Presentasi Kasus Kecil

SEORANG LAKI-LAKI 61 TAHUN DENGAN HEMATEMESIS EC NON

VARICEAL DD VARICEAL BLEEDING, MULTIPLE CHOLELITIASIS,
LEUKOSITOSIS ET CAUSA ISK DAN PENINGKATAN ENZIM
TRANSAMINASE

Oleh:
Fitria Dewi Larassuci G99142134
Putri Cahyaningsih G99142135
Dewi Nur Khotimah G99142136
Aulia Nadhiasari G99142137
Akhmad Dwikky C U G99142138

Residen Pembimbing

dr. Yani dr. Diding Heri P, MSi, Sp.PD, MKes.

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2016
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG LAKI-LAKI 61 TAHUN DENGAN HEMATEMESIS EC NON

VARICEAL DD VARICEAL BLEEDING, MULTIPLE CHOLELITIASIS,
LEUKOSITOSIS ET CAUSA ISK DAN PENINGKATAN ENZIM
TRANSAMINASE

Oleh:
Fitria Dewi Larassuci G99142134
Putri Cahyaningsih G99142135
Dewi Nur Khotimah G99142136
Aulia Nadhiasari G99142137
Akhmad Dwikky C U G99142138

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

dr. Diding Heri P, MSi, Sp.PD, MKes.

2
 BAB I
STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas penderita
Nama : Tn. D
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Mojosongo, Jebres, Surakarta
No RM : 013459XX
Suku : Jawa
Pekerjaan : Supir bus
Pendidikan : SMA
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 17 Oktober 2016
Tanggal Periksa : 18 Oktober 2016

B. Data dasar
Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan saat hari pertama
perawatan di Bangsal Penyakit Dalam Melati 3 kamar 15A RSUD Dr.
Moewardi.

Keluhan utama:
Muntah darah

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Moewardi dengan keluhan
muntah darah sejak 4 jam sebelum masuk RS. Muntah darah berwarna
merah kehitaman sebanyak 5x sekitar ½ gelas belimbing tiap kali
muntah. Pasien mengaku semalam telat makan dan keesokan harinya

3
pasien merasa nyeri ulu hati. Nyeri dirasakan seperti ditusuk dan tidak
berkurang dengan pemberian makanan. Pasien mengaku belum
mengkonsumsi obat untuk nyeri ulu hatinya dan kemudian muntah
darah. Pusing (-), lemas (-).
Pasien juga mengeluh BAK berwarna kuning keruh. BAK sehari
kurang lebih 5-6 kali sebanyak ½ sampai 1 gelas belimbing. Nyeri
saat BAK (+), urin berbau tidak sedap dan pasien mengaku selalu
ingin BAK. BAK darah (-), BAK seperti teh (-), demam (-). Pasien
BAB 1x/hari, tidak hitam, tidak berdarah, BAB warna kecoklatan.
Pasien memiliki riwayat mondok di RSDM 2 bulan yang lalu
karena nyeri pada ulu hati dan kuning. Saat itu pasien didiagnosis
dengan gastritis erosif dan multiple cholelitiasis. Pasien sudah
menjalani pemeriksaan EGD dan ERCP. Pasien kontrol rutin ke poli
penyakit dalam dan mendapat obat urcodeoxylat 2x1, neurodex 1x1,
dan curcuma 2x1.
Pasien memiliki riwayat alergi ceftriaxon. Pasien menyangkal
adanya sakit liver, diabetes melitus dan hipertensi.

Riwayat penyakit dahulu :

Penyakit TempatPerawatan Keterangan
Riwayat sakit liver Disangkal Disangkal
Riwayat sakit jantung Disangkal Disangkal
Riwayat sakit gula Disangkal Disangkal
Riwayat alergi Disangkal Disangkal
2 bulan yang lalu
didiagnosis
dengan gastritis
Riwayat mondok RSUDDr. Moewardi
erosif dan
multiple
cholelitiasis

4
 Riwayat penyakit keluarga :
Penyakit Tempat Perawatan Keterangan
Riwayat sakit serupa Disangkal Disangkal
Riwayat sakit darah tinggi Disangkal Disangkal
Riwayat sakit liver Disangkal Disangkal
Riwayat sakit jantung Disangkal Disangkal
Riwayat sakit gula Disangkal Disangkal
Riwayat sakit ginjal Disangkal Disangkal
Riwayat asma Disangkal Disangkal
Riwayat alergi Disangkal Disangkal

Pohon keluarga pasien:

Keterangan :
: Pasien

Riwayat kebiasaan
Makan Pasien mengaku sering telat makan, sehari
2-3x
Merokok Berhenti sejak 2 tahun yang lalu
Alkohol Disangkal

5
 Minum jamu Pasien sering mengkonsumsi jamu-jamuan
untuk mengurangi pegal linu sejak lama

Riwayat gizi
Pasien makan 2-3 kali dalam sehari. Dengan dengan lauk tahu,
tempe, telur, daging, dan sayur. Pasien mengaku sering
mengkonsumsi minuman bersoda dan suka makan makanan yang
pedas.

Riwayat sosial ekonomi

Pasien dulu bekerja sebagai supir bus antar kota.Pasien tinggal
serumah dengan istri dan 3 orang anaknya yang masih sekolah.
Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS.

Anamnesis sistem
1. Keluhan utama : muntah darah
2. Kulit : Kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal
(-), bercak-bercak kuning (-), kuning(-)
3. Kepala : kepala terasa berat (-), perasaan
berputar-putar (-), nyeri kepala (-),
rambut mudah rontok (-)
4. Mata : Mata berkunang-kunang (-/-),
pandangan kabur (-/-), gatal (-/-), mata
kuning (-/-), mata merah (-/-)
5. Hidung : Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar
lendir atau air berlebihan (-), gatal (-)
6. Telinga : Telinga berdenging (-/-), pendengaran
berkurang (-/-), keluar cairan atau
darah (-/-)
7. Mulut : Bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-
), sariawan (-), gigi mudah goyah (-)

6
8. Tenggorokan : Rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk
menelan (-), sakit tenggorokan (-),
suara serak (-)
9. Sistem respirasi : Sesak napas (-), batuk (-), nyeri dada (-
), mengi (-)
10. Sistem kardiovaskuler : Nyeri dada (-), terasa ada yang
menekan (-), sering pingsan (-),
berdebar-debar (-), keringat dingin (-),
ulu hati terasa panas (-), denyut jantung
meningkat (-), bangun malam karena
sesak nafas (-)
11. Sistem gastrointestinal : Diare (-), perut mrongkol (-), perut
membesar (-), mual (-), muntah (-),
nafsu makan berkurang (-), nyeri ulu
hati (+), sulit BAB (-), kentut (+),
BAB hitam (-), BAB bercampur air (-
), BAB bercampur darah (-), BAB
bercampur lendir (-), rasa penuh di
perut (+), cepat kenyang (+), perut
nyeri setelah makan (-), berat badan
menurun progresif (-)
12. Sistem muskuloskeletal : Lemas (-), leher kaku (-), keju-kemeng
(-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-),
bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku
otot (-), kejang (-)
13. Sistem genitouterinal : Nyeri saat BAK (+), air kencing
warna keruh (+), anyang-anyangan
(+), panas saat BAK (-), sering buang
air kecil (-), BAK darah (-), nanah (-),
sering menahan kencing (-), rasa pegal
di pinggang (-), rasa gatal pada saluran

7
 kencing (-), rasa gatal pada alat
kelamin (-).
14. Ekstremitas :
a. Atas : Bengkak (-/-), lemah (-/-),luka (-/-),
kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari
terasa dingin (-/-), nyeri (-/-), lebam-
lebam kulit (-/-)
b. Bawah : Bengkak (-/-), lemah (-/-), luka (-/-),
kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari
terasa dingin (-/-), nyeri (-/-), lebam-
lebam kulit (-/-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 10 Oktober 2016 dengan hasil sebagai
berikut:
1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang, compos mentis,
GCS E4V5M6, kesan gizi kurang
2. Tanda vital
 Tensi : 110/70 mmHg
 Nadi : 82 kali /menit
 Frekuensi nafas : 20 kali /menit
 Suhu : 36.80C
 VAS : 3 (nyeri pada epigastrium)
3. Status gizi
 Berat Badan : 43 kg
 Tinggi Badan : 165 cm
 IMT : 15,79 kg/m2
 Kesan : Underweight
4. Kulit : Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),
kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-),
ekimosis (-)

8
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok
(-), luka (-), atrofi m. temporalis(-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik
(-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema
palpebra (-/-), strabismus (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
9. Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-),gusi
berdarah (-), luka pada sudut bibir (-), oral trush (-)
10. Leher : JVP R+2 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening
leher (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-)
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan
= kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan
abdominothorakal, sela iga melebar (-), pembesaran
kelenjar getah bening axilla (-/-)
12. Jantung
 Inspeksi : Ictus kordis tak tampak
 Palpasi : Ictus kordis tak kuat angkat, teraba di SIC V linea
medioclavicularis sinistra
 Perkusi :
- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah: SIC V linea sternalis dekstra
- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah: SIC V 2 cm medial linea
medioklavicularis sinistra
Kesan batas jantung tidak melebar
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal,
reguler, bising (-), gallop (-).

9
13. Pulmo
a. Depan
 Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-)
 Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri
 Perkusi
- Kanan : Sonor
- Kiri : Sonor
 Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-)
b. Belakang
 Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris
kanan=kiri, sela iga tidak melebar,
retraksi intercostal (-)
 Palpasi
- Statis : Simetris

10
 - Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri
 Perkusi
- Kanan : Sonor
- Kiri : Sonor
 Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-)
13. Abdomen
 Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding thorak, ascites (-),
venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae
(-), ikterik (-),
 Auskultasi : Bising usus (+) 16 x / menit, bruit hepar (-)
 Perkusi : timpani (+), pekak alih (-)
 Palpasi : distended (-), nyeri tekan regio epigastrium (+),
defans muskuler (-), hepar dan lien tidak teraba,
undulasi (-)
14. Ekstremitas
Akral dingin _ _ Oedem _ _
_ _ _ _

Superior Ka/Ki Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak (-/-), deformitas (-/-)
Inferior Ka/Ki Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin(-/-),

11
 ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak genu bilateral (-/-), deformitas (-/-)

15. Rectal toucher : tonus musculus spincter ani dalambatas normal,

ampula tidak kolaps, tidak terdapat benjolan di dalam, sarung tangan
lender darah (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium darah
Tanggal: 17 Oktober 2016
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hb 12,7 g/dl 13,0 - 15,6
Hct 37 % 33 - 45
AL 19,5 103/  L 4,5 - 11,0

AT 294 103 /  L 150 - 450

AE 4,21 106/  L 4,10 - 5,10

Golongan Darah B
HOMEOSTASIS
PT 13,1 Detik 10,0 – 15,0
APTT 26,3 Detik 20,0 - 40,0
INR 1,010
KIMIA KLINIK
GDS 143 mg/dl 60 – 140
SGOT 73  /L < 31

SGPT 40  /L < 34
Albumin 3,5 g/dl 3,5 – 5,2
Bilirubin total 2,00 mg/dl 0,00-1,00
Creatinine 0,7 mg/dl 0,6 - 1,1

12
 Ureum 19 mg/dl < 50
ELEKTROLIT
Natrium darah 138 mmol/L 136 -145
Kalium darah 3,6 mmol/L 3,3 - 5,1
Chlorida darah 104 mmol/L 98 – 106
SEROLOGI HEPATITIS
HbsAg Nonreactive Nonreactive

B. Radiologi
- Foto Thorak PA (17 Oktober 2016)

Kesan: cor dan pulmo tak tampak kelainan

- USG Abdomen (2 September 2016)

13
 Kesimpulan :
Hepatomegali
Pancreas / lien / ren bilateral
/ vesica urinaria / prostat tak
tampak kelainan

- ERCP (31 Agustus 2016)

Multiple Cholelitiasis

C. EGD (29 Agustus 2016)

Kesimpulan : Gastritis Erosi
Antrum

14
 D. EKG (17 Oktober 2016)

Kesimpulan : Sinus rhytm HR 80 bpm, normoaxis

IV. RESUME

1. Keluhan utama
Muntah darah
2. Anamnesis:
Pasien muntah darah sejak 4 jam SMRS, berwarna merah
kehitaman sebanyak 5x sekitar ½ gelas belimbing tiap kali muntah.
Pasien mengaku semalam telat makan dan keesokan harinya pasien
merasa nyeri ulu hati. Nyeri seperti ditusuk dan tidak berkurang
dengan pemberian makanan. Pusing (-), lemas (-). Konsumsi jamu
pegal linu (+), makanan pedas (+), minuman bersoda (+). Merokok
berhenti 2 tahun yang lalu.
Pasien juga mengeluh BAK berwarna kuning keruh. BAK sehari
kurang lebih 5-6 kali sebanyak ½ sampai 1 gelas belimbing. Nyeri saat
BAK (+), urin berbau tidak sedap dan pasien mengaku selalu ingin
BAK. BAB tidak ada keluhan.
Pasien memiliki riwayat mondok di RSDM 2 bulan yang lalu

15
 karena nyeri pada ulu hati dan kuning. Saat itu pasien didiagnosis
dengan gastritis erosif dan multiple cholelitiasis. Pasien sudah
menjalani pemeriksaan EGD dan ERCP. Pasien kontrol rutin ke poli
penyakit dalam dan mendapat obat urcodeoxylat 2x1, neurodex 1x1,
dan curcuma 2x1.
Pasien memiliki riwayat alergi ceftriaxon. Pasien menyangkal
adanya sakit liver, diabetes melitus dan hipertensi.
3. Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum tampak sakit sedang, compos mentis, GCS
E4V5M6, kesan gizi kurang. Tekanan darah 110/70 mmHg, Nadi 82
kali /menit, Frekuensi nafas 20 kali/menit, Suhu 36.80C, VAS 3 (regio
epigastrium). Pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan (+) regio
epigastrium.
4. Pemeriksaan tambahan:
a. Laboratorium darah
Hb12,7 g/dl; Leukosit 19,5 ribu/ul, Eritrosit 4,21 juta/ul, GDS
143 mg/dl; SGOT 73 u/l, SGPT 40 u/l; Bilirubin total 2,00
mg/dl; Creatinine 0,7 mg/dl
b. Foto toraks PA
Cor dan pulmo tak tampak kelainan
c. USG Abdomen (2 September 2016)
Hepatomegali
d. ERCP (31 Agustus 2016)
Multiple Cholelitiasis
e. EGD (29 Agustus 2016)
Gastritis Erosi Antrum
f. EKG
Sinus rhytm HR 80 bpm, normoaxis
g. Urin dipstick
leukosit (+)

16
V. DIAGNOSIS ATAU PROBLEM
1. Hematemesis ec non variceal dd variceal bleeding
2. Multiple cholelitiasis
3. Leukositosis ec ISK
4. Peningkatan enzim transaminase ec hepatitis dd sirosis hepatis

17
 Rencana Awal

No. Pengkajian RencanaAwal Rencana

Diagnosis RencanaTerapi RencanaEdukasi
(Assesment) diagnosis Monitoring

1. Hematemesis ec Anamnesis:  EGD  Bedrest tidak total Penjelasan kepada  KUVS

 Balance
non variceal dd Pasien muntah darah sejak 4 jam  NGT dialirkan, pasien pasien
cairan/24 jam
variceal SMRS, berwarna merah puasa bahwamuntahdarah  Awasitandaperd
arahan
bleeding kehitaman sebanyak 5x sekitar ½  Inf RL 20 tpm merupakansuatukeg
gelas belimbing tiap kali muntah.  Inf Aminofusin hepar awatankarena,
Pasien mengaku semalam telat 1 fl/24 jam dapatmenyebabkan
makan dan keesokan harinya  Bolus omeprazole 80 hentinapasakibatdar
pasien merasa nyeri ulu hati. mg dilanjutkan SP ah yang
Nyeri seperti ditusuk dan tidak omeprazole 80 mg masukkesalurannap
berkurang dengan pemberian dalam 50 cc NaCl as,
makanan. 0,9% kecepatan sehinggaperlupenat
Pemeriksaanfisik: 5cc/jam alaksanaansegera.
 nyeri tekan (+) regio
epigastrium.
Pemeriksaan penunjang:
 EGD (29/08/2016) :
Gastritis Erosi Antrum

17
2. Multiple Anamnesis:  USG ulang  Ursodeooxylat 250 Penjelasankepadapa  KUVS
cholelitiasis  Pasien pernah dirawat dan untuk evaluasi mg/12jam sien dan keluarga
didiagnosa multiple  Pemeriksaan mengenai kondisi,
cholelitiasis dan telah bilirubin total, tatalaksana, dan
dilakukan ERCP bilirubin direk, komplikasi yang
Pemeriksaan penunjang: bilirubin dapat terjadi.
 ERCP (31/08/20160): indirek, alkali
Multiple cholelitiasis fosfatase,
gamma GT
3. Leukositosis ec Anamnesis:  DR3  Inj Ceftriaxon 2 gr / 24 Penjelasankepadapa  KUVS
ISK Pasien mengeluh BAK berwarna  GDT jam siendan keluarga
kuning keruh. BAK sehari  Urin rutin mengenai kondisi,
kurang lebih 5-6 kali sebanyak ½ prosedur diagnosis
sampai 1 gelas belimbing. Nyeri dan tatalaksana
saat BAK (+), urin berbau tidak beserta komplikasi
sedap dan pasien mengaku selalu yang dapat terjadi
ingin BAK.
Pemeriksaan penunjang:
 Laboratorium (17/10/2016):
Leukosit 19,5 ribu/ul
 Urin dipstick (17/10/2016)
Leukosit (+)

18
4. Peningkatan Anamnesis:  Anti HCV  Curcuma 1 tab /8 jam Penjelasankepadapa  KUVS
enzim Pemeriksaan penunjang:  Alkali fosfatase siendan keluarga
transaminnase  Laboratorium (17/10/2016):  Gamma GT mengenai kondisi,
ec hepatitis dd SGOT 73 u/l, SGPT 40 u/l  Bilirubin total prosedur diagnosis
sirosis hepatis  Bilirubin direk dan tatalaksana

 Bilirubin beserta komplikasi

Indirek yang dapat terjadi

 USG abdomen

19
28