Batu Pada Saluran Empedu

Ni Negah Okta Viani

102013111

C4

Ni.2013fk111@civitas.ukrida.ac.id

Fakultas Kedokteran, Universitas Kristen Krida Wacana

Jl.Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510

Abstrak

Batu empedu umumnya di dapatkan pada kandung empedu namun batu kandung empedu
dapat bermigrasi ke dalam saluran empedu / duktus koledokus dan menimbulkan sumbatan
yang di sebut dengan koledokolitiasis sekunder, namun ada juga batu yang berasal dari
saluran empedu akibat dari lumpur empedu yng terbawa sehingga terakumulasi di dalam
saluran empedu yang di sebut dengan koledokolitiasis primer.

Sebagian besar pasien dengan batu empedu tidak memiliki gejala / simptomatik. Sekali batu
empedu menimbulkan gejala nyeri kolik maka resiko mengalami komplikasi lebih besar

Sumbatan pada saluran empedu umumnya menimbulkan gejala sama seperti pada kolesistitis
yaitu: nyeri kolik, ikterus, mual, muntah, buang air besar seperti dempul, dan buang air kecil
seperi teh.

Kata kunci : batu empedu, koledokolitiasis, duktus koledokus, dan ikterus

Abstract

Gallstones are generally in the gallbladder but get gall bladder stones can migrate into the
bile duct and cause blockage of the call with a secondary choledocolithiasis , but there is also
a stone derived from the bile duct resulting from bile sludge that accumulates in the brought
in bile duct which is called the primary choledocolithiasis. Once gallstones cause symptoms
of colic pain , the greater the risk of suffering complications
bile duct obstruction generally cause the same symptoms as in cholecystitis : biliary colic
pain , jaundice , nausea , vomiting.
Keywords : gallstones , choledocolithiasis , bile duct , and jaundice

Pendahuluan

Penyakit batu empedu merupakan masalah kesehatan yang penting di negara barat
sedangkan di indonesia penyakit batu empedu harus mendapatkan perhatian di klinis,
sementara publikasi penelitian batu empedu masih terbatas.

Sebagian besar pasien dengan batu empedu tidak mempunyai keluhan / asimptomatik. Resiko
penyderita batu empedu memiliki gejala/ simptom dan komplikasi relatif kecil. Walaupun
demikian, sekali batu empedu mulai menimbulkan serangan nyeri kolik yang spesifik maka
resiko untuk mengalami masalah dan penyulit akan terus meningkat

Batu empedu umumnya di temukan pada kandung empedu, tetapi batu tersebut dapat
bermigrasi melalui duktus sistikus ke dalam saluran empedu menjadi batu saluran empedu
dan di sebut dengan batu saluran empedu sekunder.

Di negara barat 10-15% pasien datang dengan batu kandung empedu juga di sertai batu
saluran empedu. Pada beberapa keadaan, batu saluran empedu dapat terbentuk primer di
dalam saluran empedu intra atau ekstra hepatik tanpa melibatkan kandung empedu.

Anamnesis

Anamnesis yang dapat dilakukan adalah dengan bertanya langsung pada pasien itu sendiri
maupun bertanya kepada keluarga terdekat atau orang yang paling tau mengenai pasien.2
Dengan dilakukanya anamnesis maka 70% diagnosis dapat ditegakkan. Sedangkan 30%nya
lagi didapatkan dari pemeriksaan fisik, lab, dan radiologi (kalau diperlukan).

1. Identitas Pasien
Dokter menanyakan identitas pasien seperti nama lengkap, usia, jenis pekerjaan pasien,
dan sebagainya guna untuk membantu menegakkan diagnosa.
2. Keluhan Utama
Menanyakan keluhan yang membuat pasien datang ke poliklinik dan sejak kapan mulai
merasakan keluhan tersebut.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
 Menanyakan hal-hal lain terkait keluhan pasien seperti faktor pencetus yang
menyebabkan keluhan utama,
 Letak keluhan utama,
 Keluhan tersebut mengganggu aktivitas atau tidak,
 Rasa nyeri yang dirasakan seperti apa,
 apakah rasa nyeri tersebut hilang timbul atau tidak,
 nyerinya menjalar / tidak.
 Sudah minum obat / belum, kalau udah – sakitnya berkurang / tidak.
 Tanyakan juga tentang riwayat BAB dan BAK (+) – curiga koledokolitiasis
 Apa ada keluhan penyerta/ keluhan lain
4. Riwayat Penyakit Kluarga
Apakah anggota kluarga pasien ada yang pernah mengalami hal yang sama seperti pasien
5. Riwayat Penyakit Dahulu
Dokter menanyakan apakah pasien pernah mengalami hal serupa seperti yang
dikeluhkannya atau pernah mengalami nyeri perut kanan atas sebelumnya.
6. Riwayat Sosial
Dokter menanyakan tentang pola makanya serta menanyakan juga kebiasaan makannya
seperti apa, apakah suka makan berlemak / tidak, makannya sehari berapa kali dan lain-
lain.2
Hasil anamnesis di dapatkan
Id: pasien laki – laki, 55 th
KU: nyeri perut kanan atas menjalar ke pundak / scapula

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pertama di lakukan dengan memeriksa kesadaran pasien, keadaan umum
pasien, pemeriksaan Tanda-tanda Vital, Yang mencakup nadi, (frekuensi nadi, kualitas, dan
irama), tekanan darah, pernapasan, dan suhu, serta pemeriksaan Abdomen.4

1. Pemeriksaan kesadaran pasienapakah pasien datang dengan kesadaran compos

mentis, somnolen, delirium, apatis atau koma.
 2. Pemeriksaan keadaan umum pasien apakah pasien datang dengan keadaan tampak
sakit sedang, sakitringan atau pasien tampak sakit berat.
3. Pemeriksaan tanda- tanda vital meliputi:4
 Nadi Pemeriksaan nadi harus dilakukan pada keempat ekstremitas. Dalam menilai
nadi mencakup frekuensi, irama, dan kualitas.
 Tekanan darah Pada pengukuran tekanan darah hendaknya dicatat keadaan pasien
pada waktu tekanan darah diukur (duduk, berbaring tenang, tidur, dan menangis),
karena keadaan pasien dapat mempengaruhi hasil dan penilaiannya.
 Pernapasan  Dalam keadaan normal, tipe pernapasan pada dewasa adalah
abdominal atau torakal.
 Suhu tubuh  Hipertermia (suhu tubuh lebih dari 41oC adalah keadaan yang
berbahaya sehingga perlu penurunan suhu tubuh dengan segera. Hipotermia (suhu
tubuh kurang dari 35oC) juga berbahaya.4
4. Pemeriksaan umum seluruh anggota tubuh, meliputi  inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi

Hasilnya di dapatkan bahwa  keadaan umum = tampak sakit berat, kesadaran = compos
mentis, suhu = 38,70C, sclera ikterik, nyeri tekan (+) pada = region hipokondrika dekstra dan
anggota tubuh tampak kuning.

Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan enzim hati ( Gama GT dan Alkali fosfatase)  menujukan kolestasis dan
enzim pancreas (amylase dan lipse)  > bila ada sumbatan pada duktus koledokus dan
duktus pankreatikus.
2. USG
Mempunyai spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk mendeteksi adanya batu di
dalam kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intra maupun ekstra hepatic,
namun sensitifitas untuk batu pada ductus koledokus hanya 50%. Tidak terlihatnya batu
koledokus pada USG tidak menyingkirkan koledokolitiasis.
3. ERCP (Endoscopic retrograde cholangio- pancreatography)
Merupakan pemeriksaan terbaik untuk mendeteksi adanya batu pada saluran empedu.
Pada ERCP, kanul di masukan ke dalam duktus koledokus dan duktus pankreatikus,
kemudia bahan kontras di suntikkan ke dalamduktus tersebut. Indikasi utama ERCP
adalah ikterus obstruktif.
4. MRCP (Magnetik Resonance Cholangio-pancreatography)
Adalah tehnik pencitraan dengan menggunakan gemma magnet tanpa menggunakan zat
kontras instrument, dan radiasi ion. Pada MRCP seluruh empedu kan terlihat terang
karena intestinal sinyal yang tinggi, sedangkan batu saluran empedu akan terlihat dengan
intensitas sinyal rendah yang di kelilingi empedu yang intensitansnya tinggi. Maka
metode ini sangat cocok untuk mendeteksi adanya batu pada saluran empedu.

Working diagnose

Koledokolitiasis.

Merupakan sumbatan pada duktus koledokus (CBD) akibat adanya batu empedu.
Koledokolitiasis terbagi atas dua tipe yaitu primer dan sekunder. Koledokolitiasis primer
batu empedu terbentuk di dalam saluran empedu, sedangkan yang sekunder, batu kandung
empedu yang bermigrasi sampai ke dalam saluran empedu.

Sebagian besar batu duktus empedu adalah batu kolesterol atau campuran yang di bentuk
dalam kandung empedu yang kemudian bermigrasi ke dalam saluran empedu ekstra hepatik
melalui duktus sistikus. Batu primer yang terdapat dalam duktus biasanya merupakan batu
pigmenyang timbul pada pasien yang memiliki: Penyakit hemolitik kronik, Kolangitis kronik
anomali kongenital duktus biliaris, Ductus yang mengalami dilatasi sklerotik atau striktur.

Faktor resiko penyakit batu empedu

1. Jenis kelamin,
menurut penelitian penyakit batu empedu lebih tinggi resikonya pada wanita di
bandingkan pada pria. Karena pada wanita terapat hormone progesterone dan estrogen
yang apa bila bergabung maka akan mempengaruhi kolesterol di dalam empedu sehingga
mengalami proses untuk menjadi batu empedu
2. Usia
Factor usia mempengaruhi terjadinya resiko penyakit batu empedu. Dan menurut
enelitian pada usia 40 tahun keatas, penyakit batu empedu lebih mudah terbentuk karena
tubuh cenderung mengeluarkan kolesterol lebih banyak ke dalam darah / cairan tubuh.
3. Kehamilan / kesuburan
Pada saat proses kehamilan terjadi penggabungan pengaruh hormone estrogen dan
progesterone. Akibat penggabungn ini dapat meningkatkan hipersekresi kolesterolyang
 mengakibatkan kolesterol di dalam empedu mengalami proses pembentukan menjadi batu
empedu.
4. Kegemukan / obesitas
Perbandingan normal antara lemak tubuh dengan berat badan adalah sekitar 25- 30% pada
wanita dan 18-23% pada pria.
Seorang yang memiliki berat badan 20% lebih tinggi dari nilai tengah kisaran berat
badannya yang normal dianggap mengalami obesitas
Orang yang lemaknya banyak tertimbun di perut mungkin mengalami berbagai masalah
kesehatan, dan cenderung memiliki resiko lebih tinggi untuk terkena batu empedu, di
karenakan pada orang obesitas lebih banyak mencerna kolesterol sehingga mengeluarkan
lebih banyak ke dalam empedu.
5. Sindrom metabolic
Merupakan kombinasi dari gangguan medis yang meningkatkan resiko suatu penyakit
salah tatu penyakitnya adalah diabetes mellitus
Pada penderita yang mengalami masalah sindrom penyakit diabetes pada umumnya
memiliki kadar asam lemak yang tinggi, sehingga resiko menderita penyakit batu empedu
semakin besar.
6. Diet rendah serat
Pola makan yang rendah serat tapi tinggi lemak serta kolesterol dapat mengakibatkan
beberapa penyakit salah satunya adalah penyakit batu empedu

Manifestasi Klinik

Perjalanan penyakit koledokolitiasis sangat bervariasi dan sulit untuk di ramalkan yaitu mulai
dari tanpa gejala atau asimptomatik sampai dengan timbulnya ikterus obstruktif yang nyata,
gejalanya miri seperti kolelitiasis

 Kolik bilier  nyeri tiba- tiba pada kuadran kanan atas yang menjalar sampai ke
pundak/ scapula, akan timbul setelah makan banyak mengandung lemak.
 Mual, muntah, demam
 Ikterus
 BAB  kaya dempul
 BAK  seperti air teh
Diferential diagnose

 Abses hati
Merupakan infeksi hati pada hati yang disebabkan oleh infeksi bakteri parasit, jamur yang
bersal dari system gastrointestinal dan bilier yng di tandi dengan proses supurasi dengan
adanya pembentukan pus, yang terdiri dari jaringan hati nekrotik, sel imflamasi dan sel
darah dalam parenkim hati

Abses hati lebih sering terjadi pada pria dibandingkan dengan wanita, dan berhubungan
dengan sanitasi yang buruk, status ekonomi rendah dan giz buruk, pada Negara – Negara
berkembang, abses hati amebic AHA, di dapatkan secara endemic dan lebih sering dari
pada abses hati yang piogenik (AHP). AHP tersebar di seluruh unia pada iklim tropis dan
kondisi kebersihan yang kurang

Abses hati amebic Abses hati pyogenik

 Pria > wanita * pria > wanita

 Usia: 20 – 50 th * usia 40- 60 th
 Penularan: oral-anal-fekal * dulu melalui infeksi portal,
 Penduduk daerah endemis * kini: obstruksi. Saluran empedu
 Biasanya tidak ada demam * biasanya disertai demam.

Hati adalah organ yang paling sering terkena abses. Hal ini dapat terjadi akibat dari
penyebaran hematogen maupun secara langsung dari tempat terjadinya infeksi di dalam
rongga peritoneum. Lobus kanan hati lebih sering terjadi HAP di banding dengan lobus
kiri, karena lobus kanan menerima darah dari vena. Porta dan arteri mesenterika superior.

Gejala klinik HAP lebih berat daripada AHA. Sindroma klinik dari abses hati adalah 
nyeri perut kanan atas, di tandai dengan pasien membungkung dan memegang bagian
yang sakit menggunakan kedua tanggannya, demam tinggi dan dapat menimbulkan shok.

Apabila abses letaknya dekat diafragma, akan timbul iritasi diafragma sehingga nyeri
akan menjalar ke bahu kanan, batuk. Gejala lain seperti: mual, muntah, anoreksia, bb
turun, badan lemah, ikterus dan feses seperti dempul dan urin berwarna teh.
 Kolangitis

Merupakan suatu infeksi bakteri pada cairan empedu di dalam saluran empedu. Kolangitis
terjadi akibat obstruksi saluran empedu,penyebab tersering adalah oleh batu pada duktus
koledokus.

Kolangitis biasanya terjadi akibat: factor dari lumen saluran empedu misalnya batu
koledokus atau askaris yang memasuki duk. Koledokus, factor dari luar lumensaluran
empeu misalnya akibat aanya carcinoma caput pakreas yang menekan duktus koledokus,
atau dari dinding saluran empedu misalnya kolangio karsinoma atau karena adanya
striktur saluran empedu, striktur dapat terjadi pasca operasi ERCP. Yng masuk melalui
sfingter odii, dapat dapat juga akibat dari penyebaran limfogen dari kandung empedu
yang meradang

Kolangitis biasanya terjadi akibat dari peningktan tekanan intraduktus dalam saluran
empedu akibat obstruksi saluran empedu sebagian atau total. Cairan empedu yang
terinfeksi  saat ada sumbatan timbulkan stasis cairan empedu, kolonisasi bakteri dan
kuman yang berlebihan, kuman – kuman ini berasal dari duodenum yang masuk melalui
sfingter odii, dapat dapat juga akibat dari penyebaran limfogen dari kandung empedu
yang meradang

Gejala klinik: sering di dapatkan nyeri kuadran kanan atas, ikterus yang di sertai demam
mengigil. Gejala ini di sebut dengan trias charcot. Pada kolangitis akut supuratif di
dapatkan trias charcot di sertai hipotensi, oliguria dan gangguan kesadaran.

Etiologi

Penyebab koledokolitiasis sama seperti kolestasis. Batu yang bermigrasi dan menyumbat di
duktuk coledokus sehingga empedu tidak dapat mencapai usus, selanjutnya cairan empedu
akan refluk ke kandung empedu  hati  darah di darah >> sebabkan ikterus, dari darah ke
ginjal  urin warna teh sedangkan pup warna dempul akibat empedu tidak dapat di
ekskresikan ke dalam usus.

Patogenesis terjadinya batu empedu

a. Terbentuk batu empedu

Lewatnya batu empedu masuk ke dalam duktus koledokus terjadi pada sekitar 10-15 %
pasien kolelitiasis. Insiden batu duktus koledokus meningkat seiring dengan peningkatan usia
pasien sehingga hampir 25% pasien lanjut usia mungkin memiliki batu dalam duktus
koledokus pada saat kolesistektomi. Sebagian besar batu duktus empedu adalah batu
kolesterol atau campuran yang di bentuk dalam kandung empedu yang kemudian bermigrasi
ke dalam saluran empedu ekstra hepatik melalui duktus sistikus. Batu primer yang terdapat
dalam duktus biasanya merupakan batu pigmenyang timbul pada pasien yang memiliki:

 Penyakit hemolitik kronik

 Kolangitis kronik anomali kongenital duktus biliaris
 Ductus yang mengalami dilatasi sklerotik atau striktur.

Batu duktus koledokus mungkin saja asimptomatik selama bertahun – tahun, dapat keluar
secara spontan ke duodenum, atau menimbulkan kolik bilier atau komplikasilainnya.

 Ikterus
Penyebab ikterus dapat di bagi mennjadi 3 yitu: masalah dalam pra-hati masalah dalam
hati dan pasca hati
Masalah pra- hati
1. Bilirubun berlebihan, gangguan hemolitik sebabkan turun – temurun atau perolehan
menyebabkan produksi heme berlebih dan hiperbilirubunemia tudak terkonjugasi
yang jarang di sekresi dlam urin. Bilirubun serum jarang melebihi 86 mmol/L (5
md/dl) sehingga sakit kuning cenderung ringan dan bisa kambuh dan berkaitan
dengan gejala anemia.
2. Gangguan obat – obatan, misalnya rimfampicin, menyebabkan hiperbilirubunemia
tidak terkongasi

Masalah fase Hati

1. Aktivitas UDP-GT bisa dipertahankan dengan baik saat pasien menglami kerusakan
hati aku dan kronis, dan bahkan bisa ditingkatkan saat pasien mengalami kolestasis.
Gangguan parenkim hati sebabkan regurgitasi bilirubin yang terkonjugasi ke dalam
darah. Sehingga urin berwarna gelap
 Masalah fase pasca hepatic

1. Membedakan sakit kuning yang berkaitan dengan sel hati dengan sakit kuning yang
berkaitandengan kolestasis akibat empedu atau gangguan aliran empedu. Dapat
menyebabkan kelainan metabolism empedu yng sama
2. Nyeri di kuadran kanan atas  akibat penggelembungan dan kenaikan tekanan di
dalam saluran empedu dalam kondisi sakit kuning akibat koledokolitiasis, dapat
membedakan pasien yang mengalami sakit kuning akibat obstruksi dengan pasien
yang mengalami kolestasis

Epidemiologi

Di Negara barat 10-15% pasien dengan batu kandung empedu juga di sertai batu saluran
empedu. Di Negara barat paling di banyak di jumpai batu kolesterol, sedangkan di ASIA
didapatkan 73% pasien dengan batu pigmen dan 27% di daptkan batu kolesterol

Penatalaksanaan

Batu saluran empedu dapat menyebabkan masalah yang serius, maka dari itu harus di lakukan
pengeluaran batu baik dengan laparatomy ataupun dengan menggunakan ERCP, merupakan
pemeriksaan terbaikuntuk batu duktus koledokus. Pada ERCP kanul di masukan ke dalam
duktus koledokus dan duktus pankreatikus, kemudian bahan kontras di suntikan ke dalam
lumen duktus. Indikasi utama ERCP adalah ikterus obstruktif.

Prognosis

Koledokolitiasis sering menimbulkan masalah yang sangat serius karena komplikasinya

berupa infeksi berat yang terjadi berupa kolangitis akut.

Edukasi

-Pasien harus istirahat total

- berikan anti nyeri : OAINS

- parasetamol tab 500 mg  3 X/ hari

- lakukan tindakan bedah secepatnya

- Makan porsi sedikit dan sering

Kesimpulan

Setelah di lakukan anamnesis, pemeriksaan fisik , dan pemeriksaan penunjang, pada pasien
yang mengalami nyeri pada kuadran kanan atas tersebut, hasilnya pasien mengalami
koledokolitiasis, yang di sebbkan oleh penyumbatan akibat batu empedu yang terbentuk pada
saluran ataupun yang bermigrasi dari kandung empedu.

Daftar Pustaka