2.

1 Anatomi
Di inferior, toraks terbuka ke arah abdomen melalui sebuah lubang besar. Lubang
ini dibatasi oleh simfisis xiphosternalis, arkus kostae, dan korpus vertebra torasika XII. Lubang
ini ditutupi oleh sebuah septum muskular dan tendinosa, diafragma, yang ditembus oleh alat-
alat yang berjalan antara toraks dan abdomen.
Bila dilihat dari depan, diafragma melengkung ke atas membentuk kubah kanan dan
kiri. Tinggi kubah kanan mencapai pinggir atas kosta V, dan kubah kiri dapat mencapai pinggir
bawah kosta V. Kubah kanan terletak lebih tinggi akibat adanya lobus hepatis dekstra yang
besar. Tinggi diafragma berbeda-beda sesuai tahapan respirasi, sikap tubuh, dan derajat
pembesaran organ-organ abdomen. Diafragma lebih rendah pada waktu posisi duduk atau
berdiri; dan lebih tinggi pada waktu berbaring atau setelah makan kenyang.
Bila dilihat dari samping, diafragma mempunyai bentuk seperti huruf J terbalik,
lengan panjang berjalan ke atas dari kolumna vertebralis dan lengan pendek berjalan ke depan
sampai pada prosesus xiphoideus.

Gambar 1. Anatomi diafragma dilihat dari inferior

Lubang pada Diafragma

Diafragma mempunyai tiga lubang utama:

 Hiatus aorticus terletak anterior terhadap korpus vertebra torasika XII. Lubang ini
dilalui oleh aorta, duktus torasikus, dan vena azigos.
 Hiatu esofageus terletak setinggi vertebra torasika X. Lubang ini dilalui oleh esofagus,
nervus vagus dekstra dan sinistra, rami esofageales arteria dan vena gastrika sinistra, dan
pembuluh limfatik dari sepertiga bagian bawah esofagus.
 Foramen venae kavae terletak setinggi vertebra torasika VIII. Lubang ini dilalui oleh
vena kava inferior dan cabang-cabang terminal nervus frenikus dekstra.

Persarafan Diafragma

Persarafan motorik untuk masing-masing sisi diafragma hanya berasal dari nervus frenikus
(C3, C4, C5). Saraf sensorik untuk pleura parietalis dan peritoneum yang meliputi
permukaan tengah diafragma berasal dari nervus frenikus. Persarafan sensorik bagian
perifer diafragma berasal dari enam nervi interkostales yang terbawah.

Fungsi Diafragma

 Otot inspirasi
Diafragma merupakan otot inspirasi yang paling penting.

 Otot peregang perut

Kontraksi diafragma membantu otot-otot dinding anterior abdomen meningkatkan
tekanan intra-abdominal untuk mengosongkan isi pelvis (miksi, defekasi, partus).
Mekanisme ini selanjutnya dibantu dengan melakukan inspirasi dalam sambil menutup
glotis. Diafragma tidak dapat bergerak ke atas oleh karena udara yang terperangkap di
dalam saluran pernafasan. Kadang-kadang udara dapat keluar dengan menghasilkan
suara seperti orang mendengkur.

 Otot pengangkat beban berat

Menarik nafas dalam dan mempertahankan diafragma seperti diuraikan di atas
memungkinkan peningkatan tekanan intra-abdominal sedemikian rupa sehingga
 membantu menyokong kolumna vertebralis dan mencegah gerakan fleksi. Keadaan ini
sangat membantu otot-otot post-vertebra dalam gerakan mengangkat beban berat. Jelas
sekali pada situasi di atas dibutuhkan kontrol otot-otot sfingter vesika urinaria dan kanalis
analis yang baik.

 Pompa torakoabdominalis
Penurunan diafragma mengurangi tekanan intratorakal dan dalam waktu yang bersamaan
meningkatkan tekanan intraabdominalis. Perubahan tekanan ini memompa darah di
dalam vena kava inferior dan mendorongnya ke atas masuk ke dalam atrium dekstra kor.
Cairan limfe di dalam pembuluh-pembuluh limfatik abdomen juga diperas dan didorong
ke atas masuk ke duktus torasikus dengan bantuan tekanan negatif intratorakal. Adanya
katup-katup di dalam duktus torasikus mencegah aliran balik cairan limfe.

2.2 Definisi
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian
lemah dari dinding rongga yang bersangkutan. Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi
hernia. Cincin hernia dibentuk dari lapisan-lapisan dinding yang dilalui oleh kantong hernia.
Kantong hernia merupakan kantong (divertikulum) yang mempunyai leher dan badan
(korpus). Isi hernia dapat terdiri dari setiap struktur yang ditemukan di dalam kavitas
abdominalis dan dapat bervariasi dari sebagian kecil omentum sampai organ besar seperti
ginjal (ren).

Berdasarkan proses terjadinya, hernia dibagi atas hernia kongenital (bawaan dari
lahir) dan hernia akuisita (didapat). Sedangkan menurut letaknya, hernia dibagi menjadi
hernia diafragmatika, hernia inguinalis, hernia femoralis, hernia skrotalis, dan lain sebagainya.

Menurut sifatnya, hernia dapat dibagi menjadi hernia reponibel bila isi hernia dapat
keluar masuk (misal, usus keluar jika berdiri atau mengedan, dan masuk lagi jika berbaring
atau didorong masuk perut); dan hernia ireponibel jika isi kantong tidak dapat direposisi
kembali ke dalam rongga perut. Bila isi hernia mengalami perlekatan pada kantong hernia,
maja hernia ini disebut hernia akreta. Apabila isi hernia terjepit cincin hernia sehingga isi
terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam kavitas abdominalis serta terjadi gangguan
pasase dan vaskularisasi, hernia ini disebut hernia inkarserata atau hernia strangulata.
Secara klinis, hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan
pasase, sedangkan gangguan vaskularisasi disebut sebagai hernia strangulata.
2.3 Epidemiologi
Laporan hernia kongenital diafragmatika bervariasi dari 1:5000 kelahiran hidup sampai
1:2000 jika lahir mati dimasukkan. Defek lebih sering terjadi pada sisi kiri (70-85%) dan
kadang 5% bilateral. Malrotasi dan hipoplasia pulmo sebenarnya terjadi pada semua kasus dan
diperkirakan merupakan komponen lesi dan tidak terkait anomali. Anomali yang menyertai
telah dikenali pada 20-30% dan meliputi lesi sistem saraf sentral, atresia esofagus, omfalokel,
lesi kardiovaskuler. Laporan kejadian HKD pada anak kembar, sedarah, dan keturunan adalah
sporadis. Mode pewarisan resesif autosom telah dikesankan pada keluarga dengan agenesis
total diafragma.
2.3 Patofisiologi
Gangguan fusi bagian sternal dan bagian kostal diafragma di garis median
mengakibatkan defek yang disebut foramen Morgagni. Tempat ini dapat menjadi lokasi
hernia retrosternal yang disebut juga hernia parasternalis. Hernia retrosternal ini hanya sekitar
10% dari semua kasus hernia diafragmatika dan jarang menimbulkan masalah selama usus
halus masuk ke mediastinum pelan-pelan.

Tujuh puluh sampai delapan puluh persen (70-80%) merupakan hernia posterolateral
melalui foramen Bochdalek yang terbentuk akibat kegagalan penutupan kanalis
pleuroperitoneal pada 10 minggu kehidupan janin. Usus halus, gaster, limpa, serta sebagian
kolon transversum dari rongga peritoneal dapat masuk ke rongga toraks (90% sebelah kiri).
Selanjutnya paru-paru di rongga toraks yang bersangkutan tidak berkembang (hipoplasi) dan
tidak berfungsi baik pada waktu lahir.
 Diagnosis Radiologi

Diagnosis prenatal dengan ultrasonografi (USG) adalah lazim. Evaluasi dengan seksama
untuk anomali lainnya harus melibatkan pemeriksaan ekokardiografi dan amniosintesis.
Kadang-kadang, janin dengan USG dalam rahim tidak mempunyai kelainan pada foto
Roentgen setelah lahir. Orang tua dengan diagnosis hernia diafragmatika USG harus
dinasihati dengan seksama oleh multidisipliner yang sangat berpengalaman dengan keadaan
ini, jika harus dihindari terminasi yang tidak perlu dan harapan yang tidak realistik.
Setelah lahir kebanyakan bayi dengan hernia diafragmatika akan mengalami kolaps
respirasi yang berat dalam 24 jam pertama. Tidak adanya suara nafas dan bergesernya
tempat suara jantung sering terjadi pada HKD, disertai dengan perut skafoid pada bayi.
Foto Roentgen toraks biasanya membantuk diagnostik. Pandangan lateral sering
menampakkan usus masuk melewati bagian posterior diafragma. Kadang-kadang lesi kistik

Gambar 2. Foto Roentgoen toraks AP hernia Morgagni. Terlihat perselubungan udara

dan dinding usus halus di rongga toraks.

kongenital paru bisa menghasilkan gambaran radiografi yang sama. Perbedaan dengan
hernia diafragmatika bisa ditegakkan dengan USG pascanatal atau injeksi kontras ke dalam
lambung atau kateter arteri umbilikalis untuk mengenali usus di atas diafragma. Pada anak
yang lebih tua, dengan gejala yang tidak khas, pemeriksaan kontras saluran cerna biasanya
diperlukan. USG dan fluroskopi membantu membedakan elevasi dari hernia yang
sebenarnya. CT-scan dibutuhkan untuk menyingkirkan pneumatokel atau komplikasi efusi.
Gambar 3. Foto Roentgen toraks lateral hernia Morgagni. Terlihat perselubungan
udara di dalam rongga toraks

Gambar 4. CT-scan toraks pada kasus hernia diafragmatika

 Gambar 5. Foto toraks hernia diafragmatika.
Terlihat jelas sekali adanya perselubungan udara
dan kontur-kontur dinding usus halus yang
menembung diafragma dan mengisi ruang toraks
sinistra mendesak organ-organ yang berada di
ruang ini ke arah kontralateral.

Pemeriksaan Foto Roentgen Saluran Cerna dengan Kontras

Foto Roentgen polos seringkali sudah memberikan informasi penting, seperti halnya pada
kasus diafragmatika. Namun, dengan adanya pemikiran tentang berbagai diagnosis banding,
pemeriksaan menggunakan zat kontras pun dilakukan untuk meyakinkan diagnosis. Kontras
yang dilakukan pada pemeriksaan ada dua macam, yaitu (1) kontras positif dan (2) kontras
negatif.
 Kontras positif
Kontras positif yang biasanya digunakan dalam pemeriksaan radiologik traktus
digestivus adalah barium sulfat (BaSO4). Bahan ini adalah suatu garam bewarna putih,
 berat (karena barium mempunyai massa atom yang berat), dan tidak larut dalam air.
Garam ini diaduk dalam air, dengan perbandingan tertentu, sehingga membentuk
suspensi. Suspensi ini harus diminum oleh pasien pada pemeriksaan esofagus, lambung,
dan usus halus; atau dimasukkan lewat klisma pada pemeriksaan kolon (enema). Sinar
Roentgen tidak dapat menembus BaSO4 tersebut sehingga menimbulkan bayangan
radioopak dalam foto Roentgen.
Kontras positif lain yang lazim digunakan adalah zat yang mengandung unsur
iodium. Zat kontras ini digunakan untuk pemeriksaan traktus urinarius (ginjal, ureter,
vesika urinaria), pembuluh-pembuluh darah, limfe, dan sumsum tulang belakang. Perlu
ditambahkan bahwa untuk beberapa pemeriksaan traktus digestivus, BaSO4 kadang tidak
dipilih sebagai kontras, melainkan zat yang mengandung iodium. Kasus-kasus yang
dimaksud adalah atresia esofagus dan penyakit Hirschprung.

 Kontras negatif
Udara merupakan salah satu bentuk kontras negatif yang paling murah, paling bagus,
alamiah, dan dapat diperoleh di mana-mana. Sayangnya tidak selalu dapat diterapkan.
Sebagai kontras negatif pengganti, digunakan CO2.
Gambar 6. Hernia diafragmatika