12 April 2017

LAPORAN JAGA
TN. TAHERDIN, 67 TAHUN, 926588
KU : NYERI DADA SEJAK 5 JAM SMRS

RPS:
 Nyeri dada sejak 2 jam smrs, berat di pertengahan
dada, menjalar (-), hilang timbul, durasi <20 menit,
keringat dingin (-), mual (-), muntah (-).
 Sesak napas (+) saat nyeri dada,
DOE/OP/PND/kaki sembab (-).
 Berdebar (-), pusing (-), pingsan (-)
RPD :
 Faktor risiko CAD: Hipertensi (+), Smoke (+),
DM (-).
 Pasien rujukan Sp.JP Ibnu Sina, obat loading
DAPT
 Skala nyeri 4/10

 Stroke (-), Asma (-), Dispepsia (-)

RPK :
 Family history (-)

Riwayat pekerjaan, sosial, ekonomi, kejiwaan

dan kebiasaan :
 Pekerjaan : Wiraswasta
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum : Sedang
 Kesadaran : CMC
 TD : 130/67 mmHg
 Nadi : 64x/menit
 Nafas : 20x/menit
 Suhu : 36,7º C
 Leher : 5 + 0 cmH2O
 BB : kg
 TB : cm
 Keadaan Gizi : Sedang
 Sianosis : (-/-)
 Ikterus : (-/-)
 anemis : (-/-)
 Edema : (-/-)
 Kulit : Dalam batas normal
 Kelenjer Getah Bening : Dalam batas normal
 Kepala : Dalam batas normal
 Rambut : Dalam batas normal
 Mata : Dalam batas normal
 Telinga : Dalam batas normal
 Hidung : Dalam batas normal
 Tenggorokan : Dalam batas normal
 Gigi dan Mulut : Dalam batas normal
Jantung
 - Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
 - Palpasi : Iktus teraba 1 jari lateral LMCS RIC VI
 - Perkusi : Batas atas RIC 2, Batas kiri 1 jari
LMCS RIC 6, Batas kanan LSD
 - Auskultasi : S1, S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Pulmo
 - Inspeksi : Simetris kiri kanan
 - Palpasi : Fremitus sama kiri kanan
 - Perkusi : Sonor kiri kanan
 - Auskultasi : Bronkovesikuler, ronkhi -/-, wheezing
-/-
Abdomen
 - Inspeksi : Flat
 - Palpasi : Supel
 - Perkusi : Tympani
 - Auskultasi : Bising Usus (+)
Ekstremitas
 - Akral hangat, edema -/-
EKG

SR, QRS rate 67x/menit, Axis RAD, P wave N, PR interval 0,12, QRS duration 0,06”, T
flat , ST segment isoelektrik LVH (-), RVH (-)
RONSEN

CTR : 60%, segmen aorta normal, segmen

pulmonal normal, CW (+), apeks tertanam,
infiltrat (-), kranialisasi (-)
LABORATORIUM
 Hb : 12,6 gr/dl
 Leukosit : 5340/mm3
 Ht : 38
 Trombosit : 361.000
 GDS : 95
 CKMB : 12
 Troponin I : <0,01
DIAGNOSIS

 UAP DD NSTEMI TIMI 2/7 GS 92

TERAPI

 Aspilet 160 mg
 Clopidogrel 300 mg

 Drip NTG start 10 mg/i

 IVFD RL I kolf/24 jam

 O2 4 L/i
 THANK YOU