Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENITIPAN BARANG PASIEN

Nama :
Alamat :
2006 No. Identitas (KTP,SIM,PASPOR,DLL) :
PERKUMPULAN "PERHIMPUNAN SANTO BORROMEUS" Jenis Kel :L/P
RUMAH SAKIT CAHYA KAWALUYAN Umur :
JL. Parahyangan Km.3 Kota Baru Parahyangan Bagian : Kamar :
Padalarang - Bandung Barat

Jumlah / Nama dan Tanda Tangan


Tgl
Jenis Barang Nilai
/Jam Pasien/ Petugas
Barang Saksi RS
Saksi Pasien Keamanan
Penyerahan Barang

Pengembalian Barang

Anda mungkin juga menyukai