Fakultas kedokteran No.

Dokumen Form-SA-K-PPPD-003
Universitas Islam Sultan Agung Semarang Tgl. Berlaku 1-Oktober-2013
Jl. Kaligawe Km. 4, Semarang 50112, Jawa Tengah No. Revisi 01
Halaman 1-1

FORM KONFIRMASI MELANJUTKAN KEPANITRAAN KLINIK

No. Registrasi : 20180127094033

Kepada Yth.
Bapak Dekan FK Unissula
Di Semarang

Assamu'alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AMELIA HIDAYATI

NIM : 30101206767
Group :
Status : 1. Stase Bagian : Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
2. Kepanitraan klinik minggu ke :

Bersedia untuk melanjutkan Kepanitraan Klinik sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.

Terima kasih atas kebijaksanaannya.

Semarang, 27-01-2018
Pemohon,

( AMELIA HIDAYATI )

Tembusan :
1. Yth WD I FK Unissula Semarang
2. Yth. Koordinator Klinik FK Unissula Semarang

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Halaman 1 dari 1