Perencanaan

Nama Pasien : Hari/ Tanggal :

No. Rekam Medik pasien : Diagnosa Medis Pasien :

Nama &
No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi TTD
perawat
Tujuan: NIC:

Kriteria Hasil: sesuai dengan skor pada indikator NOC

NOC:

Skala
No Indikator
1 2 3 4 5
 Implementasi Keperawatan

Nama Pasien :
No. Rekam Medik pasien : Diagnosa Medis Pasien :

No Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Responpasien (evaluasi) Nama& TTD

perawat
 Evaluasi (Catatan Perkembangan)

Nama Pasien :
No.Rekam Medik pasien : Diagnosa Medis Pasien :

Tanggal Diagnosa Evaluasi Nama & TTD Perawat

& jam
Data Subjektif & Objektif:

Indikator Skala awal Skala Skala saat

target ini
(evaluasi)

Analisa data:
………….

Planning:
………….

Implementasi:
…………

Evaluasi:
…………