PERSYARATAN BERKAS LAIK HIGIENE SANITASI DEPOT AIR MINUM (DAM)

 Surat permohonan
 Fotokopi KTP pemohon yang masih berlaku
 Foto terbaru ukuran 4x6 sebanyak 1 lembar
 Surat keterangan domisili usaha
 Denah lokasi dan bangunan tempat usaha
 Fotokopi Sertifikat pelatihan/kursus Higiene Sanitasi Depot Air Minum bagi pemilik dan
penjamah
 Berita Acara Pemeriksaan (Inspeksi Kesehatan Lingkungan DAM dan Uji Laboratorium)
 Surat Penunjukkan tenaga teknis yang terdaftar di organisasi profesi bidang kesehatan
lingkungan
 Rekomendasi dari Asosiasi Depot Air Minum
 Surat keterangan sehat dari dokter bagi penjamah/operator

Menyetujui / Mengetahui, Tanjung Redeb, ...……………………………………….

Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat Pemeriksa Berkas

Ahmad Basuki, SE (………………………………………………..)

NIP. 19611216 198511 1 001

*Berkas dikumpulkan ke Puskesmas di masing-masing wilayah (Petugas Kesehatan Lingkungan/Sanitarian)

PERSYARATAN BERKAS LAIK HIGIENE SANITASI DEPOT AIR MINUM (DAM)

 Surat permohonan
 Fotokopi KTP pemohon yang masih berlaku
 Foto terbaru ukuran 4x6 sebanyak 1 lembar
 Surat keterangan domisili usaha
 Denah lokasi dan bangunan tempat usaha
 Fotokopi Sertifikat pelatihan/kursus Higiene Sanitasi Depot Air Minum bagi pemilik dan
penjamah
 Berita Acara Pemeriksaan (Inspeksi Kesehatan Lingkungan DAM dan Uji Laboratorium)
 Surat Penunjukkan tenaga teknis yang terdaftar di organisasi profesi bidang kesehatan
lingkungan
 Rekomendasi dari Asosiasi Depot Air Minum
 Surat keterangan sehat dari dokter bagi penjamah/operator

Menyetujui / Mengetahui, Tanjung Redeb, ...……………………………………….

Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat Pemeriksa Berkas

Ahmad Basuki, SE (………………………………………………..)

NIP. 19611216 198511 1 001

*Berkas dikumpulkan ke Puskesmas di masing-masing wilayah (Petugas Kesehatan Lingkungan/Sanitarian)

 KOP PERUSAHAAN

Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Berau
di -
Tanjung Redeb

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………
Umur : ……………… tahun
Nomor KTP : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
Nama DAM : ……………………………………………………………………
Alamat DAM : ……………………………………………………………………
Nomor HP : ……………………………………………………………………

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Sertifikat Laik Higiene Sanitasi DAM. Sebagai
dasar pertimbangan kami lampirkan :
1. Fotocopy KTP pemohon yang masih berlaku.
2. Foto terbaru ukuran 4x6 sebanyak 1 lembar
3. Surat keterangan domisili usaha
4. Denah lokasi dan bangunan tempat usaha
5. Fotocopy Sertifikat Pelatihan / Kursus Hygiene Sanitasi Depot Air Minum bagi pemilik
dan penjamah
6. Surat Penunjukkan tenaga teknis yang terdaftar di organisasi profesi bidang kesehatan
lingkungan.
7. Surat Keterangan Sehat dari dokter bagi penjamah/operator.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

...................................., ....................................20....

Pemohon,

(…………………………………..)
 SURAT PENUNJUKKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

No. KTP :

Alamat :

Dengan ini menunjuk Saudara/i :

Nama :

No. KTP :

Alamat :

Sebagai tenaga teknis konsultan di bidang Higiene Sanitasi di Depot Air Minum yang saya

miliki. Demikian surat penunjukkan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................................., ....................................20....

Tenaga teknis yang ditunjuk, Pemilik Usaha,

Materai
6000

(…………………………………..) (…………………………………..)
 SURAT KETERANGAN DOMISILI

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan : Ketua RT :..................

Alamat : Kelurahan/ Desa:..................................

Kecamatan :..................................

Menerangkan bahwa :

Jenis Usaha :..............................................

Nama Pemilik :..............................................

Nama/merk Usaha :..............................................

Alamat usaha :...............................................

Memang benar saat ini usaha tersebut berlokasi/domisili di alamat tersebut.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya, dan kami ucapkan terima
kasih.

...................................., ....................................20....

Ketua RT,

(…………………………………..)