Gambar 2. Penyakit hodkin pada seorang anak perempuan berusia 6 tahun.

(a) Pada gambaran

MRI coronal T2-weighted menunjukan massa di paraspinal sisi kiri. Tulang vertebra lumbar
kedua, ketiga, dan keempat, dan sacrum pertama menunjukan adanya infiltrasi dari massa. (b)
Gambaran MRI perpotongan axial dengan kontras T1-weighted menunjukan ekstensi ke
kanalis spinalis dan kompresi pada dural sac.
Gambar 3. Burkitt lumphoma dari tonsil palatina pada seorang anak laki-laki berusia 3 tahun.
Gambaran MRI T1-weighted perpotongan sagital dengan kontras menunjukan massa yang
besar, berbatas tegas, pada jaringan lunak rinofaring yang mengalami penetrasi ke nasal
choanae.

Kepala dan Leher

Rahang
Rahang adalah lokasi yang sering terdapat burkitt limfoma pada anak-anak Afrika, sedangkan
di lokasi ini sangat jarang terjadi pada pasien kulit putih. Pada anak-anak Afrika, rahang
merupakan predileksi awal penyakit pada 50% kasus, dan sering kali dimulai dari sudut
mandibula. Radiografi menunjukan hilangnya lamina dura, osteolisis medula dan korteks
tulang, disertai periosteal reaction yang menghasilkan spikula lamellar dan perpendicular pada
tulang baru di mandibula atau maksila. Massa berupa jaringan lunak di ekstraosseus juga
biasanya tumbuh bersamaan dengan destruksi tulang. (11)
Sinus paranasal
Sinus paranasal sangat jarang terlibat pada anak-anak. Pada pencitraan CT atau MRI, infiltrasi
lymphomatous muncul sebagai massa jaringan lunak non-spesifik yang sebagian atau
seluruhnya menutupi lumen. Kerusakan tulang di sekitarnya mungkin terkait.
Cincin Waldeyer
Cincin Waldeyer terdiri dari jaringan-jaringan limfoid di nasofaring, pangkal lidah, dan
amandel termasuk soft palate. Keterlibatan cincin Waldeyer agak jarang terjadi pada anak-anak
dan lebih sering diamati pada NHL sel besar, sedangkan HD sangat jarang melibatkan cincin
Waldeyer. Massa lymphomatous mungkin melibatkan semua lokasi cincin Waldeyer atau
mungkin terlokalisir di satu lokasi, paling sering pada tonsil, diikuti oleh nasofaring dan dasar
lidah (Gambar 3). Pada CT, tampak sebagai iso attenuating pada otot, homogen, massa
submukosa paling sering dikaitkan dengan kelenjar getah bening yang membesar di leher. Pada
citra MRI, massa lymphomatous biasanya memiliki intensitas rendah pada gambar T1-
weighted dan intensitas menengah pada gambar T2-weighted (11).
Gambar 4. Hodgkin Disease di kelenjar getah bening cervical pada seorang gadis berusia 12
tahun. (a) USG menunjukan infiltrasi lymphomatous pada KGB cervical, dimana nampak
membesar, non-homogen, dan parsial hiperekoik. (b) USG Doppler 3 dimensi pada KGB yang
sama menunjukan distorsi cabang vaskular dan vessel amputation.

Kelenjar getah bening cervical

Pada anak-anak, KGB cervical adalah lokasi yang paling sering memiliki manifestasi Hodgkin
Disease (HD). Telah dikonfirmasi bahwa HD biasanya ditemukan diarea ini hingga 80% kasus.
Sebaliknya, Non Hodgkin Lymphoma (NHL) yang bermanifestasi sebagai adenopati cervical
seringkali lebih luas (6). Pada limfoma, kelenjar getah bening yang terlibat membesar dan tidak
menimbulkan rasa sakit. Kelompok KGB di leher bagian atas, terutama disekitar vena jugular
dan medula spinalis, seringkali lebih besar dibandingkan leher bagian bawah.
Namun, pembesaran kelenjar getah bening cervicalis merupakan temuan yang sangat sering
pada anak-anak dan, dalam banyak kasus merupakan tumor jinak, kondisi reaktif sekunder
seringkali akibat peradangan pada jaringan limfoid nasofaring dan amandel. USG mungkin
adalah teknik pencitraan yang paling sesuai untuk mempelajari kelenjar getah bening
superfisial yang membesar. Beberapa fitur USG telah dijelaskan untuk membedakan
limfadenopati reaktif dari keterlibatan lymphomatous. Pembesaran, bentuk yang bulat, tidak
adanya hilus eksentrik, parenkim yang hypoechoic, ketiadaan kalsifikasi, kecenderungan
menyatu menjadi massa, dan adanya percabangan vaskular adalah karakteristik pencitraan
USG yang sering dapat diamati pada nodus limfomatosa (Gambar 4, 5) (24). Namun, tidak
jarang dan terutama pada anak-anak, temuan serupa juga dapat diamati pada kelenjar getah
bening yang mengalami reaktivasi, tumor KGB yang jinak, sehingga sangat sulit untuk
dibedakan. Oleh karena itu, hanya biopsi yang dapat memastikan diagnosis (25).
Gambar 5. Hodgkin disease di cervical lymph nodes pada seorang perempuan berusia 10 tahun
dengan massa dicervical sisi kanan-lateral. Pemeriksaan USG menunjukan gambaran multiple
roundish, hypoekoik lymph nodes yang cenderung menyatu. Hilus nodus tidak nampak (tanda
panah).

Pada CT-scan, kelenjar getah bening yang terlibat dapat diperbesar atau tampak sebagai massa
jaringan lunak. Nekrosis pada nodus limfomatosa sangat jarang terjadi sebelum dan sesudah
pengobatan dan muncul sebagai daerah sentral yang mengalami atenuasi lebih rendah.
Peningkatan kontras intravena sangat memudahkan pembedaan pembuluh darah dari kelenjar
getah bening dan deteksi keterlibatan organ padat. Demikian pula USG, CT-scan mungkin
menunjukkan temuan yang serupa dengan peradangan adenopati, dan pengambilan sampel
jaringan sering diperlukan untuk diagnosis (25). Pada citra MRI, kelenjar getah bening
menunjukkan intensitas sinyal rendah sampai menengah pada gambar T1-weighted dan
intensitas sinyal menengah ke tinggi pada gambar T2-weighted. Kemampuan multiplanar dan
resolusi kontras jaringan lunak yang luar biasa dari pencitraan MR membuatnya menjadi
modalitas yang sangat baik untuk menilai penyakit nodal dan ekstranodal di daerah leher.
Pencitraan MR juga berharga untuk menilai lymph node cervical yang lebih rendah di dekat
klavikula, dimana bila pada CT sering memunculkan artefak yang mengaburkan anatomi
kompleks (26).

Gambar 6. Non Hodgkin Limphoma pada gadis berusia 10 tahun. (a) USG pada sisi kanan
kelenjar parotis menunjukan adanya infiltrasi, yang muncul tidak jelas, area non-homogen
hipoekoik (tanda panah). (b) MRI perpotongan coronal T1-weighted menunjukan adanya
infiltrasi yang relatif isointense dengan otot leher.
Hodgkin Disease pada seorang anak laki-laki berusia 17 tahun. CT-scan dengan kontras
menunjukan massa mediatinum (M) yang besar yang menekan ke apex paru kanan. Trakea
tertekan, dan pembuluh darah besar (tanda panah) bergeser.

Kelenjar Saliva
Semua kelenjar ludah dapat mengalami lymphoma, namun pada anak-anak ini sangat jarang
terjadi. Yang paling sering terkena adalah kelenjar parotis (gambar 6). Limfoma kelenjar ludah
hampir selalu sekunder akibat penyakit difus. Limfoma kelenjar getah bening parotis memiliki
tampilan nonspesifik dari massa tunggal atau massa multipel, dan kelenjarnya mungkin tidak
nampak (26).
Dada
Keterlibatan dada adalah temuan umum pada anak-anak dengan Hodgkin disease atau Non
Hodgkin Lymphoma. Pembesaran mediastinum, limfadenopati hilar, dan keterlibatan
parenkim paru, dinding dada, pleura, dan perikardium dapat diamati.

Mediastinum
Pada anak-anak dengan NHL, mediastinum anterior adalah lokasi kedua yang paling sering
ditemui. Pada anak-anak dengan HD, keterlibatan mediastinum anterior lebih sering dikaitkan
dengan subtipe sklerosis nodular. Pada CT, temuan tipikal adalah hipoatenuating, non-
homogen, dan massa mediastinum yang lobulated (Gambar 7). Pada NHL, massa terutama
berasal dari timus, sedangkan pada HD yang melibatkan timus sering dikaitkan dengan
limfadenopati hilar dalam banyak kasus. Limfadenopati hilar lebih sering terjadi pada HD
daripada NHL dan biasanya bilateral (27).
Pada anak-anak, ukuran dan bentuk timus normal cukup bervariasi. Selama dekade pertama
kehidupan, timus menunjukkan batas lateral yang agak cembung dan atenuasi homogen pada
CT-scan. Setelah pubertas, timus menjadi segitiga dengan batas cekung dan atenuasi bisa
menjadi sedikit non-homogen karena mengalami infiltrasi lemak (28). Timus normal tidak
menyebabkan munculnya massa. Kadang-kadang, timus mungkin cukup besar sehingga
menyebabkan munculnya massa yang ringan pada struktur yang berdekatan, dalam situasi
seperti ini pemeriksaan imaging lebih lanjut disarankan untuk menyingkirkan tanda-tanda awal
limfoma (29). Sebuah timus yang mengalami kelainan akan tampak membesar, nodular, dan
lobulated dan mungkin mendistorsi dan dengan jelas menggeser struktur yang berdekatan;
Kompresi vena cava dan jalan napas sisi superior adalah masalah yang dapat ditemui pada
NHL, sedangkan HD tidak. Pada CT-scan, timus lymphomatous sering tampak non-homogen,
dengan daerah internal atenuasi rendah yang sesuai dengan daerah nekrosis dan pembentukan
kista (Gambar 8). kalsifikasi juga dapat dilihat (Gambar 9).
Anak-anak dengan penyakit HD dan "bulky" mediastinal lebih buruk daripada pasien dengan
volume tumor yang lebih kecil. Secara historis, bulky disease pada radiografi dada
didefinisikan sebagai perbandingan diameter tumor maksimum dengan diameter dada pada
tingkat kubah diafragma yang lebih besar dari sepertiga (30). Meskipun CT dapat lebih akurat
menunjukkan ukuran tumor (31), kriteria historis ini tetap ada. Massa tumor tampaknya tidak
memengaruhi hasil pada anak-anak dengan NHL (18).

Gambar 8. NHL pada anak laki-laki berusia 14tahun. CT-scan dengan kontras didapatkan
gambaran massa mediatinum (M) yang besar disisi anterior yang berasal dari timus.
Didapatkan sedikit kista dengan atenuasi rendah di central disertai dengan cincin pada tepi
(tanda panah).
Gambar 9. NHL pada anak laki-laki berusia 13 tahun. CT-scan dengan kontras menunjukan
gambaran massa mediastinum (M) yang besar yang berasal dari timus. Didapatkan juga
gambaran kalsifikasi cluster (tanda panah).

Paru-paru
Pada HD, prevalensi keterlibatan paru pada pasien dari semua umur adalah 5% -10% pada saat
diagnosis, biasanya berhubungan dengan limfadenopati hilar atau mediastinum (32). Pada
orang dewasa, keterlibatan paru ditemukan pada 50% -90% kasus dengan subtipe HD nodular
sklerosis dan hanya 5% -15% kasus dengan subtipe histologis lainnya (33). Kehadiran penyakit
paru adalah karakteristik penyakit stadium IV dan secara signifikan mengubah prognosis dan
terapi. Di NHL, keterlibatan paru-paru pada saat diagnosis diamati pada kurang dari 5% kasus
dan dapat terjadi tanpa penyakit hilar atau mediastinum (32). Dalam HD dan NHL, mekanisme
penyebaran penyakit yang paling umum ke paru-paru adalah penyebaran hematogen dan
limfangitis dan invasi langsung namun jarang terjadi (34).
Pada pencitraan, tiga pola infiltrasi pada paru-paru harus diamati pada anak-anak. Pola pertama
yang paling umum adalah adanya nodul paru tunggal atau multipel dengan batas tidak teratur
dan terkadang kavitasi sentral. Pola kedua adalah pola interstisial retikuler dari infiltrasi, yang
diakibatkan oleh obstruksi vena atau limfatik yang disebabkan oleh adenopati hilar atau
mediastinum atau dari deposisi tumor interstisial. Pola ketiga adalah konsolidasi lobar atau
segmental, yang dapat meniru pneumonia (32).
Pola-pola ini juga diketahui memiliki hubungan (Gambar 10-12). Efusi pleura juga dapat
diamati dan kadang-kadang cukup besar untuk menyebabkan pergeseran mediastinum dan
atelektasis paru. Efusi biasanya terjadi akibat obstruksi limfatik (34).
HD pada anak laki-laki berusia 12 tahun. Gambaran CT scan dibawah carina menunjukkan
adanya lesi multipel nodular dan penebalan interstisial pada kedua paru. Dapat juga ditemukan
pelebaran hilus limph node (LN).

HD pada anak laki-laki berusia 12 tahun. CT scan melalui dasar paru-paru menunjukkan
adanya infiltrate besar (panah padat) dengan lesi kavitasi (panah terbuka) di lobus kanan
bawah. Nodul kecil (panah) ada di lobus kiri bawah.
Gambar 12. HD pada anak laki-laki berusia 10 tahun. CT scan menunjukkan konsolidasi
(panah) segmen basal anterior lobus kanan bawah dan segmen lateral lobus tengah kanan,
ditemukan yang mirip dengan pneumonia.

Massa Mediastinum Residual, Timus Rebound, dan Penyakit Mediastinum Berulang

Respon penyakit secara khas terkait dengan penurunan ukuran massa mediastinum dan
penurunan limfadenopati. Dalam protokol pengobatan, definisi respon yang komplit pada
anak-anak adalah penurunan volume tumor paling sedikit 70% dan tidak adanya uptake
residual gallium (30).
Pada anak-anak dengan HD, massa mediastinum residual mungkin didapatkan sebanyak 88%
pada pasien setelah selesai terapi; biasanya jinak dan biasanya terdiri dari daerah nekrosis,
fibrosis, dan peradangan. Massa residu paling sering dikaitkan dengan subtipe HD nodular
sklerosis karena komponennya yang sangat melimpah (14). Pembesaran mediastinum
sementara juga bisa terjadi di NHL, meski jarang (35). Namun, massa mediastinum berulang
menimbulkan kekhawatiran tentang kemungkinan penyakit rekuren.
Pada HD, pembesaran timus secara rekuren - yang disebut thymic rebound - biasanya diamati
dalam 6-12 bulan setelah penghentian terapi pada 25% anak yang terkena, walaupun dapat
terjadi segera setelah 1 minggu setelah terapi selesai (36). Thymic rebound adalah karena
limfatik yang menjalani hiperplasia reaktif sebagai respons terhadap penarikan terapi
myelosuppressive dan biasanya self-limiting dan reversible. Namun, serapan 67Ga dapat
bertahan pada anak-anak dengan timbunan timah hingga 60 bulan (37). Dalam kasus yang
meragukan, pencitraan fungsional dengan FDG PET mungkin memainkan peran penting dalam
mengevaluasi respons tumor. Regresi atau resolusi aktivitas metabolik tumor seperti yang
ditentukan dengan FDG PET dapat berfungsi untuk membedakan tumor residu aktif dari
jaringan nonpathologic. Meskipun hasil positif palsu dapat terjadi pada FDG PET juga, teknik
ini dapat digunakan pada anak-anak untuk memandu pilihan antara biopsi atau wait-and see
policy. (16,18)
Gambar 13, 14. (13) NHL pada anak laki-laki berusia 14 tahun. USG menunjukkan adanya
penebalan dinding perut (panah) dengan hilangnya stratifikasi. (14) NHL pada anak laki-laki
berusia 12 tahun. Radiografi barium meal menunjukkan penyempitan dan distorsi pada bagian
pertama duodenum (panah) akibat infiltrasi lymphomatous.

Gambar 15. NHL pada anak laki-laki berusia 14 tahun. (a) Pemindaian USG dari loop usus
kecil yang terstruktur menunjukkan penebalan yang parah, hilangnya stratifikasi, hiperemia,
dan dilatasi aneurisma. (b) CT scan dengan kontras menunjukkan konglomerasi usus,
mesenterium, dan pembuluh mesenterika menjadi massa lymphomatous yang sangat besar.
Dilatasi aneurisma dari loop usus (panah) juga terlihat.

Abdomen
Gastrointestinal Tract
Gastrointestinal tract adalah tempat manifestasi NHL yang paling umum pada anak-anak. Perut
(Gambar 13) dan duodenum (Gambar 14) sangat jarang terlibat, sedangkan ileum distal, sekum,
usus buntu, dan kolon asendens adalah tempat yang paling sering terkena (38). Tumor biasanya
menyebar secara melingkar ke seluruh submukosa usus, secara progresif menginfiltrasi dinding
usus. Keterlibatan multifokal tidak jarang terjadi. Lumen mungkin menyempit atau melebar
karena adanya infiltrasi mukosa, dan juga aneurisma yang menyebabkan penggantian lapisan
otot akibat penyebaran tumor. Intususepsi bisa menjadi komplikasi limfoma.
Pada USG, keterlibatan usus yang lymphomatous menghasilkan penebalan dinding usus yang
parah dan hypoechoic dengan hilangnya stratifikasi (Gambar 15a) atau fokal hypoechoic atau
kompleks mass dengan daerah anechoic besar yang sekunder akibat nekrosis (39). Pada CT-
scan, temuan yang sering ditandai dengan penebalan dinding usus dalam distribusi fokal atau
difus dengan limfadenopati mesenterika. Dinding usus yang terstruktur biasanya menunjukkan
atenuasi jaringan lunak dengan sedikit peninggian (40) (Gambar 15b).