STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal : No.Reg :

Nama Pasien : Katim :

Diagnosa Keperawatan Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kerusakan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management
berhubungan dengan: Setelah dilakukan tindakan Anjurkan pasien untuk menggunakan
Eksternal : keperawatan selama.. kerusakan pakaian yang longgar
integritas kulit pasien teratasi dengan
Hipertermia atau kriteria hasil: Hindari kerutan pada tempat tidur
hipotermia Integritas kulit yang baik
bisa dipertahankan (sensasi, Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
Substansi kimia elastisitas, temperatur, hidrasi, kering
pigmentasi)
Kelembaban Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
Tidak ada luka/lesi pada kulit dua jam sekali
Faktor mekanik (misalnya
: alat yang dapat Perfusi jaringan baik Monitor kulit akan adanya kemerahan
menimbulkan luka,
tekanan, restraint) Menunjukkan pemahaman Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
dalam proses perbaikan kulit dan yang tertekan
Immobilitas fisik mencegah terjadinya sedera
berulang Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Radiasi
Mampu melindungi kulit dan Monitor status nutrisi pasien
Usia yang ekstrim mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami Memandikan pasien dengan sabun dan air
Kelembaban kulit hangat
Menunjukkan terjadinya proses
 Obat-obatan penyembuhan luka Kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan
Internal :
Perubahan status Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman
metabolik luka, karakteristik,warna cairan, granulasi,
jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal,
Tonjolan tulang formasi traktus

Defisit imunologi Ajarkan pada keluarga tentang luka dan

perawatan luka
Perubahan sensasi
Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP,
Perubahan status nutrisi vitamin
(obesitas, kekurusan)
Cegah kontaminasi feses dan urin
Perubahan status cairan

Perubahan pigmentasi

Perubahan sirkulasi

Perubahan turgor
(elastisitas kulit)

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kerusakan integritas NOC: NIC :
jaringan berhubungan Setelah dilakukan tindakan Pressure ulcer prevention
dengan: keperawatan selama . kerusakan Wound care

Gangguan sirkulasi, iritasi
kimia (ekskresi dan
sekresi tubuh, medikasi)
defisit cairan, kerusakan
mobilitas fisik
keterbatasan pengetahuan
faktor mekanik (tekanan,
gesekan)
kurangnya nutrisi
faktor suhu (suhu yang
ekstrim)
integritas jaringan pasien teratasi
dengan kriteria hasil:
Perfusi jaringan normal
Tidak ada tanda-tanda infeksi
Ketebalan dan tekstur jaringan
normal
Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya cidera
berulang
Menunjukkan terjadinya proses
penyembuhan luka
Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar
Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
daerah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan air
hangat
Kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan
Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman
luka, karakteristik,warna cairan, granulasi,
jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal,
formasi traktus
Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
perawatan luka
Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP,
vitamin
 Cegah kontaminasi feses dan urin

Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril

Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada

luka

Hindari kerutan pada tempat tidur

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Setelah dilakukan tindakan Exercise therapy : ambulation
keperawatan selama. gangguan Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan
Gangguan metabolisme sel mobilitas fisik teratasi dengan kriteria dan lihat respon pasien saat latihan
hasil:
Keterlembatan Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
perkembangan Klien meningkat dalam aktivitas rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
fisik
Pengobatan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
Mengerti tujuan dari peningkatan berjalan dan cegah terhadap cedera
Kurang support lingkungan mobilitas
Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
Keterbatasan ketahan Memverbalisasikan perasaan tentang teknik ambulasi
kardiovaskuler dalam meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Kehilangan integritas
struktur tulang Memperagakan penggunaan alat Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
Bantu untuk mobilisasi (walker) ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
 Terapi pembatasan gerak
Kurang pengetahuan
tentang kegunaan
pergerakan fisik
Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.

Indeks massa tubuh diatas Ajarkan pasien bagaimana merubah

75 tahun percentil sesuai posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
dengan usia

Kerusakan persepsi sensori

Tidak nyaman, nyeri

Kerusakan muskuloskeletal
dan neuromuskuler

Intoleransi
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina

Depresi mood atau cemas

Kerusakan kognitif

Penurunan kekuatan otot,

kontrol dan atau masa

Keengganan untuk
memulai gerak

Gaya hidup yang menetap,

 tidak digunakan,
deconditioning

Malnutrisi selektif atau

umum