ASUHAN KEPERAWATAN

GGN SISTEM RESPIRASI

By: Dwi Retnowati, S.Kep.,Ns.,M.Kes
Askep ISPA
Pengkajian
 Pengkajian:
Keluhan utama: Klien mengeluh demam, batuk , pilek,
sakit tenggorokan.
Riwayat penyakit sekarang : Dua hari sebelumnya
klien mengalami demam mendadak, sakit kepala,
badan lemah, nyeri otot dan sendi, nafsu makan
menurun, batuk,pilek dan sakit tenggorokan.
Riwayat penyakit dahulu : Kilen sebelumnya sudah
pernah mengalami penyakit sekarang
Pengkajian
 Riwayat penyakit keluarga : Menurut pengakuan
klien,anggota keluarga ada juga yang pernah
mengalami sakit seperti penyakit klien tersebut
 Riwayat sosial : Klien mengatakan bahwa klien
tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat
penduduknya
Diagnosa Keperawatan
 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
dengan penurunan ekspansi paru.
 Hipertermi berhubungan dengan invasi
mikroorganisme
 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan ketidak mampuan dalam
memasukan dan mencerna makanan
 Kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan
ISPA berhubungan dengan kurang informasi.
Tujuan & Kriteria Hasil
 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
dengan penurunan ekspansi paru.
Intervensi:
1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips)
2. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
3. Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
Intervensi
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
4. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
6. Lakukan suction pada mayo
7. Berikan bronkodilator bila perlu
Lanjutan...
8. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
9. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
10. Monitor respirasi dan status O2
11. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
12. Pertahankan jalan nafas yang paten
13. Atur peralatan oksigenasi
14. Monitor aliran oksigen
15. Pertahankan posisi pasien
16. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
17. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Dx no 2
 Hipertermi berhubungan dengan invasi
mikroorganisme
 Kriteria Hasil:

1. Suhu tubuh dalam rentang normal

2. Nadi dan RR dalam rentang normal
3. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada
pusing
Intervensi
1. Monitor suhu sesering mungkin
2. Monitor warna dan suhu kulit
3. Monitor tekanan darah, nadi dan RR
4. Monitor intake dan output
5. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
6. Berikan pasien kompres air hangat, hindari pemberian kompres
dingin.
7. Tingkatkan sirkulasi udara.
8. Kolaborasi pemebrian cairan intravena.
9. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas.
10. Kolaborasi pemberian antipiretik.
11. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Dx III
 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan ketidak mampuan dalam memasukan
dan mencerna makanan
 Kriteria Hasil:

1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
4. Tidak ada tanda tanda malnutrisi
5. Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
6. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Intervensi
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
5. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
6. Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
7. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
8. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
9. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
10. BB pasien dalam batas normal
11. Monitor turgor kulit
12. Monitor mual dan muntah
13. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
14. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Dx IV
 Kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan ISPA
berhubungan dengan kurang informasi.
 Kriteria Hasil:
1. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman
tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program
pengobatan.
2. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur
yang dijelaskan secara benar.
3. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali
apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.
Intervensi
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang
proses penyakit yang spesifik.
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat.
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat.
6. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit.
7. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan.
8. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan
pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
Evalusi
 Evaluasi addalah stadium pada proses keperawatan
dimana taraf keberhasilan dalam pencapaian tujuan
keperawatan dinilai dan kebutuhan untuk memodifikasi
tujuan atau intervensi keperawatan ditetapkan
(Brooker, 2001).Evaluasi yang diharapkan pada pasien
dengan myocarditis (Doenges, 1999) adalah :
1. Bersihan jalan nafas efektif, tidak ada bunyi atau
nafas tambahan.
2. Suhu tubuh pasien dalam rentang normal antara 36 -
37,5 C
3. Klien dapat mencapai BB yang direncanakan
mengarah kepada BB normal.
4. Pengetahuan adekuat serta tidak terjadi
komplikasi pada klien.
Askep Pneumonia
Pengkajian
 Sistem Integumen : kulit pucat, cyanosis, turgor menurun (akibat
dehidrasi sekunder), banyak keringat , suhu kulit meningkat,
kemerahan
 Sistem Pulmonal : Pernafasan cuping hidung, hiperventilasi, batuk
(produktif/nonproduktif), sputum banyak, penggunaan otot bantu
pernafasan, pernafasan diafragma dan perut meningkat, Laju
pernafasan meningkat, terdengar stridor, ronchii pada lapang paru,
 Sistem Cardiovaskuler : Denyut nadi meningkat, pembuluh darah
vasokontriksi, kualitas darah menurun
 Sistem Neurosensori : GCS menurun, refleks menurun/normal, letargi
 Sistem Musculoskeletal : tonus otot menurun, nyeri otot/normal,
retraksi paru dan penggunaan otot aksesoris pernafasan
 Sistem genitourinaria : produksi urine menurun/normal,
 Sistem digestif : konsistensi feses normal/diare
Diagnosa Keperawatan
 Kerusakan Pertukaran Gas berhubungan dengan
Gangguan pengiriman oksigen.
 Infeksi, Resiko Tinggi Terhadap (penyebaran)
berhungan dengan Ketidakadekuatan pertahanan
utama.
 Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan
dengan pembentukan edema.
Dx 1
 Kerusakan Pertukaran Gas berhubungan dengan
Gangguan pengiriman oksigen.
 KH:
1. Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi
jaringan dengan GDA dalam rentang normal dan
tak ada gejala distres pernapasan.
2. Berpartisipasi pada tindakan untuk
memaksimalkan oksigenasi.
Intervensi
 Kaji frekuensi, kedalaman, dan kemudahan
bernapas.
 Tinggikan kepala dan dorong sering mengubah
posisi, napas dalam, dan batuk efektif.
 Pertahankan istirahat tidur. Dorong menggunakan
teknik relaksasi dan aktivitas senggang.
 Observasi penyimpangan kondisi, catat hipotensi
banyaknya jumlah sputum merah muda/berdarah,
pucat, sianosis, perubahan tingkat kesadaran,
dispnea berat, gelisah.
Dx 2
 Infeksi, Resiko Tinggi Terhadap (penyebaran)
berhungan dengan Ketidakadekuatan pertahanan
utama.
 KH:
1. Mencapai waktu perbaikan infeksi berulang
tanpa komplikasi.
2. Mengidentifikasi intervensi untuk
mencegah/menurunkan resiko infeksi.
Intervensi
 Pantau tanda vital dengan ketat, khusunya selama
awal terapi.
 Anjurkan pasien memperhatikan pengeluaran sekret
(mis., meningkatkan pengeluaran daripada
menelannya) dan melaporkan perubahan warna,
jumlah dan bau sekret.
 Tunjukkan/dorong tehnik mencuci tangan yang baik.
 Batasi pengunjung sesuai indikasi.
Dx 3
 Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan
dengan pembentukan edema.
 KH:
1. Tidak mengalami aspirasi
2. Menunjukkan batuk yang efektif dan peningkatan
pertukaran udara dalam paru-paru.
Intervensi
 Kaji frekuensi/kedalaman pernapasan dan
gerakan dada.
 Auskultasi area paru, catat area penurunan/tak
ada aliran udara dan bunyi napas adventisius, mis.,
krekels, mengi.
 Bantu pasien napas sering. Tunjukkan/bantu pasien
mempelajari melakukan batuk, mis., menekan dada
dan batuk efektif sementara posisi duduk tinggi.
 Penghisapan sesuai indikasi.
Askep Pertusis
Pengkajian
 Identitas
 Keluhan Utama: Antara lain : Batuk terus menerus,
batuk berat, kering dan keras, sulit makan atau
anorexia, muntah-muntah, suhu meninggi, gelisah,
gangguan pada waktu bernafas serta berkeringat
terus menerus.
Riwayat Penyakit
 Riwayat 1 – 2 minggu gejala infeksi saluran nafas
bagian atas (ISPA) (bagian kataral).
 Memburuknya batuk pada episode spasmodik diikuti
dengan muntah (pada tahap paroksismal).
 Frekuensi batuk meningkat sampai beberapa kali
dalam 1 jam.
 Batuk diikuti dengan muntah dengan mukus kental.
 Derajat distres penafasan selama spasme, terutama
perubahan warna selama spasme (wajah marah terang
atau sianotik).
 Riwayat penyakit sekarang : kapan dirasakan,
bagaiman sifat keluhan, berapa lama keluhan
dirasakan dan tindakan apa saja yang sudah
dilakukan untuk mengatasinya.
 Riwayat penyakit dahulu : apakah dulu pernah
mengalami hal yang serupa.
 Riwayat penyakit keluarga : apakah ada keluarga
yang menderita penyakit yang sama, penyakit
epilepsi atau penyakit susunan saraf pusat.
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
 Muka pasien menjadi merah, mata tampak
menonjol keluar, wajah cemas, gelisah.
Palpasi
 Suhu tubuh meningkat, ekspansi toraks.

Perkusi
 Resonan atau hiperresonan.

Auskultasi
 Terdengar ronki luas dan krepitasi kasar.
Data Penunjang
 Laboratorium : LED dan leukosit meningkat.
 Foto thorax, CT Scan.
 Periksa sputum.
Diagnosa
 Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengan proses
inflamasi.
 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan
produksi sekret.
 Pertukaran gas, kerusakan berhubungan dengan gangguan suplai
oksigen (obstruksi jalan nafas)
 Nutrisi, perubahan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia, mual/muntah.
 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidaknyamanan ditandai
dengan batuk berlebih dimalam hari.
 Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kehilangan gastrik berlebihan : muntah.
Dx 1
 Pola pernafasan tidak efektif berhubungan
dengan proses inflamasi.
 KH:

menunjukkan pola nafas efektif dengan frekuensi

dan kedalaman dalam rentang normal dan paru
jelas/bersih
Intervensi Dx 1
 Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi
dada. catat upaya pernafasan termasuk
penggunaan otot bantu/pelebaran nasal
 Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi
nafas adventisius, seperti krekels, mengi, geseka,
pleural.
 Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi.
Bangunkan pasien turun tempat tidur dan embulasi
sesegera mungkin.
 Observasi pola batuk dan karakter sekret
 Bantu pasien dalam nafas dalam dan latihan batuk
 Berikan oksigen tambahan
 Bantu fisioterapi dada
Dx 2
 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
dengan peningkatan produksi sekret.
 KH:

mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi

nafas bersih.
Dx 2
 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
dengan peningkatan produksi sekret.
 KH:

mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi

nafas bersih.
Intervensi
 Auskultasi bunyi napas. Catat adanya bunyi napas.
Misalnya mengi, kreket, ronkhi.
 Pantau frekuensi pernafasan. Catat rasio inspirasi/ekspirasi
 Catat adanya dispnea, misalnya, gelisah, ansietas, distres
pernafasan.
 Kaji pasien untuk posisi yang nyaman. Mis, peninggian
kepala tempat tidur, duduk pada sandaran tempat tidur.
 Pertahankan polusi lingkungan minimum. Mis, debu, asap,
dan bulu bantal yang berhubungan dengan kondisi individu.
 Bantu latihan napas abdomen atau bibir.
Askep Dhipteri
Pengkajian
 Keluhan utama: Sesak napas disertai dengan nyeri
menelan.
 Riw. Penyk Skrg: Klien mengalami sesak napas
disertai dengan nyeri menelan demam ,lesu, pucat,
sakit kepala, anoreksia.
 Riw. Kesh Dahulu: Klien mengalami peradangan
kronis pada tonsil, sinus, faring, laring, dan saluran
nafas atas dan mengalami pilek dengan sekret
bercampur darah
 Riw. Pnyk Klg: Adanya keluarga yang mengalami
difteri
 Pmx Fisik:

B1: Adanya pembengkakan kelenjer limfe (Bull’s neck),

timbul peradangan pada laring/trakea, suara serak,
stridor, sesak napas.
B2: Adanya degenerasi fatty infiltrate dan nekrosis pada
jantung menimbulkan miokarditis dengan tanda irama
derap, bunyi jantung melemah atau meredup, kadang-
kadang ditemukan tanda-tanda payah jantung.
B3: Gangguan system motorik menyebabkan paralise.
B4: Tidak ada kelainan.
B5: Nyeri tenggorokan, sakit saat menelan, anoreksia,
tampak kurus, BB cenderung menurun, pucat.
B6: Bedrest.
Diagnosa
 Pola nafas napas tidak efektif berhubungan dengan
penumpukan sekret dan edema kelenjer limfe, laring
dan trakea.
 Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi pada
tonsil dan faring.
 Hipertermi berhubungan dengan proses masuknya
kuman dalam tubuh.
 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan anoreksia.
Dx 1
 Pola nafas napas tidak efektif berhubungan
dengan penumpukan sekret dan edema kelenjer
limfe, laring dan trakea.
 KH:
1. Frekuensi pernafasan dalam batas normal.
2. Tidak ada suara nafas tambahan.
Intervensi
 Observasi tanda – tanda vital.
 Berikan posisi yang nyaman /semi fowler.
 Anjurkan pasien agar tidak terlalu banyak
bergerak.
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
O2 lembab atau inhalasi, bila perlu dilakukan
trachcostomi.
Dx 2
 Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi pada
tonsil dan faring.
 KH:

1.Klien tampak rileks.

2. Nyeri berkurang/ hilang.
Intervensi
 Kaji status nyeri (lokasi, frekuensi, durasi, dan
intensitas nyeri).
 Berikan posisi yang nyaman/ semi fowler.
 Ajarkan tekhnik relaksasi, seperti napas dalam,
visualisasi, dan bimbingan imajinasi.
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
analgesik.