Anda di halaman 1dari 1

KELENGKAPAN KELENGKAPAN KELENGKAPAN

 PASS FOTO WARNA 3 X 4 (2BUAH)  PASS FOTO WARNA 3 X 4 (2BUAH)  PASS FOTO WARNA 3 X 4 (2BUAH)
 FOTOCOPY KTP  FOTOCOPY KTP  FOTOCOPY KTP
 PENGANTAR DARI DEPAG  PENGANTAR DARI DEPAG  PENGANTAR DARI DEPAG
 HASIL EKG DAN RONTGEN  HASIL EKG DAN RONTGEN  HASIL EKG DAN RONTGEN
 HASIL LAB DARAH  HASIL LAB DARAH  HASIL LAB DARAH
 HASIL LAB URINE  HASIL LAB URINE  HASIL LAB URINE
 PEMERIKSAAN FISIK DOKTER &  PEMERIKSAAN FISIK DOKTER &  PEMERIKSAAN FISIK DOKTER &
DIAGNOSIS DIAGNOSIS DIAGNOSIS
 JAWABAN RUJUKAN DARI RS (BILA  JAWABAN RUJUKAN DARI RS (BILA  JAWABAN RUJUKAN DARI RS (BILA
DIRUJUK) DIRUJUK) DIRUJUK)
 NO. HP : ………………………………………..  NO. HP : ………………………………………..  NO. HP : ………………………………………..
 SISKOHAT  SISKOHAT  SISKOHAT
 LAIN-LAIN : …………………………………..  LAIN-LAIN : …………………………………..  LAIN-LAIN : …………………………………..

KELENGKAPAN KELENGKAPAN KELENGKAPAN

 PASS FOTO WARNA 3 X 4 (2BUAH)  PASS FOTO WARNA 3 X 4 (2BUAH)  PASS FOTO WARNA 3 X 4 (2BUAH)
 FOTOCOPY KTP  FOTOCOPY KTP  FOTOCOPY KTP
 PENGANTAR DARI DEPAG  PENGANTAR DARI DEPAG  PENGANTAR DARI DEPAG
 HASIL EKG DAN RONTGEN  HASIL EKG DAN RONTGEN  HASIL EKG DAN RONTGEN
 HASIL LAB DARAH  HASIL LAB DARAH  HASIL LAB DARAH
 HASIL LAB URINE  HASIL LAB URINE  HASIL LAB URINE
 PEMERIKSAAN FISIK DOKTER &  PEMERIKSAAN FISIK DOKTER &  PEMERIKSAAN FISIK DOKTER &
DIAGNOSIS DIAGNOSIS DIAGNOSIS
 JAWABAN RUJUKAN DARI RS (BILA  JAWABAN RUJUKAN DARI RS (BILA  JAWABAN RUJUKAN DARI RS (BILA
DIRUJUK) DIRUJUK) DIRUJUK)
 NO. HP : ………………………………………..  NO. HP : ………………………………………..  NO. HP : ………………………………………..
 SISKOHAT  SISKOHAT  SISKOHAT
 LAIN-LAIN : …………………………………..  LAIN-LAIN : …………………………………..  LAIN-LAIN : …………………………………..

KELENGKAPAN KELENGKAPAN KELENGKAPAN

 PASS FOTO WARNA 3 X 4 (2BUAH)  PASS FOTO WARNA 3 X 4 (2BUAH)  PASS FOTO WARNA 3 X 4 (2BUAH)
 FOTOCOPY KTP  FOTOCOPY KTP  FOTOCOPY KTP
 PENGANTAR DARI DEPAG  PENGANTAR DARI DEPAG  PENGANTAR DARI DEPAG
 HASIL EKG DAN RONTGEN  HASIL EKG DAN RONTGEN  HASIL EKG DAN RONTGEN
 HASIL LAB DARAH  HASIL LAB DARAH  HASIL LAB DARAH
 HASIL LAB URINE  HASIL LAB URINE  HASIL LAB URINE
 PEMERIKSAAN FISIK DOKTER &  PEMERIKSAAN FISIK DOKTER &  PEMERIKSAAN FISIK DOKTER &
DIAGNOSIS DIAGNOSIS DIAGNOSIS
 JAWABAN RUJUKAN DARI RS (BILA  JAWABAN RUJUKAN DARI RS (BILA  JAWABAN RUJUKAN DARI RS (BILA
DIRUJUK) DIRUJUK) DIRUJUK)
 NO. HP : ………………………………………..  NO. HP : ………………………………………..  NO. HP : ………………………………………..
 SISKOHAT  SISKOHAT  SISKOHAT
 LAIN-LAIN : …………………………………..  LAIN-LAIN : …………………………………..  LAIN-LAIN : …………………………………..