6 Dasar Hukum Kepwali Bekasi 60 2014 Tata Cara Proses Pemberian Izin Standard Operating Procedure SOP Di Lingkungan Badan Pelayanan Perizinan Terpadu BPPT Kota Bekasi

STANDARD OPERATING PROCEDURE (SOP)
BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU (BPPT)

KOTA BEKASI
PROVINSI JAWA BARAT

KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI
NOMOR: 060/Kep. 454- BPPT/XII/2014
TENTANG
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/ STANDARD OPERATING PROCEDURE (SOP)
DI LINGKUNGAN BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU (BPPT) KOTA BEKASI
WALIKOTA BEKASI
DAFTAR ISI
II. PERSYARATAN IZIN USAHA PERUSAHAAN PENGEBORAN AIR TANAH

(IUPPAT) 6
III. PERSYARATAN IZIN JURU BOR AIR TANAH (IJBAT) 9
IV. PERSYARATAN IZIN PENGEBORAN AIR TANAH (IP) 12
V. PERSYARATAN IZIN PENGAMBILAN AIR TANAH (IPA) 15
VI. PERSYARATAN IZIN EKSPLORASI AIR TANAH (IE) 19
VII. PERSYARATAN SURAT IZIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR (SIPLC) 23
VIII. PERSYARATAN SURAT IZIN LINGKUNGAN 27
IX. IZIN PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH B3 (IPSLB3) 31
X. IZIN PENGELOLAAN LIMBAH INDUSTRI LAINNYA 31
XI. IZIN PENGUMPULAN LIMBAH B3 SKALA KOTA 32
XII. PERIZINAN PEMANFAATAN RUANG DAN BANGUNAN DI KOTA BEKASI 36
XIII. PERSYARATAN IZIN PRINSIP 36
XIV. PERSYARATAN IZIN LOKASI 37
XV. PERSYARATAN IPPL DAN RENCANA TAPAK 37
XVI. PERSYARATAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (SIMB) 39
XVII. PERSYARATAN IZIN LINGKUNGAN 39
XVIII. PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN TEKNIS PENERBITAN IZIN 43
PENGGUNAAN BANGUNAN (IPB) 48
XIX. PEMOHON : 51
XX. KLASIFIKASI/SASARAN IZIN GANGGUAN 55
XXI. PERSYARATAN PENERBITAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) 62
XXII. PERSYARATAN PENCABUTAN DAN PENUTUPAN SURAT IZIN USAHA
PERDAGANGAN (SIUP) 66
XXIII. PEMOHON 69
XXIV. IZIN TANDA DAFTAR GUDANG (TDG) 71
XXV. PERSYARATAN PERMOHONAN BARU TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP) 75
XXVI. PERSYARATAN PEMBUBARAN PERSEROAN TERBATAS (PT) DAN PERSEROAAN
KOMANDITER (CV) DAN PENGHAPUSAN DARI DAFTAR PERUSAHAAN 83
XXVII. PERSYARATAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) 86
XXVIII. PERSYARATAN IZIN USAHA TOKO MODERN DAN IZIN USAHA PUSAT
PERBELANJAAN (IUTM & IUPP) PEMOHON BARU PERORANGAN 91
XXIX. PERSYARATAN PENYELENGGARAA/ PEMASANGAN REKLAME 95
XXX. PERSYARATAN IPTM 103
XXXI. PERSYARATAN PENYELENGGARAAN IZIN PEDAGANG TOKO OBAT 113
XXXII. PERSYARATAN PENYELENGGARAAN IZIN OPTIKAL 118
XXXIII. PERSYARATAN PENYELENGGARAAN IZIN TUKANG GIGI 121
XXXIV. PERSYARATAN PERMOHONAN PENYELENGGARAAN IZIN SALON KECANTIKAN 124
XXXV. PERSYARATAN PERMOHONAN PENYELENGGARAAN IZIN KLINIK KECANTIKAN 126
XXXVI. PERSYARATAN IZIN MENDIRIKAN KLINIK 129
XXXVII. PERSYARATAN IZIN PENYELENGGARAAN PENGOBAT TRADISIONAL 131
XXXVIII. PERSYARATAN REKOMENDASI PERUBAHAN STATUS RUMAH SAKIT SWASTA 133
XXXIX. PERSYARATAN REKOMENDASI PENDIRIAN RUMAH SAKIT SWASTA 135
XL. PERSYARATAN PEMBERIAN IZIN LOKASI 138
XLI. PERSYARATAN REKOMENDASI PENDIRIAN SEKOLAH SWASTA 142
XLII. PERSYARATAN REKOMENDASI PENDIRIAN SEKOLAH SWASTA 144
XLIII. PERSYARATAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK) 148
XLIV. PERSYARATAN IZIN PENGAMBILAN DAN PENGOLAHAN BAHAN GALIAN 152
XLV. PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL 161
PROVINSI JAWA BARAT
KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI
NOMOR: 060/Kep. 454- BPPT/XII/2014
TENTANG
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/
STANDARD OPERATING PROCEDURE (SOP)
DI LINGKUNGAN BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU (BPPT)
KOTA BEKASI
WALIKOTA BEKASI
Menimbang :
a. Bahwa dalam rangka meningkatkan efektifitas pelayanan perizinan dan non perizinan
serta tertib administrasi maka Keputusan Walikota Bekasi Nomor: 060/ Kep. 506 BPPT/
XII/ 2012 tentang Prosedur Tetap/Standard Operating Procedure (SOP) Badan
Pelayanan Perizinan Terpadu (BPPT) dipandang perlu untuk ditinjau kembali;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu

ditetapkan kembali Tata Cara Proses Pemberian Izin/ Standar Operating Procedure
(SOP) pada Badan Pelayanan Perizinan Terpadu (BPPT) Kota Bekasi dengan
Keputusan Walikota.
Mengingat:
1. Undang- Undang Nomor 9 Tahun 1996 tentang Pembentukan Kotamadya Daerah

Tingkat II Bekasi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 111,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3663);
2. Undang- Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih
dan Bebas Dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851);
3. Undang- Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara

Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4438);
1
4. Undang- Undang Nomor 26 Tahun 2007 tentang Penataan Ruang (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4725);
5. Undang – Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
6. Undang- Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan

Penerapan Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2005 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4585)
9. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan

Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4594);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan
Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/ Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 24 Tahun 2006 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu;
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2008 tentang Pedoman Organisasi
dan Tata Kerja Unit Pelayanan Terpadu Daerah;
13. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Neara Nomor 63 Kep/

M.Pan/07/2003 tentang Pedoman Umum Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
2
14. Peraturan Daerah Kota Bekasi Nomor 13 Tahun 2007 tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Publik di Kota Bekasi (Lembaran Daerah Kota Bekasi Tahun 2007 Nomor 13
Seri E);
15. Peraturan Daerah Kota Bekasi Nomor 03 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan
Wajib dan Pilihan Yang Menjadi Kewenangan Pemerintah Kota Bekasi (Lemaran
Daerah Kota Bekasi Tahun 2008 Nomor 3 Seri E);
16. Peraturan Daerah Kota Bekasi Nomor 09 Tahun 2008 tentang Badan Pelayanan
Perizinan Terpadu Kota Bekasi (Lembaran Daerah Kota Bekasi Tahun 2008 Nomor 9
Seri D);
17. Peraturan Daerah Kota Bekasi Nomor 07 Tahun 2012 tentang Penataan dan
Pembinaan Pusat Perbelanjaan dan Toko Modern (Lembaran Daerah Kota Bekasi
Tahun 2012 Nomor 7 Seri E);
18. Peraturan Daerah Kota Bekasi Nomor 09 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah
(Lembaran Daerah Kota Bekasi Tahun 2012 Nomor 9 Seri C);
19. Peraturan Daerah Kota Bekasi Nomor 10 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Usaha
Angkutan Umum, Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor dan Retribusi Izin Trayek
(Lembaran Daerah Kota Bekasi Tahun 2008 Nomor 10 Seri C);
20. Peraturan Daerah Kota Bekasi Nomor 11 Tahun 2012 tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan di Pusat Kesehatan Masyarakat dan Laboratorium Kesehatan Daerah di
Kota Bekasi (Lembaran Daerah Kota Bekasi Tahun 2012 Nomor 11 Seri C);
21. Peraturan Daerah Kota Bekasi Nomor 14 Tahun 2012 tentang Pajak Reklame
(Lembaran Daerah Kota Bekasi Tahun 2012 Nomor 14 Seri B);
22. Peraturan Daerah Kota Bekasi Nomor 15 Tahun 2012 tentang Retribusi Izin Mendirikan
Bangunan (Lembaran Daerah Kota Bekasi Tahun 2008 Nomor 9 Seri C).
Memperhatikan :
1. Keputusan Walikota Bekasi Nomor 060/ Kep. 478-Org/ XI/ 2012 tentang Pelimpahan
Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Badan
Pelayanan Perizinan Terpadu (BPPT) dan Camat;
3
2. Berita Acara Rapat Nomor 050/ 1996- BPPT.TU Tentang Tata Cara Proses Pemberian
Izin Perubahan Prosedur Tetap/Standard Operating Procedure (SOP) Badan Pelayanan
Perizinan Terpadu (BPPT) Kota Bekasi.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Tata Cara Proses Pemberian Izin/ Standard Operating Procedure
(SOP) Dilingkungan Badan Pelayanan Perizinan Terpadu (BPPT) Kota Bekasi.
KEDUA : Tata Cara Proses Pemberian Izin/ Standard Operating Procedure (SOP) Badan
Pelayanan Perizinan Terpadu (BPPT) Kota Bekasi sebagaimana tercantum
dalam Lampiran I sampai dengan Lampiran XXXIX Keputusan ini.
KETIGA : Tata Cara Proses Pemberian Izin/ Standard Operating Procedure (SOP) Badan
Pelayanan Perizinan Terpadu (BPPT) Kota Bekasi sebagaimana dimaksud
diktum KEDUA Keputusan ini merupakan pedoman bagi seluruh aparatur
Badan Pelayanan Perizinan Terpadu (BPPT) Kota Bekasi dalam melaksanakan
pelayanan perizinan dan non perizinan yang cepat, mudah, transparan, efektif
dan efisien.
KEEMPAT : Mencabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi Keputusan, Walikota Bekasi Nomor
060/ Kep. 506- BPPT/ XII/ 2012 tentang Prosedur Tetap/ Standard Operating
Procedure (SOP) Badan Pelayanan Perizinan Terpadu (BPPT) Kota Bekasi.
KELIMA : Keputusan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal 1 (satu) Januari 2015 dan
akan diadakan perubahan apabila dipandang perlu.
Ditetapkan di BEKASI
Pada tanggal
WALIKOTA BEKASI
RAHMAT EFFENDI
Tembusan YTH :
1. Menteri Dalam Negeri di Jakarta;
2. Gubernur Jawa Barat
3. Ketua Dewa Perwakilan Eakyat Daerah Kota Bekasi
Inspektur Kota Bekasi
4
Lampiran II : KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI
Nomor : 060/Kep. 454-BPPT/XII/2014
Tanggal : 15 Desember 2015
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/ STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) IZIN USAHA PERUSAHAAN PENGEBORAN AIR
TANAH (IUPPAT)
Jenis Izin Masa Pemberi Dasar Hukum Maksud dan Tujuan Sasaran/ Prosedur Persyaratan Standar Waktu
Berlaku Pertimbangan Klasifikasi Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Izin Usaha Untuk jangka Tim Teknis 1. Peraturan Daerah Kota 1. Maksudnya untuk Usaha Terlampir Terlampir - 5 (lima)
Perusahaan waktu 5 (lima) BPLH Bekasi Nomor 10 Tahun memberikan landasan hukum Perusahaan Hari Kerja
tahun dan 2002 Tentang Pengelolaan yang jelas dalam pengaturan Pengeboran Air
Pengeboran
keajiban Daftar Air Bawah Tanah pengelolaan air tanah di Tanah
Air Tanah Ulang setiap 1 daerah.
(Satu) tahun 2. Peraturan Walikota Nomor
(IUPPAT)
sekali 47 Tahun 2007 Tentang 2. Tujuannya agar dalam
Petunjuk Pelaksanaan pelaksanaan pengelolaan air
Peraturan Daerah Nomor tanah dilakukan secara
10 Tahun 2002 Tentang terkendali, berdayaguna dan
Pengelolaan Air Bawah berhasil guna serta
Tanah berwawasan lingkungan.
3. Keputusan Walikota Kora

Bekasi Nomor 60 Tahun
2009 Tentang Perubahan
Atas Peraturan Walikota
2008 Tentang Tugas,
Fungsi dan Tata Kerja serta
Rincian Tugas Jabatan
pada Badan Pelayanan
perizinan Terpadu Kota
Bekasi.
5
II. PERSYARATAN IZIN USAHA PERUSAHAAN PENGEBORAN AIR TANAH (IUPPAT)
PEMOHON :
A. PERORANGAN BARU :
1. Surat Permohonan;
2. Fotocopy KTP Pemohon/Penanggungjawab;
3. Akte pendirian dan atau/akta perubahan terakhir perusahaan (jika berbentuk PT
dilampirkan SK Pengesahan dari Menkumham, Jika berbentuk CV pengesahan dari
Pengadilan Negeri setempat);
4. Fotocopy Surat Keterangan Domisili Usaha asli yang masih berlaku yang di tanda
tangani oleh Lurah dan Camat (legalisir);
5. Surat kuasa jika dikuasakan pengurusannya dan fotocopy KTP (Materai 6000);
6. Peta Lokasi;
7. Izin Lingkungan (setiap usaha yang wajib memiliki AMDAL/UPL dan UKL sesuai
dengan ketentuan yang berlaku;
8. Surat pernyataan berkas sesuai aslinya dari pemohon (Materai 6000).
6
LAMPIRAN III : KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI
Nomor : 060/Kep.484-BPPT/XII/2014
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) IZIN USAHA PERUSAHAAN PENGEBORAN AIR TANAH (IUPPAT)
Loket Penerimaan
No Uraian Kegiatan Pemohon Loket Informasi Bagian Proses Tim Teknis Kepala BPPT Keterangan
Penyerahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pemohon Izin Meminta Informasi tentang tata cara dan persyarataan Tata Cara &
1 Informasi Pengambilan Formulir
Pendaftaran
Customer Service (petugas loket) menjelaskan tentang tata cara dan

2 penjelasan
Mengisi Formulir &
From & Persyaratan
Persyaratan Tidak Lengkap
2 Hari Kerja
3
Petugas loket memeriksa dokumen dan kelengkapannya Lengkap
Resi Penerimaan
Cek Persyaratan
Berkas Dokumen Lingkungan
Lengkap
Dokumen dan persyaratan pemohon di verifikasi dan atau jika
4 dibutuhkan perubahan tim atau langsung dapat diproses/ Dibahas
Tim Teknis
ditandatangani
Perlu/
Tidak
Surat Undangan
 Hasil pembahasan tim dilanjutkan cek kondisi lapangan

5  Hasil kunjungan tim kelapangan sebagai bahan rekomendasi antar Pemeriksaan Lapangan
bidang SKPD
 Rekomendasi hasil kunjungan tm kelapangan sebagai bahan
pertimbangan pemohon
Pembahasan
 Dokumen memenuhi persyaratan dan atau ditindaklanjuti untuk
pembuatan izin
 Rekomendasi tidak memenuhi persyaratan dokumen dikembalikan
Rekomendasi SKPD
dengan catatan ke pemohon Teknis
6  Terpenuhi persyaratan Surat Izin Usaha Perusahaan Pengeboran

Air Tanah dapat di di proses untuk di cetak
 Setelah bahan hasil cetak izin tersebut memenuhi syarat (paraf 2 Hari Kerja
Tidak
Kabid) dan diajukan untuk ditandatangani oleh Kepala BPPT Surat Penolakan BAP Tim
 Izin tersebut yang telah ditandatangani Kepala BPPT selanjutnya Diizinkan?
Teknis
di registrasikan dan tercatat, selanjutnya diterbitkan/dikeluarkan
Surat izin Usaha Perusahaan Pengeboran Air Tanah
Ya
Selanjutnya dilakukan pencatatan di bagian proses pemberitahuan Cetak Izin

7 surat telah selesai kepada pemohon dan petugas loket menyerahkan
surat izin kepada pemohon dan tembusan ke SKPD terkait.
Pemeriksaan Tanda Tangan
Dokumen Format/ Izin Juru Bor Air
Draft Izin Tanah
Pencatatan & 1 Hari Kerja

Penomoran
8 Penyerahan Izin kepada pemohon dari petugas loket dan dokumen

izin ditembuskan kepada SKPD terkait untuk bahan tindak lanjut dan
diarsipkan Izin Juru Bor
Tanah
Izin Juru Bor
Tanah
ARSIP 7
JUMLAH 5 Hari Kerja

LAMPIRAN III : KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI
TATA CARA PEMBERIAN IZIN/ STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) IZIN JURU BOR TANAH (IJBAT)
Jenis Izin Masa Berlaku Pemberi Dasar Hukum Maksud dan Tujuan Sasaran/ Prosedur Persyaratan Standar Waktu
Pertimbangan Klarifikasi Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PENGELOLAAN AIR TANAH
Izin Juru Untuk jangka Tim Teknis 1. Peraturan Daerah Kota 1. Maksudnya untuk Usaha Terlampir Terlampir - 5 (lima) hari
Bor Air waktu 5 (lima) BPLH Bekasi Nomor 10 Tahun memberikan Perusahaan kerja
Tanah (IJBAT) tahun dan 2002 Tentang landasan hukum Pengeboran
kewajiban Pengelolaan Air Bawah yang jelas dalam Air Tanah
Daftar Ulang Tanah pengaturan
setiap 1 (satu) pengelolaan air
tahun sekali 2. Peraturan Walikota tanah di daerah.
Nomor 47 Tahun 2007
Tentang Petunjuk 2. Tujuannya agar
Pelaksanaan Peraturan dalam
Daerah Nomor 10 Tahun pelaksanaan
2002 tentang pengelolaan air
Pengelolaan Air Bawah tanah dilakukan
Tanah secara terkendali,
berdayaguna dan
3. Keputusan Walikota Kota berhasil guna
Bekasi Nomor 60 Tahun serta berwawasan
2009 Tentang Perubahan lingkungan.
2008 Tentang Tugas,
Fungsi dan Tata Kerja
serta Rincian Tugas
Jabatan pada Badan
Pelayanan Perizinan
Terpadu Kota Bekasi.
8
III. PERSYARATAN IZIN JURU BOR AIR TANAH (IJBAT)
PEMOHON:
3. Pengalaman kerja bagi yang sudah pernah bekerja;
4. Fotocopy ijizah calon jurubor;
5. Pas foto calon calon juru bor 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar.
6. Surat pernyataan berkas sesuai aslinya dari pemohon (materai 6000).
B. DAFTAR ULANG
3. Setifikat kursus atau pelatihan kerja dari instansi yang berwenang;
4. Pengalaman kerja bagi yang sudah pernah bekerja;
5. Fotocopy ijazah calon juru bor;
6. Pas foto calon juru bor 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
7. Izin Lama asli atau fotocopy (jika hilang dilampirkan Surat Keterangan dari kepolisian
setempat)
8. Surat pernyataan berkas sesuai aslinya dari pemohon (Materai 6000).
9
LAMPIRAN IV : KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN IZIN JURU BOR AIR TANAH (IJBAT)
Loket Penerimaan
Penyerahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pendaftaran

2 penjelasan
Mengisi Formulir &
From & Persyaratan
2 Hari Kerja
3
Resi Penerimaan
Cek Persyaratan
Lengkap
Tim Teknis
ditandatangani
Perlu/
Tidak
Surat Undangan

bidang SKPD
Pembahasan
pembuatan izin
Rekomendasi SKPD
6  Terpenuhi persyaratan Surat Izin Juru Bor Air Tanah dapat di di

proses untuk di cetak
Tidak
Teknis
Surat Izin Juru Bor Air Tanah
Ya

Dokumen Format/ Izin Juru Bor Air
Draft Izin Tanah

Penomoran

diarsipkan Izin Juru Bor Izin Juru Bor
Tanah Tanah
ARSIP
10
JUMLAH 5 Hari Kerja
LAMPIRAN IV : KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) IZIN PENGEBORAN AIR TANAH (IP)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Izin Untuk jangka Tim Teknis 1. Undang-Undang Nomor 7 1. Maksudnya untuk Pengeboran Terlampir Terlampir - 5 (lima) hari
Pengeboran waktu 6 (enam) BPLH Tahun 2004 tentang Sumber memberikan Air Tanah kerja
Air Tanah (IP) bulan daftar Daya Air landasan hukum
ulang apabila yang jelas dalam
dalam waktu 8 2. Peraturan Pemerintah pengaturan
(delapan) bulan Nomor 43 Tahun 2008 pengelolaan air
pekerjaan belum tentang Pengelolaan Air tanah di daerah.
selesai Tanah
2. Tujuannya agar
3. Peraturan Daerah Kota dalam
Bekasi Nomor 10 Tahun pelaksanaan
2002 Tentang Pengelolaan pengelolaan air
Air Bawah Tanah tanah dilakukan
4. Peraturan Walikota Nomor secara terkendali,
47 Tahun 2007 tentang berdayaguna dan
Petunjuk Pelaksanaan berhasil guna
Peraturan Daerah Nomor 10 serta berwawasan
Tahun 2002 tentang lingkungan.
Pengelolaan Air Bawah
Tanah
5. Keputusan Walikota Kota

2009 tentang Perubahan
2008 tentang Tugas, Fungsi
dan Tata Kerja serta Rincian
Tugas Jabatan pada Badan
Pelayanan Perizinan
11
IV. PERSYARATAN IZIN PENGEBORAN AIR TANAH (IP)
PEMOHON :
1. Surat Permohonan dengan kop perusahaan;

2. Fotocopy KTP Pemohon/ Penanggungjawab;
3. Fotocopy Izin Usaha Perusahaan Pengeboran Air Tanah (IUPPAT);
4. Surat tanda instalasi bor dari instansi terkait;
5. Surat Izin Juru Bor (IJB) air tanah yang masih berlaku;
6. Peta situasi berskala 1:10.000 dan peta topografi skala 1:50.000 yang
menggambarkan lokasi rencana pengeboran air tanah;
7. Informasi mengenai pengeboran air tanah (Form D3);
8. Buku Rencana Pengambilan Air Tanah (BRPA);
9. Fotocopy denah lokasi titik sumur;
10. Company profile untuk Badan Hukum;
11. Surat kuasa apabila dikuasakan pengurusannya dan foto opy KTP (Materai 6000).
B. DAFTAR ULANG:
1. Surat permohonan dengan kop;
2. Fotocopy KTP Pemohon/Penanggungjawab
3. Izin lama asli (jika hilang lampirkan Surat Keterangan kepolisian setempat)
4. Fotocopy Izin Usaha Perusahaan Pengeboran Air Tanah (IUPPAT);
5. Surat tanda instalasi bor dari instansi terkait;
6. Surat Izin Juru Bor (IJB) air tanah yang masih berlaku;
7. Peta situasi berskala 1:10.000 dan peta topografi skala 1:50.000 yang menggambarkan
lokasi rencana pengeboran air tanah;
8. Informasi mengenai pengeboran air tanah (Form D3);
9. Buku Rencana Pengambilan Air Tanah (BRPA);
10. Fotocopy denah lokasi titik sumur;
11. Company profile untuk Badan Hukum;
12. Surat kuasa apabila dikuasakan pengurusannya dan fotocopy KTP (Materai 6000)
13. Izin Lingkungan (setiap usaha yang wajib memiliki AMDAL/ UPL dan UKL sesuai
ketentuan yang berlaku);
14. Surat Pernyataan berkas sesuai dengan aslinya dari pemohon (Materai 6000).
12
LAMPIRAN V : KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT IZIN PENGEBORAN AIR TANAH (IP)
Loket Penerimaan
Penyerahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pendaftaran

2 penjelasan
Mengisi Formulir &
From & Persyaratan
2 Hari Kerja
3
Resi Penerimaan
Cek Persyaratan
Lengkap
Tim Teknis
ditandatangani
Perlu/
Tidak
Surat Undangan

bidang SKPD
Pembahasan
pembuatan izin
Rekomendasi SKPD
6  Terpenuhi persyaratan Surat Izin Pengeboran Air Tanah dapat di

di proses untuk di cetak
Tidak
Teknis
Surat Izin Pengeboran Air Tanah
Ya

Dokumen Format/ Izin Pengeboran
Draft Izin Air Tanah

Penomoran

diarsipkan Izin Pengeboran Izin Pengeboran
Air Tanah Air Tanah
ARSIP
13
JUMLAH 5 Hari Kerja
LAMPIRAN V : KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZI/ STANDAR OPERASIONAL (SOP) IZIN PENGAMBILAN AIR TANAH (IPA)
Jenis Izin Masa Berlaku Pemberi Dasar Hukum Maksud Sasaran/ Prosedur Persyaratan Standar Waktu
Pertimbangan dan Tujuan Klarifikasi Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Izin Pengambilan Untuk jangka Tim Teknis 1. Undang-Undang Nomor 7 1. Maksudnya untuk Pengambilan Terlampir Terlampir - 6 (enam) hari
Air Tanah (IP) waktu (selama BPLH Tahun 2004 tentang Sumber memberikan landasan Air Tanah kerja
perusahaan Daya Air hukum yang jelas
beroperasi) dan dalam pengaturan
kewajiban Daftar 2. Peraturan Pemerintah Nomor pengelolaan air tanah
Ulang setiap 2 43 Tahun 2008 tentang di daerah.
(dua) tahun sekali Pengelolaan Air Tanah
2. Tujuannya agar dalam
3. Peraturan Gubernur Jawa Barat pelaksanaan
Nomor: 35 Tahun 2013 pengelolaan air tanah
Tentang Pendaftaran Wajib dilakukan secara
Pajak Cabang/ Lokasi bagi terkendali,
pelaku usaha yang melakukan berdayaguna dan
usaha dan/atau pekerjaan di berhasil guna serta
Jawa Barat berwawasan
lingkungan.
4. Peraturan Daerah Kota Bekasi
Nomor 10 Tahun 2002 Tentang
Pengelolaan Air Bawah Tanah
5. Peraturan Walikota Nomor 47

Tahun 2007 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Peraturan Daerah
Nomor 10 Tahun 2002 tentang
Pengelolaan Air Bawah Tanah

Bekasi Nomor 60 Tahun 2009
tentang Perubahan Atas
Peraturan Walikota Bekasi
Tugas, Fungsi dan Tata Kerja
serta Rincian Tugas Jabatan
Perizinan Terpadu Kota Bekasi.
14
V. PERSYARATAN IZIN PENGAMBILAN AIR TANAH (IPA)
PEMOHON :
1. Surat Permohonan Pemohon;
2. Fotocopy KTP Pemohon;
3. Fotocopy Hasil Pengujian Kualitas Air secara kimia dan fisika tahun terakhir per titik
sumur;
4. Fotocopy NPWP (Pelaku usaha yang melakukan usaha di daerah/cabang wajib memiliki
NPWP cabang yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak Pratama setempat);
5. Surat Kuasa apabila di Kuasakan Pengurusannya dan foto copy KTP (Materai 6000);
6. Peta Lokasi titik sumur:
7. Fotocopy Izin Lingkungan ( setiap usaha yang wajib memiliki AMDAL/UPL dan UKL
sesuai ketentuan yang berlaku);
B. PERORANGAN DAFTAR ULANG

1. Surat Permohonan ;
3. Fotocopy SUrat Ketetapan Pajak Daerah (SKPD) Air Tanah 3 (tiga) bulan terakhir;
4. Fotocopy laporan pengambilan air tanah;
5. Hasil pengujian kualitas air secara kimia dan fisika tahun terakhir per titik sumur;
6. Peta lokasi titik sumur;
8. Surat Kuasa apabila di Kuasakan Pengurusannya dan fotocopy KTP (Materai 6000)
9. Izin Lama Asli atau Fotocopy (Jika hilang dilampirkan Surat Keterangan kehilangan dari
kepolisian setempat);
10. Fotocopy Izin Lingkungan (usaha yang wajib memiliki AMDAL/UPL dan UKL sesuai
dengan ketentuan yang berlaku);
C. BERBADAN HUKUM BARU:

1. Surat Permohonan menggunakan Kop perusahaan;
2. Fotocopy KTP Pemohon/Penanggung Jawab;
15
3. Fotocopy Akta pendirian Perusahaan (PT melampirkan SK pengesahan dari
Kementerian Hukum dan HAM; CV sudah Surat Permohonan Kop Perusahaan);
4. Fotocopy Hasil Pengujian Kualitas Air secara kimia dan fisika tahun terakhir per titik
sumur;
5. Fotocopy izin Pengeboran;
6. Fotocopy NPWP (Pelaku usaha yang melakukan usaha di daerah/ cabang wajib
memiliki NPWP cabang yang diekluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak Pratama
setempat);
7. Surat Kuasa apabila di Kuasakan Pengurusannya dan fotocopy KTP (Materai 6000);
8. Fotocopy Izin Lingkungan (setiap usaha yang wajib memiliki AMDAL/UPL dan UKL
sesuai dengan ketentuan yang berlaku);
D. BERBADAN HUKUM DAFTAR ULANG

1. Surat Permohonan dengan Kop perusahan
2. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan (PT melampirkan SK pengesahan dari
Kementerian Hukum dan HAM, CV sudah terdaftar di pengadilan negeri);
3. Fotocopy KTP;
4. Fotocopy Surat Ketetapan Pajak Daerah (SKPD) Air Tamah 3 (tiga) bulan terakhir;
5. Fotocopy Laporan pengambilan air tanah 1 (satu) tahun terakhir;
6. Fotocopy hasil pengujian kualitas air secara kimia dan fisika tahun terakhir per titik
sumur;
7. Fotocopy Peta Lokasi titik sumur;
8. Surat kuasa apabila di Kuasakan Pengurusannya dan fotocopy KTP (Materai 6000);
NPWP cabang yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak pratama setempat);
10. Izin Lama Asli dan fotocopy (Jika hilang dilampirkan Surat Keterangan kehilangan dari
11. Fotocopy Izin Lingkungan (setiap usaha yang wajib memiliki AMDAL/UPL dan UKL
sesuai dengan ketentuan yang berlaku);
16
LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI
Nomor : 060/Kep. 454BPPT/XII/2014
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT IZIN PENGAMBILAN AIR TANAH
Loket Penerimaan
Penyerahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pendaftaran

2 penjelasan
Mengisi Formulir &
From & Persyaratan
2 Hari Kerja
3
Resi Penerimaan
Cek Persyaratan
Lengkap
Tim Teknis
ditandatangani
Perlu/
Tidak
Surat Undangan

bidang SKPD
Pembahasan
pembuatan izin
Rekomendasi SKPD
6  Terpenuhi persyaratan Surat Izin Pengambilan Air Tanah dapat di

di proses untuk di cetak
Tidak
Teknis
Surat Izin Pengambilan Air Tanah
Ya

Pemeriksaan Tanda Tangan Izin
Dokumen Format/ Pengambilan Air
Draft Izin Tanah

Penomoran

diarsipkan Izin Pengambilan Izin Pengambilan
Air Tanah Air Tanah
ARSIP
17
JUMLAH 6 Hari Kerja
LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI
Nomor : 060/Kep. 454BPPT/XII/2014
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/ STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) IZIN EKSPLORASI AIR TANAH (IE)
Pertimban Klarifikasi Biaya
gan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Izin Eksplorasi Untuk jangka Tim Teknis 1. Undang-Undang Nomor 7 1. Maksudnya untuk Eksplorasi Terlampir Terlampir - 6 (enam)
Air Tanah (IE) waktu 1 (satu) BPLH Tahun 2004 tentang Sumber memberikan Air Tanah hari kerja
tahun dan dapat Daya Air landasan hukum
diperpanjang yang jelas dalam
atas 2. Peraturan Pemerintah Nomor pengaturan
permohonan 43 Tahun 2008 tentang pengelolaan air
pemegang izin Pengelolaan Air Tanah tanah di daerah.
3. Peraturan Daerah Kota 2. Tujuannya agar
Bekasi Nomor 10 Tahun 2002 dalam
Tentang Pengelolaan Air pelaksanaan
Bawah Tanah pengelolaan air
4. Peraturan Walikota Nomor 47 tanah dilakukan
Tahun 2007 tentang Petunjuk secara
Pelaksanaan Peraturan terkendali,
Daerah Nomor 10 Tahun berdayaguna dan
2002 tentang Pengelolaan Air berhasil guna
Bawah Tanah serta
berwawasan
5. Keputusan Walikota Kota lingkungan.
Nomor 76 Tahun 2008
tentang Tugas, Fungsi dan
Tata Kerja serta Rincian
Pelayanan Perizinan Terpadu
Kota Bekasi.
18
VI. PERSYARATAN IZIN EKSPLORASI AIR TANAH (IE)
PEMOHON:
A. BERBADAN HUKUM BARU :
1. Surat Permohonan Kop Perusahaan;

2. Fotocopy KTP Pemohon/ Penanggungjawab;
3. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan (PT melampirkan SK pengesahan dari
Kementerian Hukum dan HAM; CV sudah terdaftar di Pengadilan Negeri Kota Bekasi
apabila Berbadan Hukum;
4. Pengajuan proposal kegiatan yang berisi:
 Maksud dan tujuan kegiatan;
 Rencana kerja dan peralatan;
 Peta topografi skala 1: 50.000 yang mencantumkan lokasi rencana eksplorasi air
tanah;
5. Dokumen AMDAL/UKL/UPL;
6. Surat Pernyataan warga sekitar ditandatangani beberapa RT/RW, Lurah dan Camat
yang masih berlaku dan dilegalisir kecamatan;
7. Daftar tenaga ahli dalam bidang air tanah yang dimiliki;
8. Rencana Pengambilan Air yang akan diambil;
9. Surat Kuasa jika dikuasakan pengurusannya dan fotocopy KTP (Materai 6000);
10. Fotocopy Surat Keterangan Domisili Usaha Asli yang masih berlaku yang di tanda
tangani oleh lurah dan Camat(legalisir);
11. Izin Lingkungan (setiap usaha yang wajib memiliki AMDAL/UPL dan UKL sesuai dengan
B. DAFTAR ULANG
2. Fotocopy KTP Pemilik/Penanggungjawab:
3. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan (PT melampirkan SK Pengesahan dari
Kementerian Hukum dan HAM; CV sudah terdaftar di Pengadilan Negeri Kota Bekasi
Apabila Berbadan Hukum)
4. Pengajuan proposal kegiatan berisi:
 Maksud dan tujuan kegiatan;
 Rencana kerja dan peralatan;
19
 Peta topografi skala 1: 50.000 yang mencantumkan lokasi rencana eksplorasi air
tanah;
5. Daftar tenaga ahli dalam bidang air tanah yang dimiliki;
6. Fotocopy izin pengeboran perusahaan air tanah, surat tanda instalasi bor dan izin juru
bor yang sah jika akan melakukan eksplorasi;
7. Izin lama asli atau fotocopy (jika hilang dilampirkan surat keterangan dari kepolisian
setempat);
8. Fotocopy IUPPAT dan IJB yang masih berlaku;
tangani oleh Lurah dan Camat (Legalisir);
10. Surat kuasa jika dikuasakan pengurusannya dan fotocopy KTP (Materai 6000);
11. Izin Lingkungan (Setiap usaha yang wajib memiliki AMDAL/UPL dan UKL sesuai dengan
12. Surat pernyataan berkas sesuai dengan aslinya dari pemohon (Materai 6000).
20
LAMPIRAN VII : KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT IZIN EKSPLORASI AIR TANAH
Loket Penerimaan
Penyerahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pendaftaran

2 penjelasan
Mengisi Formulir &
From & Persyaratan
2 Hari Kerja
3
Resi Penerimaan
Cek Persyaratan
Lengkap
Tim Teknis
ditandatangani
Perlu/
Tidak
Surat Undangan

bidang SKPD
Pembahasan
pembuatan izin
Rekomendasi SKPD
6  Terpenuhi persyaratan Surat Izin Eksplorasi Air Tanah dapat di di

Tidak
Teknis
Surat Izin Eksplorasi Air Tanah
Ya

Dokumen Format/ Eksplorasi Air
Draft Izin Tanah

Penomoran

diarsipkan Izin Eksplorasi Izin Eksplorasi
Air Tanah Air Tanah
ARSIP
21
JUMLAH 6 Hari Kerja
LAMPIRAN VII : KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SURAT IZIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR (SIPLC)
Jenis Izin Masa Berlaku Pemberi Dasar Hukum Maksud Sasaran/ Klarifikasi Prosedur Persyaratan Standar Waktu
Pertimbangan dan Tujuan Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Surat Izin Sepanjang Tim Teknis 1. Peraturan Gubernur Jawa 1. Izin Pembungan 1. IPAL Industri Terlampir Terlampir - 10 (sepuluh)
Pembuangan Kegiatan BPLH Barat Nomor: 35 Tahun 2013 Limbah Cair 2. IPAL Rumah hari kerja
Limbah Cair Beroperasi Tentang Pendaftaran Wajib dimaksudkan untuk Sakit
(SIPC) Pajak Cabang/ Lokasi bagi pengendalian 3. IPAL Hotel
pelaku usaha yang terhadap 4. IPAL Pusat
melakukan usaha dan/ pencemaran Niaga Bisnis
pekerjaan di Jawa Barat. lingkungan hidup
serta jenis
2. Peraturan Daerah Nomor 7 pencemaran
Tahun 2007 tentang Izin terhadap
Pembuangan Limbah Cair. usaha/kegiatan yang
berpotensi
3. Keputusan Walikota Kota menimbulkan
Bekasi Nomor 60 Tahun 2009 pencemaran air
tentang Perubahan Atas permukaan dan air
Peraturan Walikota Bekasi tanah
Nomor 76 Tahun 2008
tentang Tugas, Fungsi dan 2. Izin Pembuangan
Tata Kerja serta Rincian Limbah Cair
Tugas Jabatan pada Badan bertujuan menjaga
Pelayanan Perizinan Terpadu keseimbangan day
Kota Bekasi. dukung dan daya
tamping lingkungan
akibat pembungan
limbah cair kegiatan
usaha agar dapat
memenuhi baku
mutu yang
ditetapkan.
22
VII. PERSYARATAN SURAT IZIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR (SIPLC)
PEMOHON:
A. PERORANGAN:
1. Surat Permohonan Pemilik;

2. Fotocopy KTP Pemilik;
memiliki NPWP cabang yang di keluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak Pratama
Setempat);
4. IPAL;
5. Dokumen UKL/UPL;
6. AMDAL;
7. Fotocopy SIPA;
8. Surat Pernyataan yang berkaitan dengan Limbah Cair yang di tanda tangani oleh
direktur perusahaan (Materai 6000);
9. Gambar Lokasi IPAL;
10. Izin Mendirikan bangunan atas nama perusahaan dan atau perjanjian sewa dengan akte
notaris;
11. Izin gangguan ≥ 3.
B. BERBADAN HUKUM;
Persyaratan Ijin Pembuangan Limbah Cair:

2. Fotocopy KTP Pemilik atau Penanggung jawab;
3. Fotocopy Izin PMA/PMDN dan Akta Pendirian Perusahaan/PT melampirkan SK
pengesahan Kementerian Hukum dan HAM, PT dan CV sudah terdaftar di Pengadilan
Negeri Kota Bekasi;
4. Fotocopy Pengesahan Dokumen UKL/UPL atau Amdal;
5. Fotocopy SIPA;
6. Surat Pernyataan yang berkaitan dengan Pengelolaan Limbah Cair yang di tanda
tangani oleh direktur perusahaan (Materai 6000);
7. Fotocopy Lokasi IPAL dan Desain IPAL;
8. Izin Mendirikan Bangunan atas nama perusahaan/ Kontrak Perjanjian/ Sewa (Materai
6000) dengan akte Notaris;
9. Izin Gangguan ≥ 3;
23
10. Izin usaha Industri (IUI) Lama Asli atau Fotocopy (Jika hilang dilampirkan Surat
Keterangan kehilangan dari kepolisian setempat);
11. Surat Kuasa apabila di kuasakan pengurusannya dan fotocopy KTP (Materai 6000);
12. Hasil Pengujian Kualitas Limbah Cair 1 (satu) Bulan Terakhir yang di ujikan oleh
Laboratorium yang telah Terakreditasi.
24
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN WALIKOTA
Nomo : 060/Kep.454-BPPT/XII2014
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT IZIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR (SIPL C)
Loket Penerimaan
Penyerahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pendaftaran

2 penjelasan
Mengisi Formulir &
From & Persyaratan
1 Hari Kerja
3
Resi Penerimaan
Cek Persyaratan
Lengkap
Tim Teknis
ditandatangani
Perlu/
Tidak
Surat Undangan

bidang SKPD
Pembahasan
pembuatan izin
Rekomendasi SKPD
6  Terpenuhi persyaratan Surat Izin Eksplorasi Air Tanah dapat di di

Tidak
Teknis
Surat Izin Eksplorasi Air Tanah
Ya

Dokumen Format/ Pembuangan
Draft Izin Limbah Cair

Penomoran

diarsipkan Izin Pembuangan Izin Pembuangan
Limbah Cair Limbah Cair
ARSIP
25
JUMLAH 10 Hari Kerja
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN WALIKOTA
Nomo : 060/Kep.454-BPPT/XII2014
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/ STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SURAT IZIN LINGKUNGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Surat Izin Sepanjang Tim Teknis 1. Undang-Undang Nomor 1. Langkah Jenis kegiatan Terlampir Terlampir - 14 (empat
Lingkungan Kegiatan 32 Tahun 2009 tentang Pengendalian yang wajib belas) hari
Beroperasi BPLH Perlindungan dan Dampak Negatif dilengkapi kerja
Pengelolaan Lingkungan dan dengan kajian
Hidup Pengembangan lingkungan
Dampak Postif bagi sesuai Peraturan
2. Peraturan Pemerintah lingkungan dari Menteri Negera
Nomor 27 Tahun 2012 usaha kegiatan Lingkungan
Tentang Lingkungan dapat dipersiapkan Hidup Nomor 05
Hidup sedini mungkin Tahun 2012
tentang Rencana
3. Peraturan Menteri 2. Kajian lingkungan Usaha dan/ atau
Lingkungan Hidup Nomor diperlukan bagu Kegiatan yang
8 Tahun 2013 proses wajib memiliki
pengambilan AMdal.
4. Peraturan Gubernur Jawa
keputusan tentang
Barat Nomor: 35 Tahun
pelaksanaan Keputusan
2013 Tentang Pendaftaran
rencana usaha Walikota Bekasi
Wajib Pajak Cabang/
kegiatan. Nomor: 658/ Kep.
Lokasi bagi pelaku usaha
26-BPLH/XI/2011
yang melakukan usaha
tentang Rencana
dan/ pekerjaan di Jawa
Usaha dan/atau
Barat.
kegiatan yang
5. Peraturan Daerah Nomor wajib UKL/UPL
17 Tahun 2011 Tentang dan SPPL
Izin Pemanfaatan Ruang
26
VIII. PERSYARATAN SURAT IZIN LINGKUNGAN
PEMOHON :
A. PERORANGAN:
1. Surat Permohonan Pemilik Izin Lingkungan;
memiliki NPWP cabang yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak Pratama
setempat);
4. Fotocopy Rekomendasi UKL-UPL dan Dokumen UKL-UPL;
5. Fotocopy Surat Keputusan Kelayakan Lingkungan Hidup (SKKLH) dan Dokumen Amdal;
6. Bentuk rencana Usaha dan atau Kegiatan yang akan dilakukan.
B. BERBADAN HUKUM
1. Permohonan menggunakan Kop Perusahaan;
2. Fotocopy KTP Direktur;
setempat);
4. Fotocopy rekomendasi UKL-UPL dan dokumen UKL-UPL;
5. Fotocopy Surat Keputusan Kelayakan Lingkungan Hidup (SKKLH) dan Dokumen Amdal;
6. Deskripsi Rencana Usaha dan atau kegiatan yang akan dilakukan;
7. Akte pendirian perusahaan untuk Badan Usaha izin PMA/PMDN; (Jika berbentuk PT
dilampirkan SK Pengesahan Menkumham, Jika berbentuk CV SK Pengesahan dari
Pengadilan Negeri Bekasi.
27
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT IZIN LINGKUNGAN
Loket Penerimaan
Penyerahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pendaftaran

2 penjelasan
Mengisi Formulir &
From & Persyaratan
1 Hari Kerja
3
Resi Penerimaan
Cek Persyaratan
Lengkap
Tim Teknis
ditandatangani
Surat Undangan

5  Hasil kunjungan tim kelapangan sebagai bahan rekomendasi antar
bidang SKPD
Tidak
Surat Penolakan BAP Tim
pertimbangan pemohon Diizinkan?
 Dokumen memenuhi persyaratan dan atau ditindaklanjuti untuk Teknis
pembuatan izin
 Rekomendasi tidak memenuhi persyaratan dokumen dikembalikan Ya
dengan catatan ke pemohon
6  Terpenuhi persyaratan Surat Izin Lingkungan dapat di di proses

untuk di cetak Cetak Izin
Kabid) dan diajukan untuk ditandatangani oleh Kepala BPPT Pemeriksaan
 Izin tersebut yang telah ditandatangani Kepala BPPT selanjutnya Dokumen Format/
Tanda Tangan
di registrasikan dan tercatat, selanjutnya diterbitkan/dikeluarkan Izin Lingkungan
Draft Izin
Surat Izin Lingkungan
Pencatatan &
Penomoran
Penyerahan Izin kepada pemohon dari petugas loket dan dokumen 3 Hari Kerja
7 izin ditembuskan kepada SKPD terkait untuk bahan tindak lanjut dan Izin Lingkungan Izin Lingkungan ARSIP
diarsipkan
JUMLAH 6 Hari Kerja
28
LAMPIRAN VIII : KEPUTUSAN WALIKOTA
Nomor : 060/Kep.454-BPPT/XII2014
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/ STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) IZIN PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH B3 (IPSLB3),
IZIN PENGUMPULAN LIMBAH INDUSTRI DAN PENGUMPULAN LIMBAH B3 SKALA KOTA
Jenis Izin Masa Berlaku Pemberi Dasar Hukum Maksud Sasaran/ Prosedur Persyaratan Standar Waktu
Pertimbangan dan Tujuan Klarifikasi Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Izin Penyimpanan 5 (lima) Tahun dan Tim Teknis 1. Undang-Undang Nomor 1. Pengendalian Terlampir Terlampir Terlampir Tidak 10 (sepuluh)
Sementara Limbah dapat di BPLH 32 Tahun 2009 tentang Pencemaran (sesuai dengan dipungut hari kerja
B3 (IPSLB4), perpanjang Perlindungan dan Limbah B3 yang Permen LH biaya
Limbah Industri Pengelolaan Lingkungan dibuang oleh 30/2009)
lainnya dan Hidup perusahaan industri
Pengumpulan
Limbah B3 Skala 2. Peraturan Pemerintah 2. Izin Pengelolaan
Kota Republik Indonesia Nomor Limbah Beracun
18 Tahun 1999 tentang dimaksudkan untuk
Pengelolaan Limbah pengendalian
Berbahaya dan Beracun terhadap
pencemaran
3. Peraturan Menteri Negara lingkingan hidup
Lingkungan Hidup Nomor serta jenis
18 Tahun 2009 tentang pencemaran
Tata Cara Perizinan terhadap
Pengelolaan Limbah usaha/kegiatan
Bahan Berbahaya dan yang berpotensi
Beracun menimbulkan
pencemaran
4. Peraturan Menteri Negara
Lingkungan Hidup Nomor 3. Untuk pembinaan
30 Tahun 2009 tentang dan pengawasan
Tata Laksana Perizinan pengelolaan limbah
dan Pengawasan berbahaya dan
Pengelolaan Limbah beracun serta
Bahan Berbahaya dan pengawasan
Beracun serta pemulihan akibat
Pengawasan Pemulihan pencemaran limbah
akibat Pencemaran bahan berbahaya
Limbah Bahan Berbahaya dan beracun.
dan Beracun oleh
Pemerintah Daerah
5. Peraturan Daerah Kota

2013 tentang Pengelolaan
Limbah Bahan Berbahaya
dan Beracun serta Limbah
Industri Lainnya.
29
LAMPIRAN VIII : KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/ STANDAR OPERASIONAL PROEDUR (SOP)

PENGELOLAAN LIMBAH BERBAHAYA DAN BERACUN SERTA LIMBAH INDUSTRI LAINNYA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pengelolaan 5 (lima) Tahun dan Tim Teknis 1. Undang-Undang Nomor 1. Pengendalian Terlampir Terlampir Terlampir Tidak 10 (sepuluh)
Limbah Bahan dapat di BPLH 32 Tahun 2009 tentang Pencemaran (sesuai dengan dipungut hari kerja
Berbahaya dan perpanjang Perlindungan dan Limbah B3 yang Permen LH biaya
Beracun serta Pengelolaan Lingkungan dibuang oleh 30/2009)
Limbah Industri Hidup perusahaan industri
lainnya
2. Peraturan Pemerintah 2. Izin Pengelolaan
Republik Indonesia Nomor Limbah Beracun
18 Tahun 1999 tentang dimaksudkan untuk
Pengelolaan Limbah pengendalian
Berbahaya dan Beracun terhadap
pencemaran
3. Peraturan Menteri Negara lingkingan hidup
Lingkungan Hidup Nomor serta jenis
18 Tahun 2009 tentang pencemaran
Tata Cara Perizinan terhadap
Pengelolaan Limbah usaha/kegiatan
Bahan Berbahaya dan yang berpotensi
Beracun menimbulkan
pencemaran
4. Peraturan Menteri Negara
Lingkungan Hidup Nomor 3. Untuk pembinaan
30 Tahun 2009 tentang dan pengawasan
Tata Laksana Perizinan pengelolaan limbah
dan Pengawasan berbahaya dan
Pengelolaan Limbah beracun serta
Bahan Berbahaya dan pengawasan
Beracun serta pemulihan akibat
Pengawasan Pemulihan pencemaran limbah
akibat Pencemaran bahan berbahaya
Limbah Bahan Berbahaya dan beracun.
dan Beracun oleh
Pemerintah Daerah

2013 tentang Pengelolaan
Limbah Bahan Berbahaya
dan Beracun serta Limbah
Industri Lainnya.
30
IX. IZIN PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH B3 (IPSLB3)
1. Mengisi Formulir Permohonan Izin;
2. Melampirkan Identitas Pemohon/ Penanggung jawab usaha dan/ kegiatan;
3. Denah Penataan TPS Limbah B3;
4. Desain Konstruksi TPS Limbah B3;
5. Uraian Jenis, Karakter Jumlah Limbah B3 yang akan disimpan;
6. Standard Operating Procedure (SOP) penyimpanan, pengemasan dan tanggap darurat;
7. Neraca Limbah;
8. Foto Dokumentasi Limbah TPS Limbah B3;
9. MOU/ Surat perjanjian kerjasama dengan pengumpul/pengelola/pemanfaat yang berizin dari
Kementerian Lingkungan Hidup (KLH);
10. Izin Lokasi/ Peruntukan Lahan (untuk luas minimal 1 (satu) hektar);
11. Izin Gangguan/ HO;
12. Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
13. Akte Pendirian Perusahaan;
14. Kelayakan Lingkungan/ Persetujuan AMDAL/ UKL-UPL/ SPPL;
15. Izin Lingkungan;
16. Rekomendasi Teknis dari BPLH;
X. IZIN PENGELOLAAN LIMBAH INDUSTRI LAINNYA

1. Mengisi Formulir Permohon Izin;
2. Melampirkan Identitas Pemohon/Penanggung jawab usaha dan / kegiatan;
3. Melampirkan Denah TPS Limbah Industri;
4. Melampirkan Uraian jenis Limbah Industri yang akan dikelola/ disimpan;
5. Melampirkan Uraian jenis Limbah Industri yang akan dikelola/ disimpan;
6. Melampirkan Standard Operating Procedure (SOP) tanggap darurat dan penyimpanan,
pengemasan dan penataan;
7. Melampirkan Neraca Limbah;
8. Melampirkan Foto Kondisi TPS Limbah Industri;
9. Salinan Surat Kerjasama/ MOU/ dengan pengumpul penghasil dan surat kerjasama dengan
pemanfaat;
10. Izin Lokasi/ Peruntukkan Lahan (untuk luas minimal 1 (satu) hektar);
12. Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
14. Lembar Persetujuan Dokumen Kajian Lingkungan Amdal/ UKL-UPL/ SPPL;
31
16. Rekomendasi Teknis dari BPLH.
XI. IZIN PENGUMPULAN LIMBAH B3 SKALA KOTA

1. Mengisi Formulir Permohonan Izin;
2. Melampirkan Identitas Pemohon/ Penanggungjawab usaha dan/ kegiatan;
3. Desain Konstruksi TPS Limbah B3;
4. Uraian jenis, karakteristik, sumber limbah B3, serta Jumlah Limbah B3 yang akan dikumpulkan;
5. Dokumen yang menjelaskan tempat penyimpanan Limbah B3 sesuai Persyaratan, meliputi
Desain Konstruksi Bangunan TPS Limbah B3, Denah penataan/Layout penggunaan lahan;
6. Dokumen yang menjelaskan tempat pengemasan Limbah B3 sesuai ketentuan;
7. Prosedur pengumpulan Limbah B3 meliputi pengangkutan dari sumber, pemindahan dari alat
angkut ke tempat pengumpulan/ penyimpanan, pengemasan, penimbangan, persiapan,
persiapan, pengiriman ke pengelola;
8. Neraca Limbah;
9. MOU/ Surat perjanjian kerjasama dengan pengumpul/ pengelola/ pemanfaat yang berizin dari
Kementeriaan Lingkungan Hidup (KLH);
11. Izin Lokasi/ Peruntukan Lahan (Untuk luas minimal 1 (satu hektar);
13. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
14. Kelayakan Lingkungan / Persetujuan Amdal/ UKL- UPL/ SPPL;
16. Rekomendai Teknis dari BPLH
17. Badan Usaha yang kegiatan utamanya berupa pengumpulan limbah B3 skala kota wajib memiliki:
a. Laboratorium atau alat analisa limbah B3 yang dapat mengidentifikasi atau menguji
karakteristik tingkat bahaya dan racun dari limbah B3 yang dikelola; dan
b. Tenaga yang terdidik di bidang analisis dan pengelolaan lombah B3;
c. Asuransi pencemaran lingkungan hidup terhadap atau sebagai akibat pengelolaan limbah
B3, dengan batas pertanggungan paling sedikit Rp 5.000.000.000 (lima milyar rupiah)
d. Ketentuan sebagaimana dimaksud pada huruf a,b dan c diatur lebih lanjut dalam Peraturan
Walikota.
18. Laboratorium atau alat analis limbah B3 sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a harus
berada pada lokasi kegiatan pengumpulan limbah B3.
32
LAMPIRAN IX : KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN IZIN PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH B3 (IPSLB3),
PENGUMPULAN LIMBAH B3 SKALA KOTA DAN IZIN PENGUMPULAN LIMBAH INDUSTRI
Loket Penerimaan
Penyerahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1  Pemohon meminta informasi Surat Izin Pengeloaan Limbah B3

serta Limbah Industri Lainnya
 Petugas Loket memberikan informasi tentang Surat Izin Tata Cara &
Pengelolaan Limbah B3 serta Limbah Industri lainnya Mulai Pengambilan Formulir
Pendaftaran
 Pemohon mengisi formulir permohonan dan melengkapi

2 persyaratan
 Petugas loket menerima form permohonan dan persyaratan Mengisi Formulir &
Form & Persyaratan
1 Hari Kerja
3
Resi Penerimaan
Cek Persyaratan
Lengkap
 Bagian proses mempelajari berkas permohonan bila perlu
4 dilakukan pembahasan Tim Teknis, jika tidak perlu langsung ke Dibahas 1 Hari Kerja
Tim Teknis
Tahap Proses
 Membuat Surat Undangan kepada Tim Teknis untuk pembahasan
Surat Undangan
5  Tim Teknis membuat Berita Acara, apakah diizinkan atau ditolak,

apabila diizinkan berkas permohonan dikirim ke Bagian Proses 5 Hari Kerja
untuk Penerbitas Surat Izin Pengelolaan Limbah B3 serta Limbah Surat Penolakan BAP Tim
Industri lainnya, Apabila tidak diizinkan Berkas dikembalikan ke Diizinkan?
Teknis
Pemohon dan diberikan surat Penolakan
Ya
6  Bagian proses menerbitkan/ Cetak izin Pengelolaan Limbah B3 Cetak Izin

serta Limbah Industri lainnya Tanda Tangan Izin
 Format/Draft Izin diperiksa Tidak Pengelolaan
Pemeriksaan
 Setelah Proses Pemeriksaan Surat Izin Pengelolaan Limbah B3 Limbah B3 serta
Dokumen Format/
serta Limbah Industri Lainnya dan Pemarafan oleh Kepala Bidang, Draft Izin Limbah Industri
selanjutnya penandatanganan Izin oleh Kepala BPPT Lainnya
 Penomoran dan Pencatatan Surat Izin Pengelolaan Limbah B3
serta Limbah Industri Lainnya
Pencatatan &
 Pengumuman Penerbitan Surat Izin Pengelolaan Limbah B3 serta
Penomoran 3 Hari Kerja
Limbah Industri Lainnya
Pemberitahuan Surat Izin Pengelolaan Limbah B3 serta Limbah

Industri lainnya telah selesai Kepada Pemohon selanjutnya petugs
loket menyerahkan Surat Izin Pengelolaan Limbah B3 serta Limbah Izin Pengelolaan Izin Pengelolaan
7
Industri Lainnya kepada Pemohon dan Tembusan ke SKPD Limbah B3 serta Limbah B3 serta
Terkait’Dokumen Surat Izin Pengelolaan Limbah B3 serta Limbah Limbah Industri Limbah Industri ARSIP
Industri Lainnya diarsipkan. Lainnya Lainnya
JUMLAH 10 Hari Kerja 33

TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/ STANDAR OPERASIONAL (SOP) IZIN PERUNTUKAN PENGGUNAAN LAHAN (IPPL), RENCANA TAPAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Izin Peruntukan 2 tahun terhitung Tim Teknis 1. Peraturan Menteri Izin Peruntukkan Penggunaan Semua bentuk Terlampir Terlampir - 14 (empat
Penggunaan sejak tangal DINAS Perumahan rakyat Nomor 07 Lahan dan Rencana Tapak pemanfaatan belas hari
Lahan (IPPL) dan ditetapkan TATA KOTA tahun 2013 tentang bertujuan untuk: mengatur lahan yang kerja
Rencana Tapak sepanjang Perubahan Peraturan peruntukan penggunaan lahan; akan dibangun
pemegang izin Meneteri Perumahan Rakyat mengatur fungsi bangunan gedung
tidak memproses Nomor 10 Tahun 2012 yang dapat dibangun pada maupun non
IMB dan dapat tentang penyelenggaraan lokasi yang bersangkutan; gedung
diperpanjang 1 kali Perumahan dan kawasan mengatur ketinggian maksimum
sebelum masa Pemukiman dengan Hunian bangunan gedung yang
berlakunya Berimbang. diizinkan; mengatur jumlah
berakhir. lantai/lapirs bangunan di bawah
2. Peraturan Daerah Nomor 17 permukaan tanah dari KTB
Tahun 2011 tentang yang diizinkan; mengatur KDB
Penyelenggaraan Izin maksimum yang diizinkan;
Pemanfaatan Ruang mengatur KDH minimum yang
diwajibkan; mengatur KTB
3. Peraturan Daerah Nomor 16
maksimum yang diizinkan;
Tahun 20122 tentang
menjamin bahwa rencana tapak
Penyediaan dan Penyerahan
yang diajukan pemohon sesuai
Prasarana, Sarana dan
dengan rencana peruntukkan
Utilitas Kawasan Perumahan,
penggunaan lahan; menjamin
Perdagangan dan Industri
penyediaan Prasarana, Sarana
Oleh Pengembang di kota
dan Utilitas.
Bekasi.
4. Keputusan Walikota Bekasi

Nomor 60 Tahun 2009
Tahun 2009 tentang
Perubahan Atas Peraturan
Walikota Bekasi Nomor 76
Tahun 2008 tentang tugas,
34
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/ STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Izin Mendirikan Berlaku Tim Teknis 1. Peraturan Menteri Perumahan Izin Mendirikan Bangunan Semua jenis Terlampir Terlampir Terlampir 14 (empat
Bangunan (IMB) selama DINAS rakyat Nomor 07 tahun 2013 diberikan kepada orang atau bangunan belas hari
bangunan TATA KOTA tentang Perubahan Peraturan badan hukum untuk gedung dan kerja
berdiri dan Meneteri Perumahan Rakyat mendirikan bangunan agar non gedung
tidak ada Nomor 10 Tahun 2012 tentang desain, pelaksanaan dan
perubahan penyelenggaraan Perumahan dan bangunan sesuai dengan
kawasan Pemukiman dengan rencana tata ruang yang
Hunian Berimbang. berlaku, mewujudkan tertib
penyelnggaraan bangunan
2. Peraturan Daerah Nomor 17 gedung yang menjamin
Tahum 2011 tentang keandalan teknis bangunan
Penyelenggaraan Izin gedung dari segi
Pemanfaatan Ruang keselamatan, kesehata,
kenyamanan dan keamanan
3. Peraturan Daerah Nomor 16 bangunan dan mewujudkan
Tahun 20122 tentang Penyediaan epastian hukum dalam
dan Penyerahan Prasarana, penyelenggaran bangunan
Sarana dan Utilitas Kawasan gedung
Perumahan, Perdagangan dan
Industri Oleh Pengembang di kota
Bekasi.
4. Peraturan Daerah Nomor 15

Tahun 2012 tentang Retribusi Izin
Mendirikan Bangunan
5. Keputusan Walikota Bekasi Nomor

60 Tahun 2009 tentang Perubahan
Atas Tahun 2009 tentang
Walikota Bekasi Nomor 76 Tahun
2008 tentang tugas,

Tahun 2013 tentang Perubahan
Peraturan Walikota Bekasi Nomor
49 Tahun 2012 tentang Petunjuk
Retribusi Izin Mendirikan
Bangunan
35
XII. PERIZINAN PEMANFAATAN RUANG DAN BANGUNAN DI KOTA BEKASI
A. Izin Prinsip
Untuk bangunan jenis usaha dengan luas lahan lebih atau sama dengan 10.000 M2 atau
bagi pemanfaatan ruang yang memiliki dampat terhadap fungsi pelayanan, aktifitas
perkotaan dan memiliki resiko terhadap kelestarian dan keseimbangan lingkungan.
B. Izin Lokasi
Untuk bangunan jenis usaha/ perumahan/ industri dan sejenisnya dengan lahan yang belum
dikuasai pemohon dengan luasan 10.000 M2 atau lebih
C. Izin Peruntukkan Penggunaan Lahan (IPPL) dan Rencana Tapak*)

a. Untuk bangunan Non Rumah Tinggal (usaha, sarana ibadah, industri, perumahan dan
sejenisnya).
b. Untuk bangunan rumah tinggal tunggal diluar perumahan dengan luas bangunan > 200
m2 dan atau Luas Lahan > 350 m2.
c. Bangunan perumahan horizontal (kavling) dengan luas lahan ≥ 20000 m2.
D. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)*)

a. Untuk bangunan Non Rumah Tinggal (usaha, sarana ibadah, industri, perumahan dan
sejenisnya).
b. Untuk bangunan rumah tinggal tunggal diluar perumahan dengan luas bangunan > 200
m2 dan atau Luas Lahan > 350 m2.
c. Bangunan perumahan horizontal (kavling) dengan luas lahan ≥ 20000 m2.
E. Izin Penggunaan Bangunan (IPB)
F. Izin Lingkungan (IL)
a. Amdal bagi semua jenis usaha dengan luas lahan > 25 Ha dan atau luas bangunan ≥
10.000 m2
b. Rekomendasi UKL/UPL bagi semua jenis usaha dengan luas lahan 7.500 m2 s/d Ha dan
atau luas bangunan ≥ 750 m2
Ket: *)
- Untuk yang diluar kriteria tersebut, Penerbitan IPPL/ Rencana Tapak dan SIMB berada
pada Kecamatan sesuai wilayahnya.
XIII. PERSYARATAN IZIN PRINSIP
Persyaratan Administrasi
36
1. Rekomendasi BKRD
Persyaratan :
a. Surat Permohonan, Kop Perusahaan untuk Badan Hukum
b. Fotocopy KTP Pemilik
c. Fotocopy NPWP Pemilik
d. Fotocopy Akte pendirian perusahaan bagi pemohon berbadan hukum
e. Surat kepemilikan tanah
Persyaratan Teknis:
1. Proposal yang berisi :
a. Rincian Lahan yang dimohon (Keadaan fisik lahan dan kegiatan saat ini yang terdapat
pada lokasi yang dimohon dan keadaan disekitarnya).
b. Rancangan rencana tapak kegiatan (pra site plan)
c. Proposal Proyek.
XIV. PERSYARATAN IZIN LOKASI

Persyaratan Administrasi:
Izin Prinsip
Persyaratan Teknis:
1. Aspek Tata Guna Lahan dan BPN
2. Gambar Peta Lokasi yang di mohon.
XV. PERSYARATAN IPPL DAN RENCANA TAPAK

C.1 Untuk Bangunan Yang Di persyaratkan Rekomendasi BKPRD
C.1.1 Persyaratan Administrasi :
1. Izin Prinsip
2. Izin Lokasi
3. Surat Tanah/ Bukti Kepemilikan
C.1.2 Persyaratan Teknis

Rekomendasi PPL dan Rencana Tapak
C.2 Untuk Bangunan Yang Tidak Dipersyaratkan Rekomendasi BKPRD

C.2.1 Persyaratan Administrasi:
1. Surat Permohonan, Kop Perusahaan Untuk Berbadan Hukum
2. Fotocopy KTP Pemilik
37
3. Fotocopy Surat Bukti Kepemilikan Tanah
C.2.2 Persyaratan Teknis

Rekomendasi PPL dan Rencana Tapak
C.3 Persyaratan Rekomendasi PPL dan Rencana Tapak:

1. Rekomendasi Peruntukan dan Penggunaan Lahan/ Rencana Tapak
Persyaratan:
a. Rekomendasi/ Pertimbangan teknis Andal Lalin bagi permohonan dengan kriteria:
- Perumahan Horizontal (memiliki ≥ 25 unit bangunan);
- Perumahan Vertikal (kecuali sudah terdapat dalam site plan kawasan tidak
diperlukan);
- Ruko/rukan memiliki > 10 unit untuk lokasi pada jalan kota dan > 5 unit untuk
lokasi pada jalan provinsi dan jalan Negara;
- Toko/kios memiliki ≥ 20 unit untuk lokasi pada jalan kota, provinsi dan jalan
Negara;
- Pasar Tradisional Memiliki kios > 10 unit;
- Mall/ Pusat Pertokoan/ Perkulakan/ Bangunan sejenis, rumah makan, showroom,
bengkel mobil dan Hotel (pertimbangan teknis Lalin sesuai ketentuan yang
berlaku di Dinas Perhubungan);
- SPBU/SPBE pertimbangan teknis lalulintas untuk semua luasan (Dishub);
- Kantor yang memiliki ≥ 100 karyawan;
- Industri/ Pabrik/ Gudang/ Rumah Sakit dan Bangunan sejenis pertimbangan
teknis Lalin untuk luasan ≥ 0,5 Ha;
- Saranan Pendidikan untuk lokasi jalan protocol jumlah karyawan dan mahasiswa
≥ 300 orang;
- Saranan Ibadah untuk lokasi ≥ 90 orang.
b. Pengelolaan dan Pemantauan Dampak Lingkungan
- Rekomendasi Amdal, SKKLH bagi emua jenis usaha dengan luas lahan > 25 Ha
dan atau luas bangunan ≥ 10.000 m2.
- Rekomendasi UKL/ UPL bagi semua jenis usaha dengan luas lahan 7.500 m2
s/d 25 Ha dan atau luas bangunan ≥ 750 m2.
- SPPL bagi permohonan izin perumahan dan semua jenis usaha lainnya dengan
luas lahan < 7.500 m2 dan/atau bangunan ≤ 750 m2.
38
c. Pertimbangan Teknis Piel banjir bagi semua jenis izin usaha dengan luas lahan ≥
2.000 m2.
d. Rekomendasi ketinggian bangunan dari Pangkalan Udara untuk bangunan lebih dari
8 lantai atau bangunan memiliki ketinggian 32 m untuk bangunan tower dengan
ketinggian ≤ 20 m diatas tanah tidak diperlukan rekomendasi dari pangkalan udara,
khusus untuk bangunan tower yang diletakan diatas bangunan gedung, pemohon
harus melampirkan IMB gedung tersebut.
e. Rekomendasi Kemendiknas untuk pendirian Perguruan Tinggi dan Rekomendasi
pendirian sekolah dari Badan Pelayanan Izin Terpadu.
f. Rekomendasi Walikota untuk pendirian bangunan Saranan Ibah dilengkapi;
i. Surat tidak keberatan dari tetangga sesaui dengan ketentuan pendirian rumah
ibadah;
ii. Daftar jamaah pengguna rumah ibadah yang berdomisili di wilayah setempat
minimal 90 orang yang ditanda tangani Lurah dan Camat;
iii. Rekomendasi FKUB;
iv. Rekomendasi dari Kantor Depag;
v. Rekomendasi dari Lurah dan Kecamatan;
vi. Surat Pertimbangan Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Perlindungan
Masyarakat (KESBANGPOLINMAS)
g. Bangunan Menara Baru dilengkapi:
i. Melampirkan surat tidak keberatan dari tetangga sekitar radius sesuai
dengan ketinggian menara bagi pembangunan menara baru kecuali bagi
lokasi titik tower berada di dalam radius 50 m tidak terdapat rumah penduduk
maka ijin cukup dikeluarkan oleh Lurah dan Camat
ii. Rekomendasi Frekuensi dan Dinas Perhubungan Kota Bekasi.
XVI. PERSYARATAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (SIMB)

D.1 Untuk Bangunan Non Rumah Tinggal yang dipersyaratkan rekom BKPRD (usaha,
sarana ibadah, industri, bangunan non gedung, perumahan dan Rumah Tinggal
Tungga Diluar Perumahan dan sejenisnya.
D.1.1 Persyaratan Administrasi:

1. Izin Prinsip
2. Izin Lokasi
3. IPPL dan Rencana Tapak dan atau Rekomendasi PPL dan Rencana Tapak
39
D.1.2 Persyaratan Teknis
Rekomendasi Teknis Bangunan
D.2 Untuk Bangunan Non Rumah Tinggal yang Tidak di persyaratkan rekom BKPRD
(usaha, sarana ibadah, industri, bangunan non gedung, perumahan dan Rumah
Tinggal Tunggal Diluar Perumahan dan sejenisnya)
D.2.1 Persyaratan Administrasi

IPPL dan Rencana Tapak dan atau Rekomendasi PPL dan Rencana Tapak

Rekomendasi Teknis Bangunan
D.3 Untuk Bangunan Rumah Tinggal Tunggal di Perumahan

D.3.1 Persyaratan Administrasi:
a. Surat Permohonan
b. Fotocopy KTP Pemilik
c. Fotocopy Pelunasan PBB Tahun Berjalan
d. Fotocopy Surat Bukti Kepemilikan Tanah (SHM/HGB/AJB/PPJB)
e. Fotocopy Akte pendirian perusahaan bagi pemohon berbadan hukum
f. Surat Kuasa Pengurusan IMB dan copy KTP yang diberi kuasa (diatas materai, untuk
proses IMB yang di Kuasakan)
g. Surat pernyataan dokumen sesuai dengan aslinya di atas materai 6000
h. Surat Pemberitahuan kepada tetangga sekitar yang tembusannya disampaikan kepada
Ketua RT/RW;
i. Surat Pernyataan kesanggupan perbaikan kerusakan bangunan diatas Materai 6000
diketahui RT/RW.

1. Rekomendasi Teknis Bangunan
2. Gambar Rencana Bangunan dan Utilitas
D.4 Persyaratan Rekomendasi Teknis Bangunan
D.4.1 Persyaratan Teknis Untuk Rekomendasi Teknis Bangunan (Bangunan Baru)

a. Gambar Rencana Bangunan (ditanda tangani pemilik bangunan dan ditanda tangani
oleh tenaga ahli ber-SIBP) bagi untuk bangunan lebih dari 2 lantai dan atau mempunyai
bentang bebas ≥ 10 m, bangunan menara/ non gedung dengan ketinggian ≥15 m;
40
b. Gambar Utilitas dan Prasarana;
c. Perhitungan konstruksi dari tenaga ahli yang memiliki SIPB untuk bangunan lebih dari 2
lantai dan atau mempunyai bentang bebas ≥ 10 m, bangunan menara/ non gedung
dengan ketinggian ≥ 15 m;
d. Berita Acara dari Tim Ahli Bangunan Gedung (bila memnuhi ketentuan).
D.4.2 Persyaratan Teknis Untuk Rekomendasi Teknis Bangunan (Bangunan Perluasan)

a. Copy IMB lama;
b. Gambar Rencana Bangunan (ditanda tangani pemilik bangunan dan untuk bangunan
yang dipersyaratkan perhitungan konstruksi ditandatangan tenaga ahli ber SIPB);
c. Perhitungan konstruksi dari tenaga ahli yang memiliki SIPB untuk bangunan perluasan
lebih dari 2 lantai dan atau mempunyai bentang bebas ≥ 10 m;
d. Berita Acara dari Tim Ahli Bangunan Gedung (bila memenuhi ketentuan).
D.4.3 Persyaratan Teknis untuk Rekomendasi Teknis Bangunan (Berubah Fungsi)

a. Copy IMB lama;
b. Copy gambar pengesahan lama;
c. Gambar Rencana Bangunan yang akan berubah fungsi (di tanda tangani pemilik
banguna dan untuk bangunan yang dipersyaratkan perhitungan konstruksi
ditandatangan tenaga ahli yang ber SIPB);
d. Perhitungan konstruksi dari tenaga ahli yang memiliki SIPB untuk bangunan lebih dari 2
lantai dan atau mempunyai bentang bebas ≥ 10 m, bangunan menara/ non gedung
dengan ketinggian ≥ 15 m;
e. Berita acara dari Tim Ahli Bangunan Gedung (Bila memenuhi Ketentuan).
D.4.4 Persyaratan Teknis Untuk Rekomendasi Teknis Bangunan Menara (Baru)

a. Gambar Rencana Bangunan (ditanda tangan pemilik bangunan dan ditandatangani oleh
tenaga ahli ber-SIPB)
b. Perhitungan konstruksi dari tenaga ahli yang memiliki SIPB;
c. Surat pernyataan Jaminan Keselamatan Konstruksi ditandatangani oleh pemilik
bangunan dan tenaga ahli yang bersertifikat (SIPB)
d. Surat pernyataan siap bongkar;
e. Berita Acara dari Tim Ahli Bangunan Gedung (bila memnuhi ketentuan).
D.4.5 Persyaratan Teknis Untuk Rekomendasi Teknis Bangunan Menara (Perpanjangan)

a. Copy IMB lama;
41
b. Surat Keterangan rencana Kota dan Distako;
c. Surat Pernyataan Jaminan Kelayakan Konstruksi di tanda tangani oleh tenaga ahli yang
bersertifikat atau memiliki SIPB dan diketahui pemilik bangunan;
d. Surat Keterangan tidak ada permasalahan/ konflik dari lokasi yang ditanda tangani
Lurah dan diketahui Camat;
e. Surat Pernyataan Siap Bongkar.
D.4.6 Untuk IMB Pengganti Hilang dan Balik Nama tidak dipersyaratkam Rekomendasi
Teknis Bangunan, cukup melampirkan sebagai berikut:
a. Surat Kehilangan dari kepolisian;
b. Foto Bangunan;
c. Fotocopy IMB (lama).
D.5 PERSYARATAN PENERBITAN IZIN PELAKSANAAN MENDIRIKAN BANGUNAN

(SIPMB)
Surat Izin Pelaksanaan Mendirikan Bangunan (SIPMB) akan diterbitkan apabila sudah dipenuhi
semua persyaratan IMB di tambah:
a. Izin Lingkungan atau SPPLH (Sesuai dengan ketentuan);
b. Jaminan Asuransi untuk bangunan yang menggunakan pondasi tiang pancang minima
kedalaman 6 meter, dan atau luas bangunan total ≥ 15 m.
D.6 PERSYARATAN PENERBITTAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) TETAP;

Sebelum IMB tetap untuk jenis usaha diterbitkan
D.6.1 Untuk Jenis Usaha Bangunan Usaha, Sarana Ibadah, Industri, Perumahan,
Bangunan Non Gedung dan sejenisnya
D.6.1.1 Persyaratan Administrasi
1. Surat Izin Pelaksanaan Mendirikan Bangunan (SIPMB);

2. Bukti Akta perjanjian pengikatan penyerahan dan pelepasan ha katas tanah PSU oleh
pengembang kepada Pemerintah Kota, untuk:
- Kawasan Perdagangan dan Jasa yang dikelola oleh perusahaan perdagangan
dan jasa dengan luas lebih dari satu sama dengan 0,5 Ha (Setengah Hektar)
sampai dengan kurang dari 5 Ha (lima hektar).
42
- Kawasan Pusat Bisnis (Central Business District) yang dikembangkan dikelola
oleh perusahaan kawasan perdagangan dan jasa dengan luas lebih dari atau
sama dengan 5 Ha (lima hektar)
- Kawasan Industri/ Pergudangan yang dikelola oleh kawasan perusahaan industri
yang telah memiliki izin usaha kawasan industri dengan luas lebih dari atau
sama dengan 5 Ha (lima hektar)
3. Surat SK Penunjukan TPU dan Bukti Pelepasan Hak (SPH) atas penyediaan lahan TPU
dari Pengembang ke Pemerintah Kota dengan kriteria :
- Perumahan Vertikal (tipe diatas 36 sebesar 3.5 m2/unit dan tipe dibawah 36
sebesar 2 m2/unit.
- Ruko/Rukan berjumlah ≥ 5 unit seluas 2 m2/unit.
- Perumahan Horizontal 2% dari luas yang dikuasai.
D.6.1.2 Persyaratan Teknis

1. Berita Acara Pemeriksaan Lapangan dari Ka. UPTD Wasabag dan/atau Bidang Wasdal
Dinas Tata Kota
2. Rekomendasi/ Pertimbangan teknis Pemadam Kebakaran bagi semua jenis izin
bangunan usaha kecuali bagi bangunan rumah tinggal tunggal dan rumah tinggal deret
sederhana; dengan melampirkan fotocopy surat tanda terima bukti setor retribusi
proteksi kebakaran.
D.6.2 Untuk Bangunan Rumah Tinggal Tunggal

a. IPPL dan Rencana Tapak (bagi bangunan di luar Perumahan)
b. Rekomendasi Teknik Bangunan
c. Gambar Rencana Bangunan
XVII. PERSYARATAN IZIN LINGKUNGAN:

Persyaratan Administrasi
1. Izin Prinsip
2. Izin Lokasi
3. IPPL dan Rencana Tapak
4. Rekomendasi SKKLH, AMDAL
5. Rekomendasi UKL- UPL
Keterangan:
Khusus untuk bangunan instansi pemerintah hanya melampirkan:
43
2. Rekomendasi SKKLH, AMDAL
3. Rekomendasi UKL – UPL
44
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT IZIN PERUNTUKAN PENGGUNAAN LAHAN (IPPL) DAN RENCANA TAPAK
Loket Penerimaan
No Uraian Kegiatan Pemohon Loket Informasi Bagian Proses Tim Teknis Kepala BPPT Walikota Keterangan
Penyerahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pemohon Izin meminta informasi izin Peruntukan Penggunaan Lahan

(IPPL) dan Rencana Tapak Tata Cara &
Pendaftaran
 Dokumen SPPLH, UKL-UPL, AMDAL dan Izin Lingkungan

2  Pemohon mengisi formulir permohonan dan melengkapi
persyaratan Mengisi Formulir &
From & Persyaratan
1 Hari Kerja
 Petugas loket menerima form permohonan dan persyaratan Resi Penerimaan Lengkap
 Petugas loket memeriksa kelengkapan berkas Berkas
Cek Persyaratan
Dokumen Lingkungan
 Bila lengkap pemohon diberi resi penerimaan berkas, dan berkas
3 permohonan izin peruntukan oenggunaan lahan dikirim ke bagian
proses
 Bila tidak lengkap pemohon diberi Surat Arahan untuk melengkapi
kekurangan persyaratan dan Surat Arahan
 Setelah lengkap, kekurangan persyaratan tersebut diserahkan ke
petugas untuk proses lebih lanjut

4 dilakukan pembahasan Tim Teknis, jika tidak perlu langsung ke Dibahas
Tim Teknis
Tahap Proses
 Izin Prinsip (rapat BKPRD)
Surat
Undangan
 Tim Teknis melakukan pembahasan/kajian serta pemeriksaan
5 lapangan Pemeriksaan Lapangan
 SKPD teknis mengeluarkan rekomendasi yang di tandatangani
oleh SKPD
Pembahasan
Rekomendasi SKPD
Teknis
6 Tim teknis membuat Berita Acara, apakah diizinkan atau ditolak,

apabila diizinkan berkas permohonan dikirim ke Bagian Proses untuk
penerbitan Izin Peruntukan Penggunaan Lahan dan Rencana Tapak, 11 Hari Kerja
Apabila tidak diizinkan berkas dikembalikan ke Pemohon dan
Tidak
diberikan surat Penolakan Diizinkan?
Teknis
Ya
 Bagian Proses menerbitkan/ Cetak Izin Peruntukan Penggunaan Cetak Izin

7 Lahan dan Rencan Tapak
 Format/Draft Izin diperiksa  Tanda Tangan Izin
 Setelah Proses Pemeriksaan Izin Peruntukan Penggunaan Lahan Pemeriksaan
IPPL Untuk Rumah
Tanda Tangan IPPL dan
Tinggal
dan Rencana Tapak, pemarafan oleh Kepala Bidang, selanjutnya Dokumen Format/ Rencana Tapak Untuk
 Paraf Izin IPPL
penandatanganan izin oleh kepala BPPT (untuk Rumah Tinggal) Non Rumah TInggal
Draft Izin Untuk Non Rumah
dan paraf Kepala BPPT dan tandatangan Walikota (Untuk Rumah Tinggal
Non Tinggal)
 Penomoran dan Pencatatan Izin Peruntukan Penggunaan Lahan Pencatatan & 2 Hari Kerja
dan Rencana Tapak. Penomoran
8  Pemberitahuan Izin Peruntukan Penggunaan Lahan (IPPL) telah

selesai Kepada Pemohon selanjutnya petugas loket menyerahkan Izin Peruntukan Izin Peruntukan
Izin Peruntukan Penggunaan Lahan (IPPL) dan Rencana Tapak Penggunaan Lahan Penggunaan Lahan
kepada Pemohon dan Tembusan ke SKPD terkait dan Rencana Tapak dan Rencana Tapak
ARSIP
 Dokumen Izin Peruntukan Penggunaan Lahan (IPPL) dan
Rencana Tapak di arsipkan
45
k
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN
Loket Penerimaan
No Uraian Kegiatan Pemohon Loket Informasi Bagian Proses Tim Teknis Kepala BPPT Walikota Keterangan
Penyerahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pemohon Izin meminta informasi izin Peruntukan Penggunaan Lahan

(IPPL) dan Rencana Tapak Tata Cara &
Pendaftaran
 Dokumen SPPLH, UKL-UPL, AMDAL dan Izin Lingkungan

2  Pemohon mengisi formulir permohonan dan melengkapi
persyaratan Mengisi Formulir &
From & Persyaratan
1 Hari Kerja
 Petugas loket menerima form permohonan dan persyaratan Resi Penerimaan Lengkap
 Petugas loket memeriksa kelengkapan berkas Berkas
Cek Persyaratan
Dokumen Lingkungan
 Bila lengkap pemohon diberi resi penerimaan berkas, dan berkas
3 permohonan izin peruntukan oenggunaan lahan dikirim ke bagian
proses
 Bila tidak lengkap pemohon diberi Surat Arahan untuk melengkapi
kekurangan persyaratan dan Surat Arahan
 Setelah lengkap, kekurangan persyaratan tersebut diserahkan ke
petugas untuk proses lebih lanjut

4 dilakukan pembahasan Tim Teknis, jika tidak perlu langsung ke Dibahas
Tim Teknis
Tahap Proses
 Izin Prinsip (rapat BKPRD)
Surat
Undangan
5 lapangan Pemeriksaan Lapangan
 SKPD teknis mengeluarkan rekomendasi yang di tandatangani
oleh SKPD
Pembahasan
Rekomendasi SKPD
Teknis
6 Tim teknis membuat Berita Acara, apakah diizinkan atau ditolak,

apabila diizinkan berkas permohonan dikirim ke Bagian Proses untuk
penerbitan Izin Mendirikan Bangunan (IMB), Apabila tidak diizinkan 11 Hari Kerja
berkas dikembalikan ke Pemohon dan diberikan surat Penolakan
Tidak
Diizinkan?
Teknis
Ya
 Bagian Proses menerbitkan/ Cetak Izin Peruntukan Penggunaan Cetak Izin

7 Lahan dan Rencan Tapak
 Format/Draft Izin diperiksa  Tanda Tangan IMB
 Setelah Proses Pemeriksaan Izin Mendirikan Bangunan (IMB), Pemeriksaan Untuk Rumah Tanda Tangan IMB
pemarafan oleh Kepala Bidang, selanjutnya penandatanganan izin Dokumen Format/ Tinggal Untuk Non Rumah
oleh kepala BPPT (untuk Rumah Tinggal) dan paraf Kepala BPPT  Paraf Izin IMB Untuk TInggal
Draft Izin
dan tandatangan Walikota (Untuk Rumah Non Tinggal) Non Rumah Tinggal
 Penomoran dan Pencatatan Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
Penomoran
 Pemberitahuan surat telah selesai kepada pemohon, pemohon Bayar Retribusi

membayar retribusi, petugas loket menerima resi pembayaran dari
8 pemohon dengan media SSRD yang telah divaidasi oleh bank
jabar banten/bank persepsi dan petugas loket menyerahkan IMB
IMB
izin Mendirikan Bangunan kepada Pemohon dan Tembusan ke ARSIP
SKPD terkait
 Dokumen Izin Mendirikan Bangunan diarsipkan IMB
46
LAMPIRAN X : KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI
Nomor : 060/Kep. 454-BPPT/XII2014
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN / STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) IZIN PENGGUNAAN BANGUNAN
Jenis Izin Masa Berlaku Pemberi Dasar Hukum Maksud Klarifikasi Prosedur Persyaratan Standar Waktu
Pertimbangan dan Tujuan Sasaran Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Izin Penggunaan 5 (lima) tahun TIM 1. Peraturan Daerah Nomor 1. Terwujudnya Bangunan Terlampir Terlampir - 14 (empat
Bangunan untuk bangunan PELAKSANA 17 Tahum 2011 tentang bangunan gedung gedung hunian belas hari
gedung hunian UJI LAIK Penyelenggaraan Izin yang selalu andal rumah tinggal kerja
rumah tinggak FUNGSI Pemanfaatan Ruang dan memenuhi tidak sederhana,
tidak sederhana, BANGUNAN persyaratan bangunan gedung
bangunan gedung DINAS TATA 2. Peraturan Walikota Bekasi administratif dan lainnya pada
lainnya pada KOTA Nomor 36 Tahun 2011 persyaratan teknis umumnya dan
umumnya, dan tentang Perubahan atas bangunan gedung bangunan gedung
bangunan gedung Peraturan Walikota Bekasi sesuai dengan tertentu.
tertentu Nomor 50 Tahun 2010 fungsinya
tentang Pertelaan, Akta
Pemisahan rumah Susun 2. Terwujudnya
dan Penerbitan Seritfikat bangunan gedung
Laik Fungsi yang fungsional,
seusai dengan tata
3. Keputusan Walikota bangunan yang
Bekasi Nomor 648/Kep. serasi dan selaras
465-Distako/ XI/ 2011 dengan
tentang Perubahan lingungannya
Lampiran Keputusan
Walikota Bekasi Nomor 3. Terwujudnya
648/Kep. 682- kepastian hukum
Distako/XII/2010 tentang dalam
Pembentukan Tim penyelenggaraan
Pelaksana Uji Laik Fungsi bangunan gedung
Bangunan di Kota Bekasi
47
XVIII. PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN TEKNIS PENERBITAN IZIN PENGGUNAAN
BANGUNAN (IPB)
A. Persyaratan Administrasi Penerbitan Izin Penggunaan Bangunan (IPB)
Persyaratan administrasi yang harus dipenuhi oleh pemohon dalam pengajuan Izin
Penggunaan Bangunan meliputi sekurang-kurangnya :
1. Surat Permohonan
2. Akte Pendirian Perusahaan
3. Izin Prinsip Pemanfaatan Ruang
4. Izin Lokasi
6. Pertimbangan teknis yang menyertai IPPL/Rencana Tapak dan IMB
7. Izin Mendirikan Bangunan
8. Atau dengan sesuai izin-izin yang dipersyaratkan pada waktu pelaksanaan pembangunan
dimulai
ketentuan yang berlaku)
B. Persyaratan Teknis Penerbitan Izin Penggunaan Bangunan (IPB)

Persyaratan teknis yang harus dipenuhi oleh pemohon dalam pengajuan Izin Penggunaan
Bangunan meliputi :
a) Melampirkan gambar detail engineering desain (DED) bangunan meliputi :
1. Denah bangunan Tiap lantai
2. Gambar Tampak muka, dan tampak samping
3. Gambar potongan horizontal dan vertical
4. Gambar detail Mechanical & Electrical (ME)
5. Gambar jaringan pipa Air Bersih, Air Kotor dan gas
6. Gambar Konstruksi dan struktur Bangunan.
b) Spesifikasi teknis peralatan yang dipergunakan meliputi antara lain :
1. Lift
2. Peralatan Proteksi Kebakaran
3. Panel Listrik
4. Genset
5. Panel Telepon
6. Air Conditioner
7. Pompa air
8. Lampu PJU.
48
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT IZIN PENGGUNAAN BANGUNAN (IPB)
Loket Penerimaan
Penyerahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 Pemohon Izin meminta informasi izin Penggunaan Bangunan

 Petugas loket memberikan informasi tentang Izin Penggunaan Tata Cara &
Pendaftaran

2 persyaratan
 Petugas loket menerima formulir permohonan dan persyaratan Mengisi Formulir &
From & Persyaratan
Persyaratan
Tidak Lengkap 1 Hari Kerja
 Petugas loket memeriksa kelengkapan berkas Lengkap

 Bila lengkap pemohon diberi resi penerimaan berkas, dan berkas Resi Penerimaan
permohonan izin Penggunaan Bangunan dikirim ke bagian proses Cek Persyaratan
3  Bila tidak lengkap pemohon dikembalikan ke pemohon

4 dilakukan pembahasan Tim Pelaksana Laik Fungsi Bangunan, Dibahas
Tim Teknis
Jika tidak perlu langsung ke Tahap Proses
 Membuat Surat Undangan kepada Tim Pelaksana Uji Laik Fungsi
Bangunan Untuk Pembahasan
Surat
Undangan
Tim Pelaksana Uji Laik Fungsi melakukan pembahasan/kajian serta
5 pemeriksaan lapangan Pemeriksaan Lapangan
Pembahasan
Rekomendasi SKPD
Teknis
 Berdasarkan Pembahasan/Kajian Serta Pemeriksaan Lapangan, 4 Hari Kerja

Tim Pelaksana Uji Laik Fungsi Bangunan Membuat Berita Acara
6
Pemeriksaan Lapangan
 Berita Acara Tim uji laik fungsi menjadi pertimbangan untuk tidak BAP Tim
diizinkan atau diizinkan sebagian atau seluruhnya yang dimuat Tidak
Surat Penolakan Teknis &
dalam bentuk Sertifikat Laik Fungsi (SLF) yang di tanda tangani Diizinkan? Sertifikat Laik
oleh Kepala Dinas Tata Kota selaku Ketua tim uji laik fungsi Fungsi
 Berita Acara Tim Pelaksana Uji Laik Fungsi Bangunan dan
sertifikat laik fungsi dikirim ke Bagian Proses untuk penerbitan Izin
Penggunaan Bangunan, Apabila tidak diizinkan Berkas Ya
dikembalikan ke Pemohon dan diberikan surat Penolakan
 Bagian proses menerbitkan/Cetak Izin Penggunaan Bangunan Cetak Izin

7  Format/ Draft Izin diperiksa
 Setelah proses pemeriksaan Izin Penggunaan Bangunan dan
Pemarafan oleh Kepala Bidang, selanjutnya penandatanganin Izin Pemeriksaan Tanda Tangan
oleh Kepala Badan Dokumen Format/ IPB
 Penomoran dan Pencatatan Izin Penggunaan Bangunan Draft Izin

Penomoran
Dokumen Izin Penggunaan Bangunan diarsipkan. Pemberitahuan Izin

Penggunaan Bangunan telah selesai Kepada Pemohon selanjutnya
8 petugas loket menyerahkan Izin Penggunaan Bangunan kepada
Pemohon dan Tembusan ke SKPD terkait
IPB IPB
ARSIP
49
SURAT IZIN TRAYEK DAN SURAT IZIN USAHA ANGKUTAN
Jenis Izin Masa Berlaku Pemberi Dasar Hukum Maksud Klarifikasi ProsedurPersyaratan Standar Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.Izin Trayek Berlaku 5 (lima) tahun TIM TEKNIS 1. Peraturan Daerah Kota Bekasi Nomor Upaya pembinaan Pengusaha Terlampir Terlampir - 5 (Lima hari
Angkutan dan diperpanjang DINAS 56 Tahun 1998 tentang Retribusi Izin dan pengawasan Angkutan kerja
Kota (SK) setiap 5 tahun PERHUBUNGAN Trayek trayek angkutan
umum
1 (satu) tahun, setiap 2. Peraturan Daerah Kota Bekasi Nomor
2.Kartu tahun diperpanjang 05 Tahun 2000 Tentang
Pengawasan Penyelenggaraan lalu Lintas dan
Izin Trayek Berlaku selama Angkutan Jalan di Kota Bekasi
perusahaan
3.Surat menyelenggarakan 3. Peraturan Daerah Kota Bekasi Nomor
Pengawasan usahanya 10 Tahun 2012 Tentang
Izin Trayek Penyelenggaraan Usaha Angkutan
Setiap tahun diadakan Umum, Retribusi Pengujian
perpanjangan (Her Kendaraan Bermotor dan Retribusi
registrasi) Izin Trayek
4. Peraturan Walikota Bekasi Nomor

04.A Tahun 2013 Tentang Petunjuk
Penyelanggaraan Usaha Angkutan
Umum, Retribusi Pengujian
Kendaraan Bermotor dan Retribusi
Izin Trayek di Kota Bekasi
5. Keputusan Walikota Kota Bekasi

Perubahan Atas Peraturan Walikota
Tentang Tugas, Fungsi dan Tata
Kerja serta Rincian Tugas Jabatan
pada Badan Pelayanan Perizinan
50
XIX. PEMOHON :
PERSYARATAN BARU TRAYEK ANGKUTAN KOTA (SK)
1. Foto Copy Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK);
2. Foto Copy Buku Uji Kendaraan (Buku Kir);
3. Foto Copy KTP Pemilik;
4. Surat Kuasa apabila dikuasakan pengurusannya dan foto copy KTP (Materai 6000).
PERSYARATAN DAFTAR ULANG TRAYEK ANGKUTAN (SK)

3. Foto Copy KTP;
4. Kartu Pengawasan yang habis masa berlakunya;
5. SK yang habis masa berlakunya;
6. Surat Kuasa apabila dikuasakan pengurusannya dan foto copy KTP (Materai 6000);
7. Izin Trayek lama Asli yang habis masa berlakunya (Jika hilang dilampirkan Surat
Keterangan kepolisian setempat).
PERSYARATAN BARU KARTU PENGAWASAN IZIN TRAYEK (KP)

3. Foto Copy KTP;
5. Rekomendasi dari Dinas Perhubungan Provinsi (Taksi Baru) dan Lampiran Foto
Copy BAP hasil Rapat Teknis dari Provinsi.
PERSYARATAN DAFTAR ULANG KARTU PENGAWASAN IZIN TRAYEK (KP)

3. Foto Copy KTP;
5. Kartu Pengawas Lama Asli yang habis masa berlakunya (Jika hilang dilampirkan
Surat Keterangan kepolisian setempat).
PERSYARATAN BARU IZIN ANGKUTAN (SIPA)
51
5. Rekomendasi dari Dinas Perhubungan Provinsi dan Lampiran Foto Copy BAP hasil
Rapat Teknis dari Provinsi.
PERSYARATAN DAFTAR ULANG IZIN ANGKUTAN (SIPA)

5. SIPA Lama Asli yang habis masa berlakunya (Jika hilang dilampirkan Surat
Keterangan kepolisian setempat).
6.
LAMPIRAN : RETRIBUSI IZIN TRAYEK
(1). Besarannya Retribusi Izin Trayek Angkutan ditetapkan sebagai berikut :
Kendaraan Baru :
a. Mobil bus 9 s/d 16 tempat duduk sebesar Rp. 150.000/5 tahun
b. Mobil bus 17 s/d 25 tempat duduk sebesar Rp. 165.000/5 tahun
c. Mobil bus 26 ke atas tempat duduk sebesar Rp. 180.000/5 tahun
(2). Besarannya Retribusi Daftar Ulang Kartu Pengawasan ditetapkan sebagai berikut :
a. Mobil bus 9 s/d 16 tempat duduk sebesar Rp. 55.000/tahun
b. Mobil bus 17 s/d 25 tempat duduk sebesar Rp. 60.000/tahun
c. Mobil bus 26 ke atas tempat duduk sebesar Rp. 65.000/tahun
(3). Setiap keterlambatan Daftar Ulang Izin Trayek Angkutan, dikenakan denda sebesar 2%
(dua persen) perbulannya dari besarnya retribusi izin
52
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT IZIN USAHA ANGKUTAN
Loket Penerimaan
Penyerahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pemohon Izin meminta informasi tentang tata cara dan persyaratan

Tata Cara &
Pendaftaran
Customer service (petugas loket) menjelaskan tentang tata cara dan

2 penjelasan
Mengisi Formulir &
From & Persyaratan
Persyaratan
Lengkap
Petugas loket memeriksa dokumen dan kelengkapan Resi Penerimaan
Cek Persyaratan
3
Dokumen dan persyaratan permohonan di verifikasi dan atau jika

4 dibutuhkan pembahasan tim atau langsung dapat diproses/ Dibahas
Tim Teknis
ditandatangani
Lengkap
Surat
Undangan
 Hasil pemeriksaan tim dilanjutkan cek kondisi lapangan
5  Hasil kunjungan tim kepalangan sebagai bahan rekomendasi antar Pemeriksaan Lapangan
bidang SKPD
 Rekomendasi hasil kunjungan tim kelapangan sebagai bahan
Pembahasan
pembuatan izin selanjutnya
 Rekomendasi tidak memenuhi persyartan dokumen dikembalikan
Rekomendasi SKPD
1 Hari Kerja
 Terpenuhi persyaratan izin usaha angkutan dapat diproses untuk

dicetak
6
 Setelah bahan hasil cetak izin tersebut memenuhi syarat (paraf
Kabid) dan diajukan untuk ditandatangani oleh Kepala BPPT
 Izin tersebut yang telah ditandatangani Kepala BPPT selanjutnya Tidak
di registrasikan dan tercatat, selanjutnya diterbitkan/dikeluarkan Diizinkan?
izin usaha angkutan. Teknis
Ya
Selanjutnya dilakukan pencatatn di bagian proses, Pemberitahuan Cetak Izin

surta izin kepada pemohon dan tembusan ke SKPD terkait
Dokumen Format/ Izin Usaha
Angkutan
Draft Izin

Penomoran
Penyerahan Izin kepada pemohon dari petugas loket dan

dokumenizin di tembuskan kepada SKPD terkait untuk bahan tindak
8 lanjut dan diarsipkan
Izin Usaha Angkutan Izin Usaha Angkutan
ARSIP
JUMLAH 5 Hari Kerja
53
LAMPIRAN XIII : KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/ STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) IZIN GANGGUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Izin Gangguan Izin Tetap: TIM TEKNIS 1. Peraturan Gubernur Jawa 1.Terbinanya dunia Sesuai Perda Terlampir Terlampir Terlampir di 10
Selama Usaha DISPERINDAG Barat Nomor 35 Tahun usaha/ Industri kecil, Nomor 14 Tahun Perda (sepuluh)
Berjalan Daftar 2013 tentang Pendaftaran menengah dan besar 2009 Nomor 14 hari kerja
Ulang setiap 5 Wajib Pajak dalam menjalankan Tahun 2009
(lima) tahun sekali Cabang/Lokasi bagi usahanya secara
pelaku usaha yang tertib, jujur dan
Izin Berjangka: melakukan usaha/atau terbuka
Selama Kontrak pekerjaan di Jawa Barat
Sewa Berjalan dan 2.Terciptanya Iklim
Wajib di 2. Peraturan Daerah Kota Usaha yang sehat
perpanjang setiap Bekasi Nomor 14 Tahun dan tertib
3 tahun sekali 2009 Tentang Retribusi
Izin Gangguan/ 2 minggu 3.Tergalinya sumber
Catatan: Perda Baru Tentang PAD
Syarat dan Retribusi Daerah
ketentuan berlaku (Kompilasi dari Retribusi 4.Mencatat bahan-
yang ada) bahan keterangan
yang dibuat secara
3. Peraturan Daerah Kota benar dari suatu
Bekasi Nomor 09 Tahun perusahaan dan
2012 tentang Retribusi merupakan sumber
Daerah informasi resmi untuk
semua pihak yang
4. Peraturan Walikota Bekasi berkepentingan
Nomor 06 Tahun 2012 mengenai identitas
Tentang Petunjuk dan keterangan
Pelaksanaan Perda Kota lainnya tentang
Bekasi Nomo 14 Tahun perusahaan
2009 Tentang Retribusi
Izin Gangguan 5.Sebagai bahan
evaluasi dan
5. Keputusan Walikota Kota pengawasan bagi
Bekasi Nomor 60 Tahun para pelaku dunia
2009 Tentang Perubahan usaha
Bekasi Nomor 76 Tahun 6.Sebagai bahan
2008 Tentang Tugas, evaluasi, pengawasan
Fungsi dan Tata Kerja dan pengendalian
serta Rincian Tugas
Jabatan pada Badan
Pelayanan Perizinan
54
XX. KLASIFIKASI/SASARAN IZIN GANGGUAN
1. Setiap Badan atau perorangan yang melakukan kegiatan usaha di Kota Bekasi
2. Tempat Usaha yang kegiatan usahanya menimbulkan ancaman terhadap lingkungan
PEMOHON
A. PERSYARATAN IZIN GANGGUAN BARU PERORANGAN BARU
1. Mengisi Formulir Permohonan (Materai 6000);
2. Foto Copy KTP Pemilik Usaha/Penanggung Jawab;
3. Foto Copy NPWP Pemilik Usaha/Penanggung Jawab;
4. Foto Copy Surat Tanah (Girik/AJB/SHM/HGB/Perikatan Jual Beli/sewa-kontrak
berMaterai 6000);
5. Foto Copy SIPMB/IMB atas nama pemilik (data pendukung bila diperlukan);
6. Foto Copy Surat Keterangan Domisili Usaha yang masih berlaku ditandatangani Lurah
dan Camat (Legalisir);
7. Surat Pernyataan Tetangga Asli yang ditandatangani RT, RW, Lurah dan Camat atau
Foto Copy yang dilegalisir oleh Kecamatan;
8. Jenis usaha yang mencakup B3 dilengkapi surat dari Kementerian Lingkungan Hidup
dan Dokumen UKL/IPL/Amdal;
9. Melampirkan Izin Gangguan Global/Induk apabila lokasi kegiatan usaha/satu kawasan
yang dimohon telah memiliki Izin Gangguan Global/Induk sebagai pengganti surat
Pernyataan Tetangga (*);
10. Surat kuasa apabila dikuasakan pengurusannya dan foto copy KTP (Materai 6000).
Keterangan : (*)
Khusus untuk tempat hiburan (karaoke/Pub/café/Diskotique/Sauna/Spa/Panti
Pijat/Bilyard atau usaha-usahatempat hiburan sejenisnya sebagaiman diatur dalam
peraturan perundang-undangan yang berlaku) apabila berada di dalam kawasan usaha
harus melampirkan izin tetangga yang ditandatangani RT, RW, Lurah dan Camat
setempat;
B. PERSYARATAN DAFTAR ULANG ATAU PERPANJANGAN IZIN GANGGUAN :

3. Foto Copy NPWP Pemilik Usaha/Penanggung Jawab;
4. Foto Copy IMB/SIPMB/Kontrak-Sewa dan lain-lain (Materai 6000);
55
5. Foto Copy Surat Keterangan Domisili Usaha yang masih berlaku ditandatangani Lurah
6. Foto Copy izin lama dan memperlihatkan Izin lama Asli (Jika hilang melampirkan Surat
Keterangan dari Kepolisian setempat);
7. Surat Kuasa apabila dikuasakan pengurusannya dan foto copy KTP (Materai 6000).
Keterangan : (*)
Apabila izin yang didaftar ulang dan atau perpanjangan tidak sesuai dengan kegiatan
usaha sekarang (perubahan kegiatan usaha), maka harus ada surat pernyataan
perubahan kegiatan usaha (Izin HO yang Lama harus dicabut dan dibuat Izin HO yang
baru).
C. PERSYARATAN IZIN GANGGUAN
PERMOHONAN BARU BERBADAN HUKUM
1. Mengisi Formulir Permohonan (Materai 6000 dan Stempel Perusahaan);
2. Fotocopy KTP Pemilik Usaha/Penanggung Jawab;
3. Fotocopy NPWP Perusahaan (bagi pelaku usaha yang melakukan usaha
didaerah/cabang wajib memiliki NPWP cabang yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan
Pajak Pratama Setempat);
4. Fotocopy Surat Tanah (Girik/AJB/SHM/HGB/Perikatan Jual Beli/Sewa Kontrak ber
Materai 6000);
5. Fotocopy IMB/SPIMB/Kontrak-Sewa dan lain-lain (Materai 6000)
6. Akte pendirian dan atau/ akta perubahan terakhir perusahaan (jika berbentuk PT
7. Untuk Badan Usah Izin PMA/PMDN melampirkan SK BKPM;
8. Fotocopy Surat Keterangan Domisili Usaha yang masih berlaku ditandatangani Lurah
9. Fotocopy SIPMP/IMB dan surat tanah atas nama peroangan disertai surat pernyataan
tidak keberatan pada lokasi yang dimohon untuk dipergunakan perusahaan (berMaterai
6000);
10. Surat kuasa apabila dikuasakan pengurusannya dan fotocopy KTP (Materai 6000).
Keterangan:
1. Khusus untuk tempat hiburan (karaoke/Pub/ Café/Diskotik/Sauna/Spa/Panti Pijat/Bilyard
atau usaha-usaha tempat hiburan sejenisnya sebagaimana yang diatur dalam peraturan
56
perundang-undangan yang berlaku) yang berada di dalam kawasan usaha harus
melampirkan izin tetangga yang ditanda tangani RT, RW, Lurah dan Camat setempat;
2. Untuk toko-toko/usaha bukan tempat hiburan baik yang ada di Kawasan Khusus
ataupun yang berada di ruko cukup melampirkan HO induk saja;
D. PERSYARATAN DAFTAR ULANG DAN ATAU PERPANJANG PERPANJANGAN IZIN

GANGGUAN
2. Fotocopy KTP Pemohon dan Pemilik Usaha/Penanggung Jawab;
3. Fotocopy NPWP Perusahaan (Bagi Pelaku Usaha yang melakukan usaha di
daerah/cabang wajib memiliki NPWP cabang yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan
Pajak Pratama Setempat);
4. Fotocopy Surat Tanah (Girik/AJB/SHM/HGB/Perikatan Jual Beli/Sewa Kontrak
bermaterai 6000);
dilampirkan SK Pengesahan dari Menkumham, Jika berbentuk CV pengeahan dari
Pengadilan Negeri setempat) dan atau SK Penunjukan Penanggungjawab/Pimpinan
Cabang;
6. Untuk Badan Usaha Izin PMA/PMDN Melapirkan SK BKPM;
7. Fotocopy Surat Keterangan Domisili Usaha yang masih berlaku ditandatangani Lurah
8. Fotocopy izin lama dan memeprlihatkan izin alam asli (jika hilang melampirkan Surat
keterangan dari kepolisian setempat);
9. Surat Kuasa Apabila dikuasakan pengurusannya an fotocopy KTP (Materai 6000).
Keterangan:
1. Apabila izin yang didaftar ulang dan atau perpanjangan tidak sesuai dengan kegiatan
usaha sekarang ) perubahan kegiatan), maka harus ada surat pernyataan perubahan
kegiatan usaha (izin HO yang lama harus dicabut dan dibuat izin HO yang baru).
57
STANDARD BIAYA BESARAN RETRIBUSI SURAT IZIN GANGGUAN
Luas Ruang Usaha x Indeks Lokasi x Indeks
Luas ruang usaha 1 s/d 100 m²
Gangguan x Rp 500,-
(100 m² x Indeks Lokasi x Indeks Gangguan x
BARU
Rp 500,-) + (Kelebihan dari 100 m² x Indeks
Luas ruang usaha diatas 100 m²
Lokasi x Indeks Gangguan x Rp 350,-)
DAFTAR ULANG TIDAK ADA BIAYA Tidak Ada Biaya

BALIK NAMA TIDAK ADA BIAYA Tidak Ada Biaya
ALIH USAHA 100% dari Biaya Retribusi
PERLUASAN Penambahan Ruang Luas Usaha (100 m² x Indeks Lokasi x Indeks Gangguan x
Rp 500,-) + (Kelebihan dari 100 m² x Indeks
Lokasi x Indeks Gangguan x Rp 350,-)
PENGGANTIAN SK TIDAK ADA BIAYA Tidak ada Biaya
(rusak atau hilang)
BESARAN INDEK GANGGUAN DAN INDEKS LOKASI

Indeks Gangguan Perusahaan dengan tingkat gangguan sangat tinggi/besar indeksnya 5
Perusahaan dengan tingkat gangguan menengah indeksnya 4
Perusahaan dengan tingkat gangguan sedang indeksnya 3
Perusahaan dengan gangguan kecil indeksnya 2
Indeks Lokasi - Jalan Negara 5
- Jalan Provinsi 4
- Jalan Kota 3
- Jalan Lingkungan 2
58
LAMPIRAN : JENIS- JENIS USAHA YANG HARUS MEMILIKI IZIN GANGGUAN (HO)
A. Perusahaan Yang Menggunakan mesin Dengan intensitas Gangguan Besar Tinggi (Indeks 5) B. Perusahaan/ Kegiatan Usaha Dengan Intensitas C. Perusahaan/ Kegiatan Usaha Dengan Intensitas Gangguan
Gangguan Menengah (Indeks 4) Sedang (Indeks 3)
1. Industri Perakitan Kendaraan Bermotor 45. Industri Komponen dan Perlengkapan 1. Pabrik Mie, Makroni, Spagethi dan sejenisnya 1. Percetakan/ Pemotongan Kertas
2. Industri Tekstil (Perawatan, Penenunan, Pengolahan, 46. Industri Sepeda 2. Pabrik Minyak Jarak 2. Industri Pengelolaan Buah-buahan dan Sayur-sayuran
Pencelupan) 47. Industri Pembekuan/ Pengepakan 3. Pabrik Minyak Kayu Putih 3. Industri Roti
3. Industri Farmasi 48. Industri Pencelupan 4. Industri Bumbu Masak 4. Industri, Kue dan sejenisnya
4. Industri Kimia 49. Industri Batik Cap 5. Industri Pengelolaan dan Pengawetan 5. Industri Batik Printing
5. Industri Semen 50. Industri Pengasahan Karet, Resmiling 6. Industri Gula Merah 6. Industri Alat Pertanian dan Pertukangan
6. Industri Penyamakan, Pengawetan Kulit dan Industri 51. Industri Peti Kemas 7. Industri Pertenunan 7. Industri Komunikasi
Kulit Imitasi Untuk Industri 52. Industri Penggilingan Padi 8. Industri Karung Goni, Karung Plastik dan sejenisnya 8. Industri Alat Dapur dari Alumunium
7. Industri Penggilingan Batu 53. Pabrik The 9. Industri Penggergajian Kayu 9. Industri Komponen Elektronika
8. Industri Kertas/Pulp (bubur kertas) 54. Pabrik Baterai 10. Industri Tinta 10. Industri Air Mineral
9. Industri Batu Baterai Kering 55. Pabrik Internit 11. Industri Porselin 11. Industri Kabel Listrik dan Telepon
10. Industri Logam Elektro Plating 56. Bengkel Bubut 12. Industri Barang Gelas 12. Industri Alat Fotografi
11. Industri Separator Accu 57. Rumah Potong Hewan 13. Industri Tepung 13. Industri Barang Cetakan
12. Industri Karoseri 58. Pabrik Saos, Bihun, Sambal 14. Industri Lampu dan Perlengkapannya 14. Industri Tekstil Jadi
13. Industri Manner 59. Industri Plywood 15. Industri Komponen Feed Protein 15. Ruko kawasan Pertokoan
14. Industri Besi Baja 60. Industri Alumunium Extrusi 16. Industri Kembang Gula Tanpa Cokelat 16. Instalasi Pengolahan Air Limbah Non B3
15. Industri Minyak Goreng 61. Industri Comikal 17. Industri Sepatu/ Sandal Kulit 17. Industri Instalasi Pengelolaan Air Bersih
16. Industri Margarine 62. Industri Spring Bed, Kasur Busa 18. Industri Barang dari Semen 18. Perusahaan Pencucian Kendaraan
17. Industri Pupuk 63. Kawasan Industri 19. Industri Cat Tembok, Plamir 19. Industri Sirup
18. Industri Plastik 64. Industri Rokok Putih 20. Industri Pembersih Rumah Tangga 20. Industri Kerupuk
19. Industri Peralatan Rumah Tangga 65. Industri Percetakan dan Penyempurnaan Tekstil 21. Tambak Hasil Laut dan Air Tawar 21. Industri Minuman Tanpa Alkohol
20. Industri Ikan 66. Industri Makan Ternak 22. Industri Permadani 22. Industri Laundry Tanpa Pencucian
21. Industri Kayu Lapis 67. Industri Keramik 23. Industri Kapuk 23. Industri Alat Musik
22. Industri Gannen dan Pencucian 68. Industri Susu 24. Industri Kecap dan Tauco 24. Industri Mainan Anak
23. Industri Gula Pasir 69. Inudstri Penggilingan Jagung Untuk Bahan Baku Big Corn 25. Industri Biskuit 25. Industri Alat- alat Tulis dan Gambar
24. Industri Karet Suata Rice 26. Industri Manisan Air Kelapa 26. Industri Permata, Aksesoris
25. Industri Pemberantasan Hama 70. Aspal Sprayer 27. Industri Mebele Rotan 27. Industri Jamur
26. Industri Cat Logam, Melamic, Thiner Cat Kayu 71. Bioskop 28. Industri Kemasan dari Plastik 28. Catering
27. Industri Sabun, Pasta Gigi 72. Pusat Hiburan 29. Industri Pipa PVC 29. Industri Radio, TV dan sejenisnya
28. Industri Kosmetika 73. Rumah Potong Hewan Berkaki Dua dan Empat 30. Industri Plastik Gelombang 30. Industri Penggilingan Kopi
29. Industri Perekat 74. Industri Tempe, Tahu dan Terasi 31. Industri Komponen Sepatu 31. Jelly Essence
30. Industri Bahan Perekat 75. Hotel Berbintang dan Bertaraf Industri Internasional 32. Industri Barang dari Kulti 32. Industri Kotak Karton
31. Industri Korek Api 76. Pembibitan Ayam Ras 33. Industri Alat Kantor dari Logam 33. Industri Furniture
32. Industri Pembersihan/ Penggilingan Minyak Bumi 77. Peternakan Babi 34. Industri Fiberglas 34. Industri Kerajinan dan Kayu
33. Industri Kaca Lembaran 78. Peternakan Kera 35. Bengkel Kendaraan Bermotor 35. Industri Rotan
34. Industri Kapur 79. Peternakan Ayam/ Unggas / Sarang Burung Walet 36. Apartemen dan Rumah Susun 36. Industri Komponen Pakainan Wanita
35. Industri Pengecoran 80. Peternakan Sapi Perah 37. Ruko
36. Industri Logam, Baja, Lembaran Pipa Baja 81. SPBU/ SPBG 38. Gudang
37. Industri Paku, Engsel dan sejenisnya 82. Rumah Sakit Umum/ Rumah Sakit Bersalin 39. Gedung Perkantoran
38. Industri Suku Cadang 83. Instalasi Pengolah Air Limbah B3 40. Sarana Olahraga Terpadu/ Komersilkan
39. Industri Mesin Tekstik, Mesin Percetakan, Mesin Jahit 84. Karaoke/ Diskotik/ Musik Hidup/ Sauna/ SPA dan PUB 41. Sarana Olahraga Arena Padang Golf
dan sejenisnya 85. Industri Laundry 42. Saranan Olahraga Kolam Renang
40. Industri Transpormotor dan sejenisnya 86. Industri Gas dan Industri Tabung Gas 43. Pusat Pemukiman Real Estate
41. Industri Ban dan Vulkanisir 87. Menara Antena / Tower Selular 44. Perusahaan Bahan Bangunan/ Material
42. Industri Panel Listrik 88. Industri Karet 45. Show Room dan After Sales
43. Industri Kapan/Perahu 46. Perusahaan Goreng Bawang
44. Industri Kendaraan Roda Dua/Lebih 47. Supermarket/ Hypermarket/ Pasar Swalayan
48. Hotel Bunga Melati/ Losmen / Penginapan
49. Tempat Rekreasi dan Tempat Permainan Anak
50. Rumah Billiard, Dindong dan sejenisnya
51. WC yang dikomersilkan
52. Pabrik Oncom
53. Work Shop
54. Lahan Parkir Yang Dikelola Swasta, Halte Central, Pool
Kendaraan
55. PJTKI/ BLK Beserta Sarana dan Prasarananya
56. Lembaga Kursus Yang Dikelola Oleh Swasta
57. Pasar Tradisional Yang Dikelola Oleh Swasta
58. Perusahaan Angkutan Barang/Orang
59. Jasa Perbankan
60. Salon
61. Kantor Jasa Kontraktor, Isolator
62. Biro Perjalanan
63. Industri Konveksi
64. Industri Pemintalan Benang
59
LAMPIRAN XIV: KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI
Nomor: 060/Kep. 454-BPPT/XII2014
Tanggal: 15 Desember 2014
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT IZIN GANGGUAN
Loket Penerimaan
Penyerahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Tata Cara &
Pendaftaran

2 penjelasan
Mengisi Formulir &
From & Persyaratan
Persyaratan
Tidak Lengkap
1 Hari Kerja
Lengkap
Cek Persyaratan
3

Tim Teknis
ditandatangani
Lengkap
Surat
Undangan
bidang SKPD
Pembahasan 1 Hari Kerja
Rekomendasi SKPD

dicetak
6
izin usaha angkutan. Teknis
Ya

Dokumen Format/ Izin Gangguan
Draft Izin

Penomoran
Penyerahan Izin kepada pemohon dari petugas loket dan Pembayaran Izin
dokumenizin di tembuskan kepada SKPD terkait untuk bahan tindak Izin Gangguan
8 Gangguan
lanjut dan diarsipkan
ARSIP
Izin Gangguan
60
LAMPIRAN XIV: KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/ STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Surat Izin Usaha Selama usaha TIM TEKNIS 1. Peraturan Menteri 1.Terlindunginya Sesuai Peraturan Terlampir Terlampir - 3 (Tiga) hari
Perdagangan berjalan dan wajib Perdagangan Nomor 36/M- perusahaan- Daerah Nomor kerja
(SIUP) daftar ulang setiap DAG/PER/9/2007 tentang perusahaan yang Tahun 2009
5 tahun penerbian SIUP menjalankan tentang
sebagaimana telah diubah usahanya secara Penyelenggaraan
dengan Peraturan Menteri tertib, jujur dan dan Perizinan di
Perdangan Nomor 46/M- terbuka. Bidang
DAG/PER/92009 tentang Perdagangan
Perubahan Atas Peraturan 2.Terbinanya dunia
Menteri Perdagangan usaha dan
Republik Indonesia Nomor perusahaan kecil,
36/M-DAG/PER/9/2007 menengah dan besar
tentang Penerbitan SIUP serta industri kecil
dan usaha mikro
Bekasi Nomor 8 Tahun 3.Terciptanya Iklim
2009 tentang Usaha yang sehat
Penyelenggaraan dan dan tertib
Perizinan di Bidang
Perdagangan 4.Mencatat bahan-
bahan keterangan
3. Peraturan Walikota Bekasi yang dibuat secara
Nomor 73 Tahun 2008 benar dari suatu
tentang Tugas Pokok, perusahaan dan
Fungsi dan Tata Kerja serta merupakan sumber
Rincian Jabatan pada informasi resmi untuk
Dinas Perindustrian semua pihak yang
Perdagangan dan Koperasi berkepentingan
Kota Bekasi mengenai identitas
dan keterangan
4. Peraturan Walikota Bekasi lainnya tentang
Nomor 76 Tahu 2008 perusahaan
tentang Tugas Pokok,
Fungsi dan Tata Kerja serta 5.Sebagai bahan
Rincian Jabatan pada evaluasi dan
Badan Pelayanan Terpadu pengawasan bagi
Kota Bekasi para pelaku dunia
usaha.
2008 Tentang Tugas,
Perizinan Terpadu Kota
Bekasi.
61
XXI. PERSYARATAN PENERBITAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)
PEMOHON
A. PERMOHONAN SIUP PERORANGAN BARU :
2. Foto Copy Pemlik;
3. Foto Copy NPWP Pemilik Usaha (data pendukung bila diperlukan);
4. Foto Copy Surat Keterangan Domisili Usaha Asli yang masih berlaku yang di
tandatangani oleh Lurah dan Camat (legalisir);
5. Surat Kuasa apabila dikuasakan pengurusannya dan fotocopy KTP (Materai 6000);
6. Pas Foto Direktur ukuran 3 x 4 berwarna (2 lembar).
B. SIUP PERORANGAN DAFTAR ULANG :

2. Foto Copy Pemilik;
3. Foto Copy NPWP Pemilik Usaha (data pendukung bila diperlukan);
6. Siup Lama Asli (jika hilang dilampirkan Surat Keterangan kepolisian setempat);
C. SIUP BERBADAN HUKUM BARU :

1. Mengisi Formulir Permohonan (Materai 6000 dan stempel perusahaan);
2. Foto Copy KTP Direktur;
3. Foto Copy Akta Pendirian dan atau/akta perubahan terakhir perusahaan (jika
berbentuk PT dilampirkan SK Pengesahan dari Menkumham, jika berbentuk CV
pengesahan dari Pengadilan Negeri setempat);
D. SIUP BERBADAN HUKUM DAFTAR ULANG :

1. Mengisi Formulir Permohonan (Materai 6000 dan stempel perusahaan);
62
4. Foto Copy NPWP (Pelaku usaha yang melakukan usaha di daerah/cabang wajib
memiliiki NPWP cabang yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak Pratama
setempat);
7. Siup Lama Asli (jika hilang dilampirkan Surat Keterangan kepolisian setempat);
63
LAMPIRAN XV : KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI
Nomor: 060/Kep.454-BPPT/XII2014
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN
Loket Penerimaan
Penyerahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Tata Cara &
Pendaftaran

2 penjelasan
Mengisi Formulir &
From & Persyaratan
Persyaratan
Lengkap
Cek Persyaratan
3

Tim Teknis
ditandatangani
Lengkap Perlu/
Tidak
Surat
Undangan
bidang SKPD
Pembahasan
Rekomendasi SKPD
1 Hari Kerja

dicetak
6
izin SIUP Teknis
Ya

Dokumen Format/ Izin SIUP
Draft Izin

Penomoran
Penyerahan Izin kepada pemohon dari petugas loket dan

dokumenizin di tembuskan kepada SKPD terkait untuk bahan tindak
8 lanjut dan diarsipkan
SIUP SIUP
ARSIP
JUMLAH 3 Hari Kerja
64
LAMPIRAN XV : KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN / STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
PENCABUTAN DAN PENUTUPAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Surat Izin Usaha Selama usaha Tim Teknis Peraturan Menteri 1.Perusahaan tidak 1. Perseroan Terlampir Terlampir - 3 (Tiga) hari
Perdagangan berjalan dan wajib DISPERINDAG Perdagangan Nomor 36/M- memenuhi persyatan Terbatas; kerja
(SIUP) daftar ulang setiap DAG/PER/9/2007 tentang dan ketentuan yang 2. Perseroan
5 tahun penerbian SIUP telah ditetapkan. Komanditer;
sebagaimana telah diubah 2.Perusahaan telah
dengan Peraturan Menteri menghentikan kegiatan
Perdangan Nomor 46/M- usahanya.
DAG/PER/92009 tentang
Menteri Perdagangan
Republik Indonesia Nomor
36/M-DAG/PER/9/2007
tentang Penerbitan SIUP.
65
XXII. PERSYARATAN PENCABUTAN DAN PENUTUPAN SURAT IZIN USAHA
PERDAGANGAN
1. Surat Permohonan Kop Perusahaan
2. Foto Copy KTP Likuidator
3. Akte Pembayaran Perusahaan dan SK Pembubaran Perusahaan
4. Surat Izin Usaha Perdagangan Asli
66
LAMPIRAN XVI : KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI
Nomor : 060/ Kep.454-BPPT/XII2014
MEKANISME PENCABUTAN DAN PENUTUPAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN
Loket Penerimaan
Penyerahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Tata Cara &
Pendaftaran

2 penjelasan
Mengisi Formulir &
From & Persyaratan
Persyaratan
Lengkap
Cek Persyaratan
3

Tim Teknis
ditandatangani
Lengkap Perlu/
Tidak
Surat
Undangan
bidang SKPD
Pembahasan
Rekomendasi SKPD
1 Hari Kerja
 Terpenuhi persyaratan Pencabutan dan Penutupan Surat Izin

Usaha Perdagangan dapat diproses untuk dicetak
6
Pencabutan dan Penutupan Surat Izin Usaha Perdagangan Teknis
Ya
Selanjutnya dilakukan pencatatan di bagian proses, Pemberitahuan Cetak Izin

Dokumen Format/ Pencabutan dan
Penutupan SIUP
Draft Izin

Penomoran
Penyerahan Izin kepada pemohon dari petugas loket dan dokumen

izin di tembuskan kepada SKPD terkait untuk bahan tindak lanjut dan
8 diarsipkan
Pencabutan dan Pencabutan dan
Penutupan SIUP Penutupan SIUP ARSIP
JUMLAH 3 Hari Kerja
67
LAMPIRAN XVI : KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI
Nomor : 060/ Kep.454-BPPT/XII2014
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/ STANDARD OPERATING PROCEDURE (SOP) IZIN TANDA DATAR GUDANG (TDG)
Jenis Izin Masa Berlaku Pemberi Dasar Hukum Maksud dan Tujuan Klarifikasi Prosedur Persyaratan Standar Waktu
Pertimbangan Sasaran Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Izin Tanda Daftar 3 (Tiga) Tahun Tim Teknis 1. Peraturan Gubernur Jawa 1. Sebagai pedoman Setiap Perusahaan Terlampir Terlampir - 3 (Tiga) hari
Gudang (TDG) DISPERINDAGKOP Barat Nomor 35 Tahun pengendalian yang memiliki/ kerja
2013 tentang Pendaftaran pergudangan/ tempat menggunkan
Wajib Pajak penyimpanan barang Gudang/ tampat
Cabang/Lokasi bagi di Kota Bekasi penyimpanan
pelaku usaha yang barang di Kota
melakukan usaha/ atau 2. Terciptanya Iklim Bekasi Wajib
pekerjaan di Jawa Barat Usaha yang sehat Memiliki Tanda
dan tertib Daftar Gudang
2. Peraturan Daerah Kota (TDG), Kecuali;
Bekasi Nomor 14 Tahun 3. Sebagai bahan a. Gudang yang
2009 tentang evaluasi dan berada di
Penyelenggaraan dan pengawasan bagi pelabuhan
Retribusi Izin Gangguan para pelaku dunia b.Gudang yang
usaha melekat dengan
3. Keputusan Walikota Industrinya/
Bekasi Nomor usahanya
503/Kep.428- c.Gudang yang
Huk/XII/2008 Tentang berada di dalam
Pembebasan Retribusi Kawasan Berikat
Perizinan di Bidang
Perdagangan, Perizinan
di Bidang Perindustrian
dan Tanda Daftar Gudang
atau Surat Keterangan
Tempat Penyimpanan
Barang

2008 Tentang Tugas,
Fungsi dan Tata Kerja
serta Rincian
TugasJabatan pada
Badan Pelayanan
Perizinan Terpadu Kota
Bekasi
68
XXIII. PEMOHON :
PERSYARATAN TANDA DAFTAR GUDANG
PERMOHONAN BARU PERORANGAN
1. Surat permohonan
2. Foto Copy KTP Pemilik atau Penanggung Jawab Gudang;
3. Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) atas nama Pemilik Usaha (jika belum atas
nama pemilik usaha agar membuat surat pernyataan balik nama IMB keatas nama
tersebut)/Site Plan/Surat Keterangan Kontrak (Materai 6000);
4. Foto Copy Izin Gangguan yang masih berlaku;
5. Foto Copy NPWP Pemilik (pelaku usaha yang melakukan usaha di daerah/cabang
wajib memiliki NPWP cabang yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak Pratama
setempat);
6. Surat Kuasa apabila dikuasakan pengurusannya (Materai 6000) & Fotocopy KTP yang
diberi kuasa;
7. Surat Keterangan Domisili Usaha yang masih berlaku dari Kelurahan dan Kecamatan
atau Fotocopy legalisir dari Kecamatan;
8. Surat Pernyataan berkas sesuai aslinya dari pemohon (Materai 6000);
9. Melampirkan SPPL/UKL/UPL/AMDAL.
DAFTAR ULANG PERORANGAN

1. Surat permohonan
2. Foto Copy KTP Pemilik atau Penanggung Jawab Gudang;
3. Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) atas nama Pemilik Usaha (jika belum
atas nama pemilik usaha agar membuat surat pernyataan balik nama IMB keatas
nama tersebut)/Site Plan/Surat Keterangan Kontrak (Materai 6000);
4. Foto Copy Izin Gangguan yang masih berlaku;
5. Foto Copy NPWP Pemilik (pelaku usaha yang melakukan usaha di daerah/cabang
wajib memiliki NPWP cabang yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak
Pratama setempat);
6. Surat Kuasa apabila dikuasakan pengurusannya (Materai 6000) & Fotocopy KTP
yang diberi kuasa;
7. TDG Asli atau Foto Copy dilegalisir (jika hilang dilampirkan surat keterangan
kehilangan dari kepolisian setempat);
69
8. Surat Keterangan Domisili Usaha yang masih berlaku dari Kelurahan dan Kecamatan
atau Fotocopy legalisir dari Kecamatan;
10. Melampirkan SPPL/UKL/UPL/AMDAL.
70
XXIV. IZIN TANDA DAFTAR GUDANG (TDG)
PEMOHON :
A. BERBADAN HUKUM BARU :
1. Surat Permohonan Kop Perusahaan ;
2. Foto Copy Direktur;
3. Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) atas nama Perusahaan (jika belum atas
nama perusahaan usaha agar membuat surat pernyataan balik nama IMB keatas
4. Foto Copy Izin Gangguan;
setempat);
yang diberi kuasa;
10.Melampirkan SPPL/UKL/UPL/AMDAL.
B. DAFTAR ULANG BADAN HUKUM

1. Surat Permohonan Kop Perusahaan ;
2. Foto Copy Direktur;
3. Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) atas nama Perusahaan (jika belum atas
nama perusahaan usaha agar membuat surat pernyataan balik nama IMB keatas
4. Foto Copy Izin Gangguan;
setempat);
71
yang diberi kuasa;
8. Izin lama Asli atau Foto Copy (jika hilang dilampirkan Surat Keterangan Kehilangan
dari Kepolisian setempat);
10.Surat Pernyataan berkas sesuai aslinya dari pemohon (Materai 6000);
11.Melampirkan SPPL/UKL/UPL/AMDAL.
72
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT IZIN TANDA DAFTAR GUDANG (TDG)
Loket Penerimaan
Penyerahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Tata Cara &
Pendaftaran

2 penjelasan
Mengisi Formulir &
From & Persyaratan
Persyaratan
Lengkap
Cek Persyaratan
3

Tim Teknis
ditandatangani
Lengkap Perlu/
Tidak
Surat
Undangan
bidang SKPD
Pembahasan
Rekomendasi SKPD
1 Hari Kerja
 Terpenuhi persyaratan Pencabutan dan Penutupan Surat Izin
Usaha Perdagangan dapat diproses untuk dicetak
6 Kabid) dan diajukan untuk ditandatangani oleh Kepala BPPT
 Izin tersebut yang telah ditandatangani Kepala BPPT selanjutnya
di registrasikan dan tercatat, selanjutnya diterbitkan/dikeluarkan Tidak
Surat Izin TDG Surat Penolakan BAP Tim
Diizinkan?
Teknis
Ya

Dokumen Format/ Izin TDG
Draft Izin

Penomoran

8 diarsipkan
Izin TDG Izin TDG
ARSIP
JUMLAH 3 Hari Kerja
73
LAMPIRAN XVII: KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDARD OPERATING PROCEDURE(SOP) TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Izin Tanda Daftar Selama usaha Tim Teknis 1. Undang-Undang Nomor 3 1. Sebagai pedoman Setiap Perusahaan Terlampir Terlampir - 3 (Tiga) hari
Perusahaan berjalan dna Tahun 1982 Tentang Wajib pengendalian termasuk Kantor kerja
(TDP) wajib ddaftar Daftar Perusahaan pergudangan/ tempat Pusat, Kantor
ulang setiap 5 (Lembaran Negara Republik penyimpanan barang Cabang, Kantor
tahun Indonesia Tahun 1982 Nomor di Kota Bekasi Perwakilan, Kantor
7 Tambahan Lembaran Pembantu dan
Negara Republik Indinesia 2. Terciptanya Iklim Anak Perusahaan
Nomor 3214) Usaha yang sehat yang melakuan
dan tertib kegiatan usaha di
2. Peraturan Gubernur Jawa wilayah Kota
Barat Nomor 35 Tahun 2013 3. Sebagai bahan Bekasi wajib
tentang Pendataran Wajib evaluasi dan memiliki TDP
Pajak Cabang/Lokasi bagi pengawasan bagi
pelaku usaha yang para pelaku dunia
melakukan usaha/ atau usaha
pekerjaan di Jawa Barat

Tentang Penyelenggaraan
dan Perizinan di Bidang
Perdagangan
4. Peraturan Walikota Kota

dan Perizinan di Bidang
Perdagangan

Tentang Perubahan Atas
Nomor 76 Tahun 2008
Tentang Tugas, Fungsi dan
TugasJabatan pada Badan
Kota Bekasi
74
XXV. PERSYARATAN PERMOHONAN BARU TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP)
PEMOHON
A. PERUSAHAAN PERORANGAN (PO)
setempat);
5. Surat Kuasa apabila dikuasakan pengurusannya dan Fotocopy KTP (Materai 6000);
6. Foto Copy Izin Teknis.
B. PENANAMAN MODAL ASING (PMA)

2. Foto Copy KITAS/PASPORT/Direktur/Penanggung Jawab; (data pendukung
apabila diperlukan)
setempat);
6. Foto Copy Izin BKPM dan Foto Copy LKPM Triwulan terakhir;
7. Akta Pendirian dan atau/akta perubahan terakhir perusahaan (jika berbentuk PT
dilampirkan SK Pengesahan dari Menkumham, jika berbentuk CV pengesahan dari
C. PERSEROAN TERBATAS (PT)

2. Foto Copy KTP Direktur/Penanggung Jawab;
setempat);
75
6. Surat Kuasa apabila dikuasakan pengurusannya dan Fotocopy KTP (Materai
6000);
D. PERSEKUTUAN COMANDITER (CV)

setempat);
6. Surat Kuasa apabila dikuasakan pengurusannya dan Fotocopy KTP (Materai
6000);
E. KOPERASI
1. Mengisi Formulir Permohonan (Materai 6000 dan Stempel Koperasi);
2. Fotocopy KTP Ketua Koperasi
3. Fotocopy Surat Keterangan Domisili Usaha yang masih berlaku ditandatangani
Lurah dan Camat (Legalisir);
4. Akte pendirian dan atau/ akta perubahan terakhir perusahaan (jika berbentuk PT
dilampirkan SK Pengesahan dari Menkumham, Jika berbentuk CV pengesahan
dari Pengadilan Negeri setempat);
5. Datar susunan pengurus koperasi;
6. Surat Kuasa apabila dikuasakan pengurusannya dan fotocopy KTP (materai 6000);
7. Fotocopy Izin Teknis;
76
8. NPWP KOPERASI (Pelaku Usaha yang melakukan usaha di daerah/cabang wajib
Setempat);
9. Neraca Modal yang ditanda tangani Ketua dan Bendahara.
Keterangan:
Permohonan modal setor dan nilai kekayaan bersih perusahaan (Tidak termasuk tanah dan
bangunan usaha ≥ 1 milyar) melampirkan izin gangguan.
F. BENTUK USAHA LAIN (BUL)

2. Fotocopy KITAS/PASSPORT/Direktur/Penanggung Jawab; (Data pendukung
apabila diperlukan);
3. Fotocopy Surat Keterangan Domisili Usaha yang masih berlaku ditandatangani
lurah da Camat (Legalisir);
dilampirkan SK Pengesahan dari Menkumham, Jika berbentuk CV pengesahan
dari Pengadilan Negeri Setempat);
5. Fotocopy NPWP BUL (Pelaku usaha yang melakukan usaha di daerah/cabang
wajib memiliki NPWP yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak Pratama
setempat);
7. Fotocopy Izin Teknis;
8. Fotocopy Izin BKPM dan atau izin kementerian lainnya;
9. Surat Pernyataan berkas sesuai aslinya dari pemohon (Materai 6000).
Keterangan:
Permohonan modal setor dan nilai kekayaan bersih perusahaan (Tidak termasuk tanah dan
bangunan usaha ≥ 1 milyar ) melampirkan izin gangguan.
PERSYARATAN DAFTAR ULANG, PERPANJANGAN DAN PERUBAHAN TANDA DAFTAR

PERUSAHAAN (TDP)
A. PERUSAHAN PERORANGAN (PO)

1. Mengisi Formulir Permohonan
77
3. Fotocopy NPWP Perusahaan (Pelaku usaha yang melakukan usaha di
daerah/cabang wajib memiliki NPWP cabang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan
Pajak Pratama setempat);
4. Fotocopy Surat Keterangan Domisili Usaha yang masih ditandatangani Lurah dan
Camat (Legalisir);
5. TDP Lama Aslis (Jika hilang melampirkan surat keterangan Kehilangan dari
Kepolisian setempat);
6. Surat Kuasa apabila dikuasakan pengurusannya dan fotocopy KTP (Materai 6000).
B. PERSEROAN TERBATAS

2. Foto Copy KTP Direktur/Penanggung Jawab;
setempat);
8. TDP Lama Asli (Jika hilang melampirkan Surat Keterangan kehilangan dari
kepolisian setempat).
C. PENANAMAN MODAL ASING (PMA)

2. Foto Copy KITAS/PASPORT/Direktur/Penanggung Jawab;
4. Akte pendirian dan atau/ akta perubahan terakhir perusahaan ( jika bebrnetuk PT
dilampirkan SK Pengesahan dari Menkumham, Jika berbentuk CV Pengesahan dari
5. Menkumham, jika berbentuk CV Pengesaha dari Pengadilan Negeri Setempat;
78
7. Fotocopy Izin Teknisl
8. TDP Lama Asli (jika hilang melampirkan surat keterangan kehilangan dari kepolisian
setempat).
D. PERSEKUTUAN COMANDITER (CV)

1. Surat Permohonan Kop Perusahaan (Materai 6000 dan Stempel Perusahaan);
2. Fotocopy KTP Direktur/Penanggung Jawab;
3. Fotocopy Surat Keterangan Domisili Usaha Asli yang masib berlaku yang ditanda
5. Fotocopy Izin Teknis (SIUP/IUI/TDUP/SIUJK dan Izin Teknis lainnya)*;
6. TDP Asli atau fotocopy ( jika hilang melampirkan surat keterangan kepolisian
setempat);
7. Fotocopy NPWP CV (Pelaku Usaha yang melakukan usaha di daerah/cabang wajib
setempat).
* Ket: Sebagai pengganti SIUP atau kedudukan sama dengan SIUP Yitu TDUP, SIUJK.
E. KOPERASI
1. Surat Permohonan Kop Perusahaan (Materai 6000 dan Stempel Perusahaan);
2. Fotocopy KTP Ketua Koperasi;
3. Fotocopy Surat Keterangan Domisili Usaha Asli yang masih berlaku yang ditanda
5. Fotocopy Izin Teknis (SIUP/TDUP/SIUJK dan Izin Teknis lainnya)*;
6. TDP Asli atau fotocopy (jika hilang melampirkan surat keterangan kehilangan dari
7. Surat keputusan penunjukkan cabang dan Penanggung Jawab cabang;
8. Fotocopy NPWP Koperasi;
9. Daftar Susunan angora Koperasi;
10. Neraca yang di tanda tangani oleh Ketua dan Bendahara;
*Ket: Sebagai pengganti SIUP atau kedudukan sama dengan SIUP yaitu TDUP, SIUJK
F. BENTUK USAHA LAIN (BUL)

1. Surat Permohonan Kop BUL (Materai 6000 dan Stempel Perusahaan);
2. Fotocopy KTP Direktur/ Penanggung Jawab/Passport/Kitas Penanggung Jawab;
79
4. Fotocopy NPWP BUL (Pelaku usaha yang melakukan usaha di daerah/ cabang
wajib memiliki NPWP cabang yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak
Pratama setempat);
6. Fotocopy Izin Teknis (SIUP/TDUP/SIUJK dan Izin Teknis lainnya)*;
7. Permohonan modal setor dan nilai kekayaan bersih perusahaan (tidak termasuk
tanah dan banguna usaha ≥ 1 milyar) melampirkan izin gangguan;
8. TDP Asli atau fotocopy (Jika hilang melampirkan surat keterangan kehilangan dari
9. Surat Pernyataan keterangan tempat usaha
*Ket. Sebagai pengganti SIUP atau kedudukan sama dengan SIUP yaitu TDUP, SIUJK.
80
LAMPIRAN XVIII: KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT IZIN TANDA DAFTAR PERUSAHAAN
Loket Penerimaan
Penyerahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Tata Cara &
Pendaftaran

2 penjelasan
Mengisi Formulir &
From & Persyaratan
Persyaratan
Lengkap
Cek Persyaratan
3

Tim Teknis
ditandatangani
Lengkap Perlu/
Tidak
Surat
Undangan
bidang SKPD
Pembahasan
Rekomendasi SKPD
1 Hari Kerja
 Terpenuhi persyaratan Surat Izin Tanda Daftar Perusahaan dapat
diproses untuk dicetak
Surat Izin Tanda Daftar Perusahaan Surat Penolakan BAP Tim
Diizinkan?
Teknis
Ya

Dokumen Format/ Izin Tanda Daftar
Perusahaan
Draft Izin

Penomoran

8 diarsipkan
Izin Tanda Daftar Izin Tanda Daftar
Perusahaan Perusahaan ARSIP
JUMLAH 3 Hari Kerja
81
LAMPIRAN XVIII: KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI
PEMBUBARAN PERSEROAN TERBATAS DAN PERSEROAAN KOMANDITER DAN PENGHAPUSAN DARI DAFTAR PERUSAHAAN
Jenis Izin Pemberi Pertimbangan Dasar Hukum Maksud Klarifikasi Prosedur Persyaratan Standar Waktu
dan Tujuan Sasaran Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pendaftaran TIM TEKNIS 1. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1.Perusahaan tidak 1.Perseroaan Terlampir Terlampir - 3 (Tiga) hari
Pembubaran DISPERINDAGKOP 1982 Tentang Wajib Datar dapat menjalankan Terbatas; kerja
Perseroan Terbatas Perusahaan (Lembaran Negara Maksud dan Tujuan
dan Perseroan Republik Indonesia Tahun 1982 Perusahaan 2.Perseroan
Komanditer dan Nomor 7 Tambahan Lembaran Komanditer
Penghapusan dari Negara Republik Indonesia Nomor 2.Pencabutan Izin Usaha
Daftar Perusahaan 3214)
2. Peraturan Menteri Perdagangan RI

Nomor 37/M-DAG/PER/9/2007
Pendaftaran Perusahaan
82
XXVI. PERSYARATAN PEMBUBARAN PERSEROAN TERBATAS (PT) DAN PERSEROAAN
KOMANDITER (CV) DAN PENGHAPUSAN DARI DAFTAR PERUSAHAAN

2. Fotocopy KTP Likuidator;
3. Akte Pembubaran Perusahaan dan SK Pembubaran Perusahaan;
4. Pengumuman di Mass Media minimal 2 (dua);
5. Izin Tanda Daftar Perusahaan Asli;
83
LAMPIRAN XIX: KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI
MEKANISME PEMBUBARAN PERSEROAAN TERBATAS DAN PERSEROAAN KOMANDITER DAN PENGHAPUSAN DARI DAFTAR PERUSAHAAN
Loket Penerimaan
Penyerahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Tata Cara &
Pendaftaran

2 penjelasan
Mengisi Formulir &
From & Persyaratan
Persyaratan
Lengkap
Cek Persyaratan
3

Tim Teknis
ditandatangani
Lengkap Perlu/
Tidak
Surat
Undangan
bidang SKPD
Pembahasan
Rekomendasi SKPD
1 Hari Kerja
 Terpenuhi persyaratan Pembubaran Perseroaan Terbatas dan
Perseroan Komanditer dan Penghapusan Dari Daftar Perusahaan
dapat diproses untuk dicetak
6  Setelah bahan hasil cetak izin tersebut memenuhi syarat (paraf
di registrasikan dan tercatat, selanjutnya diterbitkan/dikeluarkan Surat Penolakan BAP Tim
Diizinkan?
Pembubaran Perseroaan Terbatas dan Perseroan Komanditer dan Teknis
Penghapusan Dari Daftar Perusahaan
Ya

Tanda Tangan
Pemeriksaan Pencabutan dan Pembubaran
Dokumen Format/ Perseroaan Terbatas dan
Draft Izin Perseroan Komanditer dan
Penghapusan Dari Daftar

Penomoran

izin di tembuskan kepada SKPD terkait untuk bahan tindak lanjut dan Pembubaran Perseroaan Pembubaran Perseroaan
8 diarsipkan Terbatas dan Perseroan Terbatas dan Perseroan
Komanditer dan Komanditer dan
Penghapusan Dari Penghapusan Dari
Daftar Perusahaan Daftar Perusahaan
ARSIP
JUMLAH 3 Hari Kerja
84
LAMPIRAN XIX: KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/ STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) IZIN USAHA INDUSTRI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Izin Usaha 3 (Tiga) TIM TEKNIS 1. Peraturan Daerah Kota Bekasi 1.Sebagai pedoman 1. Industri Kecil dengan Terlampir Terlampir - 8 (Delapan)
Industri Tahun dan DISPERINDAGKOP Nomor 7 Tahun 2009 Tentang pengendalian tempat Nilai Investasi Rp 5 hari kerja
Wajib Daftar Penyelenggaraan dan Perizinan Usaha Industri di Kota Juta s/d Rp 200 Juta
Ulang di Bidang Perindustrian Bekasi (tidak termasuk tanah
dan bangunan tempat
2. Peraturan Gubernur Jawa Barat 2.Terciptanya Iklim usaha)
Nomor 35 Tahun 2013 tentang Usaha yang sehat dan
Pendaftaran Wajib Pajak tertib 2. Industri Menengah
Cabang/Lokasi bagi pelaku dengan Nilai Investasi
usaha yang melakukan usaha 3.Sebagai bahan di atas Rp 200 Juta s/d
/atau pekerjaan di Jawa Barat evaluasi dan Rp 2 Milyar (tidak
pengawasan bagi para termasuk tanah dan
3. Keputusan Walikota Bekasi pelaku dunia usaha bangunan tempat
Nomor 503/Kep. 428- usaha)
Huk/XII/2008 tentang
Pembebasan Retribusi Perizinan 3.Industri Besar dengan
di Bdiang Perdagangan, Nilai Investasi di atas
Perizinan di Bidang Rp 2 Milyar s/d Rp 10
Perindustrian dan Tanda Daftar Milyar (tidak termasuk
Gudang atau Surat Keterangan tanah dan bangunan
Tempat Penyimpanan Barang tempat usaha)
4. Peraturan Walikota Bekasi

Perubahan Peraturan Walikota
Rincian Tugas, Jabatan pada
BPPT Kota Bekasi
85
XXVII. PERSYARATAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI)
Pemohon
A. Perseorangan Baru :
2. Fotocopy KTP Pemilik Usaha yang masih berlaku;
3. Fotocopy NPWP Pemilik (Pelaku Usaha yang melakukan usaha di daerah/cabang);
4. Wajib memiliki NPWP cabang yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak Pratama
setempat);
6. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) / Rekom IPPL/ Site Plan/ SIPMP/ atas nama
Pemilik Usaha/Sewa/Kontrak dengan surat pernyataan di atas Materai 6000 (jika belum
atas nama pemilik usaha agar membuat surat pernyataan balik nama IMB keatas nama
pemilik);
7. Fotocopy Surat Izin Gangguan (HO) yang masih berlaku;
8. Fotocopy SPPL/UKL/UPL dan atau AMDAL bagi perusahaan industri yang mengandung
dampak pencemaran;
9. Surat Kuasa apabila dikuasakan pengurusannya (di atas Materai 6000) dan Fotocopy
KTP yang diberi kuasa;
11. Melampikan Daftar Nama dan Biodata Karyawan Perusahaan yang diketahui oleh
manajemen;
12. Izin Lingkungan (apabila UKL UPL/DPLH/AMDAL);
13. Fotocopy SIUP yang masih berlaku
B. Daftar Ulang:
2. Fotocopy KTP Pemilik Usaha yang masih berlaku;
3. IUI asli (jika hilang melampirkan surat keterangan dari kepolisian setempat);
4. Fotocopy SIUP dan TDP yang masih berlaku;
6. Fotocopy SPPL/UKL/UPL dan atau AMDAL bagi perusahaan industri yang mengandung
dampak pencemaran;
86
7. Surat Pernyataan berkas sesuai aslinya yang di tanda tangani oleh pemohon (Materai
6000);
8. Fotocopy izin gangguan yang masih berlaku.
C. Persyaratan Izin Usaha Industri (IUI) Berbadan Hukum:

2. Fotocopy KTP Direktur yang masih berlaku;
3. Fotocopy NPWP Badan Hukum (Pelaku Usaha yang melakukan usaha di daerah/cabang
wajib memiliki NPWP cabang yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak Pratama
setempat);
4. Fotocopy Akta Pendirian dan atau/akta perubahan terakhir perusahaan (jika berbentuk
PT dilampirkan SK Pengesahan dari Menkumham, Jika berbentuk CV Pengesahan dari
5. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)/Rekom IPPL/Site Plan/SIPMP/ atas nama
Perusahaan – (Jika belum atas nama perusahaan, agar membuat surat balik nama IMB
keatas nama Perusahaan tersebut)/ Surat Keterangan Kontrak (Materai 6000) diketahui
Notaris;
tangani oleh lruah dan Camat (legalisir);
7. Fotocopy Izin Gangguan yang masih berlaku;
8. Surat Kuasa apabila dikuasakan pengurusannya (Materai 6000) dan fotocopy KTP yang
diberi kuasa;
9. Surat Pernyataan berkas sesuai aslinya yang di tand atangani oleh direktur (Materai
6000);
10. Fotocopy SIUP yang masih berlaku.
D. Daftar Ulang Berbadan Hukum

1. Surat Permohonan Kop Perusahaan
2. Fotocopy KTP Direktur yang masih berlaku;
PT dilampirkan SK Pengesahan dari Menkumham, jika berbentuk CV Pengesahan dari
5. Fotocopy SIUP dan TDP yang masih berlaku;
87
6. Fotocopy Izin Gangguan yang masih berlaku;
7. IUI asli atau Fotocopy IUI disertai surat kehilangan dari Kepolisian (Jika terjadi
kehilangan izin aslinya);
8. Surat Kuasa apabila dikuasakan pengurusannya (Materai 6000) dan Fotocopy KTP yang
diberi kuasa;
9. Surat Pernyataan berkas sesuai aslinya yang di tanda tangani oleh direktur (Materai
6000).
88
LAMPIRAN XX: KEPUTUSAM WALIKOTA BEKASI
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT IZIN USAHA INDUSTRI
Loket Penerimaan
Penyerahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Tata Cara &
Pendaftaran

2 penjelasan
Mengisi Formulir &
From & Persyaratan
Persyaratan
Lengkap
Cek Persyaratan
3

Tim Teknis
ditandatangani
Lengkap Perlu/
Tidak
Surat
Undangan
bidang SKPD
Pembahasan
Rekomendasi SKPD
3 Hari Kerja
 Terpenuhi persyaratan Surat Izin Usaha Industri dapat diproses
untuk dicetak
Surat Izin Usaha Industri Surat Penolakan BAP Tim
Diizinkan?
Teknis
Ya

Pemeriksaan
Tanda Tangan
Dokumen Format/
Izin Usaha Industri
Draft Izin

Penomoran

8 diarsipkan
Izin Usaha Industri Izin Usaha Industri
ARSIP 89
JUMLAH 8 Hari Kerja

LAMPIRAN XX: KEPUTUSAM WALIKOTA BEKASI
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN / STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) IZIN USAHA TOKO MODERN DAN IZIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Izin Usaha Izin Tetap : TIM TEKNIS 1. Peraturan Presiden Republik 1. Menata keberadaan 1. Setiap Badan atau Terlampir Terlampir - 7 (Tujuh) hari
Toko Selama DISPERINDAGKOP Indonesia Nomor 112 Tahun Pusat Perbelanjaan Perorangan yang kerja
Modern usaha 2007 tentang Penataan dan dan Toko Modern melakukan kegatan
(IUTM) dan berjalan Pembinaan Pasar Tradisional, agar tetap bersinergi usaha di Kota Bekasi
Izin Usaha daftar ulang Pusat Perbelanjaan dan Toko dengan pasar
Pusat Modern. tradisional 2. Tempat Usaha yang
setiap 5
Perbelanja kegiatan usahanya
(lima) tahun 2. Peraturan Menteri Perdagangan 2. Terciptanya Iklim menimbulkan
an
sekali Nomor 53 Tahun 2008 tentang Usaha yang sehat ancaman gangguan
Pedoman Penataan dan dan tertib terhadap lingkungan
Pembinaan Pasar Tradisional,
Pusat Perbelanjaan dan Toko 3. Sebagai bahan
Modern evaluasi dan
pengawasan bagi
3. Peraturan Gubernur Jawa Barat pelaku dunia usaha
Pendaftaran wajib Pajak
Cabang. Lokasi bagi pelaku
usaha yang melakukan
usaha/atau pekerjaan di Jawa
Barat

Tahun 2012 tentang Penataan
dan Pembinaan Pasar
Tradisional, Pusat Perbelanjaan
dan Toko Modern
90
XXVIII. PERSYARATAN IZIN USAHA TOKO MODERN DAN IZIN USAHA PUSAT
PERBELANJAAN (IUTM & IUPP) PEMOHON BARU PERORANGAN:
2. Fotocopy KTP Pemohon atau Pemilik Usaha/Penanggung Jawab;
3. Fotocopy NPWP Pemilik Usaha/Penanggung Jawab;
4. Fotocopy SIPMP/IMB atas nama pemilik (data pendukung bila diperlukan);
5. Fotocopy Surat Keterangan Domisili Usaha yang masih berlaku di tanda tangani
Lurah dan Camat (Legalisir);
6. Fotocopy Izin Gangguan (HO) yang masih berlaku;
8. Apabila luas < 750 m2 dilengkapi, luas bangunan antara 750- 10.000 m2 dilengkapi
UKL- UPL, Jika Luas bangunan > 10.000 dilengkapi m2 AMDAL.
A. BARU BERBADAN HUKUM:

2. Fotocopy KTP Direktur atau Pemilik Usaha/Penanggung Jawab;
3. Fotocopy NPWP (Pelaku usaha yang melakukan usaha di daerah/ cabang wajib memiliki
NPWP Cabang yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak Pratama Setempat);
4. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)/SIPMB/Perjanjian/Kontrak/Sewa (Materai
6000) Diketahui Notaris;
6. Fotocopy Surat Keterangan Domisili Usaha yang masih berlaku di tanda tangani LuraH
9. Melampirkan Dokumen Hasil Kajian Sosial Ekonomi dari Konsultan;
10. Apabila luas < 750 m2 dilengkapi, luas bangunan antara 750- 10.000 m2 dilengkapi UKL-
UPL, Jika Luas bangunan > 10.000 dilengkapi m2 AMDAL.
11. SK Kantor cabang dengan penangung jawab (jika perusahaan tersebut adalah cabang);
12. Surat Pernyataan berkas sesuai dengan aslinya (Materai 6000).
B. PERMOHONAN DAFTAR ULANG PERORANGAN
91
2. Fotocopy KTP Pemohon atau Pemilik Usa/Penanggung Jawab;
3. Fotocopy NPWP (Pelaku usaha yang melakukan uah di daerah/cabang wajib memiliki
7. Fotocopy Surat Keterangan Domisili Usaha yang masih berlaku di tanda tangani Lurah
8. Izin Usaha Toko Modern/ IUPP Asli atau fotocopy (jika hilang melampirkan surat
9. Apabila luas < 750 m2 dilengkapi SPPL, luas bangunan antara 750- 10.000 m2
dilengkapi UKL-UPL, Jika luas bangunan > 10.000 m2 dilengkapi AMDAL.
C. DAFTAR ULANG BERBADAN HUKUM
2. Fotocopy KTP Pemohon atau Pemilik Usaha/Penanggung Jawab;
3. Fotocopy NPWP (Pelaku usaha yang melakukan usaha di daerah/ cabang wajib memiliki
NPWP Cabang yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak Pratama Setempat);
6. Fotocopy Surat Keterangan Domisili Usaha yang masih berlaku di tanda tangani LuraH
9. Izin Usaha Toko Modern/ IUPP Asli atau fotocopy (jika hilang melampirkan surat
10. SK Kantor Cabang dengan penanggung jawab cabang (jika perusahaan itu cabang)
11. Surat Pernyataan berkas sesuai aslinya dari pemohon (Materai 6000).
92
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT IZIN USAHA TOKO MODERN DAN IZIN USAHA PUSAT PERBELANJAAN
Loket Penerimaan
Penyerahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Tata Cara &
Pendaftaran

2 penjelasan
Mengisi Formulir &
From & Persyaratan
Persyaratan
Lengkap
Cek Persyaratan
3

Tim Teknis
ditandatangani
Lengkap Perlu/
Tidak
Surat
Undangan
bidang SKPD
Pembahasan
Rekomendasi SKPD
3 Hari Kerja
 Terpenuhi persyaratan Surat Izin Usaha Toko Modern & Izin
Usaha Pusat Perbelanjaan dapat diproses untuk dicetak
Surat Izin Usaha Toko Modern & Izin Usaha Pusat Perbelanjaan Surat Penolakan BAP Tim
Diizinkan?
Teknis
Ya

Tanda Tangan
Pemeriksaan
Izin Usaha Toko
Dokumen Format/
Modern & Izin Usaha
Draft Izin
Pusat Perbelanjaan

Penomoran

izin di tembuskan kepada SKPD terkait untuk bahan tindak lanjut dan Izin Usaha Toko Izin Usaha Toko
8 diarsipkan Modern dan Izin Modern dan Izin
Usaha Pusat Usaha Pusat
Perbelanjaan Perbelanjaan ARSIP
JUMLAH 7 Hari Kerja
93
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/ STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PENYELENGGARAAN/PEMASANGAN REKLAME
Jenis Izin Masa Berlaku Pemberi Dasar Hukum Maksud dan Tujuan Klarifikasi/ Prosedur Persyaratan Standar Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Penyeleng Maksimal 365 Tim Teknis Dinas 1. Peraturan Daerah Kota Bekasi 1. Reklame adalah Penyelanggaraan Terlampir Terlampir - 14 (Empat
garaan/Pe Hari Pertamanan, Nomor 14 Tahun 2012 Tentang benda, alat, Reklame: Belas) hari
masangan Pemakaman dan Pajak Reklame perbuatan atau kerja
Reklame Penerangan Jalan media yang menurut Memperhatikan Aspek
Umum (DPPPJU) 2. Peraturan Daerah Kota Bekasi bentuk, susunan Keamanan,
Nomor 15 Tahun 2013 tentang dan/atau corak Ketertiban,
Perubahan atas Peraturan ragamnya untuk Kebersihan,
Daerah Kota Bekasi Nomor 14 tujuan komersil Keindahaln,
Tahun 2012 tentang Pajak dipergunakan, untuk Kesopanan dan
Reklame memperkenalkan,
Keserasian dengan
mengajukan atau
3. Peraturan Gubernur Jawa Barat mengujikan suatu Lingkungan
Nomor 35 Tahun 2013 tentang barang, jasa, Sekitarnya.
Pendaftaran wajib Pajak seseorang atau
Cabang. Lokasi bagi pelaku Badan yang Klasifikasi Terlampir
usaha yang melakukan diselenggarakan/ di
usaha/atau pekerjaan di Jawa tempatkan atau dapat
Barat didengar dari suatu
tempat oleh umum
4. Peraturan Walikota Bekasi kecuali yang
Nomor 60 Tahun 2009 tentang dilakukan oleh
Perubahan Peraturan Walikota Pemerintah
Fungsi dan Tata Kerja serta 2. Penempatan atau
Rincian Tugas, Jabatan pada pemasangan reklame
BPPT Kota Bekasi perlu diatur dan
dikendalikan agar
tertib, indah, serasi
dengan Rencana
Tata Ruang Wilayah
Kota Bekasi
94
XXIX. PERSYARATAN PENYELENGGARAA/ PEMASANGAN REKLAME
PEMOHON
A. PERSYARATAN PERORANGAN BARU
2. Pernyataan Pemasangan dan siap bongkar Rekame dan Pernyataan Lahan Milik
sendiri (Materai 6000);
3. Fotocopy KTP Pemilik/Penanggung Jawab;
4. Fotocopy NPWP (Pelaku usaha yang melakukan usaha di daerah/cabang wajib
setempat);
5. Fotocopy STNK untuk Reklame Berjalan Pada Kendaraan;
6. Perhitungan kelayakan konstruksi reklame untuk yang berukuran Luas ≥ 20 m (khusus
Reklame Billboard yang terletak berdiri diatas tanah);
7. Denah dan Foto lokasi pemasangan;
8. Bukti Sewa/ Kontrak atas status tanah yang digunakan (bagi lahan milik swasta);
9. Foto/desain serta luas Reklame untuk berukuran Luas ≥ 18 m2 (semua jenis Reklame)
kecuali Reklame berjalan pada kendaraan;
10. Jaminan Asuransi pada Reklame untuk berukuran Luas ≥ 18 m2 (semua jenis reklame)
kecuali reklame berjalan pada kendaraan
11. Bukti setoran Sewa Panggung Reklame milik Pemerintah Kota Bekasi apabila
menggunakan panggung Pemda;
12. Surat Kuasa apabila pengurusannya dikuasakan dan fotocopy KTP (Materai 6000).
B. PERSYARATAN BERBADAN HUKUM

2. Pernyataan pemasangan Reklame dan Pernyataan Lahan Milik sendiri/swasta) (Kop
Perusahaan bermaterai 6000);
3. Fotocopy KTP Pemilik usaha/Penanggung Jawab;
4. Fotocopy NPWP Berbadan Hukum (Pelaku usaha yang melakukan usaha di daerah/
cabang wajib memiliki NPWP cabang yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak
Pratama setempat);
95
6. Fotocopy Akta Pendirian dan atau/ akta peubahan terakhir perusahaan (Jika
berbentuk PT dilampirkan SK Pengesahan dari Menkumham, Jika berbentuk CV
Pengesahan dari Pengadilan Negeri setempat);
7. Perhitungan kelayakan konstruksi reklame untuk yang berukuran Luas ≥ 20 m (untuk
jenis Reklame Billboard yang terletak berdiri diatas tanah);
8. Foto/desain serta luas Reklame yang akan di selenggarakan/dipasang;
9. Denah/Foto lokasi pemasangan;
10. Bukti Sewa/ Kontrak atas status tanah yang digunakan (bagi lahan milik swasta);
11. Jaminan Asuransi pada Reklame untuk yang berukuran luas ≥ 18 m2 (semua jenis
Reklame).
12. Bukti Setoran Sewa Panggung Reklamemilik Pemerintah Kota Bekasi (apabila
menggunakan panggung pemda);
13. Surat Kuasa apabila pengurusannya dikuasakan, Kop Perusahaan yang memberi
kuasa (Materai 6000).
C. PERSYARATAN PERPANJANG PERORANGAN

2. Pernyataan pemasangan dan siap bongkar Reklame, dan pernyataan Lahan Milik
sendiri/swasta) (Materai 6000);
3. Fotocopy KTP Pemilik/Penanggung Jawab;
4. Fotocopy NPWP (Pelaku Usaha yang melakukan usaha di daerah/ cabang wajib
setempat);
6. Perhitungan kelayakan konstruksi Reklame untuk yang berukuran Luas ≥ 20 m
(Khusus Reklame Billboard yang tertelak berdiri diatas tanah);
7. Bukti Sewa/Kontrak atas status tanah yang digunakan (bagi Lahan milik swasta);
8. Jaminan Asuransi Reklame untuk yang berukuran Luas ≥ 18 m2 (semua jenis
Reklame) kecuali reklame berjalan pada kendaraan;
9. Bukti setoran Sewa Panggung Reklame milik Pemerintah Kota Bekasi (apabila
menggunakan Panggung pemda);
10. Surat Kuasa apabila pengurusannya dikuasakan dan fotocopy KTP (Materai 6000);
11. Melampirkan fotocopy Izin Lama;
12. Melampirkan SKPRD dan SPPD tahun sebelumnya.
96
D. PERSYARATAN PERPANJANGAN BERBADAN HUKUM

2. Pernyataan pemasangan Reklame dan Pernyataan Lahan Sewa/Milik sendiri (Kop
Perusahaan ber-Materai
3. Fotocopy KTP Pemilik Usaha/Penanggung Jawab;
4. Fotocopy NPWP Berbadan Hukum (Pelaku usaha yang melakukan usaha di
daerah/cabang wajib memiliki NPWP cabang yang dikeluarkan oleh Kantor
Pelayanan Pajak Pratama setempat);
6. Fotocopy Akta Pendirian dan atau/ akta perubahan terakhir perusahaan (jika
berbentuk PT dilampirkan SK Pengesahan dari Menkumham, Jika berbentuk CV
7. Perhitungan kelayakan konstruksi reklame untuk yang berukuran luas ≥ 20 m ( untuk
jenis Reklame Billboard yang terletak berdiri diatas tanah);
8. Bukti Sewa/Kontrak atas status tanah yang digunakan (bagi Lahan milik swasta);
9. Bukti setoran sewa Panggung Reklame milik Pemerintah Kota Bekasi apabila
menggunakan panggung Pemda;
10. Jaminan Asuransi Reklame untuk yang berukuran Luas ≥ 18 m2(semua jenis
Reklame) kecuali reklame berjalan pada kendaraan;
11. Surat Kuasa apabila pengurusannya dikuasakan dan fotocopy KTP (Materai 6000);
12. Melampirkan fotocopy Izin Lama;
13. Melampirkan SKPRD dan SPPD tahun sebelumnya.
KLASIFIKASI REKLAME*
HASIL PERHITUNGAN SEWA REKLAME (NSR)
Jenis Lokasi Ukuran Media Jumlah Jangka Waktu Besaran
Reklame Penempatan Reklame/Luas Reklame Pemasangan Nilai Kelas
Reklame Jalan
Papan/ Kelas Jalan 1 m2 1 Buah 1 Hari 11.500,-
Billboard/ Khusus
Videotron/ Kelas Jalan I 1 m2 1 Buah 1 Hari 7.500,-
LED Kelas II 1 m2 1 Buah 1 Hari 6.500,-
sejenisnya Kelas III 1 m2 1 Buah 1 Hari 5.500,-
Untuk jenis reklame lainnya:

a. Reklame Sticker :
Rp 5,-/cm (lima rupiah) dan/atau sekurang-kurangnya Rp 500.000,- (lima ratus ribu rupiah)
setiap kali penyelenggaraan
97
b. Reklame melekat yaitu reklame yang menempel pada dinding seperti tembok, atap
bangunan atau benda apapun juga yang tidak bergerak: Rp 500.000,-/ m2 (lima ratus ribu
rupiah) permeter persegi dari setiap naskah dan/ atau gambar per tahun.
c. Reklame selebaran :
Rp 400,-/lembar (empat ratus rupiah) dan/atau sekurang-kurangnya Rp 4.000.000,- (empat
juta rupiah) setiap kali penyelenggaraan.
d. Reklame berjalan termasuk kendaraan;
Rp 4.000,- / m2 (empat ribu rupiah) per meter persegi per hari;
e. Reklame Udara :
Rp 1.600.000,- (satu juta enam ratus ribu rupiah) sekali peragaan, paling lama satu bulan;
f. Reklame Apung :
Rp 400.000,- (empat ratus ribu rupiah) sekali peragaan, paling lama satu bulan;
g. Reklame Suara :
Rp 1.600,-/15” (seribu enam ratus rupiah per lima belas detik), bagian waktu yang kurang
dari 15” (lima belas) detik dihitung menjadi 15” (lima belas detik);
h. Reklame film/slide :
Rp 8.000,-/15” (delapan ribu rupiah per lima belas detik), bagian waktu yang kurang dari 15”
(lima detik) dihitung menjadi 15” (lima belas detik);
i. Reklame Peragaan :
Rp 320.000,- (tiga ratus dua puluh ribu rupiah) per setiap penyelenggaraan.
Pajak Reklame berdasarkan Perda Kota Bekasi, No. 15 Tahun 2013
Adalah sbb :
No Dasar Pengenaan Tarif
Baru Perpanjangan
1 Nilai Sewa Reklame yang dihitung 25 % 25%
berdasarkan besaran nilai kelas jalan,
ukuran media reklame, jumlah reklame
dan jangka waktu penyelenggaraan
Rumus dasar pengenaan tarif dan cara perhitungan pajak :

- Dasar Pengenaan Tarif Pajak adalah Nilai Sewa Reklame
- Dalam hal reklame diselenggarakan oleh pihak, maka nilai sewa reklame ditetapkan
berdasarkan nilai kontrak reklame.
- Dalam hal reklame diselenggarakan sendiri, Nilai Sewa Reklame dihitung dengan
memperhatikan faktor jenis, bahan yang digunakan, lokasi penempatan, waktu, jangka
waktu penyelenggaraan, jumlah dan ukuran media reklame.
98
- Lokasi penempatan adalah lokasi peletakan reklame menurut kelas jalan yang dirinci
sebagai berikut;
a. Kelas Jalan Khusus
b. Kelas Jalan I
c. Kelas Jalan II
d. Kelas Jalan III
- Waktu adalah waktu penyelenggaraan yang dihitung dalam satuan detik
- Jumlah adalah banyaknya kuantitas reklame yang terpasang dalam satuan lembar
- Tarif pajak reklame ditetapkan sebesar 25% (dua puluh lima persen)
- Rumus Nilai Sewa Reklame adalah besaran nilai kelas jalan x ukuran media reklame
(M2) x jumlah reklame x jangka waktu penyelenggaraan x 25% dari jumlah pokok wajib
pajak
- Lokasi penempatan reklame menurut kelas jalan dihitung berdasarkan satuan rupiah.
Contoh Perhitungan Pajak Reklame
a. Jenis Reklame Papan/ Billboard/ Videotron/ LED dan sejenisnya;
1. Kelas Jalan Khusus :

Perusahaan X dalam mempromosikan produknya telah mendapatkan izin dari instansi yang
berwenang untuk memasang reklame jenis Papan/Billboard/Videotron/LED dengan ukuran 20
m2, jumlah 1 (satu) buah, jangka waktu 60 (enam puluh) hari yang lokasinya terletak pada kelas
khusus di jalan Tol Jakarta – Cikampek, cara perhitungannya adalah sebagai berikut:
Ukuran media reklame = 20 m2

Jumlah reklame = 1 (satu) buah
Jangka waktu reklame = 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari
Besaran nilai kelas jalanan = Rp 11.500
Maka perhitungannya adalah:
Rp 11.500,- x 20 m2 x 1 Buah x 365 Hari x 25% = Rp 20.987.500,-
2. Kelas Jalan I :
berwenang untuk memasang reklame jenis Papan/Billboard/Videotron/LED dengan ukuran 20
m2, jumlah 1 (satu) buah, jangka waktu 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari yang lokasinya
terletak pada kelas khusus di Jalan A Yani, cara perhitungannya adalah sebagai berikut:
99
Besaran nilai kelas jalanan = Rp 7.500,-
Maka perhitungannya adalah :
Rp 7.500,- x 20 m2 x 1 buah x 365 hari x 25% = Rp 13.687.500,-
3. Kelas Jalan II :
berwenang untuk memasang reklame Papan/ Billboard/ Videotron/ LED dengan ukuan 20 m2 ,
jumlah 1 (satu) buah, jangka waktu 60 (enam puluh hai yang lokasinya terletak pad kelas
khusus di Jalan Alternatif Cibubur Jatisempurna, cara perhitungannya adalah sebagai berikut:

Rp 6.500,- x 20 m2 x 1 buah x 365 Hari x 25% = Rp 11.862.500
4. Kelas Jalan III :

berwenang untuk memasang reklame jenis Papan/ Billboard/ Videotron/ LED dengan ukuan 20
m2, jumlah 1 (satu) buah, jangka waktu 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari yang lokasinya
terletak pada kelas khusus di Jalan Raya Kalimalang, cara perhitungannya adalah sebagai
berikut:

Rp 5.500,- x 20 m2 x 1 buah x 365 Hari x 25% = Rp 10.037.500,-
100
LAMPIRAN XXII : KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI
Nomor : 060/Kep. 454/XII2014
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN PENYELENGGARAAN/ PEMASANGAN REKLAME
Loket Penerimaan
Penyerahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Tata Cara &
Pendaftaran

2 penjelasan
Mengisi Formulir &
From & Persyaratan
Persyaratan
Lengkap
Cek Persyaratan
3

Tim Teknis
ditandatangani
Lengkap Perlu/
Tidak
Surat
Undangan
bidang SKPD
Pembahasan
Rekomendasi SKPD
5 Hari Kerja
 Terpenuhi persyaratan Surat Izin Penyelenggaraan/Pemasangan
Reklame dapat diproses untuk dicetak
Surat Izin Penyelenggaraan/Pemasangan Reklame Surat Penolakan BAP Tim
Diizinkan?
Teknis
Ya

Pemeriksaan
Tanda Tangan
Dokumen Format/
Izin Reklame
Draft Izin

Penomoran

8 diarsipkan Penyelenggaraan/ Penyelenggaraan/
Pemasangan Pemasangan
Reklame Reklame ARSIP
101
LAMPIRAN XXII : KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI
Nomor : 060/Kep. 454/XII2014
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/ STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) IZIN PENGGUNAAN TANAH MAKAM (IPTM)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
IPTM Tim Teknis Dinas 1. Peraturan Daerah Nomor 9 Tertampungnya Mengoptimalkan Terlampir Terlampir a. Rp 100.000,- 6 (enam) Hari
Pertamanan, Tahun 2012 Tentang Retribusi keinginan warga kondisi Pemakaman Kerja
a.Pemakaman 3 Tahun Pemakaman dan Daerah (Lembaran Daerah Kota masyarakat Kota yang multi Standar
Baru Penerangan Jalan Bekasi Tahun 2012 Nomor 09 Bekasi untuk dapat Sosial dan
Umum (DPPPJU) Seri E) memakamkan mendapatkan kondisi
jenazah keluaganya lingkungan yang asri
2. Peraturan Walikota Bekasi di TPU yang dikelola dan tertib
Nomor 56 Tahun 2013 tentang oleh Pemda Kota
Penataan Tempat Pemakaman Bekasi
Kota Bekasi (Lembaran Daerah
Kota Bekasi Nomor 09 Seri E)
b.Pemakaman
Tumpang Tindih 3 Tahun 3. Peraturan Walikota Bekasi
b. Rp 50.000,-
c.Pindah
Perubahan Peraturan Walikota
Kerangka
3 Tahun Bekasi Nomor 76 Tahun 2008 c. Rp 50.000,-
Rincian Tugas, Jabatan pada
BPPT Kota Bekasi
d.Perpanjangan
3 Tahun d. Rp 75.000,-
102
XXX. PERSYARATAN IPTM
PEMOHON
A. PEMAKAMAN BARU
1.Mengisi formulir/blanko permohonan dari keluarga ahli waris/ keluarga mendiang yang
telah disediakan TPU;
2. Melengkapi dengan fotocopy KTP/ Kartu Keluarga (KK) yang bertanggung jawab (ahli
waris);
3. Menyerahkan fotocopy Surat Kematian dari Kelurahan dan Rumah Sakit/ Puskesmas;
4. Surat Pernyataan berkas sesuai dengan aslinya dari Pemohon (Materai 6000).
B. PEMAKAMAN TUMPANG TINDIH

1.Mengisi formulir/blanko permohonan dari keluarga ahli waris/keluarga mendiang yang
telah di sediakan TPU;
2. Melengkapi dengan fotocopy KTP/Kartu Keluarga (KK) ynag bertanggung tawab (ahli
waris);
3. Menyerahkan fotocopy Surat Kematian dari Kelurahan dan Rumah Sakit/Puskesmas;
4. Surat pernyataan tidak keberatan dari pihak keluarga (Materai 6000);
5. Surat pernyataan berkas sesuai dengan aslinya dari pemohon (Materai 6000);
C. PINDAH KERANGKA
1. Mengisi formulir/ blanko yang telah di sediakan;
2. Fotocopy KTP/Kartu Keluarga (KK) pihak yang bertanggung jawab dan menyerahkan
Surat Ixin Penggunaan Tanah Makam (IPTM);
3. Surat Pernyataan tidak keberatan dari pihak keluarga (Materai 6000);
4. Surat Pernyataan berkas sesuai dengan aslinya dari pemohon (Materai 6000);
D. PERPANJANGAN
1. Mengisi formulir/blanko yang telah disediakan;
2. Fotocopy KTP/Kartu Keluarga (KK) pihak yang bertanggung jawab dan menyerahkan
Surat Ixin Penggunaan Tanah Makam (IPTM);
103
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN IPTM
Loket Penerimaan
Penyerahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 Pemohon meminta Izin IPTM
 Petugas loket memberikan informasi tentang IPTM Informasi
Tata Cara &
Pengambilan Formulir
1 Pendaftaran
2  Pemohon mengisi formulir permohonan dan melengkapi persyaratan

 Petugas loket menerima form permohonan dan persyaratan
Formulir &
Mengisi Formulir &
Persyaratan
3  Petugas loket memeriksa kelengkapan berkas

Lengkap
 Bila lengkap pemohon diberi resi penerimaan berkas dan berkas
permohonan IPTM dikirim ke bagian proses Resi Penerimaan 1 Hari Kerja
 Bila tidak lengkap dikembalikan ke pemohon Berkas Cek Persyaratan
 Bagian proses mempelajari berkas pemohon, bila persyaratan administrasi sudah Pemeriksaan
4 sesuai Dokumen Format/
 Penerbitan/pencetakan dokumen format/draft IPTM, Nota Perhitungan, SKRD Draft IPTM
 Format Draft IPTM, Nota perhitungan, SKRD diperiksa Lengkap
 Setelah proses pemeriksaan dan pemarafan oleh kepala bidang terkait selanjutnya
penandatanganan dan penomoran IPTM
Berita Acara Tim
Teknis
Tanda Tangan
Pencetakan Izin IPTM
Pencatatan &
Penomoran
 Pemberitahuan surat telah selesai kepada pemohon, pemohon

membayar Retribusi, petugas loket menerima resi pembayaran dari 5 Hari Kerja
Surat IPTM ARSIP
pemohon dengan media SSPD yang telah di validasi oleh Bank Jabar Bayar Retribusi
Banten/ Bank persepi dan petugas loket menyerahkan IPTM kepada
pemohon dan tembusan ke SKPD terkait
 Dokumen Retribusi dan IPTM diarsipkan
Surat IPTM
Jumlah 6 Hari Kerja
104
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/ STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PELAYANAN KESEHATAN IZIN APOTEK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Izin Apotek 1.5 (Lima) tahun Tim Teknis 1. Peraturan Pemerintah Dalam rangka Apoteker baik Terlampir Terlampir - 14 (Empat
selama izin profesi DINAS Nomor 51 Tahun 2009 meningkatkan perorangan, yayasan Belas) Hari
masih berlaku dan KESEHATAN Tentang Pekerjaan kualitas kesehatan atau badan hukum Kerja
dapat diperbaharui Kefarmasian masyarakat perlu lainnya yang
dengan adanya pelayanan, bekerjasama dengan
mengajukan 2. Kepmenkes Nomor: pengendalian dan pemilik Modal atau
permohonan baru 889/MENKES/PER/V/2011 peran serta mandiri untuk
Tentang Registrasi, Izin masyarakat dalam menyelenggarakan
2.Permohonan Praktek dan Izin Kerja pengelolaan di apotek di suatu
memperbaharui izin Tenaga Kefarmasian bidang kesehatan tempat tertentu yang
dilakukan disesuaikan dengan berupa pelayanan
sekurang- 3. Kepmenkes Nomor: kondisi sosial dan resep dokter dan
kurangnya 3 (tiga) 1332/MENKES/SK/X/2002 ekonomi pengelolaan
bulan sebelum Tentang Perubahan Atas masyarakat. perbekalan
masa izin berakhir Peraturan Menteri kefarmasian
Kesehatan RI Nomor
3.Surat Izin Apotek 922/MENKES/PER/X/1993
diperbaharui Tentang Ketentuan dan Tata
apabila: Cara Pemberian Izin Apotek
- Pindah 4. Peraturan Gubernur Jawa

lokasi/alamat Barat Nomor: 35 Tahun
2013 Tentang Pendaftaran
- Terjadi pergantian Wajib Pajak Cabang/Lokasi
Apoteker pengelola bagi pelaku usaha yang
apotek melakukan usaha dan/ atau
pekerjaan di Jawa Bara
- Terjadi
pergantianama 5. Peraturan Daerah Kota
Apotek Bekasi Nomor 05 Tahun
2013 tentang Pedoman
Pendirian dan
Penyelenggaraan Sarana
Pelayanan dan Kesehatan
Swasta

Tahun 2009 tentang
Perubahan Peraturan
Tahun 2008 Fungsi dan Tata
Kerja serta Rincian Tugas,
Jabatan pada BPPT Kota
Bekasi
105
LAMPIRAN :
A. KETENTUAN UMUM UNTUK MENYELENGGARAKAN APOTEK:

1. Izin Apotek diberikan kepada Apoteker;
2. Dipimpin oleh seorang Apoteker pengelola apotek yang telah dimiliki STRA;
3. Mempunyai tempat sendiri atau milik pihak lain yang berdaarkan atas perjanjian kerja
sama antara apoteker dengan pemilik modal;
4. Apoteker berkewajiban menyediakan, menyimpan dan menyerahkan perbekalan farmasi
yang bermutu baik dan terjamin keabsahannya;
5. Apoteker wajib melayani resep sesuai tanggung jawab dan keahlian profesinya yang
dilandasi pada kepentingan masyarakat;
6. Apoteker wajib memebri informasi yang berkaitan dengan penggunaan obat yang
diserahkan ke pasien;
7. Apabila Apoteker berhalangan dalam melaksanakan tugasnya dapat menunjuk Apoteker
Pendamping;
8. Apabila Apoteker Pengelola Apotek dan Apoteker Pendamping berhalangan
melaksanakan tugasnya, Apoteker Pengelola Apotek dapat Menunjuk Apoteker
Pengganti;
9. Penunjukkan dimaksud pada poin (6) dan (7) harus dilaporkan kepada Dinas
Kesehatan;
10. Apabila Apoteker Pengelola Apotek berhalangan meakukan tugasnya lebih dari 2 (dua)
tahun secara terus menerus. Surat Izin Apotek atas nama Apoteker tersebut dicabut;
11. Dalam pelaksanaan pengelolaan Apotek, Apoteker Penanggung Jawab dapat dibanru
oleh Asisten Teknis Kefarmasian;
12. Apoteker Penanggung Jawab turut bertanggung jawab atas pelaksanaan kegiatan yang
dilakukan oleh Apoteker Pendamping dan Apoteker Pengganti dan Tenaga Teknis
Kefarmasian.
B. PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN APOTEK DENGAN MELAMPIRKAN:

1. Surat Permohonan (Materai 6000)
2. Fotocopy ijazah Apoteker yang sudah dilegalisir atau membawa aslinya;
3. Fotocopy Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA);
4. Fotocopy Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA);
5. Surat Izin atasan langsung bagi Apoteker Penanggung jawab Apotek yang berstatus
PNS/TNI/POLRI/Instansi Pemerintah lainnya;
106
6. Surat pernyataan sanggup menjadi Apoteker Penanggung Jawab Apotek ber Materai
yang cukup;
7. Fotocopy KTP Apoteker Pengelola Penanggung Jawab Apotek dan Pemilik Modal
Apotek;
8. Denah Bangunan Apotek;
9. Peta Lokasi Apotek;
10. Bukti Kepemilikan Bangunan (Fotocopy akte jual beli atau sertifikat saranan atau
kontrak dan IMB untuk usaha);
11. Fotocopy Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK);
12. Fotocopy Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK);
13. Fotocopy Ijazah Tenaga Kerja Teknis Kefarmasian;
14. Fotocopy KTP Tenaga Kerja Teknis Kefarmasian;
15. Akte Perjanjian Kerjasama Apotek Penanggung Jawab Apotek dengan Pemilik Modal
Apotek;
16. Daftar Tenaga Teknis Kefarmasian disertai nomor STRTTK dan nomor ijazah;
17. Surat Pernyataan dari Apoteker Penanggung Jawab Apotek bahwa tidak bekerja tetap
pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Penanggung Jawab Apotek
di Apotek lain;
18. Surat Pernyataan dari Pemilik Modal Apotek bahwa tidak pernah terlibat pelanggan
peraturan perudnang-undangan di bidang obat-obatan;
19. Daftar Terperinci Alat dan perlengkapan Apotek;
20. Fotocopy SIUP;
setempat);
22. Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga sekitar, yang di tanda tangani RT, RW
dan Kelurahan, apabila lokasi di permukiman penduduk;
23. Surat Pernyataan kesanggupan mematuhi peraturan yang berlaku (Materai 6000);
107
C. PERMOHONAN IZIN APOTEK KARENA PERGANTIAN APOTEKER PENANGGUNG
JAWAB APOTEK DENGAN MELAMPIRKAN :

2. Surat Izin Apotek Asli;
yang cukup;
Apotek;
11. Bukti Kepemilikan Bangunan (Fotocopy akte jual beli atau sertifikat saranan atau kontrak
dan IMB untuk usaha);
Apotek;
pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Penanggung Jawab Apotek di
Apotek lain;
peraturan perundang-undangan di bidang obat-obatan;
21. Fotocopy SIUP;
setempat);
108
26. Berita Acara Serah Terima dari Apoteker lama ke Apoteker baru;
D. PERMOHONAN PERUBAHAN IZIN APOTEK ARENA PERPINDAHAN LOKASI

MELAMPIRKAN :
yang cukup;
Apotek;
Apotek;
109
Apotek lain;
21. Fotocopy SIUP;
setempat);
E. PERMOHONAN PERPANJANGAN IZIN APOTEK DENGAN MELAMPIRKAN :

yang cukup;
Apotek;
110
Apotek;
Apotek lain;
21. Fotocopy SIUP;
setempat);
24. Fotocopy Akta Pendirian dan atau/akta perubahan terakhir perusahaan (Jika berbentuk
26. Surat pernyataan berkas sesuai dengan aslinya dari pemohon (Materai 6000).
111
LAMPIRAN XXIV : KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI
Nomor : 060/Kep. 454- BPPT/XII2014
PELAYANAN KESEHATAN PENYELENGGARAAN IZIN PEDAGANG TOKO OBAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Izin Toko Obat
1.5 (Lima) tahun Tim Teknis 1. Peraturan Pemerintah Dalam rangka Perorangan, yayasan Terlampir Terlampir - 14 (Empat
selama izin profesi DINAS Nomor 51 Tahun 2009 meningkatkan atau badan hukum Belas) Hari
masih berlaku dan KESEHATAN Tentang Pekerjaan kualitas kesehatan lainnya untuk Kerja
dapat diperbaharui Kefarmasian masyarakat perlu menyelenggarakan
dengan 2. Kepmenkes Nomor: adanya pelayanan, usaha Toko Obat
mengajukan 889/MENKES/PER/V/2011 pengendalian dan disuatu tempat
permohonan baru Tentang Registrasi, Izin peran serta tertentu yang berupa
Praktek dan Izin Kerja masyarakat dalam obat bebas dan obat
2.Permohonan Tenaga Kefarmasian pengelolaan di bebas terbatas
memperbaharui izin 3. Keputusan Menteri bidang kesehatan
dilakukan Kesehatan Republik disesuaikan dengan
sekurang- Indonesia: kondisi sosial dan
kurangnya 3 (tiga) 1331/MENKES/SK/X/2002 ekonomi
bulan sebelum Tentang Perubahn Atas masyarakat.
masa izin berakhir Peraturan Menteri
Kesehatan Republik
3.Surat Izin Toko Indonesia Nomor :
Obat harus 167/Kab/B.VIII/1972 tentang
diperbaharui Pedagang Eceran Obat.
apabila: 4. Peraturan Gubernur Jawa
Barat Nomor: 35 Tahun
- Pindah 2013 Tentang Pendaftaran
lokasi/alamat Wajib Pajak Cabang/Lokasi
bagi pelaku usaha yang
- Terjadi pergantian
melakukan usaha dan/ atau
penanggung jawab
pekerjaan di Jawa Bara
- Terjadi 5. Peraturan Daerah Kota
pergantianama Bekasi Nomor 05 Tahun
Toko Obat 2013 tentang Pedoman
Pendirian dan
Swasta
Tahun 2009 tentang
Perubahan Peraturan
Bekasi
112
XXXI. PERSYARATAN PENYELENGGARAAN IZIN PEDAGANG TOKO OBAT :
A. PERMOHONAN IZIN BARU TOKO OBAT
1. Surat permohonan (Materai 6000);
2. Fotocopy Ijazah Tenaga Teknis Kefarmasian;
4. Fotocopy Surat Izin Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK);
5. Fotocopy Surat Sumpah Tenaga Teknis Kefarmasian;
6. Fotocopy KTP Tenaga Teknis Kefarmasian;
7. Surat Pernyataan sebagai penanggung jawab Toko Obat (Materai 6000);
8. Surat Keterangan dari atasan langusng tempat Tenaga Teknis Kefarmasian bekerja
sebagai PNS/TNI/POLRI/Instansi pemerintahan lainnya;
9. Surat Pernyataan tidak melanggar peraturan perundangan-undangan farmasi dari
pemilik Toko Obat (Materai 6000)
10. Fotocopy KTP Pemilik Toko Obat;
11. Fotocopy SIUP;
setempat);
13. Denah Lokasi Toko Obat;
14. Bukti kepemilikan saran (Akte Jual Beli. Sertifikat/Bukti Perjanjian Kontrak atau Sewa
15. Fotocopy Akta Pendirian dan atau/ akta perubahan terakhir perusahaan (jika berbentuk
Pengadilan Negeri Setempat.
B. PERMOHONAN PERUBAHAN IZIN TOKO OBAT KARENA PERGANTIAN

PENANGGUNG JAWAB TOKO OBAT;
1. Surat Permohonan (Materai 6000);
2. Izin Toko Obat Asli;
3. Surat Pernyataan tidak akan melanggar perundang-undangan farmasi dari pemilik toko
obat;
4. Fotocopy KTP Pemilik Toko Obat;
113
5. Fotocopy SIUP;
6. Surat Pernyataan sebagai penanggung jawab toko obat (Materai 6000);
7. Surat keterangan atasan langsung tempat Tenaga Teknis Kefarmasian bekerja sebagai
PNS/TNI/POLRI/Instansi pemerintahan lainnya;
10. Fotocoy Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK);
11. Fotocopy Surat Izin Kerja Tenaga Teknis KEfarmasian (SIKRTTK);
setempat);
14. Denah Lokasi Toko Obat;
15. Bukti kepemilikan sarana (Akte Jual Beli. Sertifikat/Bukti Perjanjian Kontrak atau Sewa
17. Pengunduran diri penanggung jawab toko obat lama kepada penanggung jawab toko
obat baru;
18. Berita serah terima dari penanggung jawab toko obat lama kepada penanggung jawab
toko obat baru;
19. Surat Kuasa apabila dikuasakan pengurusannya dna fotocopy KTP (Materai 6000);
C. PERMOHONAN PERUBAHAN IZIN TOKO OBAT KARENA PERPINDAHAN LOKASI

TOKO OBAT

114
10. Surat Pernyataan tidak akan melanggar peraturan perundang-undangan farmasi dari
pemilik toko obat (Materai 6000)
11. Fotocopy KTP Pemilik Toko Obat:
setempat);
13. Fotocopy SIUP;
14. Denah lokasi dan denah ruangan Toko Obat;
D. PERMOHONAN PERPANJANGAN IZIN TOKO OBAT

10. Surat Pernyataan tidak akan melanggar peraturan perundang-undangan farmasi dari
pemilik toko obat (Materai 6000)
11. Fotocopy KTP Pemilik Toko Obat:
115
12. Fotocopy SIUP;
setempat);
14. Denah lokasi dan denah ruangan Toko Obat;
116
LAMPIRAN XXV : KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI
Nomor : 060/Kep. 454- BPPT/ XII2014
PELAYANAN KESEHATAN PENYELENGGARAAN IZIN OPTIKAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Izin Optikal 1.Masa berlaku 5 Tim Teknis 1. Undang- Undang Nomor 36 Dalam rangka Perorangan, yayasan Terlampir Terlampir - 14 (Empat
(Lima) tahun DINAS Tahun 2009 Tentang meningkatkan atau badan hukum Belas) Hari
selama izin profesi KESEHATAN Kesehatan pengendalian dan lainnya untuk Kerja
masih berlaku dan kualitas pelayanan menyelenggarakan
dapat diperbaharui 2. Kepmenkes Nomor kesehatan terhadap pelayanan kacamata,
dengan 1424/Menkes/SK/XI/2002 masyarakat. baik melalui resep
mengajukan Tentang Pedoman dokter maupun
permohonan baru Penyelenggaraan Optikal dengan melakukan
pemeriksaan refraksi
2.Permohonan 3. Peraturan Gubernur Jawa sendiri serta
perpanjangan izin Barat Nomor: 35 Tahun pelayanan lensa
dilakukan 2013 Tentang Pendaftaran kontak melalui resep
sekurang- Wajib Pajak Cabang/Lokasi dokter mata
kurangnya 3 (tiga) bagi pelaku usaha yang
bulan sebelum melakukan usaha dan/ atau
masa izin berakhir pekerjaan di Jawa Bara
- 4. Peraturan Daerah Kota

Pendirian dan
Swasta

Tahun 2009 tentang
Perubahan Peraturan
Bekasi
117
XXXII. PERSYARATAN PENYELENGGARAAN IZIN OPTIKAL
4. Surat Pernyataan kesediaan dari Refraksionis Optisien (RO) sebagai penanggung jawab
teknis maupun pelaksana langsung pada optikal yang akan didirikan dengan
melengkapi;
a. Fotocopy ijazah Refraksionis Optisien (SIRO) dan Surat Izin Kerja (SIK);
b. Surat Izin Refraksionis Optisien (SIRO) DAN Surat Izin Kerja (SIK);
c. Surat Perjanjian antara RO dengan pemilik sarana/ SK pengangkatan RO
sebagai penanggung jawaban dari pemilik sarana;
d. Fotocopy KTP Refraksionis Optisien;
e. Surat Keterangan sehat dari dokter Puskesmas atau rumah sakit pemerintah;
f. Surat Ketengan tidak buta warna dari dokter ahli mata;
g. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar;
5. Surat pernyataan kerjasama dengan laboratorium optikal tempat memproses lensa-
lensa pesanan bila optikal itu belum memiliki labortorium sendiri
Bagi optikal yang mempunya laboratorium lensa kontak harus melampirkan surat
pernyataan kesediaan bagi Dokter Spesialis Mata sebagai penanggung jawab
laboratorium dengan melampirkan
a. Fotocopy ijazah dan fotocopy sertifikat pelatihan di bidang lensa kontak;
b. Surat perjanjian pemilik sarana dengan penanggung jawab laboratorium;
c. Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar.
6. Daftar peralatan yang akan digunakan antara lain : alat-alat untuk menentukan tajam
penglihatan,lensa-lensa percobaan lengkap dengan bingkai percobaan, lensa dan alat
reparasi;
7. Daftar ketenagaan;
8. Peta lokasi dan denah ruangan;
Bangunan optikal sekurang-kurangnya terdiri dari:
a. Ruang periksa dengan ukuran panjang minimal 3 m x 3m;
b. Ruang tamu dan ruang pamer sekurang-kurangnya 2 m x 2 m
118
c. Ruang pemasangan (fitting) dengan ukuran sekurang-kurangnya 1 m x 2 m;
d. Untuk optikal yang mempunyai laboratorium, luas ruangan laboratoium minimal 2
m x 3 m, dan mempunyai peralatan mesin seferis, mesin silinderis, tool
(lengkap), naal (lengkap), alat pengukur lensa, alat pengukur tebal lensa dan
bahan- bahan penggosok;
9. Rekomendasi dari Gabungan Pengusaha Optikal Seluruh Indonesia (GAPOPIN) cabang
Kota Bekasi dengan menyebutkan bahwa RO yang diajukan hanya menjadi
penannggung jawab dari optikal yang mengajukan izin tersebut;
10. Surat Kuasa apabila dikuasakan pengurusnnya dan fotocopy KTP (Materai 6000);
setempat.
119
PELAYANAN KESEHATAN DAN PENYELENGGARAAN IZIN TUKANG GIGI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Izin Tukang Gigi 1.Masa berlaku 1 Tim Teknis 1. Permenkes Nomor 339/ Dalam rangka Surat Izin Tukang Gigi Terlampir Terlampir - 14 (Empat
(Satu) tahun dan DINAS Menkes/ PER/ V/ 1989 meningkatkan diberikan kepada Belas) Hari
dapat diperbaharui KESEHATAN Tentang Pekerjaan Tukang kualitas kesehatan Perorangan yang Kerja
dengan Gigi masyarakat perlu menyelenggarakan
mengajukan adanya pelayanan, pelayanan pembuatan
permohonan baru 2. Peraturan Daerah Kota pengendalian dan gigi tiruan lepasan
Bekasi Nomor 05 Tahun peran serta atau akrilik, sebagian
2.Permohonan 2013 tentang Pedoman masyrakat dalam atau penuh dan
perpanjangan izin Pendirian dan pengelolaan di pemasangan gigi
dilakukan Penyelenggaraan Sarana bidang kesehatan tiruan lepasan.
sekurang- Pelayanan dan Kesehatan disesuaikan dengan Dengan tidak
kurangnya 3 (tiga) Swasta kondisi sosial dan menutup akar gigi
bulan sebelum ekonomi masyarakat
masa izin berakhir 3. Keputusan Walikota Kota
- Tahun 2009 tentang
Perubahan Peraturan
Bekasi
120
XXXIII. PERSYARATAN PENYELENGGARAAN IZIN TUKANG GIGI
KETENTUAN UMUM YANG HARUS DIPENUHI DALAM MELAKSANAKAN
PEKERJAANNYA:
a. Mempunyai ruang kerja yang memenuhi persyaratan sebagai berikut:
1. Lantai, dinding, langit-langit, jendela, pintu yang bersih serta lubang ventilasi yang
memadai;
2. Mebel air yang bersih dan rapih;
3. Tersedia wastafle dengan air mengalir, sabun, handuk yang bersih dan air buangan
yang lancar, serta tempat sampah yang tertutup;
4. Perlengkapan untuk pemeriksaan gigi harus steril (kaca, mulut, pinset, sande, sendok
cetak dll);
5. Ventilasi dan pencahayaan yang memadai;
b. Mempunyai laboratorium teknik gigi yang memadai.
TUKANG GIGI DILARANG:
a. Melakukan penambalan gigi dengan bahan tambalan apapun;
b. Melakukan pembuatan dan pemasangan gigi tiruan cekat/ mahkota/ tumpatan tuang dan
sejenisnya;
c. Menggunakan obat-obatan yang berhubungan dengan bahan tambalan gigi, baik
sementara maupun tetap;
d. Melalukan pencabutan gigi, baik dengan suntikan maupun tanpa suntikan;
e. Melakukan tindakan-tindakan secara medic termasuk pemberian obat-obat;
f. Mewakilkan pekerjaannya kepada siapapun juga.
KEWENANGAN PEKERJAAN IZIN TUKANG GIGI
a. Membuat gigi tiruan dari akrilik, sebagian atau penuh;
b. Memasang gigi tiruan lepasan dengan tidak menutup sisa akar gigi;
c. Apabila dalam melakukan pekerjaannya menemukan kasus di luar wewenang dan
kemampuannya, harus merujuk ke sarana kesehatan/dokter gigi terdekat.
PERSYARATAN:
2. Fotocopy KTP yang masih berlaku (usia maks 65 tahun);
3. Surat Keterangan Kelakuan Baik dari Polisi setempat;
4. Surat Keterangan Sehat dari Dokter pemerintah;
5. Denah Lokasi;
121
6. Denah Ruangan;
7. Daftar Ketenagaan;
8. Daftar alat-alat dan bahan yang digunakan;
9. Foto 4x6 berwarna (dua lembar);
10. Surat Rekomendasi dari Organisasi PTGI (Perkumpulan Tukang Gigi Indonesia) Cab.
Bekasi;
11. Surat Pernyataan batas wewenang pekerjaan Tukang Gigi (Materai 6000);
12. Fotocopy Surat Izin Lama (Jika memperbaharui Izin);
122
LAMPIRAN XXV: KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI

PELAYANAN KESEHATAN PENDIRIAN DAN PENYELENGGARAN IZIN SALON KECANTIKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Undang- Undang Nomor 36 Dalam rangka Perorangan, yayasan, Terlampir Terlampir - 14 (Empat
Izin Salon 1.Masa berlaku 5 Tim Teknis Tahun 2009 Tentang meningkatkan atau badan hukum Belas) Hari
Kecantikan (Lima) tahun dan DINAS Kesehatan pengendalian dan lainnya untuk Kerja
dapat diperbaharui KESEHATAN 2. Pedoman Penyelenggaraan kualitas pelayanan menyelenggarakan
dengan Salon Kecantikan di Bidang kesehatan terhadap pelayanan salon
mengajukan Kesehatan Kementerian masyarakat kecantikan setelah
permohonan baru Kesehatan RI Tahun 2011 memenuhi
2.Permohonan 3. Peraturan Daerah Kota persyaratan yang
perpanjangan izin Bekasi Nomor 05 Tahun telah ditetapkan
dilakukan 2013 tentang Pedoman
sekurang- Pendirian dan
kurangnya 3 (tiga) Penyelenggaraan Sarana
bulan sebelum Pelayanan dan Kesehatan
masa izin berakhir Swasta
- 4. Keputusan Walikota Kota
Tahun 2009 tentang
Perubahan Peraturan
Bekasi
123
XXXIV. PERSYARATAN PERMOHONAN PENYELENGGARAAN IZIN SALON KECANTIKAN
1. Persyaratan Penanggung Jawab Salon Kecantikan;
a. Fotocopy KTP yang masih berlaku;
b. Fotocopy Sertifikat Keahlian;
c. Surat Pernyataan bersedia menjadi penanggung jawab salon kecantikan berMaterai
cukup;
d. Rekomendasi dari Organisasi Ahli Kecantian Indonesia setempat;
e. Surat Keterangan sehat dari Puskesmas setempat;
f. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak (2 lembar).
2. Daftar Jumlah dan Jenis Tenaga Kerja yang digunakan disertai Surat Keterangan Sehat
dari Puskesmas setempat;
3. Daftar Jumlah dan Jenis Alat Kecantikan yang digunakan dengan Mencantumkan nomor
registrasi serta kegunaannya;
4. Daftar Jumlah Kosmetik yang digunakan;
5. Peta Lokasi dan Denah Ruangan Salon Kecantikan;
6. Bila ada Tenaga Ahli Kecantikan Kulit dan atau Rambut Agar;
a. Fotocopy KTP yang masih berlaku;

b. Fotocopy Sertifikat Keahlian;
c. Surat Pernyataan bersedia menjadi penanggung jawab Salon Kecantikan;
d. Rekomendasi dari Organisasi Ahli Kecantikan Indonesia setempat;
e. Surat Keterangan dari Puskesmas setempat;
f. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak (2 lembar);
9. Bukti kepemilikan sarana, sewa dan IMB peruntukan usaha.
124
LAMPIRAN XXVIII : KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI
PELAYANAN KESEHATAN PENDIRIAN DAN PENYELENGGARAAN IZIN KLINIK KECANTIKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Izin Salon 1. Masa berlaku 5 Tim Teknis 1. Undang- Undang Nomor 36 Dalam rangka Perorangan, yayasan, Terlampir Terlampir - 14 (Empat
Kecantikan (Lima) tahun DINAS Tahun 2009 Tentang meningkatkan atau badan hukum Belas) Hari
dan dapat KESEHATAN Kesehatan pengendalian dan lainnya untuk Kerja
diperbaharui kualitas pelayanan menyelenggarakan
dengan 2. Pedoman Penyelenggaraan kesehatan terhadap pelayanan salon
mengajukan Kecantikan Estetika DepKes masyarakat kecantikan setelah
permohonan RI Tahun 2007 memenuhi
baru persyaratan yang
3. Peraturan Gubernur Jawab telah ditetapkan
2. Permohonan Barat Nomor: 35 Tahun
perpanjangan 2013 Tentang Bagi Pelaku
izin dilakukan Usaha yang Melakukan
sekurang- Usaha dan/ atau pekerjaan
kurangnya 3 di Jawa Barat
(tiga) bulan
sebelum masa 4. Peraturan Daerah Kota
izin berakhir Bekasi Nomor 05 Tahun
- Pendirian dan
Swasta

Tahun 2009 tentang
Perubahan Peraturan
Bekasi
125
XXXV. PERSYARATAN PERMOHONAN PENYELENGGARAAN IZIN KLINIK KECANTIKAN
PT dilampirkan SK Pengesahan dari Menkumhum, Jika berbentuk CV Pengesahan dri
3. Fotocopy Sertifikat Tanah dan IMB/ Kontrak/ Sewa dan IMB peruntukan usaha;
4. Fotocopy Surat Persetujuan tetangga (sedangkan untuk tipe klinik kecantikan tipe utama
diperlukan izin gangguan/ HO dari pemerintah kab/ kota);
5. Fotocopy Perjanjian pemusnahan/ pengolahan limbah medis dengan tempat yang
memiliki pengolahan limbah medis yang memenuhi syarat;
6. Penanggung jawab teknis medis dengan melampirkan :
- Surat pengangkatan sebagai penanggung jawab teknis medis;
- Surat pernyataan bersedia menjadi penanggung jawab teknis medis;
- Fotocopy KTP setempat;
- Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter (Legalisasi Konsil Kedokteran
Indonesia);
7. Surat Pernyataan bersedia mentaati peraturan yang berlaku yang di tanda tangani oleh
pemilik dan penanggung jawab tekni medis;
8. Daftar tarif dan jenis pelayanan;
9. Fotocopy NPWP (pelaku usaha yang melakukan usaha di daerah/ cabang wajib memiliki
NPWP cabang yang dikeluarkan oleh Kantor Pajak Pratama setempat);
10. Daftar Peralatan;
11. Peta Lokasi dan Denah Bangunan/Ruangan beserta ukurannya;
12. Daftar kosmetik, obat-obatan dan implant yang digunakan;
13. SOP yang ditanda tangani oleh penanggung jawab teknis medis;
14. Mempunyai ikatan kerjasama dengan RS rujukan (untuk klinik ekcantikan tipe utama);
15. Blanko rekam medis dan inform consent;
16. Daftar ketenagaan;
17. Untuk Klinik Kecantikan Tipe Utama agar melampirkan:
a. Dokter/ Dokter Gigi :
 Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter (Legalisasi Konsil Kedokteran
Indonesia);
 Fotocopy SIP;
126
 Fotocopy Sertifikat Pendidikan an Pelatihan Estetik Medik, yang masih berlaku (5
tahun terakhir);
b. Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis :
 Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter (Legalisasi Konsil Kedokteran
Indonesia)
c. Perawat
 Fotocopy Surat Izin Perawat;
 Fotocopy SIK Perawat;
d. Beautican/ Aesthetican/ Cosmetologist :
 Fotocopy surat izin kerja sebagai Junior Beautican atau Senior Beautican atau
Esthetician/Cosmetologist;
e. Apoteker :
 Fotocopy KTP setempat;
 Fotocopy STRA;
 Surat Pengangkatan sebagai penanggung jawab saranan farmasi;
 Surat Pernyataan Apoteker hanya melayani resep asal dalam klinik dan tidak
melayani resep asal luar klinik serta tidak melayani obat-obat golongan narkotika;
f. Asisten Apoteker :
 Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) Tenaga Teknik Kefarmasian;
 Fotocopy Surat Ijin Kerja Tenaga Teknik Kefarmasian;
18. Surat Kuasa apabila dikuasakan pengurusannya dan fotocoy KTP (Materai 6000);
127
LAMPIRAN XXX : KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI
PELAYANAN KESEHATAN IZIN MENDIRIKAN KLINIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Izin Mendirikan 1.Masa berlaku 6 Tim Teknis 1. UU Nomor 29 Tahun Tentang 1.Klinik yang Yayasan/Badan Hukum Terlampir Terlampir - 14 (Empat
Klinik (Enam) bulan dan DINAS Praktek Kedokteran diselenggarakan lainnya yang Belas) Hari
dapat diperbaharui KESEHATAN secara terarah menyelenggarakan sarana Kerja
dengan 2. UU Nomor 36 Tahun 2009 terpadu dan pelayanan kesehatan
mengajukan Tentang Kesehatan berkesinambungan dalam memberikan
permohonan baru meningkatkan mutu pelayanan eksehatan
3. Peraturan Pemerintah Nomor efisien dan dasar atay spesifik
2.Permohonan 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga terjangkau oleh
perpanjangan izin Kesehatan masyarakat
dilakukan sebelum
masa izin berakhir 4. Peraturan Menteri Kesehatan RI 2.Dalam rangka
Nomor : meningkatkan
9/MENKES/PER/X/2014 pengendalian dan
Tentang Klinik kualitas pelayanan
kesehatan terhadap
5. Peraturan Pemerintah Nomor : masyarakat
32 Tentang Tahun 1996
Tentang Tenaga Kesehatan
6. Peraturan Gubernur Jawab

Barat Nomor: 35 Tahun 2013
Tentang Bagi Pelaku Usaha
yang Melakukan Usaha dan/
atau pekerjaan di Jawa Barat

Pedoman Pendirian dan
Swasta

Tahun 2009 tentang Perubahan
Nomor 76 Tahun 2008 Fungsi
dan Tata Kerja serta Rincian
Tugas, Jabatan pada BPPT
Kota Bekasi
128
XXXVI. PERSYARATAN IZIN MENDIRIKAN KLINIK :
Pengadila Negeri setempat);
4. Fotocopy NPWP (Pelaku Usaha yang melakukan usaha di daerah/cabang wajib memiliki
NPWP cabang yang di keluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak Pratama setempat);
5. Bukti kepemilikian/ bukti sewa tanah dan bangunan;
6. Rekomendasi Dinas Kesehatan;
7. Rekomendasi Kelurahan;
8. Rekomendasi Kecamatan;
9. SPPL untuk Klinik rawat jalan dan dokumen UKL-UPL untuk klinik rawat inap);
10. Profil klinik memuat pengorganisasian, lokasi, bangunan, prasarana, ketenagaan,
peralatan, kefarmasian, laboratorium serta pelayanan yang diberikan.
129
LAMPIRAN XXXI : KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI
IZIN PENYELENGGARAAN PENGOBATAN TRADISIONAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. UU Nomor 36 Tahun 2009 Agar Tenaga Pengobat Tenaga Pengobat Terlampir Terlampir - 14 (Empat
1.Surat Izin 1.Masa berlaku Tim Teknis DINAS Tentang Kesehatan Tradisional Berizin/ Tradisional Belas) Hari
Pengobatan SIPT sama KESEHATAN 2. Keputusan Menteri Kesehatan RI Teregistrasi Kerja
Tradisional dengan masa Nomor:
(SIPT) berlaku 1076/MENKES/SK/VII/2003
2.Surat Terdaftar sertifikat tentang Penyelenggaraan
Pengobat kompetensi Pengobatan Tradisional
Tradisional bagi yang telah 3. Peraturan Direktur Jenderal Bina
(STPT) memiliki Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak
2.Bagi yang Nomor HK 01.01/BI.4/336/2012
belum memiliki Tentang Pedoman
sertifikat Penyelenggaraan Pelayanan
kompetensi, Kesehatan Tradisional
akan diberikan Keterampilan
STPT dengan 4. Peraturan Direktorat Jenderal
masa berlaku 2 Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan
tahun Anak Nomor HK
01.01/BI.4/4050/2011 Tentang
Pedoman Pembinaan
Pengobatan Tradisional
Akupresur
5. Peraturan Direktur Jenderal Bina
Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak
Nomor HK.0101/BI.04/4050/2011
Tentang Pedoman Pembinaan
Pengobatan Tradisional
Akupresur
6. Peraturan Gubernur Jawa Barat
Nomor: 35 Tahun 2013 Tentang
Bagi Pelaku Usaha yang
Melakukan Usaha dan/ atau
Pedoman Pendirian dan
Swasta
2009 tentang Perubahan
Peraturan Walikota Bekasi Nomor
76 Tahun 2008 Fungsi dan Tata
Jabatan pada BPPT Kota Bekasi
130
XXXVII. PERSYARATAN IZIN PENYELENGGARAAN PENGOBAT TRADISIONAL :
2. Biodata Pengobat Tradisional;
3. Fotocopy NPWP (Pelaku usaha yang melakukan usaha di daerah/cabang wajib
setempat);
tangani oleh Lurah dan Camat (Legalisir);
5. Denah Lokasi;
6. Denah Ruangan;
7. Daftar Ketenagaan;
8. Daftar peralatan dan obat-obatan;
9. Fotocopy setifikat/ ijazah pengobat tradisional;
10. Rekomendasi dari asosiasi pengobat tradisional;
11. Surat Keterangan Sehat Puskesmas setempat;
12. Pas foto ukuran 4x6 cm 2 lembar (berwarna);
13. Fotocopy Izin Lama jika perpanjangan;
14. Surat Ketentuan bagi pengobat tradisional (Materai 6000);
16. Surat Pernyataan Berkas sesuai dengan aslinya dari pemohon (Materai 6000).
131
LAMPIRAN XXXIII : KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI
Nomor : 060/Kep.454-BPPT /XII2014
PELAYANAN KESEHATAN REKOMENDASI PERUBAHAN STATUS RUMAH SAKIT SWASTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Rekomendasi Satu tahun dan Tim Teknis 1. Undang- Undang Nomor 44 1. Meningkatkan kualitas Pihak pengusaha/ Terlampir Terlampir - 14 (Empat
Perubahan dapat DINAS Tahun 2009 tentang Rumah Sakit pelayanan kesehatan Penanaman modal Belas) Hari
Status Rumah diperpanjang KESEHATAN terhadap masyarakat yang bergerak di Kerja
Sakit Swasta satu kali untuk 2. Peraturan Menteri Kesehatan RI dengan melibatkan bidang di rumah
jangka waktu 6 Nomor : 147/MENKES/ peran serta aktif pihak sakit
(enam) bulan PER/I/2010 Tentang Perizinan rumah sakit swasta
berikutnya Rumah Sakit
setelah 2. Terpenuhinya
dilakukan 3. Peraturan Menteri Kesehatan RI kebutuhan Rumah
penelitian oleh Nomor : Sakit sesuai dengan
instansi terkait 340/MENKES/PER/III/2010 kebutuhan Pelayanan
Tentang Klasifikasi Rumah Sakit Kesehatan
4. Keputusan Waliktoa Nomro 31
Tahun 2004 Tentang Tata Cara
Pemberian Rekomendasi
Pendirian Rumah Sakit Swasta di
Kota Bekasi
132
XXXVIII. PERSYARATAN REKOMENDASI PERUBAHAN STATUS RUMAH SAKIT SWASTA
1. Surat Permohonan yang di tanda tangani Direktur PT;
2. Akte Pendirian Badan Hukum yang berbentuk PT bergerak khusus Bidang Kesehatan (dengan
melampirkan SK Pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM);
3. Struktur Kepengurusan Badan Hukum;
4. Status kepemilikan tanah atas nama Badan Hukum;
5. Fotocopy KTP Direktur PT;
6. Daftar nama dan tanda tangan minimal 100 KK disertai Foto copy KTP yang diketahui oleh RT,
RW, Lurah dan Camat;
7. Rekomendasi Pendirian Rumah Sakit Swasta dari Lurah;
8. Rekomendasi Pendirian Rumah Sakit Swasta dari Camat;
9. Rekomendasi Pendirian Rumah Sakit Swasta dari Puskesmas;
10. Studi Kelayakan Pendirian Rumah Sakit Swasta;
11. Master Plan Pendirian Rumah Sakit Swasta;
12. Dokumen AMDAL/ UKL-UPL;
13. Surat Pernyataan berkas seusai aslinya dari pemohon (Materai 6000);
14. Izin Lingkungan (setiap usaha yang wajib memiliki AMDAL/ UPL dan UKL wajib memiliki Izin
Lingkungan).
133
LAMPIRAN XXIV : KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI
PELAYANAN KESEHATAN REKOMENDASI PENDIRIAN RUMAH SAKIT SWASTA
Jenis Masa Berlaku Pemberi Dasar Hukum Maksud dan Tujuan Klarifikasi/ Prosedur Persyaratan Standar Waktu
Rekomendasi Pertimbangan Sasaran Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Rekomendasi Satu tahun dan Tim Teknis 1. Undang- Undang Nomor 44 1. Meningkatkan kualitas Pihak pengusaha/ Terlampir Terlampir - 14 (Empat
Pendirian dapat DINAS Tahun 2009 tentang Rumah Sakit pelayanan kesehatan Penanaman modal Belas) Hari
Status Rumah diperpanjang KESEHATAN terhadap masyarakat yang bergerak di Kerja
Sakit Swasta satu kali untuk 2. Peraturan Menteri Kesehatan RI dengan melibatkan bidang di rumah
jangka waktu 6 Nomor : 147/MENKES/ peran serta aktif pihak sakit
(enam) bulan PER/I/2010 Tentang Perizinan rumah sakit swasta
berikutnya Rumah Sakit
setelah 2. Terpenuhinya
dilakukan 3. Peraturan Menteri Kesehatan RI kebutuhan Rumah
penelitian oleh Nomor : Sakit sesuai dengan
instansi terkait 340/MENKES/PER/III/2010 kebutuhan Pelayanan
Tentang Klasifikasi Rumah Sakit Kesehatan
4. Peraturan Gubernur Jawa Barat
Nomor : 35 Tahun 2013 Tentang
Pendaftaran Wajib Pajak Cabang/
Lokasi bagi pelaku usaha yang
5. Keputusan Waliktoa Nomro 31

Tahun 2004 Tentang Tata Cara
Pemberian Rekomendasi
Pendirian Rumah Sakit Swasta di
Kota Bekasi
134
XXXIX. PERSYARATAN REKOMENDASI PENDIRIAN RUMAH SAKIT SWASTA
1. Surat Permohonan yang di tanda tangani Direktur PT;

2. Akte Pendirian Badan Hukum yang berbentuk PT bergerak khusus Bidang Kesehatan
(dengan melampirkan SK Pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM);
3. Fotocopy NPWP (Pelaku Usaha yang melakukan usaha di daerah/ cabang wajib
setempat);
4. Struktur Kepengurusan Badan Hukum;
5. Status kepemilikan tanah atas nama Badan Hukum;
6. Fotocopy KTP Direktur PT;
7. Daftar nama dan tanda tangan minimal 100 KK disertai Foto copy KTP yang diketahui
oleh RT, RW, Lurah dan Camat;
8. Rekomendasi Pendirian Rumah Sakit Swasta dari Lurah;
9. Rekomendasi Pendirian Rumah Sakit Swasta dari Camat;
10. Rekomendasi Pendirian Rumah Sakit Swasta dari Puskesmas;
11. Studi Kelayakan Pendirian Rumah Sakit Swasta;
12. Master Plan Pendirian Rumah Sakit Swasta;
13. Dokumen AMDAL/ UKL-UPL;
14. Surat Pernyataan berkas seusai aslinya dari pemohon (Materai 6000);
15. Izin Lingkungan (setiap usaha yang wajib memiliki AMDAL/ UPL dan UKL wajib memiliki
Izin Lingkungan).
135
LAMPIRAN XXXV : KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI
Tangga; : 15 Desember 2014
MEKANISME PENGURUSAN IZIN PELAYANAN KESEHATAN
Loket Penerimaan
Penyerahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 Pemohon meminta informasi Pengurusan Izin Pelayanan

Kesehatan
 Petugas loket memberikan informasi tentang Pengurusan Izin Tata Cara &
1 Pelayanan Kesehatan Informasi Pengambilan Formulir
Pendaftaran

2 persyaratan
From & Persyaratan
Persyaratan
 Petugas loket memeriksa kelengkapan berkas

permohonan Pengurusan Izin Pelayanan Kesehatan di kirim ke Lengkap
bagian proses Resi Penerimaan
Cek Persyaratan
 Bila tidak lengkap dikembalikan ke pemohon Berkas Dokumen Lingkungan
3

4 dilakukan pembahasan Tim Teknis, jika tidak diperlukan dapat Dibahas
Tim Teknis
langsung ke Tahap Proses
 Membuat Surat Undangan kepada Tim Teknis untuk pembahasan Lengkap Perlu/
Tidak
Surat
Undangan
 Tim Teknis melakukan pembahasan/ kajian pemeriksaan lapangan
5  SKPD teknis mengeluarkan rekomendasi yang di tanda tangani Pemeriksaan Lapangan
oleh kepala SKPD
Pembahasan
Rekomendasi SKPD
Teknis
1 Hari Kerja
 Bagian proses menerbitkan/cetak Pengurusan Izin Pelayanan
Kesehatan
 Format/ Draft Izin diperiksa
6  Setelah proses pemeriksaan Pengurusan Izin Pelayanan
kesehatan dan pemarafan oleh Kepala Bidang
 Penomoran dan Pencatatan Pengurusan Izin Pelayanan Tidak
Kesehatan Surat Penolakan BAP Tim
Diizinkan?
Teknis
Ya
 Bagian proses menerbitkan/cetak Pengurusan Izin Pelayanan Cetak Izin

7 Kesehatan Format/Draft Izin diperiksa
 Format/Draft Izin diperiksa
 Setelah proses pemeriksaan Pengurusan Izin Pelayanan Pemeriksaan Tanda Tangan
Kesehatan dan pemarafan oleh Kepala Bidang, selanjutnya Dokumen Format/ Izin Pelayanan
penandatanganan Izin oleh Kepala BPPT Kesehatan
Draft Izin
 Penomoran dan pencatatan Pengurusan Izin Pelayanan
Kesehatan.
Penomoran
 Pemberitahuan Pengurusan Izin Pelayanan Kesehatan telah

selesai kepada pemohon selanjutnya petugas loket menyerahkan
8 Pengurusan Izin Pelayanan Kesehatan kepada pemohon dan
136
tembusan ke SKPD terkait Izin Pelayanan Izin Pelayanan
 Dokumen pengurusan Izin Pelayanan Kesehatan diarsipkan Kesehatan Kesehatan ARSIP

LAMPIRAN XXXV : KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI
Tangga; : 15 Desember 2014
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/ STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) IZIN LOKASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Terlampir Terlampir - 14 (Empat
Pemberian Izin Izin lokasi seluas Tim Teknis 1. Peraturan Menteri Negara Izin yang diberikan untuk 1. Perumahan Belas) Hari
Lokasi sampai dengan Agraria Kepala Badan Pertanahan memperoleh tanah dalam Terencana Kerja
25 Ha untuk Nasional Nomor 2 Tahun 1999 tangka penanaman dengan luas
jangka waktu 1 tentang Izin Lokasi modal yang berlaku pula diatas 1 Ha
(satu) Tahun sebagai izin pemindahan 2. Industri
2. Peraturan Gubernur Jawa Barat hak dan untuk 3. Pergudangan
Izin Lokasi seluas Nomor : 35 Tahun 2013 Tentang penggunaan tanah 4. Pusat
sampai dengan Pendaftaran Wajib Pajak Cabang/ (berdasarkan Peraturan Perdagangan/Jas
25 Ha sampai Lokasi bagi pelaku usaha yang Menteri Agraria/ Kepala a
dengan 50 Ha melakukan usaha dan/ atau BPN Nomor 2 Tahun 5. Dampak
untuk jangka pekerjaan di Jawa Barat 1999 Tentang Izin Lokasi Lingkungan
waktu 2 (dua) 6. Luas Lahan >
Tahun 3. Peraturan Daerah Nomor 17 10.000 m2
Tahun 2011 tentang Izin
Izin Lokasi seluas Penyelenggaraan Pemanfaatan
lebih dari 50 Ha Ruang
untuk jangka
waktu 3 (tiga) 4. Peraturan Walikota Nomor 87
Tahun Tahun 2008 tentang Pemberian
Izin Lokasi di Wilayah Kota Bekasi
(**)
5. Keputusan Walikota Kota Bekasi

2008 Tentang Tugas, Fungsi dan
Tata Kerja serta Rincian Tugas
Jabatan pada Badan Pelayanan
Perizinan Terpadu Kota Bekasi
137
XL. PERSYARATAN PEMBERIAN IZIN LOKASI :
i. PERSYARATAN PERORANGAN :
2. Pertimbangan Teknis Pertanahan dari Kantor Pertahanan Kota Bekasi (BPN);
3. Izin Prinsip dari BPKRD;
4. Uraian rencana proyek atau proyek proposal yang akan di bangun;
5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk;
6. Surat Keterangan tanah yang di mohon dari Lurah setempat dan di ketahui oleh
Camat apabila lahan belum di kuasai;
7. Gambar atau sketsa yang di mohon;
setempat);
9. Surat Keterangan Tanda Asosiasi Pengembangan Perumahan bagi
Pengembangan Perumahan;
10. Surat Pernyataan mengenai tanah yang sudah dimiliki oleh pemohon serta
perusahaan yang merupakan satu group perusahaan;
11. Surat Pernyataan kesanggupan untuk memberikan pengantian yang layak dan/atau
menyediakan tempat penampungan bagi pemiik tanah;
12. Surat Pernyataan kesanggupan menyelesaikan masalah dilapangan/ Lokasi (bila
terjadi masalah);
13. Surat Kuasa apabila di Kuasakan Pengurusannya dan fotocopy KTP (Materai
6000);
14. Surat Pernyataan berkas sesuai asli nya dari pemohon (Materai 6000);
15. Surat Pernyataan kesanggupan membayar ganti rugi dan penyediaan sarana sosial
dan fasilitas.
ii. PERSYARATAN BERBADAN HUKUM
2. Fotocopy Risalah Pertimbangan Teknis Penatagunaan Tanah (ASPEK) dari
Kantor Pertahanan:
3. Izin Prinsip/ Rekomendasi dari BKPRD;
138
4. Fotocopy Akta Pendirian dan atau/akta perbahan terakhir perusahaan (jika
berbentuk PT dilampirkan SK Pengesahan dan Menkumham, Jika berbentuk CV
5. Uraian rencana Proyek atau Proyek Proposal yang akandi bangun;
6. Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan/atau identitas diri;
7. Surat Keterangan Tanah yang mohon dari Lurah setempat dan diketahui oleh
Camat apabila lahan belum dikuasai;
8. Gambar atau Sketsa yang di mohon;
9. Fotocopy Nomor Pokok Wajib (NPWP) (Pelaku Usaha yang melakukan usaha
yang melakukan usaha di daerah/ cabang wajib memiliki NPWP cabang yang
dikelaurkan oleh Kantor Pelayanan Pajak Pratama setempat);
10. Surat Keterangan Tanda Asosiasi Pengembangan Perumahan bagi Pengembang
Perumahan;
11. Surat Pernyataan mengenai tanah yang sudah dimiliki oleh pemohon serta
perusahaan yang merupakan satu group perusahaan dengannya;
12. Surat Pernyataan kesediaan untuk memberikan penggantian yang layak dan/atau
menyediakan tempat penampungan bagi pemilik;
13. Surat Pernyataan bersedia menyelesaikan masalah di lapangan/ Lokasi (bila
terjadi masalah);
14. Surat Kuasa apabila di Kuasakan Pengurusannya dan fotocopy KTP (Materai
6000);
15. Surat Pernyataan berkas sesuai aslinya (Materai 6000);
16. Surat Pernyataan Penghapusan Asset apabila lahan yang dimohon berasal dari
tanah milik BUMD, BUMN, milik Pemerintah.
Keterangan :
Untuk perpanjangan Izin Lokasi baik perorangan maupun berbadan hukum persyaratan
sama dengan persyaratan baru. Perpanjangan izin lokasi hanya diberikan satu kali, jika
dalam waktu dalam perpanjangan tidak dapat menyelesaikan maka izin lokasi gugur
dengan sendiri.
139
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN IZIN LOKASI
Loket Penerimaan
No Uraian Kegiatan Pemohon Loket Informasi Bagian Proses Tim Teknis/BKPRD SETDA/BPPT Walikota Keterangan
Penyerahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Tata Cara &
Pendaftaran

2 penjelasan
Mengisi Formulir &
From & Persyaratan
Persyaratan
Lengkap
Cek Persyaratan
3

Tim Teknis
ditandatangani
Lengkap Perlu/
Tidak
Surat
Undangan
bidang SKPD
Pembahasan
Rekomendasi SKPD
11 Hari Kerja
 Terpenuhi persyaratan Izin Lokasi dapat diproses untuk dicetak
6  Izin tersebut yang telah ditandatangani Kepala BPPT selanjutnya
Izin Lokasi Tidak
Diizinkan?
Teknis
Ya

Pemeriksaan
Dokumen Format/ Paraf Izin Tanda Tangan
Draft Izin

Penomoran

8 diarsipkan
SIL SIL
ARSIP
140
LAMPIRAN XXXVI : KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI
REKOMENDASI PENDIRIAN SEKOLAH SWASTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Rekomendasi 1 (Satu) Tahun Tim Teknis 1. Undang-Undang No. 20 Tahun 1. Pendirian Sekolah 1. Para Penyewa Terlampir Terlampir - 9
Pendirian Bila izin Dinas Pendidikan 2003 Tentang Sistem Pendidikan dapat dilakukan oleh Tanah (Sembilan)
Sekolah operasional Nasional Pemerintah dan/atau 2. Sarana Sosial Hari Kerja
Swasta dalam jangka 1 Masyarakat yang Berbadan
tahun belum 2. Kepmen Diknas RI Nomor : Hukum Sekolah
terbit maka 060/U/2002 Tentang Pedoman 2. Pendirian Sekolah Swasta
rekomendasi Pendirian sekolah didasarkan atas: 3. Tanah Hak Milik
pendirian harus Perorangan
diperpanjang 3. Peraturan Daerah Kota Bekasi a.Kebutuhan Masyarakat (Pengurus/Yayas
atau gugur Nomor 05 Tahun 2007 tentang Untuk Memperoleh an/Badan Hukum
Penyelenggaraan Pendidikan di Pendidikan
Kota Bekasi
b.Suatu Perencanaan
4. Peraturan Walikota No. 33 Tahun Pengembangan secara
2013 tentang Pedoman Pendirian lokal, Regional dan
satuan Pendidikan jenjang Seolah/ Nasional
Madrasah, Pendidikan Non Formal,
Informa & Paud c.Membantu
meningkatkan
5. Peraturan Gubernur Jawa Barat Partisipasi Masyarakat
Nomor : 35 Tahun 2013 Tentang dalam Pelaksanaan
Pendaftaran Wajib Pajak Cabang/ Pemerataan
Lokasi bagi pelaku usaha yang Pendidikan
pekerjaan di Jawa Barat 3. Pendidikan adalah
tanggung jawab
6. Keputusan Walikota Bekasi Nomor keluarga, masyarakat
13 Tahun 2003 Tentang Tata Cara dan pemerintah
Pemberian Rekomendasi Pendirian
Sekolah dan Madrasah Swasta di 4. Satuan pendidikan
Kota Bekasi formal yang didirikan
wajib memeproleh Izin
7. Keputusan Walikota Kota Bekasi dari Pemerintah Kota
Nomor 60 Tahun 2009 Tentang Bekasi
Perubahan Atas Peraturan Walikota
Tentang Tugas, Fungsi dan Tata
Kerja serta Rincian Tugas Jabatan
pada Badan Pelayanan Perizinan
Terpadu Kota Bekasi
141
XLI. PERSYARATAN REKOMENDASI PENDIRIAN SEKOLAH SWASTA
i. PEMOHON BARU
1. Surat Permohonan Kop Badan Hukum;
2. Fotocopy Akta Notaris Yayasan dan atau Lembaga ain (PT melampirkan SK
Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM; CV sudah terdaftar di Pengadilan Negeri
Kota Bekasi apabila Berbadan Hukum);
3. Fotocopy KTP Pemohon, Pimpinan Badan Hukum;
4. Fotocopy NPWP (Pelaku Usaha yang melakukan usaha di daerah/cabang wajib
setempat);
5. Struktur Kepengurusan Yayasan atau Lembaga lain yang Berbadan Hukum ;
6. Dokumen Study Kelayakan Pendirian Sekolah;
7. Master Plan Rencana Bangunan;
8. Gambar Rencana Pembangunan dan Rencan Biaya;
9. Referensi Sumber Pembiayan Penyelenggaraan Sekolah dengan melampirkan
Fotocopy rekning Koran, Fotocopy Deposito SD Rp 30 Juta, SMP Rp 50 Juta, SMU
Rp 75 Juta;
10. Surat Pernyataan Persetujuan Tetangga Terdekat dengan rasio jarak 200 m dari
lokasi sekolah, sekurang-kurangnya 100 Kepala Keluarga disertai Fotocopy KTP yang
diketahui ketau RT dan RW setempat;
11. Rekomendasi Lurah dan Camat;
12. Status Kepemilikan Tanah :
Rasio Luas Lahan yang dapat dipergunakan untuk pendirian satuan pendidikan
adalah sebagai berikut:
a. Rasio minimum luas lahan terhadap peserta didik untuk jenjang SD/SMPLB/MI
adalah sebagai berikut:
Banyak Rasio minimum luas lantai bangunan terhadap peserta didik
No Rombongan (m/peserta didik)
Belajar Bangunan satu Bangunan dua lantai Bangunan tiga
lantai lantai
1 6 1340 790 710
2 7-12 2270 1240 860
3 13-18 3200 1720 1150
4 19-24 4100 2220 1480
142
b. Rasio minimum luas lahan terhadap peserta didik untuk jenjang SMP/SMPLB/MTs Adalah
sebagai berikut:
Banyak Rasio minimum luas lantai bangunan terhadap peserta didik (m/peserta didik)
No Rombongan Bangunan satu lantai Bangunan dua lantai Bangunan tiga lantai
Belajar
1 3 1440 - -
2 4-6 1840 1310 -
3 7-9 2300 1380 1260
4 10-12 2770 1500 1310
5 13-15 3300 1780 1340
6 16-18 3870 2100 1450
7 19-21 4340 2320 1600
8 22-24 4870 2600 1780
c. Rasio minimum luas lahan terhadap peserta didik untuk jenjang SMA/SMALB/SMK/MA adalah
sebagai berikut:
Banyak Rasio minimum luas lantai bangunan terhadap peserta didik (m/peserta didik)
No Rombongan Bangunan satu lantai Bangunan dua lantai Bangunan tiga lantai
Belajar
1 3 2170 - -
2 4-6 2570 1420 -
3 7-9 2300 1380 1260
4 10-12 2770 1500 1310
5 13-15 3300 1780 1340
6 16-18 3970 2100 1450
7 19-21 4340 2320 1600
8 22-24 4870 2600 1780
13. Daftar calon guru sesuai jumlah mata pelajaran yang diajarkan dan kualifikasi Pendidikan dilengkapi
Fotocopy Ijazah;
14. Surat Kuasa apabila dikuasakan dan fotocopy KTP (Materai 6000);
15. Surat Pernyataan Berkas sesuai aslinya dari pemohon (Materai 6000);
16. Surat Pernyataan balik nama atas nama yayasan (Jika masih nama perorangan) dengan
perikatan/perjanjian oleh Notaris.
143
XLII. PERSYARATAN REKOMENDASI PENDIRIAN SEKOLAH SWASTA
PERPANJANGAN
1. Surat Permohonan Kop Badan Hukum;
2. Foto Copy Akta Notaris Yayasan dan atau Lembaga lain ( PT melampirkan SK pengesahan
Kementerian Hukum dan HAM; CV sudah terdaftar di Pengadilan Negeri Kota Bekasi Apabila
Berbadan Hukum);
3. Foto Copy KTP Pemohon, Pimpinan Badan Hukum;
4. Foto Copy NPWP;
5. Struktur Kepengurusan Yayasan atau Lembaga lain yang Berbadan Hukum;
6. Dokumen Study Kelayakan Pendirian Sekolah;
7. Master Plant Rencana Bangunan;
8. Gambar rencana bangunan dan rencana biaya;
9. Referensi Sumber Pembiayaan Penyelenggaraan Sekolah dengan melampirkan Foto
Copy rekening koran, fotocopy deposito SD Rp 30 jt, SMP Rp 50 jt, SMU Rp 75 jt;
10. Rekomendasi Pendirian Sekolah Swasta asli
11. Rekomendasi Lurah dan Camat
12. Status Kepemilikan tanah :
Rasio luas lahan yang dapat dipergunakan untuk pendirian satuan pendidikan adalah sebagai
berikut:
a. Rasio minimum luas lahan terhadap peserta didik untuk jenjang SD/SMPLB/MI adalah
sebagai berikut:
lantai lantai
1 6 1340 790 710
2 7-12 2270 1240 860
3 13-18 3200 1720 1150
4 19-24 4100 2220 1480
144
d. Rasio minimum luas lahan terhadap peserta didik untuk jenjang SMP/SMPLB/MTs
Adalah sebagai berikut:
lantai lantai
1 3 1440 - -
2 4-6 1840 1310 -
3 7-9 2300 1380 1260
4 10-12 2770 1500 1310
5 13-15 3300 1780 1340
6 16-18 3870 2100 1450
7 19-21 4340 2320 1600
8 22-24 4870 2600 1780
e. Rasio minimum luas lahan terhadap peserta didik untuk jenjang

SMA/SMALB/SMK/MA adalah sebagai berikut:

lantai lantai
1 3 2170 - -
2 4-6 2570 1420 -
3 7-9 2300 1380 1260
4 10-12 2770 1500 1310
5 13-15 3300 1780 1340
6 16-18 3970 2100 1450
7 19-21 4340 2320 1600
8 22-24 4870 2600 1780
13. Daftar calon guru sesuai jumlah mata pelajaran yang diajarkan dan kualifikasi
Pendidikan dilengkapi Fotocopy Ijazah;
14. Surat Kuasa apabila dikuasakan dan fotocopy KTP (Materai 6000);
15. Surat Pernyataan Berkas sesuai aslinya dari pemohon (Materai 6000);
16. Surat Pernyataan balik nama atas nama yayasan (Jika masih nama perorangan)
dengan perikatan/perjanjian oleh Notaris.
145
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN REKOMENDASI PENDIRIAN SEKOLAH SWASTA
Loket Penerimaan
Penyerahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 Pemohon meminta informasi Pengurusan Izin Pelayanan

Kesehatan
 Petugas loket memberikan informasi tentang Pengurusan Izin Tata Cara &
1 Pelayanan Kesehatan Informasi Pengambilan Formulir
Pendaftaran

2 persyaratan
From & Persyaratan
Persyaratan
 Petugas loket memeriksa kelengkapan berkas

permohonan Pengurusan Izin Pelayanan Kesehatan di kirim ke Lengkap
bagian proses Resi Penerimaan
Cek Persyaratan
 Bila tidak lengkap dikembalikan ke pemohon Berkas Dokumen Lingkungan
3

4 dilakukan pembahasan Tim Teknis, jika tidak diperlukan dapat Dibahas
Tim Teknis
langsung ke Tahap Proses
 Membuat Surat Undangan kepada Tim Teknis untuk pembahasan Lengkap Perlu/
Tidak
Surat
Undangan
 Tim Teknis melakukan pembahasan/ kajian pemeriksaan lapangan
5  SKPD teknis mengeluarkan rekomendasi yang di tanda tangani Pemeriksaan Lapangan
oleh kepala SKPD
Pembahasan
Rekomendasi SKPD
Teknis
3 Hari Kerja
 Bagian proses menerbitkan/cetak Pengurusan Izin Pelayanan
Kesehatan
 Format/ Draft Izin diperiksa
6  Setelah proses pemeriksaan Pengurusan Izin Pelayanan
kesehatan dan pemarafan oleh Kepala Bidang
 Penomoran dan Pencatatan Rekomendasi Pendirian Sekolah Tidak
Swasta Surat Penolakan BAP Tim
Diizinkan?
Teknis
Ya
 Bagian proses menerbitkan/cetak Rekomendasi Pendirian Sekolah Cetak Izin

7 Swasta Format/Draft Izin diperiksa
 Format/Draft Izin diperiksa
 Setelah proses pemeriksaan Rekomendasi Pendirian Sekolah Pemeriksaan
Tanda Tangan
Rekomendasi
Swasta dan pemarafan oleh Kepala Bidang, selanjutnya Dokumen Format/ Pendirian Sekolah
penandatanganan Izin oleh Kepala BPPT Draft Izin Swasta
 Penomoran dan pencatatan Rekomendasi Pendirian Sekolah
Swasta
Penomoran
 Pemberitahuan Rekomendasi Pendirian Sekolah Swasta telah

selesai kepada pemohon selanjutnya petugas loket menyerahkan
8 Rekomendasi Pendirian Sekolah Swasta kepada pemohon dan
Rekomendasi Rekomendasi
tembusan ke SKPD terkait
Pendirian Sekolah Pendirian Sekolah
 Dokumen Rekomendasi Pendirian Sekolah Swasta diarsipkan ARSIP
Swasta Swasta
JUMLAH 9 Hari Kerja
146
LAMPIRAN XXVII : KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI
IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK)
Masa Pemberi Persyaratan Standar
Jenis Pertimbangan Maksud dan Tujuan Klasifikasi/Sasaran Prosedur Waktu
Berlaku Dasar Hukum Biaya
Izin
Izin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Izin 3 Tahun Tim Teknis 1. Keputusan W alikota Jasa Konstruksi 1. Untuk jasa Terlampir Terlampir - 7 (Tujuh)
Usaha dan wajib DISBIMARTA & Nomor 19 Tahun 2002 mempunyai konsultasi Hari Kerja
Jasa melakuka DISBANGKAR tentang peranan strategi (Perencanaan dan
Kontru n penyelenggaraan dalam Pengawasan
ksi heregistra Penerbitan SIUJK pada pembangunan di Kontruksi)
(IUJK) si setiap Pemerintahan Kota daerah sehingga
tahun Bekasi dalam 2. Untuk jasa pelaksana
pelaksanaannya a. Bidang Pekerjaan
2. Peraturan Walikota perlu dilakukan Arsitektur
Bekasi Nomor 14 pembinaan baik
Tahun 2014 Tentang terhadap penyedia b. Bidang Pekerjaan
Petunjuk Teknis jasa, pengguna Sipil
Pelaksanaan Perizinan jasa maupun
Usaha Jasa Konstruksi masyarakat guna c. Bidang Pekerjaan
menumbuhkan Mekanikal
3. Keputusan W alikota pemahaman dan
Kota Bekasi Nomor 60 kesadaran akan d. Bidang Pekerjaan
Tahun 2009 Tentang tugas fungsi serta Elektrikal
Perubahan Atas hak
Peraturan Walikota e. Bidang Pekerjaan
Bekasi Nomor 76 Tata Lingkungan
Tahun 2008 Tentang
Tugas, Fungsi dan
Tata Kerja serta
Perizinan Terpadu
Kota Bekasi
147
XLIII. PERSYARATAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK)
A. PERSYARATAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI
PEMOHON BARU
1. Fotocopy KTP;
2. Surat Permohonan Kop PT/CV;
3. Fotocopy SBU (Sertifikat Badan Usaha);
4. Fotocopy NPWP, PKP;
5. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan (SK Kehakiman untuk PT dan Pengesahan
Pengadilan Untuk CV);
tangni oleh Lurah dan Camat (legalisir);
7. Photo 4 x 6 = 3 Lembar Berwarna;
8. Copy SKT, KTA;
9. Foto Kantor;
10. Menandatangani Berita Acara Peninjauan Lapangan;
11. Surat Pernyataan Dokumen Sesuai Aslinya (Materai 6000);
12. SBU Asli diperlihatkan.
B. PERSYARATAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI

PERPANJANGAN
1. Fotocopy KTP;
3. IUJK Asli;
9. Foto Kantor;
148
11. SBU Asli diperlihatkan;
12. Laporan pembayaran pajak penghasilan (PPh atas kontrak) yang diperolehnya
yang menjadi kewajibannya;
13. Rekaman bukti kontrak pekerjaan yang telah selesai sebagai engalaman
perusahaan dalam 10 (Sepuluh);
14. Fotocopy Sertifikat Keteramprial Tenaga Teknis (SKT) dan KTA.
C. PERSYARATAN PERMOHONAN PERUBAHAN DATA

3. IUJK Asli;
9. Foto Kantor;
11. SBU Asli diperlihatkan;
12. Laporan pembayaran pajak penghasilan (PPh atas kontrak) yang diperolehnya
yang menjadi kewajibannya;
13. Rekaman bukti kontrak pekerjaan yang telah selesai sebagai engalaman
perusahaan dalam 10 (Sepuluh);
15. Menyerahkan foto berwarna pimpinan BUJK ukuran 3x4 cm sebanyak 4 (empat)
lembar.
149
LAMPIRAN XXXVIII :KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK)
Loket Penerimaan
Penyerahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Tata Cara &
Pendaftaran

2 penjelasan
Mengisi Formulir &
Form & Persyaratan
Persyaratan
Lengkap
Cek Persyaratan
3

4 Dibahas
dibutuhkan pembahasan tim atau langsung dapat diproses/
Tim Teknis
1 Hari Kerja
ditandatangani
Lengkap Perlu/
Tidak
Surat
Undangan
bidang SKPD
Pembahasan
pembuatan izin selanjutnya 3 Hari Kerja
Rekomendasi SKPD
 Terpenuhi persyaratan Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi dapat

Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi Surat Penolakan BAP Tim
Diizinkan?
Teknis
Ya

Dokumen Format/ Izin Usaha Jasa
Draft Izin Konstruksi (IUJK)

Penomoran

8 diarsipkan Surat Izin Usaha Surat Izin Usaha
Jasa Konstruksi Jasa Konstruksi
ARSIP
JUMLAH 7 Hari Kerja
150
LAMPIRAN XXXVIII :KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI
TATA CARA PROSES PEMBERIAN IZIN/STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
IZIN PENGAMBILAN DAN PENGOLAHAN BAHAN GALIAN GOLONGAN C
Masa
Jenis Izin Berlaku Pemberi Maksud dan Klasifikasi Prosedur Persyaratan Standar
Izin Pertimbanga Dasar Hukum Tujuan Sasaran Biaya Waktu
1 2 3
n 4 5 6 7 8 9 10
1. Keputusan Walikota Bekasi
Izin 1(satu) Tim Teknis No. 11 Tahun 1998 tentang Pengambilan dan Orang Pribadi Terlampir Terlampir - 5 (lima )
Pengambilan Tahun Pengolahan Penetapan Nilai Pengolahan Bahan atau Badan Hari Kerja
dan Pasar Bahan Galian galian C dari sumber yang
Pengolahan Golongan C di Wilayah alam didalam dan atau menyelenggarak
Bahan Kotamadya Tingkat II Bekasi permukaan bumi untuk an eksploitasi
Galian dimanfaatkan. Bahan Galian
Golongan C 2. Keputusan Walikota Kota Golongan C
Tentang Perubahan Atas
Nomor 76 Tahun 2008
Tentang Tugas, Fungsi dan
Kota Bekasi
151
XLIV. PERSYARATAN IZIN PENGAMBILAN DAN PENGOLAHAN BAHAN GALIAN
GOLONGAN C:
A. PERMOHONAN BARU BADAN HUKUM
17. Fotocopy KTP;
memliki NPWP cabang yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak Pratama
Setempat);
19. Akte Perusahaan yang berbadan hukum (PT melampirkan SK Kemenkum HAM, CV
sudah terdaftar di pengadilan Negeri);
20. Fotocopy Surat Tanah;
21. Fotocopy Lunas PBB Tahun Terakhir;
22. Surat Pernyataan lingkungan yang ditandatangani warga diketahui RT, RW, Lurah
dan Camat;
23. Surat Pernyataan Jaminan kerusakan infrastruktur oleh Pemohon;
24. Denah lokasi atau jalur mobilisasi;
25. Foto lokasi;
26. Amdal dan Kajian Hidrologis (apabila diperlukan);
27. Surat Kuasa apabila dikuasakan Pengurusannya dan fotocopy KTP (Materai 6000);
29. Pengesahan Advis Teknis Peil Banjir;
30. Pengesahan Andalin.
D. PERPANJANGAN BADAN HUKUM

1. Surat permohonan Kop Perusahaan;
2. Fotocopy KTP;
memliki NPWP cabang yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak Pratama
Setempat);
4. Akte Perusahaan yang berbadan hukum (PT melampirkan SK Kemenkum HAM, CV
sudah terdaftar di pengadilan Negeri);
6. Fotocopy Lunas PBB Tahun Terakhir;
152
7. Surat Pernyataan lingkungan yang ditandatangani warga diketahui RT, RW, Lurah
dan Camat;
10. Foto lokasi;
11. Melampirkan Izin Galian Golongan C asli yang sudah habis masa berlakunya;
15. Pengesahan Advis Teknis Peil Banjir;
16. Pengesahan Andalin.
E. PERMOHONAN BARU PERORANGAN

setempat);
5. Fotocopy Lunas PBB tahun terakhir;
6. Surat Pernyataan lingkungan yang ditandatangani warga diketahui RT. RW, Lurah
dan Camat;
9. Foto lokasi;
10. Melampirkan Izin Galian Golongan C asli yang sudah habis masa berlakunya;
14. Pengesahan Advis Teknis Peil Banjir; Pengesahan Andalin.
153
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT IZIN PENGAMBILAN DAN PENGOLAHAN BAHAN GALIAN GOLONGAN C
Loket Penerimaan
No Uraian Kegiatan Pemohon Loket Informasi Bagian Proses Function Tim Teknis Kepala BPPT Keterangan
Penyerahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Tata Cara &
Pendaftaran

2 penjelasan
Mengisi Formulir &
Form & Persyaratan
Persyaratan
Lengkap
Cek Persyaratan
3

4 Dibahas
dibutuhkan pembahasan tim atau langsung dapat diproses/
Tim Teknis
1 Hari Kerja
ditandatangani
Lengkap Perlu/
Tidak
Surat
Undangan
bidang SKPD
Pembahasan
pembuatan izin selanjutnya 3 Hari Kerja
Rekomendasi SKPD
 Terpenuhi persyaratan Izin Pengambilan dan Pengolahan Bahan

Galian Golongan C dapat diproses untuk dicetak
Izin Pengambilan dan Pengolahan Bahan Galian Golongan C Surat Penolakan BAP Tim
Diizinkan?
Teknis
Ya

surta izin kepada pemohon dan tembusan ke SKPD terkait Tanda Tangan
Pemeriksaan Izin Pengambilan
Dokumen Format/ dan Pengolahan
Draft Izin Bahan Galian
Golongan C

Penomoran

izin di tembuskan kepada SKPD terkait untuk bahan tindak lanjut dan Izin Pengambilan Izin Pengambilan
8 diarsipkan dan Pengolahan dan Pengolahan
Bahan Galian Bahan Galian
Golongan C Golongan C ARSIP
JUMLAH 5 Hari Kerja
154
LAMPIRAN XXXIX : KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI
RETRIBUSI SKRD DAN SSRD PEMAKAIAN KEKAYAAN DAERAH
Masa Pemberi
Jenis Berlaku Dasar Hukum Maksud dan Tujuan Sasaran/Klasifia Prosedur Persyaratan Standar Biaya Waktu
ksi
Retribusi 5 (lima) Tim Teknis 1. Pengendalian - Kekayaan Terlampir - Surat perjanjian Standar Biaya 5 (lima )
SKRD dan Tahun DISBIMARTA 1. Peraturan Pemerintah Barang Milik Daerah yang dimiliki oleh kerjasama/sewa dari Pemakaian Tanah Untuk:Hari Kerja
SSRD ,Bagian Nomor 6 Tahun 2006 yang tidak/belum Pemerintah Bag. Kerjasama dan
Pemakaian Kesos Setda tentang Pengelolaan digunakan sesuai Daerah Investasi (KSI) - Usaha Kecil
Kekayaan dan BPKAD Barang Milik dengan tugas pokok Rp 0,5 % x NJOP x
Daerah Negara/Daerah dan fungsi SKPD - Setda Kota Bekasi 12 bulan x luas tanah
dengan tidak Fotocopy pembayaran
2. Peraturan Menteri Dalam tahun sebelumnya - Usaha Menengah
mengubah status
Negeri Nomor 17 Tahun Rp 4 % x NJOP x 12
kepemilikan; 1. Tanah
2007 Tentang Pedoman - Surat bulan x luas tanah
Teknis Pengelolaan 2. Terlindunginya PEMBERITAHUAN
Barang Milik Daerah penyewa lahan Retribusi dari BPKAD - Usaha Besar
dalam pemanfaatan Rp 5 % x NJOP x 12
3. Peraturan Daerah Kota bulan x luas lahan
lahannya sesuai
Bekasi Nomo 09 Tahun - Fasos fasum
dengan bidangnya
2012 Tentang RetribusI Rp 0,075 % x NJOP
(sarana pendidikan,
Daerah X 12 bulan x luas
sarana kesehatan,
sarana pelayanan lahan
4. Peraturan Walikota
Nomor 47 Tahu 2012 umum, sarana
- *Pemakaian Tanah
Tentang Sistem dan peribadatan, sarana
untuk menara, gardu
Prosedur Pengelolaan rekreasi, sarana
atau bangunan
Barang Daerah Kota kebudayaan, sarana
lainnya
Bekas olah raga,sarana
- Rp 5 % x
niaga dan lapangan
NJOP/BLN/M²
5. Keputusan Walikota terbuka dan
Bekasi Nomor 60 Tahun ketentuan lain yang
2009 Tentang Perubahan sejenis.
Bekasi Nomor 76 Tahun 3. Penyewa membayar
2008 Tentang Tugas, kewajibannya sesuai
Fungsi dan Tata Kerja dengan perjanjian
serta Rincian Tugas yang dikeluarkan
Jabatan pada Badan oleh Bag. Kerjasama
Pelayanan Perizinan dan Investasi (KSI)
Terpadu Kota Bekasi Setda Kota Bekasi
155
Masa Pemberi
Jenis Berlaku Dasar Hukum Maksud dan Tujuan Sasaran/Klasifia Prosedur Persyaratan Standar Biaya Waktu
ksi
Terlampir - Surat permohonan Terlampir
3. Banguan sewa alat berat 1. Pemanfaatan/
4. Alat Berat penggunaan
5. Panggung - Berita acara sewa panggung reklame
Reklame didasarkan atas nilai
- Surat pengantar dari
strategis dengan
Dinas Bina Marga dan
kriteria tempat yang
Tata Air
kurang strategis,
- Surat Permohonan cukup strategis dan
Sewa Panggung strategis
Reklame 2. Besarnya retribusi
pemanfaatan
panggung ditentukan
berdasarkan nilai
strategis reklame
dalam jangka waktu 1
(sati) tahun
3. Nilai retribusi sewa
panggung reklame
berdasarkan target
sewa panggung
reklame
4. Penentuan nilai
strategis panggung
reklame dan jangka
waktu pemakaian
akan diatur oleh
Walikota.
156
DAFTAR LAMPIRAN HARGA SEWA ALAT BERAT RETRIBUSI PEMAKAIAN KEKAYAAN DAERAH
PERDA NOMOR 09 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI DAERAH
NO JENIS ALAT WAKTU/TITIK HARGA

1 2 3 4
1 MESIN GILAS (BERAT 10-12 TON) HARI 100.000
2 MESIN GILAS (BERAT (8-10 TON) HARI 95.000
3 MESIN GILAS (BERAT 6-8 TON) HARI 90.000
4 VIBRATA ROLLER HARI 100.000
5 LOADER HARI 90.000
6 CRANE DEGGER HARI 150.000
7 COMPRESSOR HARI 100.000
8 ASPAL SPRAYER HARI 50.000
9 POMPA AIR HARI 50.000
10 LAS LISTRIK HARI 50.000
11 BULDOZER JAM 125.000
12 AXCAVATOR JAM 100.000
13 AXCAVATOR MINI JAM 92.500
14 COOR DRILL TITI 50.000
15 STAMPER HARI 25.000
16 CATER HARI 75.000
157
MEKANISME RETRIBUSI SKRD DAN SSRD PEMAKAIAN KEKAYAAN DAERAH (SEWA BANGUNAN, TANAH DAN ALAT BERAT)
Loket Penerimaan
No Uraian Kegiatan Pemohon Loket Informasi Bagian Proses
Penyerahan
1 2 3 4 5 6
Pemohon membawa :
1  Surat pengantar dan berita acara peminjaman dari Dinas Bina
Marga dan Tata Aira (Sewa Alat Berat);
 Surat Tagihan yang dikeluarkan oleh BPKAD (Sewa Lahan Fasos Berkas Sesuai
Informasi
Fasum); Dengan Persyaratan
 Surat Permohonan Sewa Panggung Reklame (Panggung
Reklame).
2  Petugas memeriksa kelengkapan berkas;

 Bila lengkap berkas permohonan Pemakaian Kekayaan Daerah
Cek Persyaratan 1 Hari Kerja
dikirim ke bagian proses untuk dibuatkan nota perhitungan;
3 Petugas loket mencatat dibuku Registrasi secara manual
Register
Bagian proses menerbitkan/ cetak nota perhitungan SKRD/SSRD

4
Pembuatan Nota
Perhitungan
Pemohon membayar Retribusi ke Bank (SKRD/SSRD)

5
SKRD/SSRD Cetak SKRD/SSRD

1 Hari Kerja
6 Dokumen Surat Izin Sewa Bangunan/Tanah/Alat Berat diarsipkan
ARSIP
2 Hari Kerja
158
LAMPIRAN XL : : KEPUTUSAN WALIKTOA BEKASI
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN PEMAKAIAN KEKAYAAN DAERAH UNTUK SARANA SOSIAL
Loket Penerimaan
Penyerahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Tata Cara &
Pendaftaran

2 penjelasan
Mengisi Formulir &
From & Persyaratan
Persyaratan
Lengkap
Cek Persyaratan
3

Tim Teknis
ditandatangani
Lengkap Perlu/
Tidak
Surat
Undangan
 Hasil pemeriksaan tim dilanjutkan cek kondisi lapangan Pemeriksaan Lapangan
5  Hasil kunjungan tim kepalangan sebagai bahan rekomendasi antar
bidang SKPD
 Rekomendasi hasil kunjungan tim kelapangan sebagai bahan Pembahasan/Kajian
Rekomendasi SKPD
Teknis
dengan catatan ke pemohon
Perjanjian Kerjasama
2 Hari Kerja
 Terpenuhi persyaratan Pemakaian Kekayaan Daerah dapat
Pemakaian Kekayaan Daerah Untuk Sarana Sosial Surat Penolakan BAP Tim
Diizinkan?
Teknis
Ya

Dokumen Format/ Surat Izin
Draft Izin Pemakaian Daerah

Penomoran

8 diarsipkan Surat Izin Surat Izin
Pemakaian Daerah Pemakaian Daerah
ARSIP
JUMLAH 8 Hari Kerja
159
LAMPIRAN XL : : KEPUTUSAN WALIKTOA BEKASI
IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL (NON SPIPISE)
Jenis Izin Pemberi Dasar Hukum Maksud dan Tujuan Sasaran/ Prosedur Persyaratan Standar Waktu
Pertimbangan Klasifikasi Biaya
Izin Prinsip Bagian Kerja 1. Undang-Undang Nomor 25 Tersedianya informasi Penanam Modal Terlampir Terlampir - 5 (lima) hari
Penanaman Sama dan Tahun 2007 tentang kepastian Dalam Negeri kerja setelah
Modal meliputi: Investasi Penanaman Modal (PMDN) berbentuk persyaratan
Sekretariat 1. Waktu penyelesaian badan hukum atau lengkap dan
b. Izin Prinsip Daerah 2. Peraturan Pemerintah No. 76 permohonan usaha perseorangan benar kecuali
Perubahan Tahun 2007 tentang Kriteria perizinan penanaman sesuai dengan Izin Prinsip
Penanaman dan Persyaratan modal ketentuan peraturan Penggabungan
Modal Penyusunan Bidang Bidang perundang-undangan Perusahan
Usaha yang Tertutup dan 2. Tersedianya izin
Penanaman
c. Izin Prinsip Bidang Usaha yang Terbuka prinsip bidang Penanam Modal Modal 10
Perluasan dengan Persyaratan di penanaman modal Asing (PMA) dalam (sepuluh) hari
penanaman Bidang Penanaman Modal bentuk PT
3. Tersedianya layanan kerja setelah
Modal berdasarkan hukum
bagi masyarakat perysratan
3. Peraturan Kepala BKPM No. Indonesia dalam
d. Izin Prinsip untuk memperoled lengkap dan
5 Tahun 2013 tentang berkedudukan di
Penggabun fasilitas fiscal benar
Pedoman dan Tata Cara dalam wilayah
gan Perizinan dan Non Perizinan
4. Terciptanya Negara RI kecuali
Perusahaan Penanaman Modal
perlindungan usaha ditentukan lain dalam
Penanaman sebagaimana telah diubah
bagi investor Undang-Undang
Modal melalui Peraturan Kepala
BKPM No. 12 Tahun 2013 PMDN dengan total
tentang Perubahan nilai investasi mulai
Peraturan Kepala BKPM No. dari Rp 500.000,- (
5 Tahun 2013 tentang Lima ratus juta
Pedoman dan Tata Cara rupiah) diproses
Perizinan dan Non Perizinan menggunakan
Penanaman Modal SPIPISE)
160
XLV. PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL
A. Bagi Penanam Modal Dalam Negeri (PMDN)
1. Permohonan Izin Prinsip Penanaman Modal Dalam Negeri diajukan dengan
menggunakan formulir permohonan yang diajukan kepada PTSP bidang penanaman
modal.
2. Kelengkapan data pemohon
a. Rekaman Akta Pendirian perusahaan dan perubahannya untuk PT, CV dan Fa

dilengkapi dengan pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dan Persetujuan
pemberitahuan perubahan, apabila ada, dari Menteri Hukum dan HAM serta
NPWP Perusahaan;
b. Rekaman anggaran dasar bagi badan usaha koperasi, yayasan, dilengkapi

pengesahan Anggaran Dasar Badan Usaha Koperasi oleh Instansi yang
berwenang serta NPWP perusahaan atau;
c. Rekaman KTP yang masih berlaku dan NPWP untuk usaha perorangan.
3. Keterangan Rencana Kegiatan:
4. Rekomendasi dari Kementerian/ Lembaga Pembina apabila dipersyaratkan sesuai

ketentuan bidang usaha;
5. Permohonan ditanda tangano di atas materai cukup oleh direksi/ pimpinan

perusahaan dan setempel perusahaan, sebagai pemohon dengan ketentuan:
a. Permohonan Izin Prinsip Penanaman Modal yang diajukan sebelum berstatus

badan hukum Indonesia
1) Ditandatangani oleh seluruh calon pemegang saham atau pihak lain yang
diberi kuasa.
2) Kuasa untuk menandatangani permohonan sebagaimana dimaksud pada

angka 1) tidak dapat disubstitusikan lagi ke daerah pihak lain;
3) Pengajuan permohonan sebagaimana dimaksud pada angka 1) dapat

dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham perusahaan atau salah satu
dari pihak-pihak dibawah ini berdasarkan suarat kuasa dari seluruh calon
pemegang saham perusahaan;
161
a. Salah satu calon pemegang saham perusahaan;
b. Advokat perseorangan;
c. Advokat yang membentuk persekutuan perdata sebagai konsultan

hukum;
d. Notaris;
e. Perwakilan kamar dagang industri dari negara calon pemegang saham

perushaan; atau
f. Perusahaan penanaman modal dalam negeri di bidang usaha jasa

konsultasi.
4) Pengajuan permohonan yang di lakukan oleh pihak lain ditugaskan kepada

associate/ karyawan kantor/ perusahaan yang mempunyai kompentensi dan
kemampan untuk memberikan keterangan yang lengkap dan akurat serta
tanggungjawab satas seluruh informasi yang disampaikan.
5) Surat Kausa pengurusan permohonan wajib dilengkapi dengan Materai

cukup dan rekaman identitas diri yang jelas dari pemberi dan penerima
kuasa.
b. Permohonan perizinan dan non perizinan Penanaman Modal yang diajukan

setelah berstatus badan hukum Indonesia
1.) Permohonan perizinan dan non perizinan Penanaman Modal yang diajukan
setelah berstatus badan hukum Indonesia harus ditandatangani oleh direksi/
pimpinan perusahaan.
2.) Penandatanganan permohonan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan

satu level di bawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi
dengan:
a. Surat dari direksi/ pimpinan perusahaan yang memebrikan penjelasan

tentang kondisi yang tidak memungkinkan bagi direksi/ pimpinan
perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/
pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang
disampaikan;
162
b. Surat Perintah Tugas dari direksi/ pimpinan perusahaan;
c. Rekaman Identitas diri direksi/ pimpinan perusahaan dengan menunjukan

aslinya; dan
d. Bagi penerima kuasa buktikan dengan rekaman identitas diri dan surat
pengangkatan terakhir sebagai karaywan dengan menunjukan aslinya.
3.) Pengajuan permohonan dilakukan oleh direksi/ pimpinan perusahaan atau salah satu
dari pihak-pihak dibawah berdasarkan surat kuasa dari direksi/ pimpinan perusahaan,
tanpa hak substitusi yaitu oleh:
a. Karyawan perusahaan;
c. Advokat yang membentuk persekutuan perdata sebagai konsultan hukum;
d. Notaris;
e. Perwakilan Kamar dagang dan industri dari negara calon pemegang saham
perusahaan; atau
f. Perusahaan Penanaman Modal Dalam Negeri di bidang usaha jasa konsultasi.
4.) Pengajuan permohonan yang dilakukan oleh pihak lain ditugaskan kepada
associate/karyawan kantor/ perusahan yang mempunyai kompetensi dan kemampuan
untuk memberikan keterangan yang lengkap dan akurat serta bertanggugjawab atas
seluruh informasi yang diampikan.
5.) Surat kuasa pengurusan permohonan wajib dilengkapi dengan Materai cukup dna
rekman identitas diri yang jelas dari pemberi dan penerima kuasa.
B. Bagi Penanam Modal Asing (PMA)
1. Permohonan Izin Prinsip Penanaman Modal Asing diajukan dengan menggunakan

formulir permohonan yang diajukan kepada PTSP Bidang Penanaman Modal.
a. Permohonan Izin Prinsip sebagaimana dimaksud pada angka 1) dilengkapi

dengan persyaratan dan pemohon adalah;
1) Permohonan Izin Prinsip sebagimana dimaksud pada angkat 1) dilengkapi

dengan persyaratan dan pemohon adalah;
163
a) Pemerintah negara lain, melampirkan surat dari instansi pemerintahan
negara yang bersangkutan atau surat yang dieluarkan oleh Kedutaan
Besar/ Kantor/ Perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia;
b) Perorangan asing, melampirkan rekaman lembar paspor yang masih

berlaku yang mencantumkan nama dan tandatangan pemilik dengan jelas;
c) Badan usaha asing, melampirkan rekaman anggaran dasar (article of

aasociation) incorporation) dalam Bahasa Inggris atau terjemahannya
dalam Bahasa Indonesia dari penterjemah tersumpah yang
mencantumkan susunan direksi (board of director) terakhir);
d) Untuk peserta Indonesia;
1. Perorangan Indonesia, melampirkan rekaman KTP yang masih berlaku

dan rekaman NPWP; dan/ atau
2. Badan hukum Indonesia, melampirkan rekaman Akta Pendirian

Perusahaan dan perubahannya lengkap dengan pengesahan dan
persetujuan pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM serta
rekaman NPWP Perusahaan serta rekaman perizinan yang dimiliki
perusahaan.
2) Permohonan ditandatangani di atas Materai cukup oleh seluruh calon

pemegang saham atau kuasanya.
3) Kuasa untuk menandatangani permohonan tidak dapat di substitusikan lagi

kepada pihak lain.
4) Pengajuan permohonan sebagaimana dimaksud pada angkata 3) dapat

dilakukan oleh seluruh calon pemegang saham perusahaan atau salah satu
dari pihak-pihak di bawah ini berdasarkan surat kuasa dari seluruh calon
pemegang saham perusahaa, tanpa hak substitusi, yaitu oleh:
a) Salah Salah satu calon pemegang saham perusahaan;
b) Advokat perseorangan;
c) Advokat yang membentuk persekutuan perdata sebagai konsultan

hukum;
164
d) Notaris;
e) Perwakilan kamar dagang insudtri dari negara calon pemegang saham

perushaan; atau
f) Perusahaan penanaman modal dalam negeri di bidang usaha jasa

konsultasi.
5) Pengajuan permohonan yang dilakukan oleh advokakat yang membentuk

persekutuan perdata sebagai konsultasi hukum, notaris, perwakilan KADIN
dari negara calon pemagang saham perusahaan atau perusahaan PMDN
dibidang usaha jasa konsultasi dapat ditugaskan kepada karyawan kantor/
perusahaan yang mempunyai kompetensi dan kemampuan untuk
memberikan keterangan yang lengkap dan akurat serta bertanggungjawab
atas seluruh informasi yang disampaikan.
6) Surat kuasa pengurusan permohonan wajib dilengkapi dengan Materai

cukup, dan rekaman identitas diri yang jelas dari pemberi dan penerima
kuasa.
7) Keterangan Rencana Kegiatan:
a. Untuk Industri, berupa diagram alir produksi (flow chart of production)

dilengkapi dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan
mencantumkan jenis bahan baku;
b. Untuk sektor jasa, berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan
penjelasan produk jasa yang dihasilkan.
8) Rekomendasi dari Kementerian/ Lembaga pembina apabila dipersyaratkan

sesuai ketentuan bidang ushaa;
9) Apabila pengurusan permohonan tidak dilakukan secara langsung oleh

pemohon, permohonan harus dilengkapi surat kuasa asli berMaterai cukup,
sebagaimana diatur dalam persyaratan Izin Prinsip Penanaman Modal angka
I.5 huruf a.
b. Permohonan Perizinan dan Non Perizinan Penanaman Modal yang diajukan

setelah berstatus badan hukum Indoneia;
165
1.) Permohonan Izin Prinsip untuk Penanaman Modal Asing setelah perusahaan
berstatus badan hukum Indonesai dalam bentuk perseroaan terbats diajukan
oleh direksi/pimpinan perusahaan.
2.) Bagi pemohon yang telah berbadan hukum Indonesia dalam bentuk
Perseroaan Terbatas, melampirkan:
a) Rekaman Akta Pendirian perusahaan dan perubahannya, apabila ada

dari Menteri Hukum dan HAM serta NPWP perusahaan;
b) Bukti diri pemegang saham, dalam hal pemegang saham adalah:
1. Pemerintah negara lain, melampirkan surat dari instansi pemerintahan

negara yang bersangkutan atu surat yang dieluarkan oleh Kedutaan
Besar/ Kantor/ Perwakilan negara yang bersangkutan di Indonesia;
2. Perorangan asing, melampirkan rekaman lembar paspor yang masih

berlaku yang mencantumkan nama dan tandatangan pemilik dengan
jelas;
3. Badan usaha asing, melampirkan rekaman anggaran dasar (article of

4. Perorangan Indonesia, melampirkan rekaman KTP yang masih berlaku

dan rekaman NPWP; dan/ atau
5. Badan hukum Indonesia, melampirkan rekaman Akta Pendirian

persetujuan pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM serta rekaman
NPWP Perusahaan serta rekaman perizinan yang dimiliki perusahaan.
c. Permohonan ditandatangani di atas Materai cukup oleh direksi/ pimpinan

perusahaan dan stempel perusahaan sebagai pemohon.
3.) Penandatanganan permohonan dapat dilakukan oleh karyawan perusahan

satu level di bawah jabatan direksi/ pimpinan perusahaan, dilengkapi
dengan:
166
a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan
tentang kondisi yang tidak memungkinkan bagi direksi/pimpinan
perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/
pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang
disampaikan;
b. Surat Perintah Tugas dari direksi/ pimpinan perusahaan;
c. Rekaman identitas diri dirwksi/ pimpinan perusahaan dengan

menunjukkan aslinya; dan
d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman asli dientitas diri dan
surat pengangkatan terakhir sebagai karaywan dengan menunjukan
aslinya.
4.) Pengajuan permohonan dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan atau salahs atu
dari pihak-pihak dibawah ini berdasarkan surat kuasa dari direksi/pimpinan perusahaan,
tanpa hak substitusi, yaitu:
a. Karyawan perusahaan;
c. Advokat yang membentuk persekutuan perdata sebagai konsultan hukum;
d. Notaris;
e. Perwakilan kamar dagang industri dari negara calon pemegang saham perusahaan;
atau
f. Perusahaan penanaman modal dalam negeri di bidang usaha jasa konsultasi.
5.) Pengajuan permohonan yang dilakukan oleh advokakat yang membentuk persekutuan
perdata sebagai konsultasi hukum, notaris, perwakilan KADIN dari negara calon
pemagang saham perusahaan atau perusahaan PMDN dibidang usaha jasa konsultasi
dapat ditugaskan kepada karyawan kantor/ perusahaan yang mempunyai kompetensi
dan kemampuan untuk memberikan keterangan yang lengkap dan akurat serta
bertanggungjawab ats seluruh informasi yang disampaikan.
6.) Surat kuasa pengurusan permohonan wajib dilengkapi dengan Materai cukup, dan
rekaman idnetitas diri yang jelas dari pemberi dan penerima kuasa.
167
7.) Keterangan Rencana Kegiatan:
a. Untuk Industri, berupa diagram alir produksi (flow chart of production) dilengkapi
dengan penjelasan detail uraian proses produksi dengan mencantumkan jenis
bahan baku;
b. Untuk sektor jasa, berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan
produk jasa yang dihasilkan.
8.) Rekomendasi dari Kementerian/ Lembaga pembina apabila dipersyaratkan sesuai

ketentuan bidang usaha;
9.) Apabila pengurusan permohonan tidak dilakukan secara langsung oleh pemohon,
permohonan harus dilengkapi surat kuasa asli berMaterai cukup, sebagaimana diatur
dalam persyaratan Izin Prinsip Penanaman Modal angka I.5 huruf a.
C. PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERUBAHAN PENANAMAN

MODAL
i. Bagi perusahaan yang melakukan perubahan susunan pemegang saham yang

mengakibatkan modal perusahaan sebagian atau seluruhnya dimiliki oleh PMA/
Perusahaan PMA.
1. Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) dalam bentuk Akta pernyataan
Keputusan Rapat yang sah sesuai Anggaran Dasar Perusahaan dan telah di
catat (waarmerking) oleh Notaris;
2. Keputusan Sirkuler Seluruh Pemegang Saham dan telah dicatat (waarmerking)

oleh Notaris; atau
3. Berita acara RUPS yang telah dicatat (waarmerking) oleh Notaris sesuai dengan
lokasi RUPS dilaksanakan
4. Atas perubahn penyertaan modal perseroan sebagaimana dimaksud pada angka

I perusahaan harus terlebih dahulu mendapatkan Izin Prinsip sebagai
Perusahaan Penanaman Modal Asing dari PTSP KPBPB sebelum transaksi jual
beli saham dilakukan dan sebelum perubahan tersebut mendapat persetujuan/
pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM.
168
5. Persyaratan untuk mengajukan permohonan Izin Prinsip sebagaimana dimaksud
pada angka 4 mengacu kepada ketentuan sebagaimana dimaksud dalam
persyaratan permohonan Izin Prinsip bagi PMA huruf b.
ii. Bagi perusahaan Penanaman Modal Asing yang menjual seluruh sahmnya kepada
perorangan Warga Negara Indonesia (WNI) atau perusahaan Penanaman Modal
Dalam Negeri
1. Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) dalam bentuk Akta Penyertaan
Keputusan Rapat yang sah sesuai Anggaran Dasar Perusahaan dan telah
dicatat (waarmerking) oleh notaris;
2. Keputusan Sirkuler Seluruh Pemegang Saham dan telah di catat (waarmerking)

oleh Notaris; atau
3. Berita Acara RUPS yang telah dicatat (waarmerking) oleh notaris sesuai dengan
lokasi RUPS dilaksanakan.
4. Atas perubahan susunan pemegang saham perusahaan-perusahaan wajib

terlebih dahulu mendapatkan izin prinsip sebagai perusahaan penanaman modal
dalam negeri sebelum transaksi jual beli saham diajukan dan sebelum
perubahan tersebut mendapat persetujuan/ pemberitahuan dari Menteri Hukum
dan HAM.
5. Persyaratan untuk mengajukan permohonan Izin Prinsip sebagaimana dimaksud

pada angka 4 mengacu pada ketentuan sebagimana dimaksud dalam
persyaratan Izin prinsip Penanaman Modal bagi PMDN huruf b.
iii. Bagi PMDN yang melakukan perpindahan lokasi proyek di wilayah Kabupaten/ Kota
yang sama atau ke wilayah Kabupaten/ Kota yang berbeda wajib memiliki izin untuk
memulai usaha di lokasi yang baru.
1. Permohonan Izin Prinsip diajukan direksi/pimpinan perusahaan ke instansi

Penyelenggara PTSP di lokasi yang baru dengan tembusan kepada instansi
penyelenggara PTSP di lokasi sebelumnya;
2. Surat pernyataan pembatalan kegiatan penanaman modal di lokasi sebelumnya

dengan tembusan kepada instansi Penyelenggara PTSP di lokasi sebelumnya;
169
3. Rekaman Izin Prinsip / Izin Prinsip Perluasan/ Izin Prinsip Perubahan yang
mencantumkan lokasi proyek dan atau almat perusahaan yang dimohonkan untuk
diubah;
4. Rekaman Akta Pendirian perusaahan dan perubahannya dilengkapi dengan

pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dan Persetujuan/Pemberitahuan
perubahan, apabila ada, adari Menteri Hukum dan HAM serta NPWP
perusahaan;
5. Tanda terima penyampaian LKPM dari BKPM, PDKPM dan LKPM periode
terakhir;
6. Hasil pemeriksaan lapangan (apabila diperlukan);
7. Permohonan ditandatangani di atas Materai cukup oleh direksi/ pimpinan

perusahaan sebagai pemohon;
8. Permohonan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pemohon harus

dilampiri surat kuasa asli ber Materai cukup sebagaimana diatur dalam
persyaratan Izin prinsip Penanaman Modal angkat I.5.
iv. Perubahan atas Rencana Bidang Usaha, jenis serta kapasitas produksi, rencana
pemasaran dan/ atau perkiraan nikai ekspor yang tercantum dalam Izin Prinsip/ Izin
Prinsip Perluasan.
1. Permohonan Izin Prinsip Perubahan;
2. Rekaman Izin Prinsip/ Izin Prinsip Perluasan/ Izin Prinsip Perubahan yang
mencantumkan bidang usaha dan jenis serta kapasitas produksi yang
dimohonkan untuk diubah;
3. Rekaman Akta Pendirian perusaahan dan perubahannya dilengkapi dengan

pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dan Persetujuan/Pemberitahuan
perubahan, apabila ada, adari Menteri Hukum dan HAM serta NPWP
perusahaan;
4. Untuk perubahan kapasitas tanpa perubahan investasi agar melampirkan alasan

perubahan dari direksi/ pimpinan perusahaan;
170
5. Untuk perubahan kapasitas tanpa perubahan investasi agar melampirkan
rencana kegiatan:

b. Untuk sektor jasa, berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan
penjelasan produk jasa yang dihasilkan.
6. Untuk perubahan pemasan dan perkiraan nilai ekspor per tahun, melampirkan
alasan perubahan dari direksi/ pimpinan perusahaan;
7. Rekomendasi dari Kementerian/ Lembaga Pembina apabila dipersyaratkan

sesuai ketentuan bidang usaha;
terakhir;

v. Perubahan Perpanjangan Waktu Penyelesaian Proyek
1. Permohonan Izin Prinsip Perubahan
2. Rekaman Izin Prinsip/ Izin Prinsip Perluasan/ Izin Prinsip Perubahan yang
dimohonkan untuk diubah;
3. Rekaman Akta Pendirian perusahaan dan perubahannya dilengkapi dengan

pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dan Persetujuan/ Pemberitahuan
perubahan, apabila ada, dari Menteri Hukum dan HAM serta NPWP
perusahaan;
terakhir;
171


vi. Perusahaan Penanaman Modal yang Melakukan Perubahan Nama Perusahan,

NPWP, Rencana Investasi, Sumber Pembiayaan, Perkiraan Nilai Ekspor, Luas
Tanah, Tenaga Kerja Indonesia
1. Permohonan Izin Prinsip Perubahan;
2. Rekaman Izin Prinsip / Izin Prinsip Perluasan yang mencantumkan nama dan
atau ketentuan lain yang dimohonkan untuk diubah;
3. Rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya dilengkapi dengan

pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dan persetujuan/ pemberitahuan
perubahan, apabuila ada, dari Menteri Hukum dan HAM serta NPWP
perusahaan.
4. Data pendukung untuk perubahan:
a. Nama Perusahaan, melampirkan akta perubahan atau keputusan RUPS;
b. NPWP, melampirkan NPWP baru;
c. Rencana investasi, melampirkan alasan perubahan dari direksi/ pimpinan

perusahaan;
d. Sumber pembiayaan, melampirkan alasan perubahasan dari

direksi/pimpinan perusahaan;
e. Luas tanah, melampirkan alasan perubahan serta rencana rincian

penggunaan tanah dari direksi/pimpinan perusahaan;
f. Tenaga Kerja Indonesia, melampirkan alasan perubahan dari direksi/

pimpinan perusahaan;
172
5. Tanda terima penyampaian LKPM dari BKPM, PDPPM atau PDKPM dan LKPM
periode terakhir;

perusahaan dan stempel perusahaan, sebagai pemohon;

dilampiri surat kuas asli bermaterai cukup sebagaimana diatur dalam persyaratan
Izin Prinsip Penanaman Modal angka I.5.
I. PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PERLUASAN PENANAMAN MODAL
1. Bagi bidang usaha selain sektor industri dan akan melakukan perluasan usaha harus
melampirkan Izin Usaha Perluasan atas Bidang Usaha sebelumnya apabila perluasan
usahanya di bidang usaha yang sama dna dilakukan di lokasi yang sama dengan
bidang usaha sebelumnya, apabila perluasan usahnya berbeda bidang usaha atau
dilakukan di lokasi berbeda.
2. Permohonan Izin Prinsip Perluasan baik dalam rangka Penanaman Modal Dalam
Negeri maupun Penanaman Modal Asing, diajukan dengan menggunakan formulir
permohonan;
3. Rekaman Izin Prinsip/ Izin Prinsip Perluasan/ Izin Usaha dan perubahanya jika ada;
4. Rekaman Akta Pendirian perusahaan dan perubahannya dilengkapi dengan

pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dan persetujuan pemberitahuan
perubahan, apabila ada, dari Menteri Hukum dan HAM serta NPWP Perusahaan;
5. Keterangan Rencana Kegiatan;

b. Untuk sektor jasa, berupa uraian kegiatan yang akan dilakukan dan penjelasan
produk jasa yang dihasilkan.
6. Dalam hal terjadi perubahan penyertaan dalam modal perseroan yang mengakibatkan
terjadinya:
173
a. Perubahan persentase saham antara asing dan Indonesia dalam modal
perseroan; dan atau
b. Perubahan nama dan negara asal pemegang saham, harus melampirkan:
1) Kesepakatan perubahan kepemilkan saham dalam perseroaan yang

dituangkan dalam bentuk Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) /
Keputusan Sirkuler Seluruh Pemegang Saham atau Akta Perubahan dalam
bentuk Pernyataan Keputusan Rapat/ Berita Acara RUPS;
2) Bukti diri pemegang saham baru, dalam hal pemegang saham adalah:
a) Pemerintah negara lain, melampirkan Pemerintah negara lain,

melampirkan surat dari instansi pemerintahan negara yang bersangkutan
atau surat yang dieluarkan oleh Kedutaan Besar/ Kantor/ Perwakilan
negara yang bersangkutan di Indonesia;
b) Perorangan asing, melampirkan rekaman lembar paspor yang masih

berlaku yang mencantumkan nama dan tandatangan pemilik dengan
jelas;
c) Badan usaha asing, melampirkan rekaman anggaran dasar (article of

d) Badan hukum Indonesia, melampirkan rekaman Akta Pendirian

persetujuan pemberitahuan dari Menteri Hukum dan HAM serta rekaman
NPWP Perusahaan serta rekaman perizinan yang dimiliki perusahaan.
3) Penyertaan dalam modal perseroan posisi terakhir yang telah disetujui oleh
Menteri Hukum dan HAM;
c. Rekomendasi dari Kementerian Lembaga Pembina apabila di persyaratkan

sesuai ketentuan bidang usaha;
d. Rekapitulasi data seluruh proyek kegiatan perusahaan;
174
e. Tanda terima penyampaian LKPM dari BKPM, PDPPM atau PDKPM dan
LKPM periode terakhir;
f. Hasil pemeriksaan lapangan (apabila diperlukan);
g. Permohonan ditandatangani di atas Materai cukup oleh direksi/ pimpinan

perusahaan sebagai pemhon dan stempel perusahaan;
h. Permohonan yang tidak disampaikan secara langsung oleh pemohon harus

dilampiri surat kuasa asli bermaterai cukup sebagaimana diatur dalam
persyaratan Izin Prinsip Penanaman Modal angka I.5
II. PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENGGABUNGAN PERUSAHAAN

PENANAMAN MODAL
1. Permohonan Izin prinsip Penggabungan Perusahaan diajukan menggunakan

formulir permohonan dari masing-masing perusahaan yang akan bergabung
dengan dilengkapi:
a. Rekaman Izin prinsip dan Izin Usaha dan/ atau perubahannya;
b. Rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya dilengkapi dengan

pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dan persetujuan/ pemberitahuan
perubahan, apabuila ada, dari Menteri Hukum dan HAM serta NPWP
perusahaan.
c. Kesepakatan penggabungan perusahaan yang dituangkan dalam bentuk

kesepakatan perubahan kepemilikan saham dalam perseroan yang dituangkan
dalam bentuk Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS)/ Keputusan
Sirkuler Seluruh Pemegang Saham atau Akta Perubahan dalam bentuk
Pernyataan Keputusan Rapat/ Berita Acara RUPS;
d. Tanda terima penyampaian LKPM dari BKPM, PDPPM atau PDKPM dan LKPM
periode terakhir;
2. Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan sebagaimana dimaksud pada angka 1

diterbitkan terpisah untuk sector industri dan selain sector industri;
3. Rekapitulasi data proyek sebelum dan sesudah penggabungan perusahaan sesuai

dengan lampiran formulir permohonan Izin Prinsip Penggabungan Perusahaan;
175
perusahaan yang meneruskan kegiatan dan stempel perusahaan sebagai
pemohon;

dilampiri surat kuasa asli ber Materai cukup sebagaimana diatur dalam persyaratan
Izin Prinsip Penanaman Modal angka I.5
176
MEKANISME PENGURUSAN PELAYANAN SURAT IZIN PRINSIP BIDANG PENANAMAN MODAL
Loket Penerimaan
Penyerahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 Pemohon Izin meminta informasi Izin Prinsip

 Petugas loket memberikan informasi tentang Izin Prinsip Tata Cara &
Pendaftaran

2 persyaratan
 Petugas loket menerima formulir permohonan dan persyaratan Mengisi Formulir &
From & Persyaratan
Persyaratan
 Petugas loket memeriksa kelengkapan berkas Lengkap

 Menunjukan dokumen asli (kecuali pengajuak Izin Prinsip yang Resi Penerimaan
belum berbadan hukum) Cek Persyaratan
3  Bila lengkap pemohon diberi resi penerimaan berkas, dan berkas
permohonan izin Penggunaan Bangunan dikirim ke bagian proses
 Bila tidak lengkap pemohon dikembalikan ke pemohon

4 dilakukan pembahasan Tim Pelaksana Laik Fungsi Bangunan, Dibahas
Tim Teknis
Jika tidak perlu langsung ke Tahap Proses
 Membuat Surat Undangan kepada Tim Pelaksana Uji Laik Fungsi
Bangunan Untuk Pembahasan
Surat
Undangan
5
 Untuk Izin Prinsip PMDN, perusahaan harus melakukan presentasi
tentang kegiatan usaha jasa perdagangan (bidang usaha lainnya Presentasi Kegiatan
bila diperlukan). Untuk Izin Prinsip PMA, perusahaan ahrus
melakukan presentasi tentang kegiatan usaha jasa konsultasi di
luar sektor pekerjaan umum, dan bidang-bidang udaha tertentu Pemeriksaan Lapangan
lainnya yang memrlukan presentasi berdasarkan pertimbangan
pejabat PTSP KPPB atas kelayakan kegiatan usaha
lapangan Pembahasan/ Kajian
 SKPD teknis mengeluarkan Rekomendasi yang ditandatangai oleh
Kepala SKPD
Rekomendasi SKPD
Teknis
 Tim Teknis membuat Berita Acara Tim Teknis apakah diizinkan 3 Hari Kerja
atau ditolak, apabila diizinkan berkas permohonan dikirim ke
6
Bagian Proses untuk penerbitan Izin Prinsip, apabila tidak
diizinkan Berkas dikembalikan ke Permohonan dan diberikan surat
penolakan Tidak
Diizinkan? Teknis
Ya
 Bagian proses menerbitkan/Cetak Izin Penggunaan Bangunan Cetak Izin

7  Format/ Draft Izin diperiksa
 Setelah proses pemeriksaan Izin Prinsip dan Pemarafan oleh
Kepala Bidang, selanjutnya penandatanganin Izin oleh Kepala Pemeriksaan Tanda Tangan
Badan Dokumen Format/ Izin Prinsip
 Penomoran dan Pencatatan Izin Prinsip Draft Izin

Penomoran
 Pemberitahuan Izin Prinsip selesai kepada pemohon selanjutnya

petugas loket menyerahkan Izin Prinsip kepada pemohon dan
8 tembusan ke SKPD terkait
 Dokumen Izin Prinsip diarsipkan
Izin Prinsip Izin Prinsip
ARSIP
JUMLAH 5 Hari Kerja
177
LAMPIRAN XLI : KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI
TATA CARA PROSES PENGENDALIAN IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL DI HOTEL BINTANG 3,4, DAN 5
Pertimbangan Klasifikasi Biaya
Pengendalian a. Masa berlakunya Tim Teknis 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1962 1. Terkendalinya Badan Usaha, Terlampir Terlampir - 3 (tiga)
Izin Usaha SIUP-MB selama tentang Perdagangan Barang-Barang Pengawasan dalam Pengelola atau hari kerja
Perdagangan 3 (tiga) tahun Dalam Pengawasan (Lembaran rangka pengendalian penanggung jawab
Minuman terhitung sejak Negara Republik Indonesia Tahun peredaran dan usaha penjualan
Beralkohol di tanggal diterbitkan 1962 Nomor 42, Tambahan Lembaran penjualan minuman minuman beralkoholm
Hotel Bintang dan dapat Neagara Republik Indonesia Nomor keras dilakukan wajib menyampaikan
3,4 dan 5 diperpanjan 2469) secara berkala, laporan realisasi
terpadu dan penjualan minuman
b. Perpanjangan 2. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1996 terkoordinasi oleh beralkohol kepada
SIUP-MB Tentang Pembentukan Kotamaduya Walikota Walikota melalui SKPD
dilakukan paling Daerah Tingkat II Bekasi (Lembaran yang ditunjuk yang
lama 3 (tiga) bulan Negara Republik Indonesia Tahun 2. Pengawasan dalam membidangi urusan
sebelum masa 1996 Nomor 3663) rangka pengendalian perdagangan, setiap 6
berlakunya habis dilakukan terhadap: (enam) bulan sekali
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah a. Penjual langsung
(Lemabran Negara Republik Indonesia minuman keras
Tahun 2014, Tambahan Lembaran golongan A,B, dan C
Negara Republik Indonesia Nomor
5587) sebagaimana telah diubah b. Perizinan,
dengan Peraturan Pengganti Undang- pengedaran dan
Undangan Nomor 2 Tahun 2014 penjualan minuman
tentang Perubahan atas Undang- keras golongan A, B,
Undang Nomor 32 Tahun 2014 tentang dan C
Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun c. Tempat/ lokasi
2014 Nomor 246, Tambahan penyimpanan
Lembaran Negara Republik Indonesia pengedaran dan
Nomor 5589) penjualan minuman
keras golongan A, B,
4. Peraturan Pemerintah Nomor 11 dan C
Tahun 1962 tentang Perdagangan
Barang-Barang Dalam Pengawasan d. Volume penjualan dan
(Lembaran Negara Republik Indonesia labelling beacukai
Nomor 2473) sebagaimana telah
dirubah dengan Peraturan Pemeritnah
Nomro 19 Tahun 2004 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 68, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor
4402)
5. Peraturan Pemerintah Nomor 38

Tahun 2014 tentang Pembagian Usaha
178
LAMPIRAN XLI : KEPUTUSAN WALIKOTA BEKASI
Pemerintah Antara Pemerintah,
Pemerintahan Daerah Provinsi dan
Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota
(Lembaran Negara Republik
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia

Pengendalian dan Pengawasan
Minuman Beralkohol
7. Peraturan Menteri Perdagangan

Republik Indonesia Nomor 20/M-
DAG/PER-4/2014 tentang
Pengendalian dan Pengawasan
Terhadap Pengadaan, Peredaran dan
Penjualan Minuman Beralkohol
8. Peraturan Daerah Kota Bekasi Nomor

03 Tahun 2008 tentang Urusan
Pemerintahan Wajib dan Pilihan yang
menjadi Kewenangan Pemerintahan
Kota Bekasi (Lembaran Daerah Kota
Bekasi Tahun 2008 Nomor 3 Seri E)

06 Tahun2008 Tentang Dinas Daerah
Kota Bekasi (Lembaran Daerah Kota
Bekasi Tahun 2008 Nomor 6 Seri D)

17 Tahun 2009 tentang Pengawasan
dan Pengendalian Peredaran
Minuman Keras di Kota Bekasi
(Lembaran Daerah Kota Bekasi Tahun
2009 Nomor 17 Seri E).
179
PERSYARATAN IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL
PEMOHON BARU:
Persyaratan untuk permohonan SIUP-MB untuk Hotel Bintang 3,4,5 dengan melampirkan:
2. Fotocopy KTP Pemilik Usaha/Penanggung Jawab Perusahaan;
3. Pas Photo berwarna ukuran 3 x 4 (2 lembar);
4. Legalisir Surat Keterangan Domisili Usaha dari Kelurahan dan Kecamatan;
5. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak Pribadi;
6. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak Perusahaan;
8. Fotocopy Akte Pendirian Perseroan Terbatas dan Pengesahan Badan Hukum dari
Pejabat yang berwenang dan Akte Perusahaan (jika ada) apabila perusahaan berbentuk
perseroaa Terbatas;
9. Fotocopy Surat Penunjukan dari Distributor atau Sub Distributor sebagai Penjual
langsung;
10. Fotocopy Tanda Daftar Usaha Pariwisata;
11. Fotocopy Izin Gangguan (HO);
12. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
13. Berita Acara Peninjauan Lokasi.
PEMOHON DAFTAR ULANG:
Persyaratan untuk permohonan daftar ulang SIUP-MB untuk Hotel Bintang 3,4,5 dengan
melampirkan:
1. Fotocopy KTP Penanggung Jawab Perusahaan;
2. Pas photo berwarna ukuran 3x4 (2 lembar);
3. Legalisir Surat Keterangan Domisili Usaha dari Kelurahan dan Kecamatan;
4. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak Pribadi;
7. Fotocopy Akte Pendirian Perseroan Terbatas dan Pengesahan Badan Hukum dari
Pejabat yang berwenang dan Akte Perusahaan (jika ada) apabila perusahaan berbentuk
perseroan Terbatas;
8. Fotocopy Surat Penunjukan dari Distributor atau Sub Distributor sebagai Penjual
langsung;
180
9. Fotocopy Tanda Daftar Usaha Pariwisata;
10. Fotocopy Izin Gangguan (HO);
11. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
12. Berita Acara Peninjauan Lokasi
13. SIUP-MB Asli.
181
MEKANISME PENGENDALIAN IZIN USAHA PERDAGANGAN MINUMAN BERALKOHOL DI HOTEL BINTANG 3, 4 DAN 5
Loket Penerimaan
Penyerahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Surat Izin Usaha Perdagangan Minuman Beralkoholol di Hotel Bintang Tata Cara &
3, 4 & 5 Pendaftaran

2 penjelasan
Mengisi Formulir &
From & Persyaratan
Persyaratan
Petugas loket memeriksa dokumen dan kelengkapan

Lengkap
Resi Penerimaan
Cek Persyaratan
3

Tim Teknis
ditandatangani
Lengkap Perlu/
Tidak
Surat
Undangan
bidang SKPD
Pembahasan/ Kajian
Rekomendasi SKPD
1 Hari Kerja
 Terpenuhi persyaratan Surat Izin Usaha Perdagangan Minuman
Beralkohol di Hotel Bintang 3, 4 & 5 dapat diproses untuk dicetak
Surat Izin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol di Hotel Surat Penolakan BAP Tim
Diizinkan?
Bintang 3, 4 & 5 Teknis
Ya

Pemeriksaan
Tanda Tangan
Dokumen Format/
Izin Usaha Industri
Draft Izin

Penomoran

8 diarsipkan Usaha Perdagangan Usaha Perdagangan
Minuman Beralkohol Minuman Beralkohol
ARSIP
JUMLAH 3 Hari Kerja
182
183

6 Dasar Hukum Kepwali Bekasi 60 2014 Tata Cara Proses Pemberian Izin Standard Operating Procedure SOP Di Lingkungan Badan Pelayanan Perizinan Terpadu BPPT Kota Bekasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

6 Dasar Hukum Kepwali Bekasi 60 2014 Tata Cara Proses Pemberian Izin Standard Operating Procedure SOP Di Lingkungan Badan Pelayanan Perizinan Terpadu BPPT Kota Bekasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STANDARD OPERATING PROCEDURE (SOP)

BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU (BPPT)

PROVINSI JAWA BARAT

II. PERSYARATAN IZIN USAHA PERUSAHAAN PENGEBORAN AIR TANAH

b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu

1. Undang- Undang Nomor 9 Tahun 1996 tentang Pembentukan Kotamadya Daerah

3. Undang- Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara

6. Undang- Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran

7. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah

8. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan

9. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan

13. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Neara Nomor 63 Kep/

3. Keputusan Walikota Kora

Customer Service (petugas loket) menjelaskan tentang tata cara dan

 Hasil pembahasan tim dilanjutkan cek kondisi lapangan

6  Terpenuhi persyaratan Surat Izin Usaha Perusahaan Pengeboran

Selanjutnya dilakukan pencatatan di bagian proses pemberitahuan Cetak Izin

Pencatatan & 1 Hari Kerja

8 Penyerahan Izin kepada pemohon dari petugas loket dan dokumen

JUMLAH 5 Hari Kerja

Customer Service (petugas loket) menjelaskan tentang tata cara dan

 Hasil pembahasan tim dilanjutkan cek kondisi lapangan

6  Terpenuhi persyaratan Surat Izin Juru Bor Air Tanah dapat di di

Selanjutnya dilakukan pencatatan di bagian proses pemberitahuan Cetak Izin

Pencatatan & 1 Hari Kerja

8 Penyerahan Izin kepada pemohon dari petugas loket dan dokumen

5. Keputusan Walikota Kota

1. Surat Permohonan dengan kop perusahaan;

Customer Service (petugas loket) menjelaskan tentang tata cara dan

 Hasil pembahasan tim dilanjutkan cek kondisi lapangan

6  Terpenuhi persyaratan Surat Izin Pengeboran Air Tanah dapat di

Selanjutnya dilakukan pencatatan di bagian proses pemberitahuan Cetak Izin

Pencatatan & 1 Hari Kerja

8 Penyerahan Izin kepada pemohon dari petugas loket dan dokumen

5. Peraturan Walikota Nomor 47

6. Keputusan Walikota Kota

B. PERORANGAN DAFTAR ULANG

C. BERBADAN HUKUM BARU:

D. BERBADAN HUKUM DAFTAR ULANG

Customer Service (petugas loket) menjelaskan tentang tata cara dan

 Hasil pembahasan tim dilanjutkan cek kondisi lapangan

6  Terpenuhi persyaratan Surat Izin Pengambilan Air Tanah dapat di

Selanjutnya dilakukan pencatatan di bagian proses pemberitahuan Cetak Izin

Pencatatan & 2 Hari Kerja

8 Penyerahan Izin kepada pemohon dari petugas loket dan dokumen

A. BERBADAN HUKUM BARU :

1. Surat Permohonan Kop Perusahaan;

Customer Service (petugas loket) menjelaskan tentang tata cara dan

 Hasil pembahasan tim dilanjutkan cek kondisi lapangan

6  Terpenuhi persyaratan Surat Izin Eksplorasi Air Tanah dapat di di

Selanjutnya dilakukan pencatatan di bagian proses pemberitahuan Cetak Izin

Pencatatan & 2 Hari Kerja

8 Penyerahan Izin kepada pemohon dari petugas loket dan dokumen

1. Surat Permohonan Pemilik;

Persyaratan Ijin Pembuangan Limbah Cair:

Customer Service (petugas loket) menjelaskan tentang tata cara dan

 Hasil pembahasan tim dilanjutkan cek kondisi lapangan

6  Terpenuhi persyaratan Surat Izin Eksplorasi Air Tanah dapat di di

Selanjutnya dilakukan pencatatan di bagian proses pemberitahuan Cetak Izin

Pencatatan & 2 Hari Kerja

8 Penyerahan Izin kepada pemohon dari petugas loket dan dokumen

Customer Service (petugas loket) menjelaskan tentang tata cara dan

 Hasil pembahasan tim dilanjutkan cek kondisi lapangan