UJIAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

Oleh:
Abdurrozzaq
NIM 122011101080

Dokter Pembimbing:
dr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJ

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

SMF Psikiatri di RSD dr.Soebandi Jember

LAB/SMF PSIKIATRI RSD DR. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2018
 1

UJIAN KASUS

disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

SMF/Lab. Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember

Oleh:
Abdurrozzaq
NIM 122011101086

Dokter Pembimbing:
dr. Justina Evy Tyaswati, Sp. KJ

SMF/LAB. PSIKIATRI RSD dr. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2018
 2

LAPORAN KASUS
ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSD DR.SOEBANDI JEMBER

Nama : Abdurrozzaq
NIM : 122011101086
Penguji : dr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJ

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn S
Umur : 32 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah (duda)
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Desa Klatakan,kecamatan Tanggul, Jember
No. Rekam Medis : 123971
Status Pelayanan : BPJS
Tanggal Pemeriksaan : 22 Januari 2018 (poli), 27 Januari 2018
(home visit)
 3

II. ANAMNESIS

Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember (22 Januari 2018)

i. Keluhan Utama:
Pasien dapat bisikan-bisikan.
ii. Riwayat Penyakit Sekarang:
Autoanamnesis
Pasien datang ke Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember bersama dengan
ibunya. Pasien datang dengan mengenakan pakaian sesuai usia dan jender.
Kemudian pemeriksa menyapa pasien, pasien tampak tersenyum masuk ruang
pemeriksa ketika pemeriksa mempersilahkan. Saat berada di ruang pemeriksaan,
Pasien kemudian juga menceritakan kalau dia memiliki keluhan kadang seperti
ada bisikan di telinganya . Suara bisikan itu seperti memanggil namanya “Slamet”
dan pasien sering tidak memperdulikannya karena dia tidak tahu sebenernya apa.
Saat pemeriksa menanyakan apakah pasien pernah melihat mahluk halus , sesuatu
hal yang gaib, pengalaman spiritual yang ghaib, pasien menjawab pernah dan
bercerita kalau dia sewaktu naik sepeda motor tiba- tiba melihat sinar putih
kemudian masuk tubuh pasien lewat tangan. Sewaktu dimasuki bayangan
tersebut, pasien merasa tangan dan kaki dingin sampai berkeringat bahkan terasa
berat.
Pemeriksa selanjutnya menyodorkan beberapa pertanyaan kepada pasien
karena pasien mengatakan kesulitan berpikir. Pasien menjawab dengan tidak
sesuai yang ditanyakan dan kadang ditemukan kalimat yang sulit dipahami
maknanya. Saat ditanya mulai kapan keluhan tersebut muncul, pasien
manjawab, ”saya dulunya pintar sewaktu SMP dan dulu juga bisa berkerja ,saya
sekarang ga bisa mikir”. Kemudian pemeriksa mengulang pertanyaan kapan mulai
muncul keluhan tersebut, pasien kemudian menjawab ,“saya berumah tangga
sering banyak masalah, punya anak dan sering mikir sampai kurus,bingung dan
kadang orang lain membicarakan kalau saya bicara tidak nyambung dan sekarang
sudah cerai sama istri”. Kemudian pemeriksa menanyakan umur pasien berapa,
 4

pasien menjawab “saya lahir tahun 1984” pasien berhenti sambil menghitung,
kemudian ibu pasien menjawab usia 32 tahun.
Saat pemeriksa menanyakan keluhan selain kesulitan berpikir, pasien
mengatakan ,“ saya sering bingung dan kepala pusing ,seperti banyak masalah
tapi tidak tahu masalahnya apa,dan kadang berpikir kenapa saya seperti ini dan
saya tidak mengerti sebenernya saya itu seperti apa, saya juga malu untuk bertemu
orang mas”.

Heteroanamnesis (Ibu Pasien)

Ibu pasien mengatakan pasien “anaknya” awalnya sebelum menikah,
masih belum memiliki perilaku yang aneh . Saat umur 19 tahun pasien menikah
dan seiring waktu berjalan, keadaan rumah tangga pasien tidak harmonis. Ibu
pasien menduga kalau hal itu yang menjadikan pasien berpikir keras bahkan
sering ditemukan murung ketika menjenguknya .Selain murung pasien kadang
terlihat mondar-mandir di rumahnnya seperti orang bingung ,muka bengong dan
pikiran seperti kosong. Pasien juga kadang berperilaku aneh suka marah sama
istrinya dan kadang sama ibunya, bahkan kadang dianggap seperti musuhnya.
Karena perilaku yang aneh tersebut, lama-lama istri pasien tidak kuat kemudian
menceraikan pasien tersebut dan membawa kedua anak pasien. Sehingga setelah
perceraian itu, ibu pasien tinggal bersama pasien dan merawatnya.
Pemeriksa menanyakan keseharian pasien seperti apa ,ibu pasien menjawab
pasien sudah tidak bekerja dan bahkan cenderung di dalam rumah saja. Pasien
hanya merokok dan kadang kalau makan diambilkan oleh ibunya. Saat pemeriksa
menanyakan apakah pasien bisa tidur, ibu pasien menjawab kalau pasien tidak
terlalu sulit untuk tidur.
 5

Rumah Pasien (27 Januari 2018)

Keluhan utama:
Masih dapat bisikan-bisikan aneh.
Autoanamnesis
Saat pemeriksa datang, pasien sedang duduk di ruang tamu dan
melihat pemeriksa yang masih diluar. Pasien kemudian menemui pemeriksa
dengan memakai baju sesuai gender dan usia, terlihat bersih meski belum mandi.
Pasien mau untuk berjabat tangan dan menyapa pemeriksa, kemudian
mempersilahkan duduk pemeriksa dengan pandangan mata pasien tampak sayu.
Pasien duduk di ruang tamu dengan bersila tapi meletakan kaki diatas
kursi, kemudian ditegur orang tua pasien dan pasien menurunkan ke lantai
kakinya. Pemeriksa kemudian menanyakan bagaimana keadaan pasien beberapa
hari ini, pasien menjawab kalau dirinya merasa lebih tenang meski beberapa
keluhan masih ada seperti kesulitan berpikirnya yang mana tidak langsung
menangkap isi pembicaraan dan kadang sering sering dianggap tidak nyambung
oleh yang mengajak bicara pasien. Pasien juga kemudian mencontohkan keluhan
lain “semisal bekerja di toko pada waktu dulu, dia tidak tahu apa yang harus
dikerjakan” . Kemudian pemeriksa menguji pasien dengan mengajukan beberapa
pertanyaan. Pertama pasien disuruh mengingat tanggal kelahiran dan menyatakan
berapa umurnya sekarang. Pasien masih bisa mengingat umurnya yaitu 32 tahun
kelahiran 1986.
Setelah itu pemeriksa menanyakan hari ini hari apa,pasien menjawab
dengan benar kalau hari ini hari sabtu dan menanyakan lagi hari sebelum hari
Sabtu hari apakah,pasien menjawab ,”saya berobat hari senin”.
Pemeriksa kemudian menguji pasien lagi dengan menyuruh pasien untuk
menceritakan kapan keluhan mulai muncul dan kronologi/ perjalanannya seperti
apa. Pasien kemudian bercerita dengan kalimat yang kurang jelas dan kadang
harus dipancing oleh pemeriksa agar lanjut cerita nya. Pasien mengatakan ,” Saya
pas SMP masih cerdas, bisa menangkap apa yang dikatakan guru dan menulisnya
di buku,setelah lulus SMP sudah bisa kerja,keluhan muncul sewaktu berumah
tangga “, tiba-tiba pasien berhenti dan menceritakan “tangan saya sekarang terasa
 6

beerat ,ini juga disertai rasa panas ,apakah ini juga efek obat mas”. Karena pasien
membicarakan hal lain, kemudian ibu pasien menjelaskan ke pemeriksa kalau
muncul gejala setelah menikah.
Pemeriksa menanyakan kembali keluhan tangan terasa berat yang
dimaksud seperti apa, pasien menjawab sambil tertawa ,” ini saya ga kuat angkat
cangkir teh”. Pasien juga bercerita kalau sewaktu tangan terasa berat kadang
disertai rasa panas dan dingin. Pemeriksa menanyakan apakah itu karena mahluk
halus, pasien menjawab “,tidak tahu mas sebenernya apa, tapi mungkin saja”.
Kemudian pasien bercerita kalau dia semalam mimpi bertemu Nyi roro kidul yang
ingin membawanya ke laut selatan dan sebelum tidur juga bertemu bayangan yang
berubah -ubah wujudnya, tampak seperti pocong,kadang bayangan hitam dan
bentuk lain. di kamar tidur pasien. Pemeriksa tanya bayangan yang berubah -ubah
itu sebenrnya apa, pasien jawab tidak tahu.
Pemeriksa menanyakan apakah pasien sering curiga sama seseorang,
pasien menjawab kadang curiga kadang tidak. Pasien bercerita ketika bertemu
orang lingkungan sekitar yang membicarakannya seperti ada bisikan untuk
memukulnya atau bahkan membunuhnya. Pemeriksa mempertegas lagi apabila
dibicarakan ,apakah pasien marah atau ingin membalas, pasien mengatakan “,saya
tidak ingin membalas mas, biar mereka seperti itu, kadang saya juga ada bisikan-
bisikan untuk memukul mereka, tapi saya hiraukan karena itu bukan hal yang
tepat”. Ketika pasien ditanya apakah ada seseorang yang dibencinya atau tidak
suka dengannya ,pasien menjawab tidak tahu. Setelah itu pemeriksa menanyakan
apakah pasien memiliki suatu kelebihan , kekuatan atau hal istimewa seperti indra
keenam,pasien menjwab sambil tertawa “, saya biasa aja mas,ga ada sesuatu yang
istimewa, malah kadang saya merasa ga bisa apa- apa sejak saya ga bisa mikir dan
kadang suka ga nyambung,kalau motivasi kerja masih ada tapi kok ga bisa kerja,
semisal dulu bantu-bantu kerja di toko, saya tidak tahu mana yang harus saya
kerjakan,seperti bingung , mau keluar rumah juga bingung ,ga tahu bingung
kenapa seperti pikiran kemana-mana”. Saat ditanya apakah aktivitas akhir-akhir
ini,pasien tertawa dan bilang hanya merokok dan di rumah saja.
 7

Heteroanamnesis :
Pasien menemui pemeriksa bersama ibunya di ruang tamu. Ibu pasien
tampak aktif menceritakan pasien dan kadang memperjelas maksud pembicaraan
pasien. Ibu pasien kemudian bercerita kalau anaknya sebelumnya tampak seperti
anak pada umumnya suka bekerja dan masih tampak lugu. Kemudian ibu pasien
memperjelas pembicaraan pasien tentang kronologi dari masa remaja sampai
sekarang yang memiliki gangguan jiwa. Menurut ibunya, pasien sewaktu remaja
SMP, pasien masih tampak biasa tidak ada perilaku aneh lain, kecuali sering bolos
sekolah. Kemudian usia 19 tahun ibunya menikahkan anaknya karena anaknya
sudah ingin nikah, meski ibunya sebenernya kurang setuju karena masih tampak
lugu.
Saat anaknya sudah berumah tangga,ibunya kadang menjenguk anaknya
dan memberikan sejumlah uang agar bisa mencukupi kebutuhan rumah tangga
anaknya, karena anaknya bekerja masih serabutan/tidak tetap. Ibu pasien
kemudian menemukan keanehan semenjak anaknya sering bermasalah dengan
istri dan mertua pasien yang cerewet. Ibu pasien sering menemukan anaknya
sering bertengkar dengan istrinya, bahkan sering memukul istrinya seperti
menganggapnya musuh. Kadang ibu pasien juga menemukan anaknya tampak
murung seperti orang bingung ,melamun di kamar tidur.
Ketika pemeriksa menanyakan kapan perilaku aneh anaknya mulai
terlihat jelas, ibu pasien menjawab ketika pasien memiliki anak kedua yaitu tujuh
tahun lalu. Saat itu pasien sudah menampakan gejala /perilaku aneh seperti
mondar -mandir tanpa tujuan, sering di kamar bengong, kadang tidak memakai
pakaian sama sekali dan kalau bantu kerja ibunya sering bermasalah yaitu barang
dagangannya habis tapi tidak memperoleh uang dan pasien tidak tahu kemana
uang tersebut. Selain itu ibunya juga mengatakan anaknya malas, hanya merokok
di rumah, tidak bekerja meski sebenernya pasien ada keinginan kerja, tidak mau
keluar rumah sama sekali bahkan sampai teras rumah tidak pernah. Karena sikap
pasien tersebut akhirnya ,istri pasien menceraikannya karena merasa tidak kuat
dan mengambil hak asuh kedua anak pasien. Ketika ibunya bercerita semua itu
tentang alur hidup pasien, pasien membenarkan, tapi dia tidak merasa berperilaku
 8

aneh seperti yang diceritakan ibunya sambil tertawa. Ibu pasien juga
membenarkan kalau anaknya sering tidak nyambung. Setelah pengobatan ibu
pasien menceritakan kalau pasien masih tetap memiliki perilaku aneh tapi sudah
agak berkurang seperti keluhan terlihat murung dan mondar-mandir.

iii. Riwayat Pengobatan

Tidak diketahui
iv. Riwayat Penyakit Dahulu
Disangkal
iv. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal serupa.
v. Riwayat Sosial
1. Status : Duda dengan 2 anak
2. Pendidikan : tamatan SMP
3. Pekerjaan : tidak bekerja
4. Premorbid : Menarik diri, penyimpangan komunikasi,
ketidakmampuan mengekspresikan emosi
5. Faktor Organik : tidak ditemukan
6. Faktor Keturunan : tidak ditemukan
7. Faktor Pencetus : Masalah ekonomi dan rumah tangga.
8. Faktor Psikososial : Pasien tinggal serumah dengan mertua ketika
menikah.

III. Status Interna Singkat

1. Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis, GCS 4-5-6
Tensi : 110/70mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,7°C
 9

2. Pemeriksaan Fisik
Kepala – leher : a/i/c/d  -/-/-/-
Jantung : ictus scordis tampak dan teraba pada ICS
5 anterior axila line, redup, S1S2 tunggal,
e/g/m = -/-/-
Paru – paru : Simetris, retraksi -/-, fremitus n/n,
vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Cembung, BU(+) normal, timpani,
soepel
Ekstremitas : Akral hangat di keempat ekstremitas
Tidak ada odema di keempat ekstremitas
IV. Status Psikiatri
Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember (22 Januari 2018)
KU : Pasien berpakaian sesuai usia dan gender, pasien tampak
rapi dengan raut muka terlihat sedih.
Kontak : Mata (+) verbal (+) irrelevan
Kesadaran : Compos mentis
Afek/emosi : Depresi
Proses berpikir : Bentuk : Non realistik
Arus : Asosiasi longgar
Isi : Thougt of Insertion dan Delusion of control
Persepsi : Halusinasi (+) auditori (+) ,olfaktori (-)
Intelegensi : Menurun
Kemauan : Menurun
Psikomotor : Meningkat
Tilikan : Derajat 2 (sedikit menyadari keadaan sakitnya dan
memerlukan pertolongan namun pada saat yang
bersamaan ‘denial’ dan masih menolaknya).
 10

Rumah Pasien (27 Januari 2018 )

KU : Pasien berpakaian sesuai usia dan jender, kondisi tampak
bersih seperti sudah mandi.
Kontak : Mata (+) verbal (+) irrelevan, tidak lancar.
Kesadaran : Compos mentis
Afek/emosi : Inadequat.
Proses berpikir : Bentuk : Non realistik
Arus : asosiasi longgar ,blocking
Isi : waham sindiran
Persepsi : Halusinasi : visual (+) ,auditori (+)
Intelegensi : Dalam batas normal
Kemauan : Menurun
Psikomotor : Dalam batas normal
Tilikan : Derajat 4 ( menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan
tetapi tidak memahami penyebab sakitnya)

V. Diagnosis
Axis I : Skizofrenia paranoid (F20.0)
Axis II : Tidak ditemukan.
Axis III : Tidak ditemukan.
Axis IV : Masalah ekonomi dan rumah tangga
Axis V : GAF SCALE 40-31 (beberapa disabilitas dalam hubungan
dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam
beberapa fungsi)

VI. Diagnosis Banding

- Skizofrenia hebrifrenik (F20.1)
- Skizofrenia simplex (F20.6)
 11

VII. Planning Terapi

 Farmakoterapi
 Risperidone 2 x 2 mg
 Non-farmakoterapi
Edukasi
a. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit yang dialami
pasien supaya keluarga pasien dapat memahami keadaan pasien
b. Motivasi keluarga pasien untuk melakukan perawatan teratur pada
pasien, mengawasi kepatuhan minum obat pasien secara teratur dan
rutin untuk kontrol.
c. Memotivasi pasien untuk bersemangat dalam melakukan aktivitas yang
bermanfaat seperti membantu tetangga dan mengerjakan pekerjaan
rumah
Psikoterapi dan Rehabilitasi
a. Psikoterapi suportif individual/kelompok, serta bimbingan yang praktis
dengan maksud mengembalikan pasien ke masyarakat
b. Memerhatikan lingkungan pasien dengan mengatur sedemikian rupa
sehingga dia tidak mengalami stres terlalu banyak

VIII. Prognosis
Dubia ad bonam karena:
 Premorbid
 Perjalanan penyakit
 Umur permulaan sakit
 Riwayat pengobatan
 Faktor keturunan
 Faktor pencetus
 Perhatian keluarga
 Ekonomi
: ada  buruk
: lambat  buruk
: dewasa muda  buruk
: lambat mendapat pengobatan  buruk
: tidak ada  baik
: diketahui  baik
: penuh  baik
: golongan ekonomi kebawah buruk
 12

PANSS

Kriteria Skor
P1 Delusi 2
P2 Disorganisasi Konseptual 5
P3 Perilaku Halusinasi 5
P4 Gaduh gelisah 4
P5 Grandiositas 2
P6 Curiga 2
P7 Permusuhan 1
Total 19
N1 Efek Tumpul 4
N2 Gambaran Emosional 4
N3 Hubungan Buruk 6
N4 Pasif/Apatis social 6
N5 Kesulitan dalam pemikiran 3
abstrak
N6 Kurangnya spontanitas & 4
aliran percakapan
N7 Pemikiran stereotipik 4
Total 31
G1 Perhatian somatic 3
G2 Kecemasan 2
G3 Perasaan bersalah 2
G4 Ketegangan 1
G5 Laku & sikap 6
G6 Depresi 2
G7 Keterbelakangan motor 4
G8 Tidak bekerjasama 4
G9 Pikiran yang tidak biasa 4
G10 Disorientasi 3
G11 Kurangnya perhatian 2
G12 Kurangnya penilaian & 5
wawasan (daya tilik)
G13 Gangguan kemauan 4
G14 Kurangnya impuls control 2
G15 Preokupasi 4
G16 Penghindaran social aktif 6
Total 54
 13

S1 Amarah 3
S2 Kesulitan dalam menunda 3
kepuasan
S3 Afek yang labil 2
Total 112

Intepretasi PANSS Score :

Sakit ringan = -+ 61
Sakit sedang = +-78
Terlihat nyata sakit =+-96
Sakit berat =-+118
Sakit sangat berat = -+ 147

Intepretasi PANSS Score pada pasien menunjukan terlihat sakit nyata.