BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : M. Afdhal Jihad

No. RM : 00998962

Nama Ibu Kandung : Ny. G

Tanggal Lahir : 26 Agustus 1999

Umur : 18 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Gurun Laweh, Naggalo

Agama : Islam

Status : Belum Menikah

Negeri Asal : Indonesia

Tanggal Masuk : 17 Desember 2017

3.2 Anamnesis Pasien:

3.2.1 Keluhan Utama:

Sesak nafas meningkat sejak 3 hari yang lalu

3.2.2 Riwayat penyakit sekarang:

Sesak nafas meningkat sejak 3 hari yang lalu. Sesak tidak menciut, sesak tidak
dipengaruhi aktifitas. Sesak dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Riwayat terbangun pada
malam hari karena sesak disangkal pasien.

Batuk berdahak meningkat sejak 5 hari yang lalu. Dahak awalnya berwarna putih
hingga menjadi kuning.
 Batuk berdarah ada, darah lengket di dahak. Riwayat batuk darah sebelumnya +.
Pasien pernah dirawat di bangsal penyakit dalam karena batuk darah, dirawat selama 10 hari
dan dilakukan pemeriksaan foto torak dan cek sputum (hasil BTA didapatkan +) kemudian-,
pada bulan agustus 2017 tanggal 19, diberikan pengoatan OAT kategori I fase intensif (mulai
tanggal 22 agustus 2017).

Nyeri dada positif tidak menjalar dirasakan saat sesak napas dan batuk. Demam
positif sejak lima hari tidak tinggi tidak menggigil bersifat hlang timbul, keringat malam
positif, penurunan nafsu makan positif, penurunan bb positif, mual positif, muntah positif,
nyeri ulu hati positif, BAB dan BAK tidak ada keluhan.

3.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat HT tidak ada

Riwayat OAT –

Riyat DM –

Riwayat Atopi –

Riwayat Asma –

3.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat OAT –

Riwayat DM –

Riwayat HT –

Riwayat Asma –

3.2.5 Riwayat pekerjaan, social, ekonomi, kejiwaan dan kebiasaan.

Pasien seorang pelajar. Riwayat merokok disangkal, riwayat alcohol - , riwayat narkoba -.

3.3 Pemeriksaan Fisik

Kondisi umum : sedang

Kesadaran : komposmentis kooperatif.

TD: 120/70
Nadi: 100

Napas : 24

Suhu : 36,7 C

BMI : 15,6

Pemeriksaan Lokalis.

Kulit : Tidak ada kelainan

Kelenjar Getah Bening : KGB tidak membesar.

Kepala: Normocephal

Rambut : tidak mudah dicabut, tidak rontok.

Mata:

Tidak terdapat konjungtiva anemis.

Tidak terdapat sklera ikterik.

Telinga: tidak ada kelainan

Hidung: tidak ada kelainan

Tenggorokan: tidak ada kelainan

Gigi dan mulut: tidak ada kelainan

Leher: JVP 5 – 2 cmH2O

Dada:

Paru

Inspeksi : Simetris, kanan = kiri (statis)Pergerakan dada kanan > dada kiri (dinamis)

Palpasi: Fremitus kanan > kiri

Perkusi: Tidak dilakukan

Auskultasi: SN ekspirasi memanjang Wh -/+, Rh +/+

Perut :
 Inspeksi : Supel (+), distensi (-)

Palpasi : hepar dan lien tidak teraba.

Perkusi : Timpani

Auskultasi : BU + Normal.

Jantung :

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi: Iktus kordis teraba 1 jari lateral lmcs RIC 5

Perkusi: tidak dilakukan.

Auskultasi : Bising usus (-)

Alat Kelamin : Tidak diperiksa

Anus : Tidak diperiksa

Anggota gerak tidak dapat edema pada ekstrimitas. Tidak terdapat clubbing finger.

3.4 Pemeriksaan penunjang:

Hb 12,1

Leukosit 7790

Trombosit 472000

HT 37

GDS 119

Ureum : 12

Kreatinin : 0,5

Total protein : 8,1

Albumin : 3,1

Globulin : 5,0

SGOT : 10
SGPT : 9

Bilirubin direk : 0,1

Bilirubin indirek : 0,2

Rontgen Thorax

3.5 Diagnosis Kerja

TB paru dalam pengobatan OAT kategori satu fase lanjutan bulan ke empat. Dengan
hemaptoe. + HCAP. + Suspek asma + dyspepsia + hipoalbumin.

3.7 Rencana pengobatan dan pemeriksaan:

IVFD NaCl 0,9%

Inj Ceftriaxon 1 x 2g

Inj ranitidine 2 x 1

Inj Kalnex 3x1

 Inj vit k 3x1

Parasetamol 3 x 500mg

OAT lanjut

Vit B6 1x1

N asetil sistein 2x1

Hasil AGD

PH 7,43

PO2 70,6

PCO2 40,5

HCO3 27,2

Saturasi 93,1%

Tindakan terhadap hasil AGD : Terapi O2 dengan simple mask 5 L/m

Follow up pasien dari tanggal 19 Desember 2017 – 21 Desember 2017

SOAP

Tanggal dan jam (Subjective, Objective, Assesmen, Planing)

18 Desember 2017 S/

07.00 Batuk darah (-)

Batuk (+)

Sesak napas (+) berkurang

Demam (-)

Mual (-) Muntah (-)

Nyeri ulu hati (-)

O/

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : CMC

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Frekuensi Nadi : 90x/menit

Frekuensi Nafas : 24 x/menit

Suhu : 39 C

Paru : SN bronkovesikuler Rh +/+ Wh -/- (Intesitas kanan lemah

dari kiri)

A/

Sepsis ec CAP

TB paru dalam pengobatan OATkat 1 fase intensif

Hipoalbumin

P/ IVFD NaCl 0,9%

Inj Kalvex 3x1

Inj vit k 3x1

Parasetamol 3 x 500mg

Vit B6 1x1

N asetil sistein 2x1

 SOAP

Tanggal dan jam (Subjective, Objective, Assesmen, Planing)

19 Desember 2017 S/

07.00 Batuk darah (-)

Batuk (+)

Sesak napas (+) berkurang

Demam (-)

Mual (-) Muntah (-)

Nyeri ulu hati (-)

O/

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : CMC

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Frekuensi Nadi : 90x/menit

Frekuensi Nafas : 22 x/menit

Suhu : 36 C

Paru : SN bronkovesikuler Rh +/+ Wh -/- (Intesitas kanan lemah

dari kiri)
 A/

Sepsis ec CAP

TB paru dalam pengobatan OATkat 1 fase intensif

Hipoalbumin

Malnutrisi berat

P/

IVFD NaCl 0,9%

Inj Kalvex 3x1

Inj vit k 3x1

Parasetamol 3 x 500mg

Vit B6 1x1

N asetil sistein 2x1

Inj Ranitidin 2x1 mg

Inj Kalnex 3x1

Inj Meropenem

Inj Dexametason

Vit B Kompleks 3x2 tab

Asam Folat 1x5 mg.

 SOAP

Tanggal dan jam (Subjective, Objective, Assesmen, Planing)

20 Desember 2017 S/

07.00 Batuk darah (-)

Batuk (+)

Sesak napas (+)

Demam (-)

Mual (-) Muntah (-)

Nyeri dada (-)

O/

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : CMC

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Frekuensi Nadi : 90x/menit

Frekuensi Nafas : 22 x/menit

Suhu : 36 C

Paru : SN bronkovesikuler Rh +/+ Wh -/- (Intesitas kanan lemah

dari kiri)

A/

Sepsis ec CAP

TB paru dalam pengobatan OATkat 1 fase intensif

 Hipoalbumin

Malnutrisi berat

P/

IVFD NaCl 0,9%

Inj Kalvex 3x1

Inj vit k 3x1

Vit B6 1x1

N asetil sistein 2x1

Inj Ranitidin 2x1 mg

Inj Kalnex 3x1

Inj Meropenem

Inj Dexametason

Vit B Kompleks 3x2 tab

Asam Folat 1x5 mg.

SOAP

Tanggal dan jam (Subjective, Objective, Assesmen, Planing)

21 Desember 2017 S/

07.00 Batuk darah (-)

Batuk (+)
 Sesak napas (+)

Demam (-)

Mual (-) Muntah (-)

Nyeri ulu hati (-)

O/

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : CMC

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Frekuensi Nadi : 90x/menit

Frekuensi Nafas : 24 x/menit

Suhu : 36 C

Paru : SN bronkovesikuler Rh +/+ Wh -/- (Intesitas kanan lemah

dari kiri)

A/

Sepsis ec CAP

TB paru dalam pengobatan OATkat 1 fase intensif

Hipoalbumin

Malnutrisi berat

P/

IVFD NaCl 0,9%

Inj Kalvex 3x1

Inj vit k 3x1

Vit B6 1x1

N asetil sistein 2x1

Inj Ranitidin 2x1 mg

Inj Kalnex 3x1

Inj Meropenem

Inj Dexametason

Vit B Kompleks 3x2 tab

Asam Folat 1x5 mg.