1

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Nn. Y (P) Tanggal Dirawat : 03/10/2016
Umur : 20 Tahun
Pendidikan: SMA
Agama : Islam
Status : Belum Menikah Tanggal Pengkajian : 03/10/2016
Alamat : Jl. Candi Mendut Barat No. 16
Malang Ruang Rawat : Psikiatri
Pekerjaan: Mahasiswa Sumber Informasi : Klien dan Keluarga
Jenis Kel. : Perempuan
No RM : 06634

ALASAN MASUK
- Klien MRS di IGD diantarkan ibunya karena sering berteriak dan membanting
barang. Klien dalam keadaan menangis dan berbicara dalam intonasi tinggi.
- Wajah klien tegang, mata melotot dan gelisah.
- Klien sesekali memukul ibunya
II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI
Sebulan yang lalu Nn. Y mempunyai masalah dengan pacarnya (teman kuliahnya).
Klien merasa gagal karena tidak dapat menjadi polwan dan ditinggal menikah oleh
pacarnya. Semenjak itu klien sering berbicara kasar, melamun, dan tidak pernah
keluar rumah karena malu.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya
Tidak
Jika Ya,Jelaskan:
Pada Januari Tahun 2015 klien pernah dirawat di rumah sakit karena mengalami
gangguan jiwa halusinasi. Gangguan jiwa tersebut dikarenakan klien gagal menjadi
polwan. Klien tidak rutin meminum obat dan jarang kontrol lagi karena klien merasa
gangguan halusinasi tersebut sudah tidak dialaminya lagi.
Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan: Halusinasi
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil
Kurang berhasil
Tidak berhasil
Jelaskan: Klien tidak rutin meminum obat dan jarang kontrol

Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan:

 2

3. Pernah mengalami Penyakit Fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)

Ya
Tidak

Bila Ya, jelaskan : Klien merasa sehat-sehat saja dan tidak ditemukan keabnormalan

Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan:

RIWAYAT TRAUMA

Trauma Usia Pelaku Korban Saksi

1. Aniaya fisik
2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga 10 tahun Ayah Ibu Nn. Y
5. Tindakan kriminal
 Jelaskan: Klien pernah melihat ayahnya memukul ibunya saat bertengkar pada saat
klien berumur 10 tahun

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (Bio,Psiko,Sosio, Kultural

dan Spiritual)
Ayah klien seorang polisi, pada saat klien berumur 10 tahun melihat ayah memukul
ibunya saat mereka bertengkar.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
Ada
Tidak
IV. PEMERIKSAAAN FISIK
Tanggal : 3 Oktober 2016
1. Keadaan umum : Klien berpenampilan tidak rapi, baju kusut, dan rambut
acak-acakan
2. Tanda vital:
TD: 120/80 mm/Hg
N: 80.x/m
S: 37,2 celcius
P: 18 x/m
3. Ukur: BB .kg TB.cm
Turun
Naik

4. Keluhan fisik:
Tidak
Ya,

5. Pemeriksaan Fisik : (head to toe)

Tidak ada keluhan dan tidak ditemukan keabnormalan

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram:
Keterangan Gambar
Jelaskan:

20
 2. Konsep Diri
a. Citra tubuh : percaya diri dengan tubuhnya
b. Identitas : anak perempuan dan anak pertama dari tiga bersaudara,
sebagai mahasiswa
c. Peran : anak perempuan dan anak pertama dari tiga bersaudara,
sebagai mahasiswa
d. Ideal diri : ingin lulus menjadi polwan dan tidak ditinggalkan pacarnya
e. Harga diri : merasa malu karena gagal tes menjadi polwan, merasa
dikecawakan pacarnya karena ditinggal menikah.
Diagnosa Keperawatan: Harga diri Rendah
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
Ibu dan teman (tidak diketahui)
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Semenjak klien gagal menjadi polwan, klien jarang keluar rumah, tidak aktif
dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan menjadi pemalu.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Klien merasa malu untuk berinteraksi dengan orang lain karena
masalahnya yang gagal menjadi polwan
Diagnosa Keperawatan: Harga Diri Rendah

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Islam
b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan bahwa dulu ia rajin sholat dan sekarang tidak pernah
sholat, tetapi klien merasa berdosa karena sudah tidak sholat.
Diagnosa Keperawatan: Distress spiritual

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan:
 Klien berpenampilan tidak rapi, baju kusut, dan rambut acak-acakan

Diagnosa Keperawatan: Defisit Keperawatan Diri

2. Kesadaran
Menurun:
 Compos mentis
Sopor
Apatis/sedasi
Subkoma
Somnolensia
Koma
Meninggi
Hipnosa
Gangguan Tidur: Tidak ada
Disosiasi: .
Berubah
Gangguan perhatian

Jelaskan : Klien gelisah selama wawancara

Diagnosa Keperawatan:

3. Orientasi
Waktu
Tempat
Orang
Jelaskan:
- Klien dapat menjelaskan dimana ia berada saat ini (rumah sakit)
- Klien dapat menjelaskan dengan siapa dia berangkat ke rumah sakit/ diantar
siapa (Ibunya)
- Klien menyatakan waktu berangkat ke rumah sakit (pagi)

4. Pembicaraan
Cepat
Keras
Gagap
Apatis
Lambat
Membisu
Tidak mampu memulai pembicaraan
Lain-lain..
Jelaskan:
Klien berbicara dengan intonasi tinggi

Diagnosa Keperawatan:

5. Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan :
Hipokinesia,hipoaktifitas
 Katalepsi
Sub stupor katatonik
Fleksibilitas serea

Peningkatan :
Hiperkinesia,hiperaktifitas
Gagap
Stereotipi
Gaduh Gelisah Katatonik
Mannarism
Katapleksi
Tik
Ekhopraxia
Command automatism
Grimace
Otomatisma
Negativisme
Reaksi konversi
Tremor
Verbigerasi
Berjalan kaku/rigid
Kompulsif : sebutkan .
Jelaskan : hiperaktivitas, sesekali klien berdiri dan memukul ibunya

Diagnosa Keperawatan : Risiko Perilaku Kekerasan

6. Afek dan Emosi

Adekuat
Tumpul
Merasa Kesepian
Apatis
Marah
Dangkal/datar
Inadekuat
Labil
Anhedonia
Eforia
Ambivalensi
Depresi/sedih
Cemas (Ringan, Sedang,Berat dan Panik)
Jelaskan: klien merasa gelisah
Diagnosa Keperawatan:
7. Persepsi Sensorik
Halusinasi
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penciuman
..
Ilusi
Ada
Tidak ada
Depersonalisasi
Ada
Tidak ada
Derealisasi
Ada
Tidak ada

Gangguan somatosensorik pada reaksi konversi

Ada
Tidak ada
Jelaskan:


Diagnosa Keperawatan : ______________________________________________

8. Proses Pikir
a. Arus Pikir
Koheren
Inkoheren
Sirkumstansial
Neologisme
Tangensial
Logorea
Kehilangan asosiasi
Bicara lambat
Flight of idea
Bicara cepat
Irrelevansi
Main kata-kata
Blocking
Pengulangan Pembicaraan/perseverasi
Afasia
 Asosiasi bunyi
Lain-lain

Jelaskan:


Diagnosa Keperawatan:_______________________________________________

b. Isi Pikir
Obsesif
Ekstasi
Fantasi
Alienasi
Pikiran Bunuh Diri
Preokupasi
Pikiran Isolasi sosial
Ide yang terkait
Pikiran Rendah diri
Pesimisme
Pikiran magis
Pikiran curiga
Fobia,sebutkan..
Waham:
Agama
Somatik/hipokondria
Kebesaran
Kejar / curiga
Nihilistik
Dosa

Sisip pikir
Siar piker
Kontrol pikir
Lain lain.

c. Bentuk Pikir
Realistik
Non Realistik
Dereistik
Otistik

Jelaskan:


Diagnosa Keperawatan :____________________________________________

9. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan
Tidak kooperatif
Mudah tersinggung
Kontak mata kurang
Defensif
Curiga
Jelaskan:
Klien mudah tersinggung
Diagnosa Keperawatan :

10. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari 1 bulan)
Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam)
Amnesia
Paramnesia:
Konfabulasi
Dejavu
Jamaisvu
Fause reconnaissance
hiperamnesia
 Jelaskan:

Diagnosa Keperawatan : ___________________________________________

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan:


Diagnosa Keperawatan : ____________________________________________

12. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan:


Diagnosa Keperawatan : ____________________________________________

13. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:


Diagnosa Keperawatan : ___________________________________________

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan Minimal
Bantuan total
Jelaskan:

2. BAB/BAK
Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan:

Mandi
Bantuan minimal
Bantuan total
Jelaskan
:

3. Berpakaian/berhias
Bantuan Minimal
Bantuan total
Jelaskan
:

4. Istirahat dan tidur

Tidur Siang, Lama : ____________ s/d _____________
Tidur Malam, Lama : _____________ s/d _____________
Aktifitas sebelum/sesudah tidur : __________ , _________
Jelaskan:

5. Penggunaan obat
Bantuan Minimal
Bantuan total
Jelaskan
:
6. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan Lanjutan
Sistem pendukung

7. Aktifitas dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci Pakaian
Pengaturan keuangan

8. Aktifitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain
 Jelaskan :

Diagnosa Keperawatan : __________________________________________

MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkhohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebihan
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif Menghindar
Olah raga Menciderai diri
Lain-lain. Lain-lain..

Diagnosa Keperawatan : ___________________________________________

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya
...
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya .
...
Masalah dengan pendidikan, spesifiknya
..
Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya
.
Masalah dengan perumahan, spesifiknya
..
Masalah dengan ekonomi, spesifiknya
..
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya
...
Masalah lainnya, spesifiknya
.

Diagnosa Keperawatan :_________________________________________________

VIII. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal?
 Penyakit/gangguan jiwa
Sistem pendukung
Faktor presipitasi
Mekanisme koping
Penyakit fisik
Obat-obatan
Lain-lain, jelaskan
IX. ASPEK MEDIS
Diagnosis medik: Schizoprenia
Terapi medik:
- HP : 2 mg
- THP : 5 mg
- CPZ : 100 mg

ANALISA DATA

NO DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. DS: - Risiko Perilaku Kekerasan

DO:

X. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Risiko Perilaku Kekerasan
2. Harga Diri Rendah
3. Defisit Perawatan Diri
XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko Perilaku Kekerasan
2. Harga Diri Rendah
3. Defisit Perawatan Diri

Malang, .
Perawat yang mengkaji

______________________________
NIM/NIRM: .
 JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

LAPORAN PENDAHULUAN
 JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

STRATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN HARI KE 1

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien:
Klien berpenampilan tidak rapi, baju kusut, dan rambut acak-acakan. Wajah tegang dan
berbicara dengan intonasi tinggi.
2. Diagnosa keperawatan:
Defisit Perawatan Diri
3. Tujuan khusus: Agar klien dapat berpenampilan rapi, berdandan sendiri, dan menata rambut
dengan baik dan mandiri.
4. Tindakan keperawatan:
Klien
- Mengidentikasi kemampuan klien melakukan kegiatan dan aspek positif klien (buat
daftar kegiatan)
- Membantu klien menilai kegiatan yang dapat dilakukan saat ini (pilih dari daftar kegiatan)
: buat daftar kegiatan yang dapat dilakukan saat ini
- Membantu klien memilih salah satu kegiatan yang dapat dilakukan saat ini untuk dilatih
- Melatih kegiatan yang dipilih (alat dan cara melakukannya)
- Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan 2 kali perhari
Keluarga
- Diskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat klien
- Jelaskan pengertian, tanda dan gejala, dan proses terjadinya harga diri rendah (gunakan
booklet)
- Jelaskan cara merawat harga diri rendah terutama memberikan pujian semua hal yang
positif pada klien
- Latih keluarga untuk memberi tanggung jawab kegiatan yang dipilih klien: bimbing dan
beri pujian
- Anjurkan membantu klien sesuai jadwal dan memberikan pujian
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
ORIENTASI
1. Salam Terapeutik:
Klien
Assalamualaikum
2. Evaluasi/ Validasi:
 ..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

3. Kontrak: Topik, waktu, dan tempat

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

KERJA: Langkah-Langkah Tindakan keperawatan

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

TERMINASI:
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan:
Subyektif:
..................................................................................................................................................
 ..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

Obyektif:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang telah
dilakukan):
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

3. Kontrak yang akan datang (Topik, waktu, dan tempat):

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................