16 Januari 2018

LAPORAN JAGA
NY. NS, 24 TAHUN, 00.99.55.19
KU : SESAK NAPAS MENINGKAT SEJAK 12 JAM
YANG LALU SMRS
RPS:
 Sesak napas meningkat sejak 12 jam SMRS, sejak dirasakan sejak 2 bulan
yang lalu smrs , hilang timbul, terutama saat aktivitas,tidak menciut, tidak
dipengaruhi makanan dan cuaca, Riwayat DOE(+)OP(+)PND(+)
 Nyeri dada (-)
 kaki sembab (+).
 Berdebar debar(+) sesekali , sejak 3 bulan yang lalu hilang timbul (-), pingsan
(-)
 Pasien pernah dirawat di bangsal jantung bulan november 2017 dengan
diagnosa MR , obat pasien saat itu Ramipril , Spironolakton ,Furosemid,
Bisoprolol, Lansoprazol , pasien tidak kontrol selama 1 bulan terakhir karena
masala keuangan
RPD :
 Faktor risiko CAD: Hipertensi (-), Smoke (-), DM
(-). Menopause (-)
 Stroke (-), Asma (-), Dispepsia (-)
RPK :
 Family history (-)

Riwayat pekerjaan, sosial, ekonomi, kejiwaan

dan kebiasaan :
 Pekerjaan :

 Pasien tidak merokok

PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum : Sedang
 Kesadaran : CMC
 TD : 138/58 mmHg
 Nadi : 129x/menit
 Nafas : 20x/menit
 Suhu : 36,5º C
 Leher : 5 + 3 cmH2O
 BB :
 TB :
 Keadaan Gizi : Sedang
 Sianosis : (-/-)
 Ikterus : (-/-)
 anemis : (-/-)
 Edema : (+/+)
 Kulit : Tidak ada kelainan
 Kelenjer Getah Bening : Tidak ada pembesaran
 Kepala : Normochepal
 Rambut : Hitam
 Mata : Ikterus : (-/-)
anemis : (-/-)
 Telinga : Tidak ada kelainan
 Hidung : Tidak ada kelainan
 Tenggorokan : Tidak ada kelainan
 Gigi dan Mulut : Tidak ada kelainan
Jantung
 - Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
 - Palpasi : Iktus teraba LMCS RIC VI
 - Perkusi :
 - Auskultasi : S1, S2 reguler, gallop (-), murmur (+)

Pulmo
 - Inspeksi : Simetris kiri kanan
 - Palpasi :
 - Perkusi :
 - Auskultasi : Bronkovesikuler, ronkhi +/+ , wheezing
-/-
Abdomen
 - Inspeksi : Flat
 - Palpasi : Supel
 - Perkusi : Tympani
 - Auskultasi : Bising Usus (+) N
Ekstremitas
 - Akral hangat, edema -/-
EKG

SR, QRS rate 120x/menit, Axis N, P wave N, PR interval 0,12 QRS duration 0,08”, ST
change (-), LVH (+), RVH (-),PVC (-)
RONSEN

CTR : 50%, segmen aorta normal, segmen

pulmonal normal, CW (+), apeks tertanam,
infiltrat (+), kranialisasi (-)
LABORATORIUM
 Hb : 9,6 gr/dl
 Leukosit : 12.620/mm3
 Ht : 31
 Trombosit : 210.000
 GDS : 105
 Ureum/Kreatinin: 35/0,9
 Na/K/Cl/Ca : 132/4,7/109/7,5
DIAGNOSIS

 AR severe NYHA IV
 TR mid , intermediete probability PH , efusi
pleura dektra, susp CAP dd TB Paru ,
Hipokalsemia
TERAPI

 O2 4 L/I
 Ramipril 2x5 mg
 Lasix
 Drip NTG start 10 mg/i
 Aprazolam 0,5 mg
 Laxadin 1x10
 Seftriaxon 1x2gr
 Ca glukonas 1g
 Fumasil 1x3 mg
 THANK YOU