F/ II/ KB/ 08 1.

SKPD
2. Dinas Kesehatan Kab/Kota
3. Camat
LAPORAN BULANAN KLINIK KB 4. Arsip

NAMA KLINIK KB : NO. KODE KLINIK KB :

ALAMAT : NO. KODE KECAMATAN :

NAMA KECAMATAN : BULAN :

STATUS KLINIK KB : 1. Pemerintah 2. Swasta

No TEMPAT PELAYANAN KB YANG ADA YANG LAPOR

(1) (2) (3) (4)
1. Jumlah Dokter Praktek Swasta
2. Jumlah Bidan Praktek Swasta

I. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU

JUMLAH JUMLAH PESERTA KB BARU YANG DILAYANI OLEH

METODE PEMBERIAN DOKTER BIDAN JUMLAH PESERTA KB
NO.
KONTRASEPSI INFORMED KLINIK KB PRAKTEK PRAKTEK TOTAL BARUKELUARGA PRA
CONSENT SWASTA SWASTA S DAN KS I
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 IUD
2 MOW
3 MOP
4 KONDOM
5 IMPLANT
6 SUNTIKAN
7 PIL
JUMLAH

II. PELAYANAN PESERTA KB ULANG

A. HASIL PELAYANAN KASUS
JUMLAH PENCABUTAN IUD DAN IMPLANT OLEH
JUMLAH DOKTER
METODE JUMLAH BIDAN PRAKTEK
NO. KOMPLIKASI KLINIK KB PRAKTEK TOTAL
KONTRASEPSI KEGAGALAN SWASTA
BERAT SWASTA
IUD IMPLANT IUD IMPLANT IUD IMPLANT IUD IMPLANT
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1 IUD
2 MOW
3 MOP
4 KONDOM
5 IMPLANT
6 SUNTIKAN
7 PIL
JUMLAH

B. HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG

JUMLAH PEMASANGAN ULANG IUD DAN IMPLANT OLEH
JUMLAH KLINIK KB DOKTER BIDAN JUMLAH PEMBERIAN JUMLAH PELAYANAN
METODE
NO
KONTRASEPSI
GANTI PRAKTEK PRAKTEK TOTAL KONTRASEPSI ULANG ULANG KELUARGA
PRA S DAN KS I
CARA KE SWASTA SWASTA
IUD IMPLANT IUD IMPLANT IUD IMPLANT IUD IMPLANT PIL SUNTIK KONDOM
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 IUD
2 MOW
3 MOP
4 KONDOM
5 IMPLANT
6 SUNTIKAN
7 PIL
JUMLAH
III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI
NO PERSEDIAAN ALAT IUD KONDOM IMPLANT SUNTIKAN PIL
KONTRASEPSI (Unit) (Lusin) (Set) (Vial) (Strip)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Sisa Akhir Bulan
2 Diterima Bulan ini
3 Dikeluarkan Bulan ini
4 Sisa Akhir Bulan ini

Catatan : ..........................., ................

Laporan Bulanan Klinik KB ini harus diterima di SKPD KB Kabupaten/Kota PIMPINAN KLINIK KB............
Dan tembusan dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Camat
Selambat-lambatnya tanggal 7 bulan berikutnya ( ...................................)