FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)
Nama Sekolah/
:
Lembaga
Jurusan/Program :
Strata (Untuk S1 keatas) : Tahun lulus :

c. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga /
:
Instansi
Jabatan :
Alamat :
Kode pos : -
No. Telp/Fax/E-mail :

d. Data Permohonan Sertifikasi

 RPL(Rencana  Pencapaian  RCC( Recognation Sertifikasi Lainnya:
Tujuan asesmen : Penilaian Proses Curent ………………
Lanjut) pembelajaran Competency)
Skema sertifikasi : Unit/klaster/okupasi/KKNI*:
Kontek asesmen : TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja*:

Acuan pembanding : Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/SOP:

TUK :
*) Coret yang tidak sesuai

Cikarang,............................. 2017

Peserta

1
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal (Single Unit) maupun untuk sekelompok Unit
Kompetensi (Cluster Units).

Keterangan
No Kode Unit Judul Unit (standar khusus/Standar
internasional)
Melakukan komunikasi interpersonal dalam
1 KES.VK01.001.01
melaksanakan tindakan keperawatan
2 KES.VK02.014.01 Memindahkan pasien dari TT ke brankar

3 KES.VK02.015.01 Mobilisasi klien/mika-miki dan berbaring

4 KES.VK02.008.01 Mengukur TTV

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
5 KES.PG02.035.01
oksigen
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi
6 KES PG02.039.01
parenteral
7 KES.PG02.050.01 Memberikan obat secara aman dan tepat

Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara Kompetensi dengan Bukti-
bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.

Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada kolom bukti di bawah ini serta
cantumkan kode bukti pada setiap item bukti yang anda tulis, disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan
Kompetensi/Elemen Kompetensi *).
Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid (Sahih), Authentic (asli),
Curent (terkini), Sufficient (memadai) serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut ***).

2
 Bukti yang dipersyaratkan Kesesuaian Bukti Asesmen
Unit Kompetensi
(Skema Sertifikasi) V A C S Lanjut
Melakukan komunikasi interpersonal
dalam melaksanakan tindakan
keperawatan
Memindahkan pasien dari tempat
tidur ke brankar
Mobilisasi klien mika/miki dan
berbaring
Mengukur TTV
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
oksigen
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
nutrisi parenteral
Memberikan obat secara aman dan
tepat

Kode dan tipe-tipe bukti :

Kode bukti Tipe- tipe bukti

SK = Sertifikat atau kualifikasi (contoh: pelatihan, keakhlian)

SR = Surat referensi dari supervisor/perusahaan mengenai pekerjaan anda
CP = Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk jadi)
JD = Job description’ dari perusahaan mengenai pekerjaan anda
WS = Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau klien
De = Demonstrasi pekerjaan/keterampilan yang dipersyaratkan
Pe = Pengalaman Industri (on the job training, magang, kerja praktek, dll)
L = Bukti-bukti lainnya yang relevan

Rekomendasi : ASESI
Nama
Tanda tangan
Tanggal
Catatan :(Jika tidak cukup)...asesi akan melengkapi bukti saat real ASESOR
asesmen Nama
No. Reg
Tanda Tangan
Tanggal