik, seperti pendarahan baik eksternal maupun internal, luka
bakar, diare, muntah, peritonitis, dll

Syok Kardiogenik

Syok kardiogenik digolongkan menjadi intrakardia atau ekstrakardia berdasarkan

penyeba/kausa berasal, apakahdari dalam jantung atau luar jantung. Syok
kardiogenik intrakardiak disebabkan karena kematian otot jantung (myocardiac
infarct) atau pun terdapat sumbatan didalam jantung yang membuat curah jantung
menjadi menurun. Beberapa contoh penyebab syok kardiogenik diantaranya,
aritmia, AMI (Acute Myocard Infarct), VSD (Ventricular Septal Defect), Valvular
lesion, CHF(Chronic Heart Disease) yang berat, Hypertrophic Cardiomyopathy.
Syok kardiogenik ini terjadi ketika ventrikel gagal manejadi pompa disertai dengan
menurunnya tekanan darah sistolik < 90mmHg minimal dalam waktu 30 menit,
dan terjadi peningkatan tekanan kapiler pulmo yang disebabkan oleh kongesti pary,
atau edema pulmo.

Page 5
Syok kardiogenik ekstrakardiak disebabkan oleh adanya obstruksi pada aliran
sirkuit kardiovaskular dengan karakteristik terdapat gangguan pada pengisisan
diastolik ataupun adanya afterload yang berlebihan. Penyebab dari syok
kardiogenik ini diantaranya, Pulmonary embolism, Cardiac temponade, Tension
Penumothorax, dll

Syok Anafilaktik

Syok anafilaktik ini terjadi akibat reaksi alergi yang dimediasi oleh IgE pada sel
mast dan basofil yang diakibatkan oleh antigen tertentu yang menyebabkan
terjadinya pelepasan mediator - mediator sepagai respon imun. Hal ini
mengakibatkan terjadinya vasodilatasi perifer, konstriksi bronkhus, ataupun
dilatasi pembuluh darah lokal. Mediator yang terlepas terdiri dari primer dan
sekunder. mediator primer meliputi histamin, serotonin, Eosinofil chemotactic
factor dan enzim proteoitik. Sedangkan mediator sekunder meliputi PAD,
bradikinin, prostagandin, dan leukotriene.

Beberapa penyebab syok anafilaktik diantaranya, insect venom, antibiotik (beta

lactams, vancomycin, sulfonamide), heterologues serum (anti toxin, anti sera),
latex, vaksin yang berbasis telur, tranfusi darah, immunogobulin.

Syok Septik

Terjadinya syok septik diawali dengan adanya infeksi pada darah yang menyebar
ke seluruh tubuh. Penyebab yang sering meliputi peritonitis, pyelonefritis. Dengan
adanya infeksi tersebut tubuh melakukan respon dengan terlepasnya mediator
inflamasi seperti il-1, TNF, PGE2, NO, dan leukotriene yang menyebabkan
berbagai kejadian berikut :

relaksasi vaskular

meningkatnya permeabilitas endotel (sehingga menyebabkan defisit volume

intravaskular)

Page 6
Menurunya kontraktilitas jantung

Karakteristik tanda dan gejala dari syok septik adalah demam tinggi, vasodilatasi,
meningkatanya / Cardiac Output tetap normal akibat vasodilatasi dan laju
metabolime yang meningkat, serta adanya DIC yang menyebabkan pendarahan
terutama di saluran cerna.

Syok Neurogenik

Syok neuro genik disebabkan oleh cideranya medula spinalis terutama pada
segment thoracolumbal, sehingga menebabkan hilangnya tonus simpatis. Hal ini
menyebabkan hilangnya tonus vasomotor, bradikardi, hipotensi. Biasanya pasien
tampak sadar namun hangat dan kering akibat hipotensi.

Patofisiologi

Page 7
Syok merupakan kondisi terganggunya perfusi jaringan. Terdapat beebrapa faktor
yan mempengaruhi perfusi jaringan, yaitu

Cardial : Cardiac Output -> volume darah yang dipompakan oleh jantung baik
ventrikel kiri maupun ventrikel kanan dalam interval 1 menit. Cardiac Output
dapat dihitung dengan rumus Stroke Volume x Heart rate. Sehingga cardiac output
dipengaruhi oleh stroke volume dan denyut jantung (Heart Rate )dalam satu menit.
Perfusi jaringan dipengaruhi oleh cardiac output, sebagai contoh apabila Cardiac
output menurun yang disebabkan oleh aritmia, atau AMI (Acute Myocard Infact)
maka volume darah yang dipompa menuju seluruh tubuh pun akan menurun
sehingga jaringan di seluruh tubuh pun mengalami hipoperfusi.

Vascular : Perubahan Resistensi Vaskular. Tonus vaskular diregulasi oleh :

Aktivitas tonus simpatis

Kotekolamin sistemik -> berperan dalam sistem saraf simpatis

Myogenic faktor -> berperan dalam menjaga aliran darah agar tetap konstan ketika
terjadi berbagai macam faktor yang mempengaruhi perfusi

Substansi yang berperan sebagai vasodilator

Endothelial NO

Humoral : renin, vasopressin, prostaglandin, kinin, atrial natriuretic factor. Faktor

- faktor yang mempengaruhi dalam mikrosirkulasi yaitu

Adanya adhesi platelet dan leukosit pada lesi intravaskuler.

Koagulasi intravaskuler

Adanya konstriksi pada pembuluh darah prekapiler dan post kapiler

Hipoksia -> vasodilatasi artriola -> venokonstriksi -> Kehilangan cairan

intravaskuler

meingkatnya permeabilitas intrakapiler -> edema jaringan

Patogenesis dari syok => biasanya terjadi akibat penurunan Cardiac Output /
Cardic Output yang tidak adekuat. Penurunan cardiac output disebabkan oleh

Page 8
adanya anormalitas pada jantung sendiri maupun akibat menurunnya venous
return. Abnormalitas yang terjadi pada jantung akan menyebabkan menurunnya
kemampuan jantung untuk memompa darah secara adekuat.Beberapa abnormalitas
jantung diantaranya MI, aritmia, dll. Sedangkan beberapa penyebab
menurunnya venous return diantaranya, menurunya volume darah, menurunnya
tonus vasomotor, terjadi obstruksi pada beberapa tempat pada sirkulasi.

Tahapan Patofisiologi
terdapat 4 stage perkembangan shock yang berlangsung secara progresif dan
berkelanjutan, yaitu

inisial

kompensatori

progresif

refraktori

Inisial

Selama tahap ini, terjadi keadaan hipoperfusi yang menyebabkan kurangnya/ tidak
cukupnya oksigen untuk memberikan suplai terhadap kebutuhan metabolisme
seluler. Keadaan hipoksia ini menyebabkan, terjadinya fermentasi asam laktat pada
sel. Hal ini terjadi karena ketika tidak adanya oksigen, maka proses masuknya
piruvat pada siklus kreb menjadi menurun, sehingga terjadi penimbunan piruvat.
Piruvat tersebut akan diubah menjadi laktat oleh laktat dehidrogenase sehingga
terjadi penimbunan laktat yang menyebabkan keadaan asidosis laktat.

Kompensatori

Pada tahap ini tubuh menjalani mekanisme fisiologis untuk mengembalikan kepada
kondisi normal, meliputi neural, humoral, dan bio kimia. Asidosis yang terjadi
dalam tubuh dikompensasi dengan keadaan hiperventilasi dengan tujuan untuk

Page 9
mengeluarkan CO2 dari dalam tubuh, karena secara tidak langsung CO2 berperan
dalam keseimbangan asam basa dengan cara mengasamkan ata menurunkan pH
dalam darah. Dengan demikian ketika CO2 dikeluarkan melalui hiperventilasi
dapat menaikkan pH darah didalam tubuh sehingga mengkompensasi asidosis yang
terjadi.

Pada syok juga terjadi hipotensi yang kemudian pada ambang batas tertentu
dideteksi oleh barosreseptor yang kemudian tubuh merespon dengan menghasilkan
norepinefrin dan epnefrin. Norepinefrin berperan dalam vasokonstriksi pembuluh
darah namun memberikan efek yang ringan pada peningkatan denyut jantung.
Sedangkan epinefrin memberikan efek secara dominan pada peningkatan denyut
jantung dan memberikan efek yang ringan terhadap asokonstriksi pembuluh darah.
Dengan demikian kombinasi efek keduanya dapat berdampak terhadap
peningkatan tekanan darah. Selain dilepaskan norepinefrin dan epinefrin, RAA
(renin angiotensi aldosteron) juga teraktivasi dan terjadi juga pelepasan hormon
vasopressor atau ADH (anti diuretic hormon) yang berperan untuk meningkatkan
tekanan darah dan mempertahankan cairan didalam tubuh dengan cara menurunkan
urine output.

Progresif

Ketika shock tidak berhasil ditangani dengan baik, maka syok akan mengalami
tahap progresif dan mekanisme kompensasi mulai mengalai kegagalan. Pada
stadium ini, Asidosis metabolik semakin prah, otot polos pada pembuluh darah
mengalami relaksasi sehingga terjadi penimbunan darah dalam pembuluh darah.
Ha ini mengakibatkan peningkatan tekanan hidrostatik dikombinasikan dengan
lepas nya histamin yang mengakibatkan bocornya cairan ke dalam jaringan sekitar.
Hal ini mengakibatkan konsentrasi dan viscositas darah menjadi meningkat dan
dapat terjadi penyumbatan dala aliran darah sehingga berakibat terjadinya
kematian banyak jaringan. Jika organ pencernaan juga mengalami nekrosis, dapat
menyebabkan masuknya bakteri kedalam aliran darah yang kemudian dapat
memperparah komplikasi yaitu syok endotoxic.

Page
10
Refraktori

Pada stadium ini terjadi kegagalan organ untuk berfungsi dan shock menjadi
ireversibel. Kematian otak dan seluler pun berlangsung. Syok menjadi irevesibel
karena ATP sudah banyak didegradasi menjadi adenosin ketika terjadi kekurangan
oksigen dalam sel. Adenosin yang terbentuk mudah keluar dari sel dan
menyebabkan vasodilatasi kapiler. Adenosin selanjutnya di transformasi menjadi
asam urat yang kemudian di eksresi ginjal. Pada tahap ini, pemberian oksigen
menjadi sia- sia karena sudah tidak ada adenosin yang dapat difosforilasi menjadi
ATP.

DIAGNOSIS SYOK

Page
11
Berikut ini ada empat tanda syok yang paling penting :

1. Hipotensi terjadi akibat dari berkurangnnya curah jantung. Dikatakan

hipotensi jika tekanan darah systole dibawah 80 mmHg atau tekanan nadi
dibawah 20 mmHg.

2. Takikardi terjadi akibat dari refleks simpatis terhadap keadaan hipotensi.

Pada orang dewasa frekuensi nadi 60-100 kali/menit, jadi dikatakan takikardi jika
frekuensi nadi diatas 100 kali/menit. Pada anak-anak dikatakan takikardi jika di
atas 120 kali/menit.

3. Tacipneu terjadi akibat usaha tubuh untuk mengkompensasi hipoksia pada

keadaan syok. Pernapasan di katakan tacipneu, jika frekuensinya di atas 24
kali/menit.

4. Penurunan kesadaran terjadi akibat aliran darah ke saraf pusat tidak

memadai. Penurunan kesadaran ini bisa berupa kebingungan, letargia, agitasi dan
koma.

Berikut ini beberapa gejala-gejala syok, baik yang bersifat subyektif ataupun
objektif :

Gejala Obyektif

1. Pernapasan cepat & dangkal

2. Nadi capat dan lemah

3. Akral pucat, dingin & lembab

4. Sianosis : bibir, kuku, lidah & cuping hidung

5. Pandangan hampa & pupil melebar

Gejala Subyektif

Page
12
1. Mual dan mungkin muntah

2. Rasa haus

3. Badan lemah

4. Kepala terasa pusing

Gejala khusus syok sesuai penyebabnya, antara lain :

1. Syok Hipovolemik : pasien menunjukkan tanda-tanda dehidrasi, tanda dan

gejala perdarahan internal ataupun eksternal.

2. Syok Kardiogenik : biasanya ada keluhan nyeri dada, tanda-tanda edema

paru ataupun kematian mendadak.

3. Syok Obstruktif : gejalanya sulit dibedakan dengan syok kardiogenik, namun

dari riwayat penyakit pasien, syok ini bisa didiagnosa.

4. Syok distributive : pada awalnya pasien ada demam, riwayat penyakit infeksi
sebelumnya, riwayat alergi makanan, obat-obatan, dll. Bisa juga didapatkan
urtikaria dan angioedema serta bronkospasme (terutama pada syok anafilaktik).

PENANGANAN

Penanganan Awal :

1. segera bawa penderita ketempat teduh dan aman

2. Tenangkan dan yakinkan penderita bahwa dia akan ditangani dengan baik

3. Tidurkan penderita, dengan posisi terlentang, tungkai ditinggikan 20-30

cm( 30).

4. Longgarkan pakaian penderita dan jangan diberikan makanan dan

minuman.

Page
13
5. Kontrol ABC

6. Segera rujuk ke fasilitas kesehatan.

Penanganan lanjut :

1. Syok Hipovolemik :

Pulihkan status volume

Koreksi gangguan elektrolit

Tangani penyebab

2. Syok kardiogenik

Perbaiki fungsi jantung (Dopamin)

3. Syok Obstruktif

- Lakukan penanganan syok secara umum.

- Penanganan sesuai dengan penyebab :

- Tamponade Pericardiosintesis

- Emboli paru Trombokinase

- Atrial Myxoma, Pneumotoraks Operasi

4. Syok Distributif

- Dopamin, epinefrin, Antibiotik(sesuai penyebab), Kortikosteroid.

Page
14