2 april maret 2017

LAPORAN JAGA
NY. ASMANIAR , 52 TAHUN, 974448
KU : DADA BERDEBAR-DEBAR SEJAK 6 JAM
YANG LALU SMRS
RPS:
 Dada berdebar-debar sejak 6 jam SMRS, dirasakan tidak
teratur ,pusing(-),pingsan(-) ,riwayat berdebar-debar
sebelumnya(-).
 Sesak napas(-), Riwayat DOE (+), PND (+), OP(+),kaki
bengkak (-).
 Nyeri dada(-), Keringat dingin(-), Mual(+), Muntah (+)
 Rujukan SPH dengan AF
 Batuk (+), berdahak sejak 1 bulan yang lalu
RPD :
 Faktor risiko CAD: Hipertensi (-) , DM(-),
Menopouse (+), Smoker(-),FH (-).
 Stroke (-), Asma (-), Dispepsia (-)
RPK :
 Family history (-)

Riwayat pekerjaan, sosial, ekonomi, kejiwaan

dan kebiasaan :
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum : Sedang
 Kesadaran : CMC
 TD : 140/90 mmHg
 Nadi : 130/menit
 Nafas : 25x/menit
 Suhu : 36,4º C
 Leher : 5 + 0 cmH2O
 BB : 60 kg
 TB : 160 cm
 Keadaan Gizi : Sedang
 Sianosis : (-/-)
 Ikterus : (-/-)
 anemis : (-/-)
 Edema : (-/-)
 Kulit : Dalam batas normal
 Kelenjer Getah Bening : Dalam batas normal
 Kepala : Dalam batas normal
 Rambut : Dalam batas normal
 Mata : Dalam batas normal
 Telinga : Dalam batas normal
 Hidung : Dalam batas normal
 Tenggorokan : Dalam batas normal
 Gigi dan Mulut : Dalam batas normal
Jantung
 - Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
 - Palpasi : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
 - Perkusi : Batas atas RIC 2, Batas kiri 1 jari
medial LMCS RIC 5, Batas kanan LSD
 - Auskultasi : S1, S2 ireguler, gallop (-), murmur (+)

Pulmo
 - Inspeksi : Simetris kiri kanan
 - Palpasi : Fremitus sama kiri kanan
 - Perkusi : Sonor kiri kanan
 - Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen
 - Inspeksi : Flat
 - Palpasi : Supel
 - Perkusi : Tympani
 - Auskultasi : Bising Usus (+)
Ekstremitas
 - Akral hangat, edema -/-
EKG

AF, QRS Rate 120-130x/I, aksis normal,P wafe dan PR interval sulit dinilai, QRS durasi
0,08, ST- Change(-),LVH(-), RVH(-)
RONSEN

CTR : < 50% , segmen aorta normal, segmen pulmonal normal, CW (+) infiltrat (-),
kranialisasi (-)
LABORATORIUM
 Hb : 12,9 gr/dl
 Leukosit : 7230/mm3
 Trombosit : 300.000
 Ca : 10,9
 GDS : 129
 PT : 10,06 detik
 APTT : 14,02 detik

 Kesan PT APTT memendek

DIAGNOSIS

 AF RVR
 HT Stage I

 Susp. AR MS
TERAPI

 Digoksin 1x 0,125mg
 IVFD RL 500 cc/24 jam

 Lasix 2x20 mg

 Lansoprazol 1x30 mg

 Sukralfat 3x10 cc

 Simarc (sesuai normogram)

 THANK YOU