Nama : Jenis Kelamin : Laki-laki/

Usia : Perempuan
Kelas :
1. Berapa kali sehari adik 6. Bagian gigi mana saja yang adik
menggosok gigi ? bersihkan data menggosok gigi ?
a. Lebih dari 2x sehari a. Tidak tentu
b. 2x sehari b. Gigi bagian luar saja yang
c. 1x sehari terlihat
2. Siapa yang membantu adik saat c. Gigi bagian luar dan dalam
menggosok gigi? 7. Apakah adik memiliki sikat gigi
a. Saya menggosok gigi saya sendiri ?
sendiri a. Ya
b. Dibantu orang tua / kakak b. Tidak, saya meminjam milik
3. Apakah adik menggosok gigi orang tua atau saudara saya
sebelum tidur ? 8. Kapan adik mengganti sikat gigi
a. Ya, setiap hari ?
b. Kadang-kadang jika ingat a. Setiap bulan
c. Tidak pernah menggosok gigi b. Beberapa bulan sekali
sebelum tidur c. Belum pernah mengganti
4. Kapan waktu adik menggosok 9. Apakah adik pernah
gigi di pagi hari ? menggunakan benang gigi ?
a. Saat mandi a. Pernah, hampir setiap hari
b. Setelah sarapan b. Pernah, hanya sesekali
c. Tidak pernah menggosok gigi c. Tidak pernah
di pagi hari 10. Apakah adik suka makan
5. Bagaimana gerakan adik saat permen, kue dan makanan manis
menggosok gigi ? lainnya ?
a. Tidak tentu a. Ya, hampir setiap hari
b. Gerakan ke atas dan ke b. Ya, tetapi tidak sering
bawah c. Tidak suka
c. Gerakan memutar / bulat- 11. Apakah yang adik lakukan
bulat setelah makan makanan manis ?
 a. Menyikat gigi atau kumur-
kumur
b. Tidak melakukan apa-apa
12. Apakah adik pernah sakit gigi ?
a. Ya, saya sering sakit gigi
b. Ya, tetapi hanya sekali / dua
kali
c. Tidak pernah
13. Apakah yang adik lakukan saat
sakit gigi ?
a. Pergi ke dokter gigi
b. Dibiarkan saja sampai
sembuh sendiri
c. Tidak pernah sakit gigi
14. Apakah adik rutin
memeriksakan gigi ke dokter
gigi ?
a. Ya
b. Tidak, hanya saat sakit gigi
saja
15. Kapan terakhir adik ke dokter
gigi ?
a. Kurang lebih 1 tahun yang
lalu
b. Lebih dari 2 tahun yang lalu
c. Tidak pernah