Lampiran 1

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.

Saudara/i calon responden penelitian

Di-
Tempat
Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah Mahasiswa Program

Studi S-I Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Keperawatan Gunung Sari
Makassar.

Nama : NURDIN

Nim : 15122281

Akan mengadakan penelitian dengan judul Hubungan Pengetahuan

keluarga tentang penyakit Diabetes Melitus di ruang Melati RS Tk.II
Pelamonia Makassar penelitian ini tidak menimbulkan akibat dan merigikan
saudara/i sebagai respon penelitian, kerahasiaan semua informasi yang
diberikan akan dijaga, dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.

Apabila saudar/i menyetujui, maka saya mohon kesediaan untuk

menandatangani persetujuan yang telah saya sediakan. Atas kesediaan dan
kerja samanya saya mengucapkan terima kasih.

Penulis

NURDIN
Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Setelah mendapatkan penjelasan dari peneliti, saya bersedia

berpartisipasi sebagai responden penelitian yang berjudul Hubungan

Pengetahuan keluarga tentang penyakit Diabetes Melitus di ruang Melati

RS Tk.II Pelamonia Makassar yang di laksanakan oleh mahasiswa SI

Keperawatan STIKPER Gunung Sari Makassar.

Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak dapat berakibat pada saya,

keluarga saya dan segala yang saya berikan dijamin kerahasiaannya, saya telah

berikan kesempatan untuk bertanya mengenai segala sesuatu yang berkaitan

dengan penelitian ini dan telah mendapat jawaban yang memuaskan.

Berdasarkan semua penjelasan diatas maka dengan ini saya mengatakan

secara suka rela bersedia menjadi responden berpartisipasi aktif dalam

penelitian ini.

Makassar, September 2016

Responden

(.......................................)
Lampiran 3

Kuisioner Penelitian

Hubungan tingkat pengetahuan dengan Kejadian diabetes mellitus di

ruang Melati RS Tk.II Pelamonia Makassar

A. Identitas umum pasien

Nama pasien : (diisi dengan inisial)

Alamat :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Berilah tanda (cheklist) pada kotak

B. Kuisioner untuk Tingkat Pengetahuan

1. Apakah menurut Bapak/Ibu penyakit diabetes melitus (DM) adalah

penyakit yang ditandai oleh kenaikan kadar gula?

a. Ya

b. Tidak

2. Apakah menurur Bapak/Ibu DM sangat berbahaya?

a. Ya

b. Tidak

3. Apakah penyakit DM merupakan penyakit yang menular?

a. Ya

b. Tidak

4. Apakah penyakit DM bisa disembuhkan?

 a. Ya

b. Tidak

5. Apakah dengan penyakit DM Bapak/Ibu harus berobat terus-

menerus?

a. Ya

b. Tidak

6. Apakah penyakit DM bisa terjadi pada usia muda?

a. Ya

b. Tidak

7. Apakah Bapak/Ibu tahu makanan yang harus dikurangi?

a. Ya

b. Tidak

8. Apakah Bapak/Ibu juga harus mengurangi makanan yang

berlemak?

a. Ya

b. Tidak

9. Selama Bapak/Ibu menderita penyakit DM, apakah kebiasaan

makan Anda bertambah?

a. Ya

b. Tidak
10. Apakah penyakit DM cukup bila dirawat di rumah?

a. Ya

b. Tidak

C. Kuisioner untuk Riwayat Merokok

1. Riwayat merokok

a. Pernah merokok sebelum menderita penyakit kaki diabetik

b. Tidak pernah merokok sebelum menderita penyakit kaki

diabetik

2. Jika ya, berapa batang rokok/hari ?

a. 1-10 batang rokok/ hari

b. 11-20 batang rokok/ hari

c. >20 batang / hari

D. Kuisioner untuk Variabel Riwayat Obesitas

1. Apakah berat badan anda lebih atau tidak ideal ?

a. Ya

b. Tidak

2. Apakah ada sering berolahraga ?

a. Ya

b. Tidak