CEKLIST ROM

PETUNJUK PENGISIAN :
SKORE 4 : JIKA LANGKAH KLINIK DILAKUKAN DENGAN BAIK, BENAR, TEPAT DAN EFISIEN
WAKTU
SKORE 3 : JIKA LANGKAH KLINIK DILAKUKAN DENGAN TIDAK EFEKTIF
SKORE 2 : JIKA LANGKAH KLINIK DILAKUKAN TAPI TIDAK TEPAT
SKORE 1 : JIKA LANGKAH KLINIK TIDAK DILAKUKAN

NO KOMPONEN YG DINILAI NAMA MAHASISWA

Dilakukan urut dari sendi atas ke bawah

1 Fleksi
 Perawat menekuk sendi leher, siku, jari tangan dan kaki,
pergelangan tangan dan kaki pasien (ROM pasif)
 Perawat menyuruh pasien untuk menekuk sendi leher, siku, jari
tangan dan kaki, pergelangan tangan dan kaki(ROM aktif)
2 Ekstensi
 Perawat meluruskan sendi leher, siku, jari tangan dan kaki,
pergelangan tangan dan kaki pasien (ROM pasif)
 Perawat menyuruh pasien untuk meluruskan sendi pasien
leher, siku, jari tangan dan kaki, pergelangan tangan dan
kaki(ROM aktif)
3 Rotasi
 Perawat memutar sendi mengelilingi axis panjang pada bahu
dan pinggul pasien(ROM pasif
 Perawat menyuruh pasien memutar mengelilingi axis panjang
pada bahu dan pinggul(ROM aktif)
4 Supinasi
 Perawat memutar lengan sehingga telapak tangan menengadah
menghadap ke atas. (ROM pasif)
 Perawat menyuruh pasien memutar lengan sehingga telapak
tangan menengadah menghadap ke atas. (ROM aktif)
5 Pronasi
 Perawat memutar lengan sehingga telapak tangan menghadap
ke belakang (gerakan menelungkup). (ROM pasif)
 Perawat menyuruh pasien memutar lengan sehingga telapak
tangan menghadap ke belakang (gerakan menelungkup). (ROM
aktif)
6 Abduksi
 Perawat menggerakkan ekstremitas, ibu jari tangan yang
arahnya menjauhi garis tengah atau sumbu tubuh. (ROM pasif)
 Perawat menyuruh pasien menggerakkan ekstremitas, ibu jari
tangan yang arahnya menjauhi garis tengah atau sumbu tubuh.
(ROM aktif)
7 Adduksi
 Perawat menggerakkan ekstremitas, ibu jari tangan yang
arahnya mendekati sumbu tubuh. (ROM pasif)
 Perawat menyuruh pasien menggerakkan ekstremitas, ibu jari
tangan yang arahnya mendekati sumbu tubuh. (ROM aktif)
8 Inversi
 Perawat memiringkan telapak kaki ke arah dalam. (ROM pasif)
 Perawat menyuruh pasien memiringkan telapak kaki ke arah
dalam. (ROM aktif)
9 Eversi
 Perawat memiringkan telapak kaki ke arah luar. (ROM pasif)
 Perawat memiringkan telapak kaki ke arah luar. (ROM aktif)
Jumlah I
Skore yang diperoleh mahasiswa x 100
Skore tertinggi
SIKAP (Jumlah II)
RESPONSI (Jumlah III)
Nilai Total : Jumlah (I x 60%) + (II x 20%) + (III X 20%)

Tulungagung, …………………………….
Penguji Ujian Laboratorium

( ___________________ )